zyuzenkov_m_v_mesnikova_i_l_hursa_r_v_poliklinicheskaya_tera
.pdf«нос - рука - нос». Чаще наблюдаются спорадические слу чаи, реже - вспышки в семьях, в коллективах в течение всего года с подъемом заболеваемости в холодный период.
Основным клиническим проявлением заболевания являет ся ринит (слизистые и водянистые выделения из носа). Мно гие пациенты отмечают покашливание, першение в горле, сле зотечение, чихание, небольшой сухой кашель. Температура тела нормальная или субфебрильная. Общая интоксикация вы ражена слабо или отсутствует.
Считается, что риновирусные риниты имеют самое упор ное течение и могут продолжаться до двух недель.
Для риновирусной инфекции характерна особенность раз вития хронических болезней уха, горла, носа даже без присо единения бактериальной флоры.
Возбудитель коронавирусной инфекции относится к семейству Coronaviridae и включает коронавирусы человека и животных.
На основании генетических и антигенных свойств все из вестные коронавирусы разделены на три группы:
•коронавирусы человека 229Е, кошек, собак и гастроэнте рита свиней;
•коронавирусы человека ОС43, гепатита мышей и крупно го рогатого скота;
•кишечные коронавирусы человека и вирусы инфекцион ного бронхита кур.
Коронавирусная инфекция регистрируется в течение всего года, подъем заболеваемости - зимой и ранней весной, при этом частота ее колеблется от 15 до 33,7%. Инфекция распро страняется воздушно-капельным, фекально-оральным и кон тактным путем. Источником инфекции являются пациенты с клинически выраженной или стертой формой заболевания. Дети в 5-7 раз чаще болеют, чем взрослые.
При коронавирусной инфекции инкубационный период составляет 2-3 дня. По клиническим проявлениям имеет сход ство с риновирусной инфекцией, но встречается реже (4,2- 9,4% всех ОРИ), протекает, как правило, легко и в форме сред ней степени тяжести, однако более тяжело, чем риновирусное заболевание. Температура тела обычно нормальная. Основ ным симптомом является ринит с обильным серозным отде ляемым. Объективно отмечается гиперемия и отек слизистой оболочки носа и задней стенки глотки. Продолжительность болезни - 5-7 дней.
61
При поражении нижних дыхательных путей (3-8%) разви вается пневмония с тяжелым течением (острый респиратор ный синдром) с плохим прогнозом. Возможны симптомы острого гастроэнтерита (тошнота, рвота, диарея).
Энтеровирусные инфекции (Коксаки, ECHO) относятся к пикорнавирусам, для которых характерны малые размеры и наличие вирусных частиц РНК. Источником инфекции явля ются заболевшие, реконвалесценты и носители энтеровирусов. Основной путь заражения - воздушно-капельный. Инкубаци онный период длится 2-5 дней (до 10). Наиболее часто заболе вание встречается в летние месяцы (конец августа - начало сентября), спорадические случаи - круглый год.
Первичная локализация энтеровирусов - слизистая оболоч ка носоглотки и кишечника, которая служит местом репродук ции вируса. Из носоглотки вирусы попадают в глоточный лим фатический аппарат и в регионарные лимфатические узлы, из кишечника - в пейеровы бляшки и лимфатические узлы бры жейки. В лимфатических узлах энтеровирусы размножаются и, высвобождаясь из клеток, попадают в кровь (вирусемическая фаза поражения). Клинически это обусловливает кратковре менные продромальные явления, а затем бурно протекающую острую фазу болезни. Повышается температура тела до 3839 °С, держится 1-2 дня, иногда до 7 дней и более. Появляются сильная головная боль, тошнота и повторная рвота, боли в жи воте, диарея, в ряде случаев - розовая мелкопятнистая, быстро исчезающая сыпь на коже, что обычно не характерно для ОРИ.
Катаральный синдром скуден (заложенность носа, неболь шие слизистые выделения из носа, редкий сухой кашель). Характерна выраженная полиаденопатия, иногда синдром герпетической ангины. Часто наблюдается поражение нерв ной системы (мозговых оболочек, периферических нервов), сердца (миокардит) и других органов.
При микоплазменной инфекции поражение верхних дыха тельных путей обусловлено Mykoplasma pneumoniae, хотя воз можно и Mykoplasma hominis. Источником инфекции бывает только человек, в том числе бессимптомный носитель. Инку бационный период длится от 8 до 35 дней. Контагиозность при воздушно-капельном пути заражения низкая, требуется близ кий й длительный контакт. С другой стороны, восприимчи вость высокая, при заносе инфекции в коллективы (семьи) переболевают около 70% детей и до 50% взрослых. Микоплазмы обусловливают около 5% всех ОРИ. После клинически явного
62
респираторного микоплазмоза иммунитет сохраняется 5-10 лет. Начало респираторного микоплазмоза подострое с субфебрильной, реже - фебрильной температурой. Катаральный син дром с явлениями умеренного ринита и фарингита отмечается с первого дня. Характерна яркая гиперемия дужек, язычка и задней стенки глотки, что напоминает стрептококковую ката ральную ангину. У 1/3 пациентов развивается бронхит с сухим мучительным кашлем, достаточно часто присоединяется брон хообструктивный синдром, нередко - пневмония. Кашель у пациентов с микоплазменными бронхитами длится около 2 не дель, реже - до месяца. Очень характерны боли в мышцах, особенно в мышцах спины, грудной клетки и поясницы, что часто выходит на первый план в клинической картине, а также поздняя (на 4-й день и позже) максимальная выраженность синдрома общей интоксикации.
Бактериальная инфекция (возбудители - пневмококк, гемофильная палочка, моракселла, стафилококк, стрептококк и др.) относительно часто поражает дыхательные пути, при чем верхние отделы - преимущественно стафилококк и стреп тококк. Обычно это одиночные заболевания, не сопровожда ющиеся заражением окружающих. Встречаются в любое вре мя года, часто после переохлаждения. В клинической картине доминирует серозно-гнойное воспаление слизистой оболочки дыхательных путей: гнойный ринит, гнойный синусит (в 2050% случаев у взрослых возбудитель - гемофильная палочка), гнойный фарингит, тонзиллит, часто различные их сочетания при отсутствии или слабой выраженности симптомов инток сикации. Температура тела обычно нормальная или субфебрильная. Общее состояние пациентов страдает мало.
Диагностика. При диагностике и дифференциальной диаг ностике различных ОРИ важное значение имеют клинические особенности интоксикационного и катарального синдромов, избирательность поражения отделов респираторного тракта на различных его уровнях, что сопровождается наличием и вы раженностью тех или иных клинических проявлений. Одно временно исключаются наиболее вероятные осложнения или самостоятельные заболевания, такие как синуситы, отиты, пневмонии, ангина, дифтерия, которые имеют обычно вирусно бактериальную природу и сопровождаются изменениями в пе риферической крови - лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг лей коцитарной формулы, увеличение СОЭ. Неосложненные ви
63
русные инфекции протекают с нормоцитозом или лейкопени ей, нейтропенией, умеренным лимфоцитозом и моноцитозом, нормальной СОЭ.
Лихорадка у пациентов ОРИ редко длится более 3-4 суток, поэтому сохраняющаяся температурная реакция свыше ука занного срока нуждается в углубленном обследовании и уточ нении диагноза.
Лабораторная диагностика ОРИ в первые 3 дня заболевания включает метод прямой иммунофлюоресценции (МИФ), фер ментный иммуносорбентный анализ (ELISA) и полимеразную цепную реакцию (ПЦР). Реакция прямой иммунофлюоресцен ции, позволяющая обнаружить цитоплазматические вирусные включения (антиген) в виде ярко светящихся конгломератов в клетках эпителия слизистой оболочки носа, в настоящее время практически не используется, так как образцы требуют специ альной обработки. Чаще всего применяется метод ELISA, кото рый позволяет выявить свободный антиген в секретах из носо глотки с помощью антител, конъюгированных с ферментом. Од нако он не позволяет получить информацию о штамме вируса.
Достаточно информативной и ценной является методика ПЦР, которая выявляет детекции вирусов в различном матери але (мазках из носа и зева, смывах из них, в мокроте, плазме крови, моче, фекалиях и др.), причем в одной пробирке можно идентифицировать от 2 до 9 вирусов.
Серологическая диагностика (поздняя, ретроспективная) основана на выявлении нарастания титра антител в четырех и более парных сыворотках крови, взятой у пациента в начале болезни (не позже 6-го дня) и в период реконвалесценции (по сле 14-го дня). Используются реакция связывания комплемен та (РСК) и реакция торможения гемагглютинации (РТГА). Ди агностическим является нарастание титра антител при гриппе в 4 раза и более (в период эпидемии в 2 раза), при аденовирус ной инфекции - через 2-3 недели, при парагриппе и других ОРИ - через 3-4 недели - в 2-4 раза.
Лечение. Целью лечения является эрадикация возбудителя, уменьшение выраженности симптоматики и предупреждение осложнений, устранение клинических проявлений ОРИ и осложнений. Лечение абсолютного большинства пациентов с ОРИ проводится на дому. Показания к госпитализации:
•тяжелые, гипертоксические формы;
•осложненные формы (пневмония, отит, менингит, энцефа лит, миокардит, геморрагический синдром, нейротоксикоз и др.);
64
•ОРИ на фоне тяжелых соматических (декомпенсированных) заболеваний (хронические болезни легких, сердечно сосудистой системы, сахарный диабет, тиреотоксикоз, болезни крови, нервной системы и др.);
•ОРИ у пациентов, проживающих в общежитиях, домах престарелых и т.д.
Лечение в домашних условиях обязательно предусматрива ет общие режимные мероприятия, включающие:
•изоляцию пациента (по возможности, отдельная комната, от деление от окружающих посредством ширмы, натянутой просты ни, многослойные марлевые повязки для окружающих), выделе ние отдельной посуды и предметов личной гигиены пациента с последующим их кипячением. Частое проветривание помещения;
•постельный режим (вне зависимости от тяжести) в тече ние всего лихорадочного периода;
•сухое тепло на область носа и пазух, ускоряющее регрес сию заложенности носа, уменьшая тем самым риск развития синуситов;
•диета: пища должна быть механически и химически ща дящая, умеренно теплая, с ограничением поваренной соли, преимущественно молочно-растительная, обогащенная вита минами; 4-6-кратный прием пищи. Обильное (до 2-2,5 л/сут) питье (чай с лимоном, морсы, соки, компоты, кисели, теплое молоко, столовые минеральные воды, отвар шиповника и др.).
Медикаментозная терапия основывается на применении этиотропных, патогенетических и симптоматических средств.
Этиотропная противовирусная терапия при легком течении любых форм ОРИ не рекомендуется. В остальных случаях на значается не позднее 48 ч от появления первых признаков бо лезни (позже этого срока не влияет на течение болезни).
Используется две группы противовирусных препаратов:
•ингибиторы активности ионного канала М2-матриксного белка вируса гриппа А (у вируса гриппа В - каналы NB) - пре параты адамантанового ряда («амантадин, римантадин), пре кращающие репродукцию вируса и сборку полноценных вирионов, и ингибиторы нейраминидазы («оселыпамивир и зана- мивир), а также рибавирин, активный против респираторно синцитиального вируса и других вирусов;
•химиопрепараты - производные индола (арбидол, арпетол), обладающие умеренной противовирусной и интерферо ногенной активностью, что способствует стимуляции клеточ ного и гуморального иммунитета.
3 Зак 1198 |
65 |
Ргшантадин (ремантадин) выпускается в таблетках по 50 мг, эффективен только при гриппе А, назначается в 1-й день по 100 мг 3 раза в день, во 2-3-й день - по 100 мг 2 раза в день, на 4-й день - по 100 мг однократно после еды, запивать водой.
Рибавирин (римабидил, виразол) - таблетки по 200 мг и ам пулы по 10 мл 2% раствора. Эффективен при гриппе А и В, парагриппе, РС-, герпес- и аденовирусных инфекциях. Поми мо противовирусной активности индуцирует синтез интерферонов и лимфокинов. Применяется внутрь во время еды по 200 мг 4 раза в сутки и ингаляционно в виде аэрозоля в тече ние 5-10 дней. В связи с высокой стоимостью и наличием по-' бочных явлений препарат назначается редко. Считается эф фективным при гриппе А и В только в ингаляционной форме.
Осельтамивир (озелътамивир, тамифлю) выпускается в капсулах по 75 мг, эффективен против многих вирусов, в том числе вирусов H5Nj и HjNj. Показано, что лечение в первые 24-36 ч от начала заболевания достоверно сокращает длитель ность лихорадки, интоксикации, катаральных проявлений и уменьшает вероятность осложнений, в том числе и острого ре спираторного дистресс-синдрома (ОРДС). Назначается внутрь взрослым по 75 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней. Препарат используется также для профилактики гриппа А и В у лиц, ко торые имели контакт с пациентами с вирусом H5Nj и HjNj, и для сезонной профилактики по 1 капсуле в сутки до 6 недель. Профилактический эффект препарата сохраняется до тех пор, пока продолжается его прием.
Занамивир (реленца) выпускается в флаконах по 5 мг для ингаляций, применяется 2 раза в сутки в течение 5 дней для лечения и 1 раз в сутки в течение 10 дней для профилактики гриппа А и В.
Арбидол (арпетол) оказывает противогриппозное и иммунодулирующее действие, выпускается в таблетках или капсу лах по 100 мг, эффективен против вирусов группы А и В, в том числе H5Nj, HjNj и других ОРИ, используется для профилак тики и лечения бронхита, пневмонии, тяжелого острого респи раторного синдрома. Назначается внутрь по 200 мг каждые 6 ч в течение 7-10 дней.
Гипорамин обладает противовирусной активностью в отно шении различных штаммов вируса гриппа А и В, аденовирусов, респираторно-синцитиального вируса, парамиксовирусов, реа лизует свое действие через ингибирование вирусной нейрами-
66
нидазы* нарушая тем самым «сборку» вириона и репродукцию вирусов, индуцирует также продукцию интерферона в клетках крови, назначается по 0,02 г 4-6 раз в день в виде сублингваль ных таблеток для рассасывания или ректальных суппозиториев по 0,05 г взрослым 1-2 раза в сутки в течение 3-5 дней.
При тяжелых формах гриппа вводится противогриппозный иммуноглобулин или противогриппозная сыворотка взрос лым - 6 мл, детям - из расчета 0,15-0,2 мл/кг массы тела внут римышечно. При их отсутствии применяют нормальный гаммаглобулин (он также содержит противогриппозные антитела). В случае респираторно-синцитиальной, аденовирусной и парагриппозной инфекций аналогичным образам применяют противокоревой иммуноглобулин.
Альтернативными препаратами, обладающими противови русной активностью, являются препараты интерферона (аль- фа-, бета- и гамма-разновидности) и интерфероногены. В част ности, альфа-интерферон (человеческий лейкоцитарный ин терферон) применяется путем закапывания в носовые ходы с 1-2-го дня болезни по 5 капель через 1-2 ч (не реже 5 раз в сутки) в течение 2-3 дней или путем распыления (ингаляции через нос или рот более эффективны) 2 раза в день. На 1 инга ляцию используют 3 ампулы препарата, растворенного в 10 мл подогретой до 37 °С воды. После 3-го дня болезни применение его нецелесообразно.
Более эффективно назначение рекомбинантного интерфе рона (реаферона), особенно при гриппе в первые 2 дня болез ни в виде ингаляций по 1 млн ЕД 2 раза в сутки либо по 500 000 ЕД 2 раза в сутки внутримышечно или в сочетании. Длительность лечения при гриппе - 3 дня, при гриппе, ослож ненном пневмонией, - 5 дней.
Гриппферон (рекомбинантный интерферон альфа-2) высо коактивен против всех респираторных вирусов, не имеет про тивопоказаний и побочных эффектов. Назначается по 3 капли в каждый носовой ход через 3-4 ч (разовая доза для взрослых 3000 ME, суточная - до 24 000 ME) в течение 4-5 дней.
Виферон (человеческий рекомбинантный интерферон альфа-2в и антиоксиданты - витамины С и Е) при гриппе и других вирусных инфекциях в виде мази наносится на слизис тую оболочку носовых ходов 2 раза в день утром и вечером в период заболевания, а для профилактики - в течение 2 недель, далее -3 раза в неделю в течение месяца.
67
Интерфероногены, стимулирующие синтез собственного (эндогенного) интерферона: дибазол по 0,04 г 2 раза в день
втечение 7-10 дней, кагоцел в таблетках по 12 мг в виде 4-дневного курса: 2 дня по 2 таблетки 3 раза в день, в после дующие 2 дня - по 1 таблетке 3 раза в день; тилорон (амиксин)
втаблетках по 125-250 мг (1-2 таблетки) в день после еды в течение 2 суток, затем по 1 таблетке через 48 ч в течение 1 не
дели; амизон по 0,25 г и 0,5 г 2-4 раза в сутки в течение 5-7 дней, циклоферон по 0,25 г и 0,5 г 1 раз в сутки в течение 2 дней, затем через день (на курс 0,75-1,5 г, 10-20 таблеток);
настойки лимонника, элеутерококка, женьшеня, пантокрина
по 30-40 капель 2-3 раза в день до двух недель и более, кото рые используются с лечебной и профилактической целью как общеукрепляющие и тонизирующие средства.
Иммуномодулирующим эффектом обладает современный препарат системной энзимопатии вобэнзим (флогэнзим), содер жащий протеолитические ферменты растительного и животно го происхождения (бромеламин, папаин, трипсин, химотрипсин, панкреатин, амилаза, липаза, рутин). Применяют по 5 дра же 3 раза в день, запивая 200 мл воды (за 30-40 мин до еды или через 1,5-2 ч после еды). Таблетки нельзя измельчать или рас кусывать, так как они покрыты кислотоустойчивой оболочкой.
Патогенетическая терапия включает антигистаминные препа раты, аскорбиновую кислоту, аскорутин, препараты кальция и др.
Симптоматическое (синдромное) лечение ОРИ проводится с целью улучшения состояния и самочувствия пациентов. Для снижения высокой лихорадки (выше 38,5 °С) и устранения бо левого синдрома любой локализации используется парацета мол по 0,5-1 г (суточная доза 2-4 г), ибупрофен (ибуклин) по 0,2 г 3—4 раза в день, комбинированные препараты типа колдреке, терафлю, антифлу, фервеке, содержащие парацетамол в различной дозе, антигистаминные, противокашлевые, отхар кивающие и другие средства.
Для лечения и профилактики вирусного ринита, аденови русного кератоконъюнкгивита и кератита применяется 0,25% или 0,5% оксолиновая мазь для смазывания слизистой оболоч ки носа, глаз или 0,25% раствор по 2 капли в каждую полови ну носа или конъюнктивальный мешок глаз 3-4 раза в день в течение 3-4 дней.
При ринофарингите используется введение в носовые ходы
эфедрина, нафтизина, 0,05% раствора галазолина, 2% рас твора проторгола, санорина, спрея «Длянос» по 2 капли
68
3-4 раза в день, полоскание ротоносоглотки антисептически ми растворами (сода, ромашка, эвкалипт и др.), при ларингите и трахеите - паровые ингаляции (вдыхание пара над кастрю лей с только что сваренным картофелем), масляно-щелочные ингаляции, противокашлевые препараты (<фалгшинт - 0,025 г по 6-8 драже в день, глауцин - по 0,05 г 2-3 раза в день, либексин по 0,1 г 3-4 раза в день и др.) и отхаркивающие средства (настои и отвары из трав - алтей, мать-и-мачеха, девясил, тер мопсис и др.), прием щелочных минеральных вод в теплом виде, бромгексина, ацетилцистеина и т.п.
В качестве противовоспалительной терапии применяется фенспирид (эреспал) в таблетках по 80 мг 3 раза в сутки или в виде сиропа по 15-30 мл 3 раза в день в течение 10-14 дней. Препарат уменьшает гиперсекрецию мокроты, оказывает бронхолитический эффект, улучшает отхождение мокроты, улучшает мукоцилиарный клиренс, устраняет кашель к 7-му дню лечения.
При всех видах воспаления слизистых дыхательных путей эффективен также респираторный спрей ИРС-19 от 2 до 5 раз в день как с лечебной, так и профилактической целью, а также рибомунил по 0,75 мг 1 раз в день утром натощак в течение 4 дней, бронхомунал по 1 капсуле в сутки в течение 10 дней, иммунал в таблетках или каплях.
Антигистаминные препараты (для уменьшения ринореи и отека слизистой носа): супрастин, пиполъфен, димедрол
1-2 раза в день в общепринятых дозах, второй прием на ночь, особенно эффективны при риновирусной инфекции.
Физиотерапевтические процедуры (горчичники на область грудины и межлопаточного пространства, парафиновые и/или грязевые аппликации, кварц полями на грудную клетку, паро вые и/или лекарственные ингаляции), горячие ножные ванны (при температуре тела ниже 37,5 °С).
Обязательна дыхательная гимнастика и ЛФК в период реконвалесценции.
Антибиотики при ОРИ назначаются только при определен ных показаниях, к которым относятся бактериальные осложне ния (синусит, средний отит, пневмония, ангина и др.), микоплазменная инфекция, пожилой возраст пациента, наличие иммунодефицитного состояния, сахарного диабета, наличие фоновых заболеваний, которые при этом часто обостряются: ХОБЛ, не аллергическая бронхиальная астма, пиелонефриты и др.
69
Антибиотики (макролиды, аминопенициллины и цефалоспорины) применяются в течение 5-7 дней, фторхинолоны - до 7—14 дней.
Медико-социальная экспертиза. Временная нетрудоспо собность составляет при неосложненных формах гриппа: лег кой - 3-5 дней, средней - 4—6 дней, тяжелой - не менее 7-8 дней, других ОРИ - 6-8 дней. При наличии отрицательных факторов на работе (сквозняки, переохлаждение, перегревание, токсические воздействия) после восстановления трудоспособ ности показано трудоустройство через ВКК на 7—10 дней.
Профилактика. Профилактические мероприятия при грип-' пе и других ОРИ имеют комплексный характер и включают не специфическую и специфическую профилактику. Неспецифиче ская профилактика заключается в соблюдении личной гигиены в эпидемический период и проведении комплекса противоэпи демических мероприятий по предупреждению инфицирования и распространения инфекций. Целесообразным является профи лактический прием разнообразных лекарственных средств: римантадин по 100 мг 1 раз в день в течение 5-7 дней, тамифлю по 75 мг 2 раза в сутки 5-7 дней, арбидол по 0,2 г 1 раз в день 5-7 дней, кагоцел по схеме, дибазол, амизол и др.
С этой же целью могут применяться средства, повыша ющие неспецифическую резистентность организма: прием ви таминов - антиоксидантов, биоадаптагенов (женьшень, панто крин, чеснок и др.), эхиноцея, санация хронических очагов инфекции, облучение ультрафиолетовыми лучами, физическая активность и др.
Специфическая профилактика заключается в активной им мунизации гриппозной вакциной.
Ангина (МКБ-10 — J03)
Ангина (<острый тонзиллит) - острое общее неспецифи ческое инфекционно-аллергическое заболевание, характери зующееся воспалением одного или нескольких лимфоидных образований глотки, преимущественно нёбных миндалин, и регионарных лимфатических узлов.
При ангине в процесс может вовлекаться изолированно или сочетанно любое из семи лимфоидных образований глоточно го кольца (кольцо Пирогова - Вальдейера): обе нёбные минда лины, обе парные трубные и непарные язычная, глоточная, надгортанника. Тем не менее под ангиной традиционно пони-
70