zyuzenkov_m_v_mesnikova_i_l_hursa_r_v_poliklinicheskaya_tera

ной форме острого алкогольного гепатита, печеночно-кле- гочной недостаточности, энцефалопатии, подготовке к транс­ плантации печени.

Медико-социальная экспертиза. Работоспособность па­ циентов с неосложненной жировой печенью обычно сохране­ на, физическая активность не ограничивается. Вместе с тем резко выраженная жировая дистрофия значительно ограничи­ вает функциональную способность печени и ее устойчивость к различным токсическим и стрессовым воздействиям (наркоз, оперативные вмешательства, инфекции, травмы). При других формах АБП решение вопросов трудоспособности, диспансе­ ризации и профилактики определяется индивидуально и на­ правлено на недопущение прогрессирования заболевания.

Первичная и вторичная профилактика, включая диспансер­ ное наблюдение, проводится так же, как и при хронических гепатитах другой этиологии.

Циррозы печени (МКБ-Ю - К74-К74.2, К74.4-К74.6)

Цирроз печени (ЦП) - хроническое полиэтиологическое диф­ фузное прогрессирующее заболевание печени, характеризующе­ еся нарастающим фиброзом, перестройкой нормальной структу­ ры паренхимы и сосудистой системы с образованием структурно­ аномальных узлов регенерации, значительным уменьшением массы функционирующей паренхимы, развитием в последую­ щем печеночной недостаточности и портальной гипертензии.

Потенциально ЦП может быть конечной стадией любого хронического гепатита, алкогольной болезни печени, различных форм билиарной обструкции, генетических нарушений обмена веществ и других факторов. Более 20% ЦП неизвестной причи­ ны (идиопатические, криптогенные). В Республике Беларусь са­ мой частой причиной ЦП является хронический алкоголизм.

Классификация. В соответствии с классификацией, при­ нятой на Всемирном конгрессе гастроэнтерологов (ЛосАнджелес, 1994), ЦП различаются по этиологии, степени ак­ тивности, определяемой биохимическими тестами (активность АлАТ) и морфологическими изменениями печени.

>По этиологии:

•вирусный (В, С, D);

•алкогольный;

•лекарственный;

•вторичный билиарный;

421

•врожденный (гепатолентикулярная дегенерация, гемохроматоз, дефицит dj-антитрипсина, тирозиноз, муковисцидоз, галактоземия, гликогеноз);

•застойный (недостаточность кровообращения, синдром и болезнь Бадда - Киари, веноокклюзионная болезнь);

•обменно-алиментарный (наложение обходного тонкокишеч­ ного анастомоза, ожирение, тяжелые формы сахарного диабета);

•неясной этиологии (криптогенный, первичный билиар­ ный, индийский детский).

>По активности: активный и неактивный (ремиссия). Ак­ тивность воспалительного процесса определяется по тем же критериям, что и хронические гепатиты.

>По морфологии:

•микронодулярный (мелкоузловой) - узлы регенерации одинаковой величины диаметром около 1-3 мм;

•макронодулярный (крупноузловой) - узлы регенерации разной величины диаметром намного больше 3 мм, некото­ рые из них достигают 5 см, фиброзные перегородки широ­ кие - типа рубцов;

•макро-микронодулярный (смешанный), количество мел­ ких и крупных узлов приблизительно одинаково.

>По выраженности печеночно-клеточной недостаточности выделяют компенсированный, субкомпенсированный, декомпен-

сированный ЦП - оценивается по шкале Чайлд - Пью (табл. 27).

Таблица 27. Классификация степени тяжести цирроза печени по Чайлд - Пью

Параметр			Балл
		1	2	3
Асцит		Нет	Умеренный,	Выраженный, труд­
			легкоконтро­	ноконтролируемый
			лируемый
Энцефалопатия, стадия		0	I-II	III-IV
Сывороточный	альбу­	Более 35	28-35	Менее 28
мин, г/л
Сывороточный билиру­		Менее	34—51 (2,0-	Более 51 (> 3,0)
бин, мкмоль/л (мг %)		34 (< 2,0)	3,0)
Протромбиновое	время	1-4	4-6	Более 6
(с) или протромбино-		Более 60	40-60	<40
вый индекс (%)

Приме ча ние . Сумма баллов по всем признакам: 5-6 баллов - класс А (компенсированный); 7-9 баллов - класс В (субкомпенсированный); 1015 баллов - класс С (декомпенсированный).

422

Стадии портальной гипертензии: начальная (компенсиро­ ванная), совпадающая с начальной стадией цирроза печени, на­ чальной декомпенсации, декомпенсированная (осложненная).

Клиническая картина и диагностика. Предположить ЦП позволяют клинико-анамнестические данные об имеющихся факторах риска (вирусный гепатит, злоупотребление алкого­ лем, реципиенты крови, оперативные вмешательства, вирусоносительство НВ8-антигена, генетическая предрасположен­ ность, хроническая сердечная недостаточность и др.) и диа­ гностические критерии длительно существующей конкретной формы хронического гепатита, характерные также и для на­ чальной (компенсированной) стадии ЦП.

В этой стадии, нередко протекающей латентно, без призна­ ков биохимической активности, диагностика ЦП представляет значительные трудности, поскольку даже имеющиеся синдро­ мы (астеновегетативный, диспептический, болевой, желтуш­ ный, лихорадочный, суставной, эндокринный и др.) в отдельно­ сти или в сочетании характерны также и для хронического гепа­ тита. Наиболее убедительным симптомом при этом является гепатомегалия - увеличение печени, обычно обеих ее долей с уплотнением и деформацией поверхности (последняя часто не улавливается при мелкоузловой форме цирроза), край печени заострен. В отдельных случаях печень может быть нормальных размеров или даже уменьшена. В начальной стадии ЦП пример­ но у трети пациентов наблюдается умеренная спленомегалия. Для верификации диагноза при компенсированных циррозах всегда необходимо инструментальное исследование - УЗИ ор­ ганов брюшной полости, лапароскопия, прицельная пункционная биопсия печени с последующим морфологическим иссле­ дованием материала, так как изменения показателей функцио­ нальных проб печени в этой стадии неспецифичны. Принципи­ альным отличием ЦП от хронического гепатита является диффузный фиброз, наличие узлов регенерации, нарушение дольковой структуры печени и портальная гипертензия.

Достоверными клиническими признаками ЦП являются прогрессирующая печеночно-клеточная недостаточность (оце­ нивается по шкале Чайлд - Пью) и синдром портальной гипер­ тензии (коллатерали и варикоз вен на передней брюшной стен­ ке, «голова медузы» в области пупка, варикоз вен пищевода и кардиального отдела желудка, геморроидальных вен, асцит,

423

спленомегалия, нередко периферические отеки). Спленомегалия может сопровождаться гиперспленизмом, проявляющимся тромбоцитопенией, лейкопенией и анемией (панцитопения).

Наличие этих синдромов свидетельствует о сформировав­ шимся ЦП (субкомпенсированная или декомпенсированная стадия), который, как правило, сопровождается нарушением функций многих органов и систем, в связи с чем разнообразны

иклинические проявления даже при одной морфологической

иэтиологической форме цирроза.

Весьма характерны для ЦП «печеночные знаки» (телеангиэктазии на верхней половине туловища и лице, ладонная эри­ тема и др.), которые часто сочетаются с петехиями, кровопод­ теками, кровоизлияниями, кровоточивостью десен, носовыми, геморроидальными и другими кровотечениями. Наиболее тя­ желыми и опасными являются желудочно-кишечные кровоте­ чения, особенно кровотечения из варикозных вен пищевода и желудка, приводящие к летальному исходу в 60-70% случаях при первичном кровотечении и до 30% - во время рецидива кровотечения. Геморрагический синдром обусловлен как на­ рушением синтеза факторов свертывания крови в печени, так и резким повышением давления в системе воротной вены.

Среди поражений желудочно-кишечного тракта могут на­ блюдаться рефлюкс-эзофагит, хронический гастродуоденит, эрозии и гастродуоденальные язвы, портальная гипертензивная гастропатия, энтеро- и колопатия, синдром недостаточного кишечного всасывания (жиров, кальция, витаминов), хрониче­ ский панкреатит (гепатопанкреатический синдром) с соответ­ ствующими клиническими проявлениями.

Изменения сердечно-сосудистой системы при ЦП выража­ ются перестройкой кровообращения по гиперкинетическому типу: увеличивается минутный и ударный объем крови, сни­ жаются сосудистый тонус, периферическое сопротивление, АД (в большей степени систолическое), появляется тахикар­ дия, повышается давление в правом предсердии, что может привести к развитию правожелудочковой сердечной недоста­ точности. При этом часто выявляются легочные артериовенозные анастомозы, легочная гипертензия.

Гепатопульмональный синдром, включающий поражение печени и легочные симптомы в виде затруднений дыхания, одышки может быть обусловлен асцитом с повышением внутрибрюшного давления и ограничением подвижности диа­

424

фрагмы, хронической сердечной недостаточностью, гидрото­ раксом на фоне отечно-асцитического синдрома, легочной ги­ пертензией.

Цирроз печени сопровождается разнообразными эндокрин­ ными нарушениями. Важнейшими из них являются сахарный диабет (встречается в 3-4 раза чаще, чем в общей популяции), гипогонадизм - у мужчин (гинекомастия, импотенция, уменьше­ ние степени оволосения на груди, животе, на подбородке, атро­ фия яичек и др.); аменорея, дисменорея, бесплодие, выкидыши, исчезновение вторичных половых признаков - у женщин.

При ЦП нарушается кровообращение в почках, развивается гепаторенальный синдром («функциональная почечная недо­ статочность»), который проявляется олигурией, протеинурией, азотемией, повышением уровня креатинина и калия в сыво­ ротке крови, гипонатриемией, системной гипотензией, выра­ женными нарушениями гемодинамики. При исследовании мочи на уробилин и желчные пигменты часто обнаруживается уробилинурия (как показатель повреждения гепатоцитов, ге­ молиза) и/или билирубинурия (при холестазе).

Вследствие прогрессирующей печеночно-клеточной недо­ статочности и портосистемного шунтирования крови с преоб­ ладанием последнего фактора у пациентов с ЦП наблюдаются различные нервно-психические расстройства, определяемые термином «печеночная энцефалопатия» (ПЭ).

Наиболее типичными признаками ПЭ являются изменение сознания, интеллекта, поведения и нейромышечные наруше­ ния. Выделяют четыре стадии печеночной энцефалопатии:

•I стадия - рассеянность, легкое изменение личности, на­ рушения сна, сниженное внимание, неспособность сосредото­ читься, легкая атаксия и «хлопающий» тремор, апраксия;

•II стадия - усталость, сонливость, апатия, неадекватное поведение с заметными изменениями в структуре личности, нарушения ориентации во времени, наличие «хлопающего» тремора, гиперактивность рефлексов (сосательного, хоботко­ вого), монотонность речи;

•III стадия - сопор, выраженная дезориентация во времени

ипространстве, бессвязная речь, бред, агрессия, печеночный запах, гипо- и гиперрефлексия, патологические рефлексы (Гор­ дона, Жуковского), «хлопающий» тремор, судороги, ригид­ ность мышц, гипервентиляция;

•IV стадия - отсутствие сознания, исчезновение реакций на болевые и другие (даже сильные) раздражители, кома.

Им Зак. 1198

425

В диагностике этиологических типов ЦП наибольшие труд­ ности представляет разграничение первичного и вторичного билиарного цирроза. Основные отличительные признаки пер­ вого - постепенное начало болезни с зуда без боли и темпера­ туры, позднее развитие желтухи, неизвестность причины, рано появляющаяся высокая активность ЩФ, несоответствующая степени гипербилирубинемии, антитела к митохондриальной фракции (АМА) и повышение содержания IgM.

Вторичный билиарный цирроз развивается вследствие дли­ тельного нарушения оттока желчи на уровне крупных внутри- и внепеченочных желчных протоков (конкременты, стриктура, опухоль, врожденные пороки развития). Холестаз часто соче­ тается с бактериальной инфекцией в печени, что проявляется кратковременными подъемами температуры тела до фебриль­ ных цифр с ознобами, обильным потоотделением, нерезкой болью в правом подреберье. Причины и уровень обтурации устанавливаются с помощью УЗИ, чрескожной гепатохолангиографии или ЭРХПГ.

Гемохроматоз (пигментный цирроз печени, бронзовый диа­ бет) - генетически обусловленное заболевание с усиленным всасыванием железа в кишечнике, повышенным содержанием в крови и чрезмерным отложением его в печени, поджелудоч­ ной железе, ретикулоэндотелии, коже и других тканях. Болеют преимущественно мужчины (соотношение мужчин и женщин 6 : 1) в возрасте 40-60 лет. Начало болезни постепенное, с не­ специфическими проявлениями в виде выраженной слабости, утомляемости, похудения, снижения половой функции у муж­ чин. Часто отмечается боль в правом подреберье, суставах в связи с хондрокальцинозом крупных суставов, сухость и атро­ фические изменения кожи, наблюдается атрофия яичек.

Диагностические критерии в развернутой стадии:

•пигментация кожи и слизистых оболочек (темнокоричневая, бронзовая, дымчатая, серая, иногда бывает очаго­ вой) на открытых участках тела, на ранее пигментированных местах, в подмышечных областях, на половых органах;

•гепатомегалия (печень плотной консистенции, поверхность гладкая, край заострен), у 25-50% пациентов спленомегалия;

•сахарный диабет (из-за повреждения поджелудочной железы);

•эндокринные расстройства - признаки гипогонадизма, гипокортицизма, гипотиреоза и др.;

•миокардиодистрофия;

•неврологические расстройства (гиперестезия, полиневриты);

426

• повышение концентрации сывороточного железа (до 5070 мкмоль/л), чрезмерное насыщение железом трансферрина (до 50% при норме 30%), снижение железосвязывающей спо­ собности сыворотки крови; резкое повышение уровня ферритина в крови, повышенное суточное выделение железа с мочой (более 3 мг);

• наличие в биоптате печени обильного отложения железа (при спектроскопическом исследовании свыше 1,5% от сухой массы печени) - «золотой стандарт» диагностики.

Застойный (кардиальный) цирроз печени, формирующийся в терминальной стадии хронической сердечной недостаточно­ сти при болезни и синдроме Бадда - Киари, веноокклюзион­ ной болезни сопровождается выраженной одышкой, набухани­ ем шейных вен, цианозом, высоким венозным давлением, упорным, неудержимо накапливающимся асцитом.

При дифференциальной диагностике уточняются «кардио­ логический» диагноз (ИБС, пороки сердца, констрикгивный перикардит, кардиомиопатии и др.), возможные абдоминальная травма, гиперкоагулопатии, инфекции, прием цитостатиков, иммунодепрессантов, оральных контрацептивов, способствую­ щие затруднению венозного оттока крови из печени, оценива­ ется состояние сердечно-сосудистой системы, ЭКГ, ЭхоКГ, по показаниям проводится допплерография печени и ее сосудов.

Лекарственный цирроз печени возникает вследствие дли­ тельного употребления гепатотоксичных препаратов, чаще всего метотрексата, амиодарона, метилдофа, изониазида, парааминосалициловой кислоты (ПАСК), стероидных анаболи­ ческих средств и андрогенов.

Криптогенный (идиопатический) цирроз печени диагно­ стируют при отсутствии клинико-лабораторных признаков других причин цирроза.

Лечение. Режим и лечебные мероприятия у пациентов с ЦП определяются этиологическими факторами, степенью ак­ тивности и компенсации, наличием осложнений и сопутству­ ющих заболеваний.

Стационарное лечение показано пациентам с высокой ак­ тивностью процесса, в стадии декомпенсации, при наличии осложнений.

Амбулаторное лечение проводится пациентам с компенси­ рованным ЦП, начальными признаками субкомпенсации и низкой активностью патологического процесса.

М и*

427

Пациенты с неактивной компенсированной стадией цирро­ за в медикаментозной терапии не нуждаются. Им периодиче­ ски рекомендуется прием комплекса витаминных препаратов и минералов внутрь 1 раз в день. Режим пациента должен быть всегда щадящим, физическую нагрузку ограничивают.

При всех формах ЦП необходимо полное исключение при­ ема алкогольных напитков, контактов с гепатотоксическими веществами, приема транквилизаторов и снотворных средств, лекарственных трав с желчегонным эффектом, которые по­ вреждают паренхиму печени. Противопоказаны печеночные экстракты, физиотерапевтические и тепловые процедуры на область печени, бальнеологические методы лечения, мине­ ральные воды, лечебное голодание. Показана психотерапия.

Рекомендуется диета в пределах стола П с 5-6-разовым при­ емом пищи для лучшего оттока желчи, регулярного стула. Огра­ ничивается прием поваренной соли, а при наличии асцита не­ обходимы бессолевая диета и ограничение приема жидкости. При начальных проявлениях ПЭ уменьшается прием белковой пищи (до 40 г в день). В пищевом рационе предпочтение следу­ ет отдавать растительным белкам, аминокислотный состав ко­ торых обладает меньшей аммониегенностью благодаря высоко­ му уровню содержания в них разветвленных аминокислот. Кро­ ме того, в растительной пище содержится много пищевых во­ локон, обладающих адсорбирующими свойствами, ускоряющих кишечный транзит и способствующих нормализации стула.

Для обеспечения достаточной энергетической ценности пищи, которая достигается главным образом за счет жиров и углеводов, пациентам показаны сливочное и растительные масла, сладости, фрукты, хлеб с низким содержанием белков, макароны, овощи (за исключением бобовых), картофель, рис. Полезны разгрузочные дни - питание ягодами (клубника, малина - 1,5 кг), фруктами (яблоки 1,5 кг), творогом (400 г) и молоком (1 л).

При ЦП со средней степенью активности в стадии субком­ пенсации и декомпенсации, а также при компенсированном процессе при наличии сопутствующих инфекционных заболе­ ваний, эмоциональных перегрузках рекомендуются препара­ ты, улучшающие обмен печеночных клеток, которые включа­ ют витамины (Вв, Вп , В2, С, фолиевая кислота и др.) и гепатопротекторы (липоевая кислота, эссенциале, карсил и др.).

Липоевую кислоту и липамид назначают внутрь после еды по 0,025 г 4 раза в день в течение 1,5-2 месяцев; эссенциале - по 1-2 капсулы (1 капсула эссенциале форте содержит 300 мг

428

эссенциальных фосфолипидов) 3 раза в день во время еды, курс лечения 30-40 дней.

В декомпенсированной стадии ЦП при энцефалопатии, ас­ ците или выраженном геморрагическом синдроме дозу липоевой кислоты, или липамида, увеличивают до 2-3 г/сут, курс ле­ чения - 60-90 дней. Прием препарата внутрь сочетают с вну­ тримышечными (2-4 мл) или внутривенными инъекциями 2% раствора липоевой кислоты в течение 10-20 дней. Эссенциале

применяют по 2-3 капсулы 3 раза в день одновременно с вну­ тривенным капельным введением препарата 10-20 мл (1 ампула содержит 1 г эссенциальных фосфолипидов) 1-2 раза в сутки на изотоническом растворе глюкозы. Курс комбинированного ле­ чения составляет от 3 недель до 2 месяцев. По мере исчезнове­ ния явлений печеночно-клеточной недостаточности рекоменду­ ется только прием капсул внутрь. Общая продолжительность курса - 3-6 месяцев. При применении эссенциале могут наблю­ даться усиление клинико-биохимических проявлений синдрома холестаза и отмечаться диспептические расстройства.

При синдроме холестаза назначается гептрал по 400 мг, ге- патил или гептор по 150 мг внутрь в таблетках (1-2 таблетки 2-3 раза в день) или урсодезоксихолевая кислота (урсофальк,

урсосан) в капсулах по 250 мг 2-3 раза в день.

При вирусном ЦП средней степени активности с наличием сывороточных маркеррв HBV, HCV показано применение преднизолона в суточной дозе 30 мг, а при высокой степени ак­ тивности и быстро прогрессирующем течении - в дозе 4060 мг. Выраженная цитопения также является показанием к его назначению. При положительной динамике через месяц дозу преднизолона постепенно снижают по 2,5 мг каждые 2 не­ дели. Поддерживающая доза (15-7,5 мг) подбирается индиви­ дуально и принимается в течение 2-3 лет.

Применение глюкокортикостероидов в декомпенсирован­ ной стадии ЦП противопоказано.

Для профилактики кровотечений из варикозно расширен­ ных вен пищевода и желудка наиболее эффективными препа­ ратами являются неселективные Р-адреноблокаторы (пропра- нолол, надолол) и нитраты пролонгированного действия

(изосорбид-5-мононитрат, изосорбида динитрат). Пропранозюл ((анаприлин, обзидан) назначается по 20 мг 4 раза в сутки с увеличением дозы до максимально переносимой (320 мг/ сут), ЧСС не менее 55-60 уд./мин. Надолол принимается по 20 мг

429

1 раз в сутки с постепенным увеличением дозы до максималь­ ной (240 мг/сут), изосорбид-5-мононитрат (.моночинкве) и изосорбида динитрат соответственно назначаются в дозах 20 мг 2 раза в сутки и по 10-20 мг 4 раза в сутки, при хорошей переносимости их дозы повышают до оптимальных. Возмож­ на и комбинированная терапия (например, надолол 4060 мг/сут + изосорбида мононитрат 10-20 мг/сут в 2 приема).

Применение Р-адреноблокаторов в максимально переноси­ мых дозах пациентом с ЦП является пожизненным и должно назначаться сразу после верификации диагноза.

Лечение отечно-асцитического синдрома при ЦП начинает­ ся, как правило, в стационаре и продолжается в амбулаторных условиях на фоне бессолевой диеты и ограничения суточного потребления жидкости до 1 л, если содержание натрия в сыво­ ротке крови не превышает 130 мэкв/л. Ежедневно контролиру­ ется диурез (должен составлять не менее 0,5-1 л/сут). Реко­ мендуется частое взвешивание пациента. Если ежедневный диурез меньше 300 мл, то назначаются мочегонные препара­ ты: сначала антагонисты альдостерона (<спиронолактон, еерошпирон, альдактон), затем при необходимости салуретики (петлевые диуретики) - фуросемид, лазикс, торасемид, этакриновая кислота, гипотиазид, циклометиазид и др.

Монотерапия диуретиками, как правило, малоэффектив­ на. Наиболее целесообразно использовать комбинации спиронолактона (верошпирона) 100 мг/сут с фуросемидом

(40 мг) утром в один прием, обычно через день. При недоста­ точной эффективности суточную дозу указанных препаратов можно увеличивать до максимальной - 400 мг спиронолактона и 160 мг фуросемида. В случае неэффективности или слабого действия фуросемида его применяют вместе с гипотиазидом (25-50 мг/сут). Эффективна также комбинация

спиронолактона (150-200 мг/сут) и этакриновой кислоты

(урегита) (25-100 мг в день), спиронолактона (100— 150 мг/сут) и триампура (2-4 таблетки в день). Суточный диурез не должен превышать 2,5-3 л во избежание замет­ ного дисбаланса электролитов. Наиболее частыми ослож­ нениями диуретической терапии являются нарастание эн­ цефалопатии, появление (прогрессирование) азотемии, гипонатриемия. Поэтому во время лечения диуретиками 1 раз в месяц следует контролировать содержание калия, натрия, креатинина, уровень «печеночных» ферментов в сыворотке крови, ЭКГ, а также нервно-психический статус.

430