zyuzenkov_m_v_mesnikova_i_l_hursa_r_v_poliklinicheskaya_tera

Диагностика РА представляет значительные трудности лишь на ранних стадиях заболевания при отсутствии рентгено­ логических признаков эрозивного артрита и ревматоидного фактора в сыворотке крови. Дифференциальная диагностика проводится чаще всего с ревматическим полиартритом, систем­ ной красной волчанкой, реактивным, подагрическим, псориатическим артритами и остеоартрозом (см. суставной синдром).

Лечение. Пациентам показана госпитализация в ревмато­ логический стационар для уточнения диагноза в связи с нали­ чием системных проявлений, обострением заболевания, подо­ зрением на развитие интеркуррентной инфекции, септическо­ го артрита и других тяжелых осложнений болезни, для подбо­ ра базисных противовоспалительных препаратов, возможного проведения пульс-терапии, экстракорпоральных методов лече­ ния, а также хирургического лечения.

Лечение предусматривает снижение активности и прогрес­ сирования заболевания, предотвращение деструкции и вос­ становление функции суставов, достижение и поддержание клинической ремиссии, улучшение качества жизни и прогноза заболевания. Для достижения этих целей лечение включает комплексное использование общих мероприятий, медикамен­ тозных и немедикаментозных методов.

Пациентам рекомендуются изменение стереотипа двига­ тельной активности (например, избегать положения сгибания суставов конечностей и отведения кисти в локтевую сторону), занятия ЛФК, массаж мышц (а не суставов) после снижения активности процесса, трудотерапия, при необходимости ис­ пользование ортопедических приспособлений. Диета должна быть полноценной, включающей продукты с высоким содер­ жанием полиненасыщенных жирных кислот (рыбий жир, оливковое масло и др.), витаминов, особенно аскорбиновой кислоты, витаминов Е, D , фолиевой кислоты, овощей и фрук­ тов. Необходимо прекратить курение и употребление алкого­ ля, поддерживать идеальную массу тела, избегать факторов, которые могут провоцировать обострение заболевания (ин­ фекции, стрессы, переохлаждение, гиперинсоляция и др.).

Целесообразно обучение пациентов в «школе больных РА». Современная медикаментозная терапия РА включает одно­ временное применение лекарственных средств двух различных классов - быстродействующих (симптом-модифицирующих) и базисных, медленнодействующих (болезнь-модифицирующих). К препаратам 1-й группы относятся нестероидные противовос­

541

палительные препараты (НПВП) и глюкокортикостероиды (ГКС), быстро уменьшающие боль и воспаление в суставах, улучшающие их функцию. Однако, уменьшая клинические проявления болезни, НПВП не влияют на развитие и темпы прогрессирования костно-хрящевой деструкции, в то время как препараты 2-й группы способны задерживать и даже пре­ дотвращать эрозирование и анкилозирование суставов, а зна­ чит, способствовать сохранению функционального состояния суставов в течение длительного времени. К базисным сред­ ствам относятся аминохинолиновые препараты (плаквенил, делагил,резорхин), соли золота (кризанол, тауредон, ауранофин),

сульфаниламидные препараты (<сульфасалазин, салазопиридин), D-пеницилламин (купренил, металкоптаза и др.), цитостатические иммунодепрессанты (.метотрексат, азатиоприн, циклофосфамид, хлорамбуцил, циклоспорин), лефлуномид (арава) и биологические модификаторы иммунного ответа (;инфликсимаб, тоцилизумаб,ритуксимаб и др.).

Вначале до установления диагноза назначаются НПВП в виде монотерапии (не более 6 недель с оценкой эффективности в течение двух недель приема). Хотя НПВП существенно раз­ личаются по эффективности, в амбулаторных условиях отдает­ ся предпочтение препаратам с минимальными побочными эф­ фектами и достаточной противовоспалительной и обезболиваю­ щей активностью: диклофенаку натрия по 75-150 мг/сут в 2 приема, кетопрофену (кетоналу) по 100-300 мг/сут в 2 прие­ ма, лорноксикаму (ксефокаму) по 8-16 мг/сут в 2 приема, ибупрофену по 1200-3200 мг/сут в 4 приема, напроксену по 1000 мг/сут в 2 приема, индометацину по 75-150 мг в 3—4 прие­ ма, пироксикаму по 10-20 мг/сут однократно и др. При высоком риске гастродуоденальных осложнений и длительном приеме це­ лесообразно применять селективные ингибиторы циклооксигенозы 2-го типа (ЦОГ-2) - целекоксиб (целебрекс) по 200-400 мг/ сут в 2 приема, мелоксикам (мовалис) по 7,5—15 мг/сут однократ­ но, нимесулид (нимесил, найз) по 200—400 мг/сут в 2 приема и/или профилактически дополнительно назначать препараты простагландинов (мизопростол по 800 мг/сут, комбинирован­ ный препарат артротек, состоящий из 50-75 мг диклофенака и 200 мг мизопростола) или ингибиторы протонной помпы.

Многие НПВП имеют формы для внутримышечного введе­ ния («диклофенак, ксефокам, кетопрофен, мелоксикам и др.) или в виде свечей (<диклофенак, индометацин, мелоксикам

и др.), при применении которых уменьшается раздражающее действие на желудок, улучшается переносимость препаратов.

542

Глюкокортикостероиды (ГКС) используются обычно при высокой и умеренной активности РА и системных его проявле­ ниях, низкой эффективности НПВП или плохой их переноси­ мости, начальном этапе развития ревматоидного синовита, ко­ торый характеризуется особенно агрессивным течением, син­ дромах Фелти и Стилла. Чаще всего назначается преднизолон в начальной дозе 15-20 мг/сут или метилпреднизолон (медрол) в эквивалентной дозе в течение 3-4 недель с последующей от­ меной или длительно при тяжелом прогрессирующем течении заболевания. После коротких курсов лечения (до 2 недель) дозу уменьшают ежедневно на 25%, при более длительном приеме - на 1/2 таблетки в 7-10 дней или на 1/4 таблетки в 3-5 дней. Для снижения побочных эффектов ГКС рекомендуется однократ­ ный утренний прием всей подавляющей дозы препарата.

Локальное применение ГКС в виде внутрисуставных или периартикулярных инъекций показано при наличии воспалитель­ ного процесса в одном или нескольких суставах. В опорные су­ ставы (коленный и лучезапястный) не следует делать более 3 инъ­ екций в год, в один и тот же сустав - чаще 1 раза в 3 месяца.

Для внутрисуставных инъекций используют триамцинолон (кеналог), метилпреднизолон (медрол, метипред) и особенно часто бетаметазон (дипроспан), причем в крупные суставы (коленный, плечевой) следует вводить по 1 мл препарата, сред­ ние (лучезапястный) - по 0,5 мл и в мелкие (межфаланговые, пястно-фаланговые и плюснефаланговые) - по 0,25 мл.

При развитии резистентности к традиционному лечению ГКС, отсутствии должного эффекта проводится пульс-терапия

(метилпреднизолоном, дексаметазоном) внутривенно одно­ кратно капельно в дозе 1000 мг ежедневно в течение 3 суток без отмены ежедневно принимаемой внутрь дозы препарата.

Терапию ГКС назначают и проводят в стационарных усло­ виях, нередко продолжают амбулаторно.

С целью профилактики остеопороза на фоне лечения ГКС обяза­ телен прием препаратов кальция (1000-1500 мг/сут) и витамина D (400-800 МЕ/сут), а при высоком риске переломов - антиостеопоретических препаратов (олеандровая кислота, калъцитонин и др.).

Глюкокортикостероиды при РА рекомендуется применять только в комбинации с базисными противовоспалительными препаратами, которые позволяют снизить потребность в НПВП и ГКС.

Системная терапия РА НПВП и ГКС должна дополняться препаратами местного воздействия на пораженные суставы:

543

2,5% гель кетопрофена, 5% крем ибупрофена, 1% жировая эмульсия или крем диклофенака, диклофенак в пластыре (180 мг), полоски диэтиламина и др.

Лечение базисными противовоспалительными препаратами следует начинать как можно раньше, желательно в пределах первых 3 месяцев от момента появления симптомов болезни или немедленно после постановки достоверного диагноза РА.

В качестве препарата 1-й линии используется метотрек­ сат, который рассматривается как «золотой стандарт» терапии РА. Начальная доза составляет 2,5 мг внутрь 3 раза в неделю, эффект обычно развивается в течение 1-го месяца лечения, стойкая ремиссия заболевания может наступить через 3-5 ме­ сяцев приема. При отсутствии эффекта дозу можно постепен­ но повышать до 20 мг в неделю. Побочные эффекты мето­ трексата относительно редки (стоматит, диспепсия, цитопе­ ния, инфекционные осложнения, диффузный интерстициаль­ ный фиброз легких). Для профилактики побочных реакций рекомендуется прием фолиевой кислоты в дозе 1-5 мг/сут. Проводятся контрольные лабораторные исследования: уровень гемоглобина, количество лейкоцитов и тромбоцитов, актив­ ность АлАТ, АсАТ в крови 1 раз в 2 недели в течение первых 2 месяцев, затем - ежемесячно, креатинин - каждые 6 меся­ цев. Рентгенография грудной клетки показана перед началом лечения или при появлении кашля или одышки.

При недостаточной эффективности метотрексата, развитии побочных эффектов или противопоказаний к применению (ли­ хорадочные серопозитивные формы РА, сопутствующие ин­ фекционные заболевания, цитопении) назначается лефлуномид (арава) в первые 3 дня по 100 мг/сут, затем 20 мг/сут. Препарат по эффективности не уступает метотрексату. Эффект развива­ ется через 4-12 недель Контрольные лабораторные исследова­ ния те же, что и при лечении метотрексатом.

К препаратам 2-го ряда относятся парентеральные соли зо­ лота (водорастворимые), которые назначаются в условиях ста­ ционара с индивидуальным подбором дозы под строгим клинико-лабораторным контролем. Чаще используется тауредон для глубокого внутримышечного введения. Первая проб­ ная доза составляет 10 u f препарата, вторая - 20 мг через не­ делю. Все последующие инъекции проводятся 1 раз в неделю в дозе 50 мг. При достижении ремиссии и хорошей переноси­ мости тауредон вводится 1 раз в 2 недели 3-4 месяца, затем при сохранении положительного эффекта - 1 раз в 3-4 недели

544

годами. При введении препарата золота необходим контроль самочувствия пациента, ОАК и ОАМ (для исключения эозино­ филии, протеинурии), измерение температуры тела. При отсут­ ствии положительного результата при суммарной дозе золота в 700-750 мг или при появлении побочных эффектов (аллергиче­ ской сыпи, стоматита, гепатита, нефропатии, панцитопении, диареи) ауротерапия отменяется. Противопоказания: заболева­ ния печени, почек, цитопении, гастродуоденальные язвы, РА с висцеральными или «септическими» проявлениями.

Сульфаниламидный препарат сулъфасалазин показан при умеренной степени активности РА без выраженных внесуставных проявлений. Начальная доза - 0,5 г 2 раза в сутки. Через 1 неделю суточная доза повышается до 1,5 г, еще через неде­ лю - до 2 г/сут. Наиболее частыми побочными эффектами яв­ ляются диспепсия, реже - кожные высыпания и цитопении, которые наблюдаются в первые 2-3 месяца лечения. Препарат можно использовать у пациентов, которым противопоказано лечение метотрексатом, а также в виде комбинированной тера­ пии с метотрексатом и плаквенилом.

Аминохинолиновые производные {плаквенил, делагил, резохин) показаны при невысокой активности РА, преимуще­ ственно суставной форме, ранней стадии, системном процессе с вовлечением почек (амилоидоз). Обычно применяется гидроксихлорохин (jплаквенил) по 0,2 г 2 раза в день до двух лет, затем через день длительно, если начатое лечение в течение первых 6-9 месяцев эффективно. Обязательно проводится офтальмологический контроль до назначения препаратов и каждые 3 месяца в процессе лечения. Возможные побочные явления (цитопении, ретино- и кератопатии, атрофия зритель­ ного нерва, диарея, кожный зуд и др.). Рекомендуются переры­ вы в лечении при улучшении состояния на 1-2 месяца в году.

Другие лекарственные средства (пероральные препараты юлота, азатиоприн, циклофосфамид, хлорамбуцил, D-пени- цилламин) в настоящее время применяются крайне редко из-за их низкой эффективности, высокой токсичности, выраженных побочных явлений, плохой переносимости.

Для лечения наиболее тяжелых, устойчивых к терапии меттрексатом, лефлуномидом и другими базисными противопоспалительными препаратами форм РА применяют принци­ пиально новую группу лекарственных средств, получивших пи тание «биологические агенты», антицитокиновые или биоHOI ические модификаторы иммунного ответа. Их отличитель­

IM iiiK 1198

545

ная особенность - селективное влияние на наиболее важные звенья иммунопатогенеза РА при минимальной интерферен­ ции с нормальными механизмами иммунного ответа. В насто­ ящее время из них используются инфлексимаб (ремикейд) - блокатор ФНО-а, этанерсепт - блокатор рецепторов к ФНО-а,

тоцилизумаб (актемра) - блокатор ИЛ-6, ретуксимаб (мабтера) - блокатор моноклональных антител против СД20 рецеп­ торов Р-лимфоцитов. Лечение этими препаратами проводится только в ревматологических центрах.

Препарат артрофоон, представляющий собой смесь аффинно очищенных антител к человеческому ФНО-а, в таблет­ ках по 0,003 г под язык рекомендуется в период обострения РА в составе комплексной терапии (с НПВП) по 2 таблетки 2-4 раза в день в зависимости от выраженности болевого син­ дрома в течение 2-4 недель, в период ремиссии - возможно и в виде монотерапии по 2 таблетки 2 раза в день, курс лече­ ния - до 6 месяцев.

К методам физического модулирования относятся экстра­ корпоральные процедуры (гемосорбция, плазмаферез, лимфоцитаферез), дренаж грудного протока и тотальное рентгенов­ ское облучение лимфатических узлов. Наиболее распростра­ нены гемосорбция и плазмаферез в случаях неэффективности противоспалительной и иммунодепрессивной терапии, при стероидозависимости на высоких дозах ГКС и стероидорезистентности. Дренаж грудного протока и тотальное ренгеновское облучение - скорее меры отчаяния, применяемые в слу­ чаях тяжелых системных заболеваний.

Физиотерапевтическое лечение проводится дифференциро­ ванно в зависимости от степени активности воспалительного процесса. При высокой степени активности возможны свето­ лечение (УФО), лазерная и импульсная магнитная терапия, при умеренной активности - магнитотерапия постоянными или переменными магнитными полями, УВЧ, лекарственный электрофорез анальгина, салицилатов, цитостатиков, глюко­ кортикостероидов, электромагнитное поле сверхвысокой ча­ стоты (СВЧ), синусоидальные модулированные токи (СМТ), лекарственный электрофорез гидрокортизона. При минималь­ ной степени активности особенно показано применение уль­ тразвука, тепловых процедур (озокерита, парафина, грязи), ги­ дротерапия (сероводородные, углекислые, радоновые, мине- рально-радоновые и скипидарные ванны), хотя могут назна­ чаться все вышеперечисленные методы лечения.

546

Пациентам с РА рекомендуются систематические занятия ле­ чебной физкультурой, курсы массажа мышц конечностей (не су­ ставов) и спины. Регулярные занятия лечебной физкультурой способствуют укреплению мышечных групп в области поражен­ ных суставов, улучшению их трофики и регенерации, восстанов­ лению нейрогенной регуляции, возможному ремоделированию костной ткани и функции сухожильно-связочного аппарата.

Цель массажа - улучшить регионарное крово- и лимфоо­ бращение, окислительно-восстановительные процессы в мыш­ цах, суставах и окружающих тканях. Возникающие при этом афферентные импульсы в спинной и головной мозг вызывают обратную эфферентную импульсацию к внутренним органам и системам, обеспечивая не только местное, но и общее воз­ действие лечебного массажа.

В комплексном лечении пациентов с РА в далеко зашедшей стадии, при наличии деформаций и подвывихов суставов ис­ пользуются хирургические методы лечения (эндопротезирова­ ние, остеотомия, синовкапсулотомия, артопластика и др.), по­ зволяющие улучшить функциональную способность.

Санаторно-курортное лечение пациентам с РА показано в период ремиссии. Оно возможно и при минимальной степени активности воспалительного процесса с функциональной не­ достаточностью суставов не более II степени (противопоказа­ но при висцеральных поражениях).

Основные ,санатории для лечения пациентов с РА в Респу­ блике Беларусь: «Радон», «имени В.И. Ленина», «Приднепров­ ский», «Летцы», «Приозерный», «Журавушка» (курорт «Нарочь»), «Боровое».

Медико-социальная экспертиза. Пациентам с РА противо­ показана работа со значительным физическим и нервно-пси- хическим напряжением, неблагоприятными метеоусловиями, в сыром, холодном помещении, на сквозняках, при значительных колебаниях температуры окружающего воздуха Умеренная функциональная нагрузка на суставы, наоборот, полезна.

При легком варианте течения РА (активность I степени), с редкими (1-2 раза в год) невыраженными обострениями временная нетрудоспособность составляет 14-16 дней. Пе­ редвижение и самообслуживание пациентов ограничены не­ значительно.

Средние сроки временной нетрудоспособности при пер­ вичном проявлении РА составляют 25-30 дней, при высокой степени активности - 1,5-2 месяца.

I 8 *

547

Среднетяжелый РА с выраженными обострениями более 2 раз в год со II степенью активности, II-III рентгенологиче­ ской стадией патологического процесса значительно ограни­ чивает передвижение, самообслуживание пациентов и про­ фессиональную деятельность, что позволяет направлять их на МРЭК для установления группы инвалидности. Средняя про­ должительность временной нетрудоспособности при этом ориентировочно составляет 25-30 дней.

Тяжелый РА, характеризующийся постоянно высокой ак­ тивностью процесса, тяжелыми обострениями более 3 раз в год, III—IV рентгенологической стадией на фоне комбиниро­ ванной терапии сопровождается выраженным снижением жиз­ недеятельности пациентов, свидетельствует о неблагоприят­ ном прогнозе, очевидной инвалидизации пациентов (II или I группа инвалидности). Временная нетрудоспособность при III степени активности ревматоидного процесса в среднем со­ ставляет 40-60 дней.

Диспансеризация. Пациенты с РА подлежат диспансерно­ му наблюдению ревматологом поликлиники или участковым терапевтом.

Частота наблюдения - 4 раза в год.

Осмотры врачами-специалистами: ортопед, стоматолог, уролог, гинеколог, отоларинголог, невролог - по показаниям.

Лабораторные и инструментальные исследования:

•OAK, ОАМ - 4 раза в год (при лечении цитостатиками - ежемесячно);

•БАК (билирубин, АсАТ, АлАТ, мочевина, общий белок, глюкоза), ревматоидный фактор - 2 раза в год;

• рентгенография суставов, ЭКГ, рентгенография ОГК - 1 раз в год (по показаниям - чаще);

• ЭхоКГ - по показаниям.

Основные лечебно-профилактические мероприятия: посто­ янный прием медленнодействующих противовоспалительных препаратов (базисная терапия): метотрексат, аминохинолино­ вые препараты, сульфасалазин, D-пеницилламин, препараты зо­ лота. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и/или ГКС, в том числе внутрисуставное введение ГКС - по ме­ дицинским показаниям. Курсы физиотерапевтического лечения, массаж мышц - 2 раза в год. Другие реабилитационные меро­ приятия (трудотерапия, механотерапия, ношение лонгет, оргезирование и др.) - по медицинским показаниям. Санация очагов хронической инфекции. Санаторно-курортное лечение (при от­

548

сутствии противопоказаний) - ежегодно. При обострении про­ цесса, неэффективности базисной терапии - лечение в стацио­ наре.

Сроки наблюдения и критерии снятия с учета: наблюдение пожизненно.

Профилактика. Основные задачи профилактики заключа­ ются в предупреждении обострений и прогрессирования про­ цесса, восстановлении функционального состояния суставов и трудоспособности пациента. С этой целью обязательно выпол­ нение лечебно-профилактических мероприятий, определен­ ных при диспансеризации. При достижении у пациента кли­ нической ремиссии (DAS 28 < 2,6 или сохранение пяти из ше­ сти следующих признаков в течение не менее двух месяцев: утренняя скованность - менее 15 мин, нет недомогания, нет болей в суставах в покое и при движении, нет припухлости су­ ставов, СОЭ менее 30 мм/ч у женщин и менее 20 мм/ч у муж­ чин) чрезвычайно важно максимально продлить этот период в течении заболевания. В период клинической ремиссии не сле­ дует отменять препараты базисной терапии.

Рекомендуется избегать сквозняков, переохлаждений, но­ сить теплую одежду, наколенники, нарукавники, теплые пер­ чатки и т.п. При простудных заболеваниях, резких изменениях погоды, в период стрессовых ситуаций возобновить краткос­ рочный прием НПВП. Важным является рациональное трудоу­ стройство. Ежегодно санаторно-курортное лечение.

Остеоартроз (МКБ-10 - М15-М19)

Остеоартроз (остеоартрит) - гетерогенная группа забо­ леваний различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими, клиническими проявлениями и исходом, в основе которых лежит поражение всех структурных образо­ ваний сустава, в первую очередь хряща, а также субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы и около­ суставных мышц.

По статистике остеоартрозом (ОА) болеет от 10 до 16% на­ селения земного шара и в 10% случаев заболевание является причиной инвалидности. На ОА приходится около 80% всей суставной патологии.

Этиология и патогенез. Существует много причин и фак­ торов риска развития остеоартроза. Определенные факторы риска остеоартроза:

549

•генетические: преимущественно женский пол, наслед­ ственные нарушения коллагена II типа (синдром Стиклера), мутации гена коллагена II типа (COL 2 Aj), врожденные на­ рушения (гипермобильность, дисплазия) костей и суставов, варусная/вальгусная деформация коленных суставов, плоско­ стопие, этническая принадлежность;

•негенетические: возраст старше 45 лет, избыточная масса тела (ИМТ более 30 кг/м2), ожирение, снижение уровня жен­ ских половых гормонов, постменопауза, дефицит витамина D3, хирургические вмешательства на суставах, заболевания суста­ вов (артриты), эндокринные заболевания (сахарный диабет, гиперпаратиреоз и др.), атеросклеротические изменения сосу­ дистого русла сустава и др.;

•факторы окружающей среды: физические нагрузки на су­ ставы, профессиональные нагрузки (работа стоя, занятия спор­ том и др.), травмы суставов, разрыв связок или мениска и т.п.

По современным представлениям ОА возникает в результа­ те взаимодействия многих генетических и средовых факторов, нарушающих метаболизм в хрящевой ткани с преобладанием катаболических процессов над анаболическими. Постепенно извращаются функции хондроцитов, которые начинают проду­ цировать «неполноценные», несвойственные нормативной хрящевой ткани низкомолекулярные белки матрикса, что сни­ жает его амортизационные свойства. Вместо коллагена II они начинают продуцировать видоизмененные короткие коллаге­ новые соединения, не содержащие миофибрилл, а также низ­ комолекулярные мелкие протеогликаны, неспособные форми­ ровать агрегаты с глюкуроновой кислотой и прочно удержи­ вать воду. Избыточная вода поглощается коллагеном, он набу­ хает и разволокняется, что ведет к снижению прочности хряща. Происходят разрывы коллагеновых волокон, перерож­ дается и разрушается основное вещество (матрикс) хряща. Высвобождающиеся протеогликаны, продукты распада хон­ дроцитов и коллагена, являясь антигенами, индуцируют вос­ паление синовиальной оболочки (реактивный синовит).

Считается, что в развитии ОА, возможно, определяющая роль принадлежит и персистирующему воспалению в тканях сустава. Это воспаление способствует прогрессированию мор­ фологических изменений, в том числе структурных образова­ ний гиалинового хряща с его дегенерацией и уменьшением объема. Накопление энзимов (металлопротеиназ), оксида азо­ та, провоспалительных цитокинов (ИЛ-1,ФНО-а) усиливают

550