zyuzenkov_m_v_mesnikova_i_l_hursa_r_v_poliklinicheskaya_tera

Большинство пациентов с ЦП в стадии декомпенсации нуждаются в постоянной терапии диуретиками. При хорошем результате лечения вначале постепенно отменяются петлевые диуретики, затем - спиронолакгон.

Вдальнейшем при необходимости диуретики назначаются

виндивидуально подобранных дозах. Повышение уровня сы­ вороточного креатинина, снижение содержания натрия, появ­ ление гипоили гиперкалиемии, а также усугубление ПЭ явля­ ются показаниями к отмене диуретиков.

Отсутствие положительного эффекта от максимальной дозы диуретиков (ежедневного снижения массы тела более 500 г при асците без периферических отеков и более 8001000 г при асците с отеками), а также появление выраженных побочных явлений, препятствующих усилению диуретической терапии, позволяют считать асцит рефрактерным. В этих слу­ чаях рекомендуется абдоминальный парацентез - удаление ас­ цитической жидкости (до 6-8 л абсолютно безопасно), кото­ рый проводится в стационарных условиях. При удалении бо­ лее 5 л жидкости на каждый дополнительный литр удаленной жидкости следует ввести внутривенно 6,25 г альбумина до об­ щего его количества не более 50 г.

Частое проведение лапароцентезов с удалением большого количества жидкости (каждые две недели) может быть альтер­ нативой диуретической терапии, поскольку выживаемостью частота осложнений при этих мероприятиях одинаковы. Обыч­ но в этих случаях рассматривается вопрос о применении хи­ рургических методов лечения ЦП (шунтирование/стентирова­ ние, трансплантация печени).

Максимально возможное устранение факторов, способных провоцировать развитие и усиление проявлений ПЭ, является необходимым профилактическим и лечебным условием в про­ цессе лечения пациентов с ЦП. К провоцирующим факторам от­ носятся избыток пищевого белка, кишечная дисфункция (запор, поносы), кровотечения, анемический синдром, артериальная ги­ потензия, дегидратация из-за активной диуретической терапии и парацентеза, прием психотропных препаратов, бензодиазепинов, портосистемное шунтирование, в том числе и хирургическое.

Вамбулаторных условиях кроме профилактики может про­ водится и лечение ПЭ I—II стадии. При этом на фоне суще­ ственного ограничения белка в пище (до 20-40 г/сут) назнача­ ются абсорбирующие дисахариды (лактулоза, лаксилол - дли­ тельно), снижающие образование и всасывание аммиака; анти­

431

биотики (неомицин, метронидазол, ванкомицин, рифаксимин,

ципрофлоксацин - в общепринятых дозах, курсами по 5-10 дней), подавляющие аммониегенную флору кишечника, а также бак­ терийные препараты, способствующие восстановлению нор­ мальной микрофлоры кишечника (ациклат, линекс и др.) кур­ сами по 4 недели.

Лактулоза (дюфалак, нормазё) в виде порошка по 20-30 г или сиропа по 30 мл назначается внутрь 3-5 раз в день после еды до легкого послабляющего эффекта (стул 2-3 раза в сутки) или в виде клизмы из свежеприготовленного 20% раствора лактозы 2 раза в сутки.

Для повышения интенсивности метаболизма аммиака в тканях и преобразования его в нетоксичную мочевину и глута­ мин используются соли натуральных аминокислот - орнитина и аспарагиновой кислоты (формы L-орнитин L-аспартат). Орнитин (<гепа-мерц, орницетил) назначается внутрь по 3-5 г 3 раза в день или внутривенно капельно по 20-40 г/сут на изо­ тоническом растворе хлорида натрия в течение 2 недель для лечения ПЭ и по 9 г/сут внутрь длительно - для профилакти­ ки. Препараты гепатил и гептор применяются внутрь в та­ блетках по 150 мг (1-2 таблетки 3 раза в день) или (в тяжелых случаях) внутривенно медленно по 0,5-1 г 2 раза в день.

В амбулаторных условиях обычно продолжается специфи­ ческая противовирусная терапия вирусных ЦП интерферона­ ми, ламивудином, глюкокортикостероидная и цитостатическая терапия с аутоиммунным генезом, а также терапия гепатолентикулярной дегенерации (болезни Вильсона - Коновалова) в основном D-пеницилламином, триентином, препаратами цинка, кровопускание при гемохроматозе и др.

При гемохроматозе рекомендуется диета с достаточным или даже с избыточным содержанием белка. Исключаются продукты, содержащие железо (печень, мясо, яйца, икра, шо­ колад, кислые сорта яблок, гречневая каша и др.). Проводятся обильные кровопускания по 500 мл 1 раз в неделю, а при со­ гласии пациента - 2 раза в неделю до тех пор, пока уровень сывороточного ферритина снизится до 10 мкмоль/л, железа - до 11 мкмоль/л, насыщение им трансферрина сыворотки кро­ ви - до 20%. В дальнейшем с целью предотвращения накопле­ ния железа необходимо производить кровопускания каждые 3 месяца. Для удаления железа из организма могут использо­ ваться также плазмаферез и гемосорбция.

432

Из лекарственных препаратов применяются дефероксамин (десферал, десферин) по 10 мл 10% раствора внутримышечно или внутривенно капельно в течение 7-10 дней, затем внутрь по 0,5-1 г 3 раза в день. Длительность курса - 20-40 дней, по­ сле чего проводится пролонгированное лечение поддерживаю­ щими дозами (0,5 г в 7 дней). Одновременно осуществляется симптоматическое лечение цирроза печени, сахарного диабе­ та, сердечной недостаточности.

Медико-социальная экспертиза. Трудоспособность паци­ ентов ЦП зависит от клинической формы заболевания, стадии (класса тяжести) и частоты обострений. В компенсированной стадии пациенты могут выполнять работы с умеренными фи­ зическими и нервными нагрузками, не связанные с вынужден­ ным положением тела, длительной ходьбой или стоянием, воз­ действием высокой или низкой температуры, значительными ее колебаниями, при исключении возможности токсического воздействия на организм гепатотоксических средств, применя­ емых на некоторых предприятиях. Противопоказаны команди­ ровки. В необходимых при этом случаях рекомендуется трудо­ устройство пациентов через ВКК. Временная нетрудоспособ­ ность в период обострения при компенсированном течении ЦП может составлять 3-4 недели. Только работники тяжелого фи­ зического труда могут признаваться инвалидами III группы.

При субкомпенсированном и декомпенсированном ЦП, ча­ стых его обострениях пациентов необходимо направлять на МРЭК для определения группы инвалидности.

Диспансеризация. Все пациенты с ЦП подлежат диспан­ серному наблюдению. При ЦП класса А частота осмотров - 2 раза в год терапевтом (врач-гастроэнтеролог - 1 раз в год или индивидуально), при ЦП (класса В, С) - 2-Л раза в год или ин­ дивидуально врач-терапевт или врач-гастроэнтеролог (врачинфекционист, врач-хирург - по показаниям). При каждом осмотре осуществляется контроль питания и определяется нервно-психический статус.

Анализ крови клинический (с тромбоцитами), общий ана­ лиз мочи - при каждом осмотре. Анализ крови биохимический (билирубин, АлАТ, АсАТ, ЩФ, ГГТП, альбумин, мочевина, креатинин, протромбиновый индекс, К, Na) при классе А тя­ жести - 2 раза в год (при классах В, С тяжести - 4 раза в год или по показаниям). УЗИ органов брюшной полости - соот­ ветственно 1 или 2 раза в год. ФЭГДС в зависимости от состо­ яния варикозных вен пищевода: при отсутствии варикоза -

433

1 раз в 2 года, при венах малого размера - 1 раз в год, при ве­ нах большого диаметра - не проводится или по показаниям (или 1 раз в год). ЭКГ - 1-2 раза в год.

Мероприятия: запрет алкоголя, исключение курения, прие­ ма гепатотоксичных препаратов, ограничение приема лекарств. Контроль за поддерживающей терапией, соблюдением диеты. Санаторно-курортное лечение возможно только при компенси­ рованном ЦП. Физиотерапевтическое лечение противопоказа­ но при всех формах ЦП. Наблюдение пожизненно.

Профилактика. Определяется в значительной степени эффек­ тивностью мероприятий, проводимых при хронических гепатитах.

Хронический панкреатит (МКБ-10 - К86.0-К86.1, К86.8)

Хронический панкреатит (ХП) - прогрессирующее вос- палительно-дегенеративное заболевание поджелудочной же­ лезы с развитием необратимых структурных изменений парен­ химы и протоков, замещением их соединительной тканью и наличием различной степени выраженности недостаочности экзо- и эндокринной ее функций.

В структуре заболеваний органов пищеварения ХП состав­ ляет от 5,1 до 9%. Ежегодно в мире регистрируется 8,2-10 слу­ чаев ХП на 100 ООО населения с тенденцией к увеличению. Преобладающий возраст пациентов - 35-50 лет.

Этиология и патогенез. Основными причинами развития заболевания являются:

• злоупотребление алкоголем (мужчинами - свыше 1517 лет, женщинами - свыше 10 лет);

•курение (показатель «пачка-лет» - более 25, индекс куре­ ния - более 120);

•злоупотребление жирной пищей;

•заболевания желудочно-кишечного тракта, прежде всего гепатобилиарной системы: желчнокаменная болезнь, особенно холедохолитиаз, холециститы, постхолецистэктомический синдром, дисфункция сфинктера Одди, патология большого дуоденального сосочка, стриктуры желчных и панкреатиче­ ских протоков после травмы живота или оперативных вмеша­ тельств, гастродуодениты, гастродуоденальные язвы, энтери­ ты, дивертикулы, опухоли и др.;

•наследственная предрасположенность (генетические му­ тации генакатионного трипсиногена, гена муковисцидоза, не­ достаточность a j-антитрипсина, аномалии развития ПЖ и про­

токовой системы, семейная гиперлипидемия и др.);

434

•метаболические (избыточная масса тела и ожирение, непанкреатогенный сахарный диабет, гипер- и дислипидемия, гиперпаратиреоз, длительное безбелковое питание, избыточ­ ное употребление белков и жиров и т.п.), а также различные интоксикации;

•панкреатотоксичные лекарственные средства (азатиоприн в дозе 100-150 мг/сут в течение 2-4 недель; фуросемид - 40-100 мг/сут, 3-5 недель; 6-меркаптопурин - 75-125 мг/сут, 2-3 недели; преднизолон - 10—200 мг/сут, 3-7 лет; метилдофа (500-750 мг/сут, 5-7 дней); сульфасалазин - 2-4 мг/сут, 1-2 не­ дели; синтетические эстрогены (более 3 месяцев); изониазид, некоторые антибиотики (эритромицин, ампициллин, тетраци­ клин), ацетилсалициловая кислота и другие НПВС;

•инфицированность «панкреатотропными» вирусами (ви­ рус гепатита В, С, вирус Коксаки, эпидемического паротита, коревой краснухи, цитомегаловирус и др.);

•иммунологические (аутоиммунные) факторы: класс анти­ генов гистосовместимости системы HLA (А1? В7, В8), а также реакции гуморального иммунитета с образованием антител к структурным и секреторным элементам ПЖ и к нативной ДНК;

•психоэмоциональный стресс у лиц с низкой стрессоустойчивостью (тревожность, эгоцентризм, демонстративность, вегетативное обеспечение эмоций и др.).

Предполагается, что в основе развития ХП в настоящее время лежат два основных механизма: нарушение секреции панкреатического сока с образованием в мелких протоках белковых преципитатов, которые в дальнейшем могут каль­ цинироваться и закрывать протоки, и преждевременная акти­ вация и инактивация собственных ферментов (трипсиногена, химотрипсиногена, проэластазы, оксидазы, фосфолипазы А, а также лизосомальных ферментов) под влиянием наследствен­ ного, метаболического или токсического факторов (например, алкоголя и его метаболитов, окислительного стресса). В ко­ нечном итоге это приводит к возникновению воспалительно­ некротического процесса в поджелудочной железе. В резуль­ тате гибели ацинарных клеток и обструкции внутрипанкреатических протоков развивается внешнесекреторная недоста­ точность железы.

С учетом концепции последовательного некроза и фибро­ за, связанными с повторными эпизодами острого воспали­ тельного процесса, установлено, что ключевую роль в форми­ ровании фиброза (основного признака ХП) играют звездчатые клетки (ретикулоэндотелиоциты) поджелудочной железы, ак­

435

тивированные токсическими факторами и/или цитокинами, высвобождающимися при воспалительном некрозе поджелу­ дочной железы.

Появляется все больше данных о возможной роли генов, регулирующих активацию и инактивацию трипсиногена, и гена регулятора мембранной проводимости (CFTP) как «мо­ дификаторов» болезни при различных формах ХП.

Классификация. В клинической практике используются различные рабочие классификации ХП, согласно которым вы­ деляются первичные ХП, при которых воспалительный про­ цесс с самого начала локализуется в ПЖ, и вторичные, или со­ путствующие, панкреатиты, постепенно развивающиеся на фоне других заболеваний пищеварительного тракта и патоге­ нетически связанные с ними.

Основные клинические формы:

•рецидивирующая форма (55-60%) - характеризуется от­ четливыми периодами ремиссии и обострений процесса;

•постоянная болевая форма (около 20%) - характеризуется постоянными болями в верхней половине живота, иррадиирующими в спину, снижением аппетита и массы тела, отмечаются абдоминальный дискомфорт, метеоризм, неустойчивый стул;

•псевдоопухолевая (желтушная) форма (10%) - воспали­ тельный процесс локализируется в головке ПЖ со сдавлением общего желчного протока;

•латентная (безболевая) форма (5-6%) - боль отсутствует или слабо выражена, периодически умеренные диспептические расстройства, характерны нарушения внешнесекреторной функции ПЖ;

•склерозирующая (индуративная) форма - характеризует­ ся болями в верхней половине живота, усиливающимися после еды, плохим аппетитом, тошнотой, поносами, похудением, вы­ раженными нарушениями экзо- и эндокринной функций ПЖ. При УЗИ выявляется выраженное уплотнение и уменьшение размеров ПЖ.

С учетом этиологических факторов различают алкоголь­ ный, билиарный, наследственный, аутоиммунный, идиопати­ ческий ХП, а также особые варианты ХП - уремическая пакреатопатия, гиперферментный и гипоферментный ХП.

Согласно Марсельско-Римской классификации (1989), вы­ деляют следующие морфологические формы ХП: кальцифи­ цирующий, обструктивный, паренхиматозный и фиброз под­ желудочной железы.

4 3 6

Кальцифицирующий (50-95% случаев) - характеризуется неравномерным лобулярным поражением ПЖ, различающим­ ся по интенсивности в соседних дольках. В протоках обнару­ живаются белковые преципитаты или кальцинаты, камни, ки­ сты и псевдокисты, стеноз и атрезия, а также атрофия ацинарной ткани. Как правило, имеет алкогольную этиологию. Соот­ ветствует рецидивирующей форме.

Обструктивный - развивается в результате обструкции главного (вирсунгова) протока ПЖ. Поражение железы разви­ вается равномерно (в отличие от кальцинирующего) дистальнее места обструкции и без образования камней внутри про­ токов. Характерна диффузная атрофия и фиброз экзокринной ткани ПЖ при сохранении протокового эпителия в месте об­ струкции. Соответствует постоянной болевой форме.

Паренхиматозный (воспалительный) - характеризуется развитием очагов воспаления в паренхиме с преобладанием в инфильтратах мононуклеаров и участков фиброза без возник­ новения кальцификатов и поражения протоковой системы. Со­ ответствует латентной (безболевой) форме.

Фиброз - характеризуется замещением значительной части паренхимы поджелудочной железы соединительной тканью, прогрессирующей экзо- и эндокринной недостаточностью. Развивается, как правило, в исходе других форм ХП. В отече­ ственных классификациях именуется как склерозирующая (индуративная) форма.

Сохраняющиеся структурные и/или функциональные из­ менения ПЖ после эпизодов обострения отличают ХП от острого. Обычно первые 1-2 болевых приступа панкреатита расцениваются как острый, все последующие - как ХП.

Степени тяжести ХП:

•легкое течение - обострения редкие (1-2 раза в год), не­ продолжительные, быстро купирующиеся, болевой синдром умеренный, функции ПЖ не нарушены, копрологический ана­ лиз в норме;

•средней степени тяжести - обострения 3-4 раза в год, протекают с типичным длительным болевым синдромом, вы­ являются панкреатическая гиперферментедоия, умеренное сни­ жение внешнесекреторной функции ПЖ и похудение, а также стеаторея, креаторея и амилорея;

•тяжелое течение - частые и длительные обострения с упорным болевым и выраженным диспептическим синдрома­ ми, отмечаются панкреатические поносы, падение массы тела

437

вплоть до истощения, выраженные нарушения внешнесекре­ торной функции ПЖ, осложнения (сахарный диабет, обтура­ ция холедоха, наличие кист, псевдокист и др.).

Клиническая картина и диагностика. Установление диа­ гноза ХП основывается на данных анамнеза, оценке факторов риска, клинических проявлений заболевания в виде основных синдромов (болевого, диспептического, экзо- и эндокринной пан­ креатической недостаточности), структурных изменений ПЖ.

Болевой синдром, часто сочетающийся с диспептическим (панкреатическая диспепсия) - наиболее постоянный признак ХП (70-80% случаев). Боли в эпигастральной области и левом подреберье различного характера, продолжительности и интен­ сивности, с иррадиацией или без нее, вплоть до классических «панкреатических» опоясывающих в виде «полупояса» или «пояса», возникают или усиливаются после употребления алко­ голя и/или при пищевых погрешностях, часто сопровождаются тошнотой и рвотой, не приносящей облегчения, подтверждаю­ щиеся при пальпации живота наличием рефлекторных болевых зон и точек, которые считаются характерными для ХП.

Зона Шоффара (панкреатико-дуоденалъная зона) - распо­ лагается между срединной линией, проходящей через пупок и биссектрисой угла, справа образованного срединной и гори­ зонтальной линиями, проходящими через пупок (поражение в области головки ПЖ).

Зона Губергрица - Скульского - аналогична зоне Шоффара, но расположена слева (поражение в теле железы).

ТочкаДежардена - расположена на 6 см выше пупка по ли­ нии, соединяющей пупок с правой подмышечной впадиной (поражена головка ПЖ).

Точка Губергрица - аналогична точке Дежардена, но распо­ лагается слева.

Точка Мейо - Робсона - располагается на границе наружной и средней трети линии, соединяющей пупок и середину левой реберной дуги. Сзади данная точка проецируется в левый реберно-позвоночный угол (точка Мейо - Робсона 2). Болез­ ненность в этой точке характерна для воспаления хвоста ПЖ.

Точка Кача - в проекции левой прямой мышцы живота, на 5 см выше пупка.

Точка Мале-Ги - ниже реберной дуги, вдоль наружного края левой прямой мышцы живота.

Френикус-симптом слева - боль при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы у места прикрепления к медиальному краю ключицы.

438

Иногда определяется симптом Курвуазье - пальпируется безболезненный увеличенный желчный пузырь (часто на фоне желтухи).

При этом в области проекции ПЖ можно обнаружить атро­ фию подкожно-жировой клетчатки (признак Грота), мелкие (1-3 мм), округлой формы, не исчезающие при надавливании, ярко-красные («рубиновые») пятна на коже живота, груди, спины (симптом Тужилина), а также левостороннюю гипере­ стезию кожи на уровне иннервации IX-XI грудных нервов (признак Кача). Редко, обычно только при кистозных и опухо­ левых процессах, можно пропальпировать ПЖ в виде болез­ ненного уплотненного тяжа выше пупка.

Внешнесекреторная недостаточность ПЖ, сопровождаю­ щаяся симптомами мальдигестии и мальабсорбции, подтверж­ дается данными копрологического исследования: полифекалия (свыше 400 г/сут, при норме 50-225 г/сут), стеаторея (более 9% нейтрального жира при содержании в суточном пищевом ра­ ционе 100 г жиров), креаторея (наличие 10 и более неперева­ ренных мышечных волокон в поле зрения), амилорея (непере­ варенные зерна крахмала в кале), фекальная панкреатическая эластаза-1 - менее 200 мкг/г (при ее содержании 150-200 мкг/г внешнесекреторная недостаточность считается легкой, при 100-150 мкг/г - умеренной и менее 100 мкг/г - тяжелой).

Гипершикемия - как проявление эндокринной панкреатиче­ ской недостаточности на ранних стадиях ХП сопровождается на­ рушением толерантности к глюкозе (уровень глюкозы в крови 8-11 ммоль/л через 2 ч после приема 75 г глюкозы) и обычно на поздней стадии - с признаками сахарного диабета у 30% больных.

О наличии воспалительно-дистрофического процесса в под­ желудочной железе свидетельствуют «рутинные» острофазовые показатели крови и феномен «уклонения» ферментов в кровь (положительные амилазный, липазный и эластазный тесты).

Активность амилазы в крови (амилазный тест) повышается в первые часы острого обострения ХП, достигает максимума к концу первых суток (в 2 раза и более), оставаясь на повышен­ ном уровне 2-е и 3-и сутки и на 4-е сутки нормализуется.

Активность липазы (липазный тест, более специфичный, чем амилазный) повышается с конца 4-х суток, достигая мак­ симума на 5-6-е сутки, и удерживается на повышенных циф­ рах до 12 дней.

Активность эластазы в сыворотке крови (определяется иммуноферментным методом) сохраняется дольше, чем амилазы и липазы.

439

Амилаза (диастаза) мочи повышается через 6-8 ч от начала обострения (в 3-5 раз выше нормы) и удерживается на повы­ шенном уровне до 2-3 суток.

Важно отметить, что диагностическое значение имеют не изолированное, а одновременное повышение уровня трех (или двух) панкреатических ферментов в крови.

С помощью инструментальных методов исследования вы­ являются характерные изменения структуры поджелудочной железы и ее протоков:

•при УЗИ - увеличение размеров, неровность контуров, пониженная эхогенность при отеке железы, неоднородность структуры, кальцинаты, псевдокисты, иногда расширение глав­ ного протока, утолщение его стенок, изменение гепатобилиарной системы;

•при дуоденографии в условиях гипотонии - обызвествле­ ние ПЖ при кальцинирующей форме, расширение «подковы» двенадцатиперстной кишки, сужение нисходящей ее части по медиальному контуру (за счет увеличения головки ПЖ), заброс контраста в вирсунгов проток при выполнении пробы с ком­ прессией двенадцатиперстной кишки и др.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) является «золотым стандартом» морфологической диагностики ХП (выполняется в условиях стационара).

Для подтверждения диагноза ХП и дифференциальной диа­ гностики могут проводиться компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, биопсия ПЖ. Рентгеногра­ фия брюшной полости в некоторых случаях может выявить кальцинаты, что в сочетании со стеатореей позволит поставить диагноз.

Дифференциальная диагностика проводится с гастродуоде­ нитом, гастродуоденальными язвами, желчнокаменной болез­ нью, холециститом, энтеропатиями, синдромом раздраженно­ го кишечника, острым инфарктом миокарда, раком поджелу­ дочной железы.

Лечение. Пациенты с выраженным обострением заболева­ ния должны быть госпитализированы, обычно в хирургиче­ ский стационар. Амбулаторное лечение пациентов возможно с легкой формой обострения ХП (нерезко выраженный болевой синдром, не более чем 2-3-кратное повышение активности сывороточной амилазы), а также в случае преобладания в кли­ нической картине внешне- и/или внутрисекреторной пан­ креатической недостаточности.

440