zyuzenkov_m_v_mesnikova_i_l_hursa_r_v_poliklinicheskaya_tera

В начале обострения заболевания рекомендуется голод в течение 1-3 дней, возможно питье до 1,5 л/сут (кипяченая вода, некрепкий чай без сахара, отвар плодов шиповника, ще­ лочные минеральные воды), прикладывание холода (пузыри со льдом, холодной водой) на область ПЖ периодически по 2030 минут каждые 2 ч, а также постельный режим. В период пол­ ного голодания для купирования болевого синдрома необходи­ мо назначать креон или панцитрат по 1 капсуле каждые 3 ч или по 2 капсулы 4 раза в день. С 4-го дня назначается малокалорий­ ная диета П с ограничением количества жиров (70-80 г), угле­ водов (350-400 г), повышенным содержанием белка (до 120 г), прием пищи - 5-6 раз в день. Запрещаются жирная, острая, жа­ реная пища, консервы, копчености, кислые соки, крепкий чай, кофе, газированные напитки, ржаной хлеб. Ограничивается упо­ требление молочных продуктов, богатых кальцием (творог, сыры). Перед каждым приемом пищи рекомендуется принимать полиферментный препарат креон или панцитрат (по 1-2 капсу­ лы) или другие препараты панкреатина (мезим форте, панкреа­ тинf, трифермент по 1 таблетке во время еды).

Для снижения панкреатической и желудочной секреции в период обострения назначаются ингибиторы протонной пом­ пы (омепразол, лансопразол,рабепразол внутрь в обычных до­ зах 1-2 раза в день), либо блокаторы Н2-рецепторов гистамина (iфамотидин по 20 мг или ранитидин по 150 мг через каждые 8 ч), а также антациды и обволакивающие средства: маалокс по 1 таблетке или фосфалюгель по 1 пакетику через каждые 2-3 часа, или альмагель по 1 дозированной ложке 4 раза в день, или де-нол по 2 таблетки (240 мг) 2 раза в день перед едой. Все они оказывают также обезболивающий эффект.

Если болевой синдром сохраняется, назначаются препараты анальгезирующего действия и спазмолитики: 50% раствор анальгина 2 мл и 2% раствор папаверина гидрохлорида 2-4 мл или 5 мл баралгина внутримышечно 1-2 раза в сутки, можно в сочетании с антигистаминными средствами (димедролом, супрастином, диазолином). Хороший анальгетический эффект оказывает синтетический аналог соматостатина - сандостатин по 50-100 мкг 2 раза в день подкожно в течение 5-10 дней.

При несильных болях указанные препараты назначаются внутрь, наиболее часто спазмолитики дротаверин (но-iuna) по 40-80 мг или мебеверина гидрохлорид (<дюспаталин) в дозе 0,2 г 2 раза в день (утром и вечером) в течение 2 недель и более.

441

У пациентов с рецидивирующей панкреатической болью анальгетиком первого выбора является парацетамол по 0,5 г внутрь 3-4 раза в сутки, обладающий минимально негативным воздействием на слизистую желудка (нежелателен при болез­ нях печени, при которых он самый гепатотоксичный). Могут использоваться и препараты из группы блокаторов М-холинорецепторов: 0,1% растворы атропина сульфата, метацина, хпорозила по 1 мл или 0,2% раствор платифиллина гидротартрата по 1 мл подкожно 2-3 раза в сутки. Предпо­ чтение при этом имеют селективные препараты из этой груп­ пы - пирензепин (гастроцепин) и телензепин, назначаемые внутрь соответственно по 50 мг 2-3 раза в день за полчаса до еды и по 5 мг утром и вечером.

При выраженном болевом синдроме используются наркоти­ ческие анальгетики: 1-2% раствор промедола по 1 мл внутри­ мышечно (подкожно) 1-2 раза в сутки, а также неселективный анальгетик трамадол (трамал) по 50-100 мг парентерально и внутрь в капсулах или в виде ректальных свечей. Морфин про­ тивопоказан, так как вызывает спазм сфинктера Одди. При сильной боли с повышенной тревожностью и беспокой­ ством пациенту можно ввести внутривенно струйно 1-2 мл

0,005% раствора фентанила с 2—4 мл 0,25% раствора дроперидола в 10-15 мл изотонического раствора натрия хлорида.

В течение первых дней обострения ХП показано внутри­ венное капельное введение 5-10% раствора глюкозы (500 мл/ сут), реополиглюкина (400 мл/сут), гемодеза (300 мл/сут), 10% раствора альбумина (100 мл/сут), в которые по показаниям могут добавляться растворы новокаина (0,5% раствор - 50 мл или 0,25% раствор - 100 мл) или лидокаина (10% раствор - 4 мл), а также антипротеолитические препараты - трасилол (100 000 ЕД), контрикал (40 000 ЕД), гордокс (50 000 ЕД), ко­ торые инактивируют трипсин в кровяном русле и способны ограничивать очаг аутолиза, уменьшать воспалительный отек в ткани ПЖ. Применяются также химические ингибиторы трипсина: метилурацил по 0,5-1,0 г 4 раза в день, пентоксил по 0,2 г 4 раза в день, 5% раствор е-аминокапроновой кислоты внутривенно 150 мл или внутрь по 1-2 г 3-4 раза в день за 30 мин до еды в течение 10—14 дней.

Е-аминокапроновая кислота является ингибитором плазмина и тормозит переход трипсиногена и хемотрипсиногена в трипсин и химотрипсин, а также обладает антиаллергической активностью.

442

С первых суток обострения ХП по особым показаниям (обострение, протекающее по типу острого панкреатита, на­ личие инфекции в билиарной системе, избыточный микроб­ ный рост в тонком кишечнике) рекомендуется вводить анти­ биотики (полусинтетические пенициллины до 2 г в сутки или цефалоспорины в обычных дозах, или тетрациклин по 0,25 г 4 раза в день, макролиды) в течение 7-10 дней, при необходи­ мости курсами с чередованием препаратов.

При исчезновении или значительном ослаблении болей и диспептических расстройств, стабилизации гемодинамических показателей и отсутствии осложнений основным мето­ дом лечения является диета П, которую следует соблюдать длительное время, а также заместительная терапия внешнесе­ креторной недостаточности ПЖ препаратами панкреатиче­ ских ферментов.

Легкая стеаторея, не сопровождающаяся поносами и поху­ дением, может быть скорректирована только диетой. Другим пациентам с ХП показана пожизненная заместительная фер­ ментная терапия.

Для обеспечения нормального процесса пищеварения при полноценном питании у пациентов с выраженной внешнесе­ креторной недостаточностью необходим прием 10 00030 000 ЕД липазы с каждым приемом пищи. Назначаемые ферментые препараты не должны снижать pH желудочного сока, стимулировать панкреатическую секрецию. Поэтому предпо­ чтение имеют препараты, не содержащие желчь и экстракты слизистой оболочки желудка (креон, панцитрат, мезим форте, трифермент, панкреатин). Комбинированные препараты (фестал, дигестал, панзинорм-форте, панкурмен и др.), со­ держащие наряду с панкреатином желчные кислоты, экстрак­ ты слизистой оболочки желудка, растительные желчегонные (куркума), увеличивают панкреатическую секрецию и холероз, стимулируют моторику кишечника и желчного пузыря. Поэто­ му они противопоказаны при болевых и отечных формах ХП.

Лечение ферментными препаратами ХП проводится курса­ ми, постоянно или периодически, с коррекцией доз и частоты приема. Целесообразно назначать жирорастворимые витами­ ны (A, D, Е, К), а также витамины группы В (Bv В6, В {2)-

Для устранения эндокринной недостаточности использу­ ются дробные дозы простого инсулина (назначаются эндо­ кринологом). Симптоматическая терапия проводится по по­ казаниям.

443

В фазе стойкой ремиссии ХП может применяться физиотера­ певтическое лечение: УВЧ, индуктотермия, ультразвук, ванны (углекислые, радоновые, хвойные, «жемчужные» по 8-10 про­ цедур, циркулярный или дождевой душ - 10-12 процедур), ап­ пликации парафина или озокерита на зону проекции ПЖ (по 25 мин через день, 10 сеансов). Могут использоваться дегазиро­ ванные минеральные воды малой или средней минерализации, содержащие гидрокарбонаты, магний («Бобруйская», «Новопо­ лоцкая», «Боржоми», «Славянская» и др.) - по 0,5-1 стакану (36-38 °С) через 1 ч после еды. В этот период возможно и санаторно-курортное лечение («Нарочь», «Крыница», «Радон», «Трускавец», «Ессентуки», «Железноводск» и др.).

При неэффективности базисной терапии ХП с использова­ нием ферментных препаратов, спазмолитических средств и ненаркотических анальгетиков пациенту показано хирургиче­ ское лечение.

Медико-социальная экспертиза. Средние сроки временной нетрудоспособности при обострении легкой степени составля­ ют 10-14 дней, средней степени тяжести - 14-21 день, тяжелом течении - 30-40 дней (учитывая пребывание в стационаре). Указанные сроки не относятся к пациентам, подвергшимся опе­ ративному лечению. Критериями восстановления трудоспособ­ ности являются исчезновение болевого синдрома, компенсация внешне- и внутрисекреторной недостаточности ПЖ.

Пациентам противопоказан тяжелый физический труд, ра­ боты, связанные с сотрясением и вынужденным положением тела, на производствах с вредными условиями труда, при не­ возможности соблюдать диетический режим и др. Многие па­ циенты с ХП нуждаются в трудоустройстве.

При тяжелом течении ХП, выраженной внешне- и внутри­ секреторной панкреатической недостаточности, упорной диа­ рее с потерей массы тела и гиповитаминозами пациенты на­ правляются на МРЭК для определения группы инвалидности.

Диспансеризация. Динамическое наблюдение за пациен­ тами с ХП легкой степени осуществляет врач-терапевт 2 раза в год (при среднетяжелом и тяжелом течении - 3-4 раза в год), врач-гастроэнтеролог - 1 раз в год, врач-хирург - по показани­ ям. При каждом осмотре оценивается статус питания пациен­ та, проводится общий и биохимический анализ крови (били­ рубин, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, белок, мочевина, креатинин, амилаза, глюкоза) 2-4 раза в год, общий анализ мочи 2 раза в год, копрограмма, УЗИ органов брюшной полости 1 раз в год, ФЭГДС 1 раз в 2 года, ЭКГ 1раз в год.

444

Лечебно-оздоровительные мероприятия: трудоустройство по показаниям, соблюдение диеты в пределах стола П, запре­ щение употребления алкоголя, курения, постоянная или курса­ ми заместительная терапия ферментными препаратами, при необходимости стимуляторы панкреатической секреции (aj;-

фиплин, глюконат или карбонат кальция) в течение месяца, фитотерапия (отвары черничника, репешка, лапчатки, «панкре­ атические» сборы) в течение 3-4 недель (2-3 курса в год), фи­ зиотерапевтические процедуры, санаторно-курортное лечение.

Профилактика. Первичная профилактика предусматрива­ ет исключение факторов риска развития ХП (отказ от алкоголя и курения, своевременная санация желчевыводящих путей, устранение их дисфункции, избегать лекарственной полипрагмазии, рациональное питание и др.).

Вторичная профилактика сводится к проведению меропри­ ятий для предупреждения обострений ХП в период диспан­ серного наблюдения, а также купированию обострений при их возникновении.

Синдром раздраженного кишечника (МКБ-10 - К58, К58.0, К58.9, К59.0)

Синдром раздраженного кишечника (СРК) - функцио­ нальное кишечное расстройство, при котором абдоминальная боль или дискомфорт в животе ассоциируются с дефекацией, изменениями частоты и характера стула или другими призна­ ками нарушения опорожнения кишечника.

Симптомы, соответствующие СРК, встречаются у 14-30% взрослого населения преимущественно трудоспособного воз­ раста, причем женщины болеют в 2-4 раза чаще мужчин. Пик заболеваемости приходится на возраст 30-40 лет, воз­ можность развития СРК после 60 лет сомнительна.

Этиология и патогенез. К основным факторам развития СРК относятся:

•генетическая предрасположенность;

•психосоциальные факторы (тип личности, психоэмоцио­ нальный стресс, физическое, сексуальное насилие в детстве или

во взрослой жизни, истерические, агрессивные, панические ата­ ки, тревожность, навязчивость, ипохондрия, депрессия и др.);

• перенесенная острая кишечная инфекция с последующим развитием дисбиоза;

445

•алиментарный фактор (нерегулярный прием пищи, пре­ обладание рафинированных продуктов, недостаток пищевых волокон и т.п.);

•другие факторы (курение, гиподинамия, гормональные нарушения и др.) играют незначительную роль.

Синдром раздраженного кишечника рассматривается как биопсихосоциальное (психосоматическое) заболевание, в фор­ мировании которого принимают участие вышеперечисленные факторы, совокупное влияние которых приводит к развитию сенсорно-моторной дисфункции. В результате формируется висцеральная гиперчувствительность, которая проявляется снижением порога чувствительности рецепторного аппарата кишки на воздействие обычных физиологических раздражите­ лей. Возникают гиперсегментарный гиперкинез, антиперистальтический гиперкинез, или дискоординация тонического или пропульсивного компонентов моторики кишки, реже - дистонический гипоили акинез. Часто нарушение имеет сме­ шанный характер. Дисфункция в данном случае является след­ ствием несоответствия между ЦНС, вегетативной нервной си­ стемой, нейроэндокринным аппаратом и желудочно-кишечным трактом, которое реализуется на оси «головной мозг - кишеч­ ник - головной мозг».

Классификация. Современная классификация СРК осно­ вана на оценке частоты и консистенции стула по Бристольской шкале формы кала.

•Тип 1 - отдельные твердые комки, как орехи, трудно про­ двигаются («овечий» кал).

•Тип 2 - колбасовидный, но комковатый.

•Тип 3 - колбасовидный, но с трещинами на поверхности.

•Тип 4 - колбасовидный или змеевидный, гладкий и мяг­ кий (норма).

•Тип 5 - мягкие комочки с четкими краями (легко продви­ гающиеся).

•Тип 6 - рыхлые частицы с неровными краями, кашицео­ бразный, пористый стул.

•Тип 7 - водянистый, без твердых частиц, полностью жидкий. По преобладающей характеристике стула СРК подразделя­

ется на следующие субтипы (Римский III консенсус, 2006):

• СРК с запором - плотный или комковатый стул (тип 1 или 2 по Бристольской шкале) > 25% и кашицеобразный или водя­ нистый стул (тип 6 и 7 по Бристольской шкале) < 25% из числа опорожнений кишечника;

446

•СРК с диареей - кашицеобразный или водянистый стул (тип 6 и 7 по Бристольской шкале) > 25% и плотный или ком­ коватый стул (тип 1 или 2 по Бристольской шкале) < 25% от числа дефекаций;

•смешанный вариант СРК - плотный или комковатый стул (тип 1 и 2) > 25% дефекаций и кашицеобразный или водяни­ стый стул (тип 6 и 7) > 25% из числа опорожнений кишечника;

•неклассифицированный СРК - недостаточная выражен­ ность изменений консистенции стула для соответствия вышеу­ казанным субтипам СРК.

Поскольку картина поведения кишечника может меняться, для таких случаев предложен вариант СРК альтернирующий.

Клиническая картина и диагностика. В клинической картине болезни наиболее характерны боли в животе, наруше­ ния стула и метеоризм.

Боли в животе могут быть различного характера: от тупых, давящих, распирающих (при растяжении толстой кишки) до нестерпимых схваткообразных (при спазмах кишечника). Боли обычно локализуются в боковых и (или) нижних отделах живо­ та, в правом и левом подреберьях (синдром печеночного и се­ лезеночного углов), в правой подвздошной области (синдром слепой кишки), но могут быть любой локализации, кроме эпигастрия (характерны для функциональной диспепсии). Болевой синдром появляется или усиливается сразу после приема пищи, перед актом дефекации, при стрессах, уменьшается либо сти­ хает после дефекации или отхождения газов. Ночные боли не характерны. Прием пищи не приносит облегчения.

Иногда наблюдается слизистая колика: схваткообразные боли с выделением при дефекации большого количества вяз­ кой лентообразной слизи. Абдоминальный дискомфорт (в от­ личие от синдрома функциональной диспепсии) характеризу­ ется метеоризмом, урчанием, чувством неполного опорожне­ ния кишечника, императивными позывами на дефекацию.

Нарушение характера и частоты стула выражается в появ­ лении диареи или запоров, а также их чередованием.

При СРК может наблюдаться фракционная дефекация, кото­ рая происходит преимущественно в утренние часы неоднократ­ но с короткими промежутками в течение 1 ч и более. Стул оформленный при первой дефекации и жидкий при последую­ щих (синдром «утренней бури»). После стула нередко остается ощущение недостаточного опорожнения прямой кишки. Могут быть позывы к дефекации и появление стула через 30 мин - 1,5 ч после еды (повышенный гастроколитический рефлекс).

447

Возможны императивные позывы на дефекацию. Диарея обычно возникает внезапно после приема пищи 3-5 раз в день с выделением небольшого количества кала, чаще всего с ма­ кроскопическими признаками диспепсии. Ночные дефекации не характерны.

При запоре малое отхождение кала (< 100 г/сут) с вынуж­ денным натуживанием, занимающим более 25% времени де­ фекации, при диарее - масса кала, как правило, не превышает 200 г/сут. Иногда кал в начале дефекации оформленный, а за­ тем кашицеобразный или водянистый («пробкообразный стул»), без чувства полного опорожнения кишечника.

Часто при СРК наблюдается метеоризм, который обычно усиливается к вечеру, нарастает перед дефекацией и уменьша­ ется после нее, может сопровождаться болями, урчанием, пе­ реливанием в животе и флатуленцией.

У 30-40% пациентов с СРК наблюдается синдром диспеп­ сии в виде чувства тяжести и переполнения в эпигастрии, тош­ ноты, отрыжки воздухом из-за нарушения моторной функции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

При СРК часто наблюдаются невротические расстройства: мигренеподобная головная боль, повышенная раздражитель­ ность, чувство нехватки воздуха, кома в горле, сердцебиение, зябкость пальцев рук, невозможность спать на левом боку и прочее. Нередки и психопатологические расстройства: астени­ ческий, ипохондрический (канцерофобия), депрессивный, тре­ вожный и другие синдромы. СРК является во многих случаях своеобразной клинической формой невроза, при которой веду­ щими клиническими симптомами становятся кишечные рас­ стройства, возникающие на фоне воздействия нервно-пси­ хических факторов.

Общее состояние пациентов обычно удовлетворительное и не соответствует многочисленным, изменчивым, образно и эмоционально окрашенным жалобам.

При физикальном исследовании органов и систем патоло­ гии не обнаруживается, может выявляться болезненность при пальпации ободочной кишки, спазмированной сигмовидной кишки, вздутой урчащей слепой кишки.

Диагностические критерии СРК (Римский Ш Консенсус, 2006):

• рецидивирующая абдоминальная боль или дискомфорт по крайней мере 3 дня в месяц за последние 3 месяца, с нача­ лом проявлений не менее полугода, сочетающиеся со следую­ щими двумя или более признаками:

448

U улучшением после дефекации;

□началом, ассоциирующимся с изменением частоты стула;

□началом, ассоциирующимся с изменением формы (иисшнего вида) стула.

Подтверждающие критерии (не являются частью диагно- <Iлческих критериев):

•ненормальная частота стула: 3 испражнения в неделю и менее или более 3 испражнений в день;

•ненормальная форма стула: шероховатый/твердый стул или расслабленный/водянистый стул;

•натуживание при дефекации;

•безотлагательность или чувство неполного опорожнения, выделение слизи и вздутие.

В процессе постановки диагноза важно исключить наличие симптомов тревоги, не характерных для СРК:

•немотивированная потеря массы тела;

•прогрессирующее течение заболевания;

•ночная симптоматика кишечных расстройств;

•постоянные интенсивные боли в животе как единственный ведущий симптом поражения желудочно-кишечного тракта;

•лихорадка;

•начало в пожилом возрасте;

•рак толстой кишки у родственников;

•гепатомегалия, спленомегалия, пальпируемое образование;

•примесь крови в кале;

•изменения в ОАК (лейкоцитоз, анемия, увеличение СОЭ);

•изменения в биохимическом анализе крови.

Синдром раздраженного кишечника часто должным обра­ зом диагностируется и без лабораторно-инструментального исследования на основании оценки детально собранного анам­ неза заболевания и жизни, наличия характерной клинической симптоматики. Однако окончательный диагноз СРК выставля­ ется только после обязательного исключения органических синдромносходных заболеваний и состояний.

Если диагностических критериев для постановки диагноза СРК недостаточно, органическая патология отсутствует, но имеется какой-либо единственный симптом (диарея, запор, метеоризм или абдоминальная боль), то используют другие рубрики МКБ-10: функциональная диарея, функциональный шпор, функциональный метеоризм, функциональная абдоми­ нальная боль.

П Зак. 1198

449

При дифференциальной диагностике прежде всего необхо­ димо исключить такие банальные причины раздражения ки­ шечника, как факторы питания (жирная пища, обильная еда, кофе, газообразующие продукты и напитки), прием лекарствен­ ных препаратов (слабительных, антибиотиков, препаратов же­ леза, желчных кислот и др.), изменение привычного характера питания и распорядка дня (путешествия, командировки). Сход­ ная с СРК симптоматика может наблюдаться у женщин в неко­ торые физиологические периоды (предменструальный, бере­ менность, климакс).

Интенсивные, спазматические боли перед или во время акта дефекации, особенно при недавно появившихся запорах, характерны для стенозирующих процессов в кишечнике. Од­ нако они могут наблюдаться и у пациентов со спастической толстой кишкой при синдроме раздраженного кишечника. Боль в прямой кишке и заднепроходном отверстии во время дефекации свидетельствует о поражении дистальных отделов толстой кишки.

К симптомам тревоги при запоре, особенно у лиц старше 50 лет, относят вновь возникший запор, внезапное изменение характера дефекации и стула, анемию, снижение массы тела, явную кровь в кале или положительный анализ кала на скры­ тую кровь, характерные для колоректального рака.

В процессе выяснения причин запора необходимо исклю­ чить и другую органическую патологию кишечника (болезнь Крона, дивертикулярную болезнь кишечника, аномалии разви­ тия). Дальнейшее обследование проводится на выявление уровня стаза кишечного содержимого и типа моторных рас­ стройств. Диагностический подход во многом зависит от осо­ бенностей анамнеза и результатов осмотра пациента.

При пальпации органов брюшной полости можно выявить спастическое состояние левых отделов толстой кишки, особенно сигмовидной, наличие в ней плотных комков, опухолевидных образований, вздутий и т.п. Осмотр анальной и перианальной области позволяет обнаружить поражение промежности, наруж­ ные геморроидальные узлы, анальные трещины, а при натуживании - выпадение прямой кишки. Обязательным методом в этих случаях является пальцевое исследование прямой кишки.

При преобладании в симптоматике СРК диарейного син­ дрома необходимо исключить воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, энтеропатии различного генеза, псевдомембранозный колит),

450