bushma_farma

Покой (диастола). В волокнах Пуркинье восстанавливается ионный баланс. Na+ удаляется наружу в обмен поступления К+ с помощью Na+, К+-АТФ-азы. Са++ удаляется наружу в обмен на Na+ (1: 2) (рис. 20.1).

Аритмии

Определение. Это нарушения потенциала действия: 1) места возникновения, 2) регулярности, 3) частоты, 4) проведения.

Классификация (рис. 20.2)

АРИТМИИ

БРАДИАРИТМИИ

БРАДИКАРДИЯ

БЛОКАДА

ТАХИАРИТМИИ

СИНУСОВАЯ ТАХИКАРДИЯ ЭКСТРАСИСТОЛИЯ СИНДРОМ WPW

RE-ENTRY

ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ НАДЖЕЛУДОЧКОВАЯ ТАХИКАРДИЯ

ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ТАХИКАРДИЯ

ФИБРИЛЛЯЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ

Рисунок 20.2. Аритмии

Брадиаритмии. Сокращений сердца < 60/минуту. Брадикардия. Редкое возникновение потенциала действия

в пейсмекере.

Блокада. Замедление прохождения потенциала действия по проводящей системе.

Тахиаритмии. Сокращений сердца > 100/минуту. Синусовая тахикардия. Частое возникновение потенциала

действия в пейсмекере.

Экстрасистолия. Появление дополнительных к пейсмекеру участков образования потенциала действия.

321

Синдром WPW. Преждевременное сокращение желудочков, обусловленное наличием аномальных пучков проведения импульса.

Re-entry. Повторный вход волны возбуждения в одно и то же место. Потенциал действия движется по кругу (рис. 20.3).

Рисунок 20.3. Механизм возникновения Re-entry

Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия. Re-entry

в пейсмекере.

Трепетание предсердий. Re-entry во многих участках предсердий.

322

Пароксизмальная желудочковая тахикардия. Re-entry в

атриовентрикулярном узле.

Фибрилляция желудочков. Re-entry во многих участках желудочков.

Антиаритмики

Определение. Это лекарственные средства, применяемые при нарушениях ритма сердечных сокращений.

Классификация (рис. 20.4)

АНТИАРИТМИКИ

ПРИ БРАДИАРИТМИЯХ ПРИ ТАХИАРИТМИЯХ

Рисунок 20.4. Группы антиаритмиков

Лекарственные средства, применяемые при брадиарит-

миях

Стратегия применения. Ускорить время развития фаз потенциала действия (рис. 20.1). Активаторы Nа+-каналов (фазы «0», «4»), Са++-каналов (фаза «2») не известны. Активаторы К+- каналов (фаза «3») не применяются.

Лекарственные средства, укорачивающие фазу покоя

(рис. 20.5).

CРЕДСТВА ПРИ БРАДИАРИТМИЯХ

ХОЛИНЕРГИЧЕСКИЕ АНТАГОНИСТЫ

АТРОПИН

АДРЕНЕРГИЧЕСКИЕ АГОНИСТЫ

ИЗОПРЕНАЛИН

Рисунок 20.5. Лекарственные средства, применяемые при брадиаритмиях

323

Холинергические антагонисты

Атропин

Механизм действия. Синусовый и атриовентрикулярный узлы находятся под регуляторным влиянием парасимпатической (ацетилхолин) и симпатической (эпинефрин, норэпинефрин) систем. Ацетилхолин возбуждает серпентинный мускариновый рецептор, затем Gi (ингибиторный) белок. Ингибируется аденилатциклаза. цАМФ. Развивается брадикардия. Атропин блокирует эффекты ацетилхолина. Вызывает тахикардию.

Применение. При брадиаритмиях.

Адренергические агонисты

Изопреналин

Механизм действия. Эпинефрин и норэпинефрин возбуждают серпентинный 1-адренорецептор в пейсмекере. Активируется Gs (стимулирующий) белок. ↑ Активность аденилатциклазы, ↑ цАМФ. Развивается тахикардия. Изопреналин – - агонист.

Применение. Атриовентрикулярные блокады.

Лекарственные средства, применяемые при тахиарит-

миях

Классификация (4 класса по Воген-Вильямсу): I) блокаторы Na+-каналов, II) блокаторы -адренорецепторов, III) блокаторы К+-каналов, IV) блокаторы Са++-каналов.

Стратегия применения. Замедлить время развития потенциала действия (рис.20.1). Блокаторы Na+-каналов (класс I) будут продлевать фазы «4» и «0» потенциала действия (фазы сместятся и наклонятся вправо). Блокаторы Са++-каналов (класс IV) будут удлинять плато (фаза «2»). Блокаторы К+-каналов (класс III) замедлят фазу быстрой реполяризации (менее крутой спуск кривой фазы «3»). Блокаторы β-адренорецепторов (класс II) удлинят фазу покоя.

324

Класс I. Блокаторы Na+-каналов (рис. 20.6)

АНТИАРИТМИКИ КЛАССА I

(БЛОК. Na+ -КАНАЛОВ)

ПОДКЛАСС А

ХИНИДИН

ПРОКАИНАМИД

ДИЗОПИРАМИД

ПОДКЛАСС В

ЛИДОКАИН

МЕКСИЛЕТИН

ФЕНИТОИН

ПОДКЛАСС С

ФЛЕКАИНИД

МОРАЦИЗИН

ПРОПАФЕНОН

Рисунок 20.6. Антиаритмики класса I (блокаторы Na+-каналов)

Почему антиаритмики класса I разделили на подклассы? Кроме блокады Na+-каналов, обладают следующими особенностями.

Подкласс А. Блокируют мускариновые рецепторы в пейсмекере.

Подкласс В. Не блокируют мускариновые рецепторы. Подкласс С. Токсичны. Применяют только при неэффек-

тивности антиаритмиков подклассов А и В.

Действие. ↓ Автоматизм проводящей системы сердца. ↑ Рефрактерный период. Угасают эктопические очаги автоматизма. Обрывается Re-entry.

Подкласс А

Механизм действия. Действуют: 1) прямо, 2) непрямо.

1. Прямое действие (на пейсмекер, атриовентрикулярный узел, миокард). Блокируют активированные Na+-каналы. Подавляют: частоту эктопических водителей, проводимость, возбудимость деполяризованной ткани. Удлиняют рефрактерный период.

325

2. Непрямое действие (на пейсмекер и атриовентрикулярный узел). Блокируют мускариновые рецепторы. ↑ Автоматизм, возбудимость. Укорачивают рефрактерный период.

Хинидин, прокаинамид

Применение. 1. Наджелудочковые и желудочковые аритмии. 2. Для поддержания синусового ритма после устранения трепетания предсердий. 3. Для профилактики возникновения преждевременных желудочковых комплексов и желудочковой тахиаритмии.

Дизопирамид

Применение. Желудочковые аритмии, устойчивые к хи-

нидину и прокаинамиду.

Подкласс В

Механизм действия. Блокируют активированные Na+- каналы. Не влияют на мускариновые рецепторы. Укорачивают рефрактерный период.

Лидокаин

Применение. Профилактика и лечение желудочковых тахиаритмий при инфаркте миокарда (наилучший).

Мексилетин (см. лидокаин)

Фармакокинетика. Применяют внутрь.

Фенитоин

Применение. При тахиаритмиях, вызванных сердечными гликозидами.

Подкласс С

Механизм действия. Блокируют активированные Na+- каналы. Не влияют на мускариновые рецепторы. Замедляют проводимость.

Флекаинид, морацизин

Применение. Желудочковые тахиаритмии. Применяют внутрь.

Пропафенон. Предсердные и желудочковые тахиарит-

мии.

326

Антиаритмики класса II (блокаторы -адренорецепторов)

Классификация (рис.20.7)

АНТИАРИТМИКИ КЛАССА II (БЛОКАТОРЫ β-АДРЕНОРЕЦЕПТОРОВ)

ПРОПРАНОЛОЛ

МЕТОПРОЛОЛ

ПИНДОЛОЛ

ЭСМОЛОЛ

Рисунок 20.7. Антиаритмики класса II (блокаторы -адренорецепторов)

Фармакодинамика. Блокируют 1-адренорецепторы в сердце. Предотвращают их стимуляцию эпинефрином и норэпинефрином.

Действие. Подавляют автоматизм и атриовентрикулярную проводимость. ↓ Частоту сердечных сокращений и сократимость.

Применение. 1. Стрессорные тахиаритмии, 2) фибрилляции и трепетание предсердий; 3) для профилактики рефлекторной тахикардии, развивающейся при вазодилатации; 4) интоксикация сердечными гликозидами.

Фармакокинетика Пропранолол. Всасывается в ЖКТ. Проникает через пла-

центу.

Метопролол. Применяют внутрь и в вену. Всасывается в ЖКТ. Метаболизируется до активных метаболитов. Выводится с мочой.

Пиндолол. Применяют внутрь и в вену. Всасывается в ЖКТ. Проникает через гистогематические барьеры. Выводится с мочой в неизменённом виде и в форме глюкуронидов, сульфатов.

Эсмолол. Вводят в вену капельно. Т1/2 = 9 мин.

Антиаритмики класса III (блокаторы K+-каналов)

Классификация (рис. 20.8)

327

АНТИАРИТМИКИ КЛАССА III (БЛОКАТОРЫ К+ КАНАЛОВ)

БРЕТИЛИЙ

АМИОДАРОН

СОТАЛОЛ

Рисунок 20.8. Антиаритмики класса III

(блокаторы K+-каналов)

Механизм действия. Блокируют K+-каналы. Удлиняют потенциал действия и эффективный рефрактерный период.

Применение Бретилий. 1. Тяжелые устойчивые желудочковые тахи-

аритмии (внутривенно). 2. Для профилактики фибрилляции желудочков.

Амиодарон. Тяжелые устойчивые наджелудочковые и желудочковые тахиаритмии.

Соталол. См. класс II.

Антиаритмики класса IV (блокаторы Са++-каналов)

Классификация (рис. 20.9)

АНТИАРИТМИКИ КЛАССА IV (БЛОКАТОРЫ Са+ КАНАЛОВ)

ВЕРАПАМИН

ДИЛТИАЗЕМ

Рисунок 20.9. Антиаритмики класса IV (блокаторы Са++-каналов)

Механизм действия. Блокируют Са+-каналы.

Действие. Удлиняют: 1) проводимость в водителях ритма, 2) эффективный рефрактерный период.

Верапамил, дилтиазем

Применение. Наджелудочковые тахиаритмии, развивающиеся по механизму re-entry; трепетание и фибрилляция предсердий.

328

Другие антиаритмики, применяемые при тахиаритмиях

(рис. 20.10)

ДРУГИЕ АНТИАРИТМИКИ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ТАХИАРИТМИЯХ

АДЕНОЗИН

ДИГОКСИН

АСПАРКАМ

Рисунок 20.10. Другие антиаритмики, применяемые при тахиаритмиях

Аденозин

Механизм действия. Возбуждает пуринергические (Р1) рецепторы в сердце. ↑ Выход K+ из миокардиоцидов. ↓ Поступление Са ++. Развивается гиперполяризация. ↓ Потенциал действия.

Применение. Пароксизмальная наджелудочковая тахиаритмия.

Дигоксин

Действие. ↓ Проводимость в атриовентрикулярном узле. Блокирует Na+, K+- АТФ-азу и, таким образом, удлиняет потенциал покоя (рис.20.1).

Применение. Трепетание и фибрилляция предсердий. [Примечание. Для профилактики трепетания и фибрилляции желудочков].

Аспаркам

Состав: аспарагинат K+ и Mg++.

Механизм действия. Восстанавливает потенциал покоя мембран клеток сердца. ↓ Спонтанную диастолическую деполяризацию за счет ↓ выхода K+ из клеток и входа Na+.

Применение. 1. Тахиаритмии на фоне ↓ K+, Mg++ (например, при интоксикации сердечными гликозидами). 2. Тахиаритмии при инфаркте миокарда.

329

РЕЗЮМЕ

Антиаритмики	Класс	Применение
Хинидин,	I А	Наджелудочковые и желудочковые тахиа-
прокаинамид		ритмии
Дизопирамид	I А	Желудочковые тахиаритмии, устойчивые к
		хинидину и прокаинамиду
Лидокаин	I В	Желудочковые тахиаритмии при инфаркте
		миокарда (наилучший)
Мексилетин	I В	См. лидокаин (у амбулаторных больных)
Фенитоин	I В	Тахиаритмии, вызванные сердечными гли-
		козидами
Флекаинид,	I С	Желудочковые тахиаритмии
морацизин
Пропафенон	I С	Наджелудочковые и желудочковые тахи-
		аритмии
Пропранолол,		Стрессорные тахиаритмии
метопролол,	II	Фибрилляция и трепетание предсердий
пиндолол,		Профилактика рефлекторной тахикардии,
эсмолол		развивающейся при вазодилатации
		Интоксикация сердечными гликозидами
Бретилий	III	Тяжелые желудочковые тахиаритмии
		Профилактика фибрилляции желудочков
Амиодарон	III	Тяжелые наджелудочковые и желудочко-
		вые тахиаритмии
Соталол	III	См. класс II
Верапамил,	IV	Наджелудочковые тахиаритмии, развива-
дилтиазем		ющиеся по механизму re-entry
		Трепетание и фибрилляция предсердий
Аденозин		Пароксизмальная наджелудочковая тахи-
		аритмия
Дигоксин		Трепетание и фибрилляция предсердий с
		целью ↓ возбудимости желудочков
Аспаркам		Тахиаритмии на фоне ↓ K+, Мg++
		Тахиаритмии при инфаркте миокарда

330