bushma_farma

Рисунок 11.7. Вытеснение налоксоном героина из опиоидного рецептора

Налтрексон

Действие. Длительнее налоксона. При однократном приеме внутрь блокирует действие героина в течение 2 суток. [Примечание. Толерантность и синдром отмены к налоксону и налтрексону не развиваются].

Применение. 1. Лечение наркоманов. У больных с зависимостью к опиоидам, которые внешне выглядят нормально, налтрексон вызывает абстиненцию. 2. Для ↓ тяги к алкоголю у хронических алкоголиков.

Медико-биологические проблемы опийных наркоманий.

Риск смертельной передозировки. Полинаркомания (алкоголь, седативные, стимуляторы). Гепатит В, СПИД. Бактериальные инфекции (менингиты, остеомиелиты, абсцессы).

Социальные проблемы опийных наркоманий. Убийства,

самоубийства, несчастные случаи, расходы общества на лечение наркоманов, распад семьи, амотивационный синдром.

181

Неопиоидные анальгетики

Определение. Это лекарственные средства, проявляющие умеренный анальгезирующий эффект преимущественно на патогенетическом уровне, ↓ образование и действие на болевые окончания тканевых «альгогенных» веществ, образующихся при: 1) воспалении, 2) ишемии, 3) травме тканей.

Действие. ↓ Боль и повышенную температуру (анальгети- ки-антипиретики). Не вызывают физическую зависимость. Это НПВС со слабо выраженной противовоспалительной активностью или не обладающие ею.

Классификация (рис. 11.8)

НЕОПИОИДНЫЕ

АНАЛЬГЕТИКИ

МЕФЕНАМОВАЯ КИСЛОТА

ЭТОФЕНОМАТ

МЕТАМИЗОЛ

ПРОПИФЕНАЗОН

ПАРАЦЕТАМОЛ

КЕТОРОЛАК

Рисунок 11.8. Неопиоидные анальгетики

Мефенамовая кислота

Механизмы анальгезирующего действия. 1. Блокирует превращение арахидоновой кислоты в простагландины. [Примечание. Простагландины вызывают боль путем сенсибилизации рецепторов к медиаторам боли (гистамину, брадикинину) и механическим воздействием, понижая порог болевой чувствительности]. 2. Нарушение проведения болевых импульсов в спинном мозге.

Механизм жаропонижающего действия. Простагландин Е2 ↑ чувствительность центров терморегуляции к действию эндогенных пирогенов (например, интерлейкина-1), образующихся под влиянием микроорганизмов, вирусов, токсинов. Блокируя синтез простагландина Е2, мефенамовая кислота ↓ повышенную температуру.

182

Действие Анальгезирующие. В большей степени проявляется при

болях слабой и средней интенсивности, исходящих из тканей эктодермального происхождения (мышцы, суставы, сухожилия, нервные стволы, ЦНС, зубы). При сильных висцеральных болях малоэффективна.

Жаропонижающее действие. ↓ Только ↑ температуру. На нормальную не влияет.

Применение. Заболевания суставов: ревматизм; ревматоидный, подагрический и псориатический артриты; анкилозирующий спондилит, синдром Рейтера. [Примечание. Синдром Рейтера это уретрит + иридоциклит + артрит]. Оказывает только симптоматический эффект. Не влияет на течение болезни (прогрессирование процесса, ремиссию, деформацию суставов). Но облегчение со стороны суставов настолько существенное, что больные не могут обойтись без нее. Невралгия, радикулит, ишиас, люмбаго. Почечная и печеночная колика. Головная, зубная и послеоперационная боль. Лихорадка (> 38,5°С). Дисменорея [Примечание. Устраняет боль, связанную с ↑ тонуса матки вследствие гиперпродукции простагландина F2а. ↓ Кровопотеря. Назначают при первом появлении болей 3-дневным курсом или накануне месячных. При таком кратковременном лечении побочное действие не развивается].

Фармакокинетика. Медленно всасывается. Частично метаболизируется. Т½ = 4 часа.

Побочное действие. Токсична. Поэтому назначают < 1 не-

дели.

ЖКТ. Диспепcические расстройства. Эрозии, язвы желудка и 12-перстной кишки. Кровотечения и перфорации. Механизм ЖКТ-токсичности – ингибирование циклооксигеназы-1, контролирующей выработку простагландинов, регулирующих целостность слизистой ЖКТ. Блокада фермента – результат системного действия мефенамовой кислоты. Обуславливает гастротоксичность при любом пути введения. Поражение слизистой желудка протекает в 4 стадии: 1) ↓ синтеза простагландинов в эпителии слизистой, 2) ↓ опосредованной простагландинами выработки защитной слизи и бикарбоната, 3) нарушение кровотока в подслизистом слое, 4) изъязвление.

183

Возможно также локальное повреждение слизистой, поскольку мефенамовая кислота – органическая кислота. Проблема гастротоксичности осложняется ее анальгезирующим действием. На фоне отсутствия боли обнаруживается изъязвление слизистой желудка.

Нефротоксичность. Механизмы. 1. Блокада синтеза простагландина Е2 и простациклина в почках вызывает сужение сосудов и ухудшение почечного кровотока. Развивается ишемия почек. ↓ Клубочковая фильтрация и диурез. Развиваются нарушения водно-электролитного обмена (задержка воды, отеки, гипернатриемия, ↑ АД). 2. Прямое повреждение мефенамовой кислотой паренхимы почек с развитием интерстициального нефрита («анальгетическая нефропатия»). Возможно развитие почечной недостаточности.

Коагулопатия. ↓ Синтеза протромбина в печени и агрегации тромбоцитов. Результат – кровотечения (чаще ЖКТ).

Бронхоспазм у астматиков. Механизмы: 1) аллергия (↑ чувствительность к мефенамовой кислоте); 2) ↓ синтеза простагландина Е2, который является эндогенным бронходилататором; 3) ↑ синтеза лейкотриенов (бронхоконстрикторы).

Удлинение беременности и замедление родов. Простагландины Е2 и F2α стимулируют миометрий. Их синтез ↓ мефе-

намовой кислотой.

Взаимодействие

1.С непрямыми антикоагулятами и пероральными гипогликемическими лекарственными средствами. Результат – ↑ действия последних. Механизм. Вытеснение их мефенамовой кислотой из центров связывания на альбумине.

2.С гипотензивными и мочегонными. Результат – ↓ действия последних.

3.С мочегонными. Результат – нефротоксичность. Меха-

низм. См. побочное действие кислоты ацетилсалициловой

(«Лекарственные средства, подавляющие воспаление»).

4.С аминогликозидными антибиотиками и дигоксином. Результат – ↑ токсичности последних.

5.С алюминийсодержащими антацидами (альмагель, ма-

алокс) и колестирамином. Результат – ↓ всасывания мефенамовой кислоты.

184

6. С седативными и опиоидными анальгетиками. Результат – ↑ анальгезии.

Противопоказания. Детям и больным с эрозивноязвенными поражениями ЖКТ. Нарушения функции печени, почек, костного мозга. Индивидуальная непереносимость, беременность.

Предосторожности. Больным бронхиальной астмой, а также людям, у которых ранее регистрировалось побочное действие при приеме НПВС. Пожилым назначают минимально эффективные дозы короткими курсами.

Этофеномат

Действие. Анальгезирующее, слабое противовоспалитель-

ное.

Применение. Бурсит, тендовагинит, суставной синдром, миозит, люмбаго, растяжения, вывихи, ушибы.

Метамизол

Действие. Анальгезирующее, жаропонижающее, спазмолитическое.

Механизм анальгезирующего действия. Нарушение проведения болевых импульсов в спинном мозге.

Применение. Головная боль, невралгия, радикулит, ревма-

тизм.

Фармакокинетика. Быстро всасывается. Максимальная концентрация в крови – через 1-2 часа. Т½ ≈ 2,5 часа. [Примечание. При сильных болях вводят парентерально].

Побочное действие. Гранулоцитопения, агранулоцитоз, аллергия, анафилактический шок (при внутривенном введении).

Противопоказания. Повышенная чувствительность, нарушения кроветворения.

Пропифеназон

Действие. Выраженное анальгезирующее, жаропонижаю-

щее.

Применение. Входит в состав саридона и пливалгина.

Фармакокинетика. Всасывается в ЖКТ. Максимальная концентрация в крови ≈ через 30 минут.

Безопасен.

185

Парацетамол

Механизм действия. Ингибирует синтез простагландинов

вЦНС. Развивается жаропонижающее и обезболивающее действие. Слабо влияет на циклооксигеназу в периферических тканях. Поэтому обладает слабым противовоспалительным действием. Не влияет на функцию тромбоцитов.

Применение. Головная, мышечная и послеродовая боли. При ревматоидных артритах используется как дополнение к противовоспалительной терапии с целью анальгезии. Парацетамол – хороший заменитель обезболивающего и жаропони-

жающего действия кислоты ацетилсалициловой у больных: 1) с жалобами со стороны ЖКТ, 2) у которых удлинение времени кровотечения не целесообразно, 3) которые не нуждаются

впротивовоспалительном действии. Наилучшее обезболивающее и жаропонижающее лекарственное средство у детей с вирусной инфекцией. [Примечание. Кислота ацетилсалициловая противопоказана. ↑ Риск возникновения синдрома Рея. Это острое заболевание мозга + тяжёлая дегенерация печени и почек].

Побочное действие. Аллергия. Обратимое ↑ активности печеночных ферментов, но без развития желтухи.

Токсичность. Гемолитическая анемия и метгемоглобинемия. Головокружение, возбуждение, нарушение ориентации. Некроз канальцев почек и гипогликемическая кома – редкие осложнения длительного лечения большими дозами парацета-

мола.

Вдозах 10г и более у взрослых может развиться смертельный некроз печени вследствие истощения запасов восстановленного глутатиона, расходуемого в реакциях детоксикации парацетамола. Ранние симптомы поражения печени – тошнота, рвота, понос, боли в животе. Лечение – ацетилцистеин (предшественник глутатиона). Может спасти жизнь, если ввести не позднее 20 часов после сверхдозы парацетамола.

Противопоказания. Заболевания печени.

Кеторолак

Действие. Мощный анальгетик средней продолжительности действия.

186

Применение. Вместо морфина при послеоперационной боли легкой и средней степени тяжести. [Примечание. Только в 2,5 раза уступает морфину].

Побочное действие. Гастротоксичность, кровоточивость (антиагрегант).

Взаимодействие. С опиоидными анальгетиками, местными анестетиками (лидокаин, бупивакаин). Результат – ↑ анальгезии. Дозы ↓.

Предосторожности. Кеторолак нельзя применять перед длительными операциями с высоким риском кровотечений, а также для обезболивания родов, купирования боли при инфаркте миокарда.

Смешанный анальгетик (рис. 11.9)

СМЕШАННЫЙ АНАЛЬГЕТИК

ТРАМАДОЛ

Рисунок 11.9. Смешанный анальгетик

Трамадол

Механизм действия. 1. Агонист-антагонист опиоидных рецепторов (см. пентазоцин). 2. Блокирует обратный нейрональный захват норэпинефрина и серотонина, сопровождающийся усилением торможения ими передачи ноцицептивных импульсов.

Действие. Сильный анальгетик.

Применение. Сильные боли, особенно у онкобольных. Фармакокинетика. Назначают внутрь и парентерально.

Действует быстро и долго.

РЕЗЮМЕ Применение опиоидов

Морфин. Боль, понос при холере, кашель при переломе ребер.

Героин. Не применяется.

Метадон. Для контроля симптомов отмены у наркоманов.

Меперидин, тримеперидин. Боль.

187

Фентанил. Для разобщенной анестезии (с дроперидо-

лом).

Суфентанил. Боль. Кодеин. Кашель.

Пропоксифен. С НПВС при болях воспалительного происхождения.

Бупренорфин, пентазоцин. Лечение героиновых наркоманов.

Трамадол. Боли у онкобольных.

Налоксон. При передозировке опиоидов (кома, угнетение дыхания).

Налтрексон. Для ↓ влечения к алкоголю, лечение опиоидных наркоманов.

Сравнительная характеристика анальгетиков (табл.

11.2)

Таблица 11.2. Сравнительная характеристика опиоидных и неопиоидных анальгетиков

СВОЙСТВА	АНАЛЬГЕТИКИ
	ОПИОИДНЫЕ	НЕОПИОИДНЫЕ
АНАЛЬГЕЗИЯ	СИЛЬНАЯ	УМЕРЕННАЯ (БОЛЬ,
	(ЛЮБАЯ БОЛЬ)	ИСХОДЯЩАЯ ИЗ
		ТКАНЕЙ ЭКТОДЕР-
		МАЛЬНОГО
		ПРОИСХОЖДЕНИЯ)
ЛОКАЛИЗАЦИЯ	ЦНС	ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ
ДЕЙСТВИЯ		НЕРВНАЯ СИСТЕМА

	ЖАРОПОНИ-	_		+
	ЖАЮЩЕЕ
	ДЕЙСТВИЕ
	СНОТВОРНОЕ	+		_
	ДЕЙСТВИЕ
	ДЫХАНИЯ,		+		_
	КАШЛЯ
	НАРКОМАНИЯ		+		_
	ТОЛЕРАНТ-		+		_
	НОСТЬ
		188

12. ПРОТИВОСУДОРОЖНЫЕ, ПРОТИВОПАРКИНСОНИЧЕСКИЕ, ПРОТИВОСПАСТИЧЕСКИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА

Михаил Бушма

«Чернила писателя более сокровенны, чем кровь мученика»

Противосудорожные лекарственные средства

Определение. Это лекарственные средства, угнетающие функции моторных центров ЦНС и применяющиеся при эпилепсии.

Эпилепсия. Второе по частоте заболевание головного мозга после инсульта. У детей – в 2 раза чаще. Это хроническое заболевание, характеризующееся периодическим возникновением судорог. Судороги – состояние временной дисфункции ЦНС, вызванное аномальными нейрональными разрядами. Причины судорог: инфекции, новообразования, травмы и др. Они приводят к кратковременно повторяющимся ненормальным движениям или восприятиям. Судороги могут сопровождаться зрительными, слуховыми, обонятельными галлюцинациями. В возникновении некоторых видов судорог большую роль играет наследственность.

189

Этиология. Судороги – результат чрезмерного возбуждения малой группы нейронов, локализованных в специфической области головного мозга, называемой первичный очаг (рис.

12.1).

+ + + +

Трансмембранный потенциал нейрона ЦНС в покое

− − − −

+ +		Трансмембранный потенциал
		нейрона эпилептогенного очага
		ЦНС в покое
− −
	Рисунок 12.1. Патогенез эпилепсии

Различают эпилепсию: первичную, вторичную.

Первичная эпилепсия. Нет специфических анатомических причин для судорог (травма, опухоль). Это идиопатическая эпилепсия. Судороги вызваны наследственной ненормальностью в ЦНС. Больные длительно принимают противоэпилептические лекарственные средства для сохранения жизни.

Вторичная эпилепсия. Встречается при опухолях, заболеваниях сердца, гипогликемии, менингитах, симптомах быстрой отмены алкоголя у алкоголиков и т.д.

Классификация эпилепсии (рис. 12.2)

190