bushma_farma

Блокаторы обратного нейронального захвата норэпинефрина (рис. 14.3)

БЛОКАТОРЫ ОБРАТНОГО НЕЙРОНАЛЬНОГО ЗАХВАТА НОРЭПИНЕФРИНА

МАПРОТИЛИН

РЕБОКСЕТИН

Рисунок 14.3. Блокаторы обратного нейронального захвата норэпинефрина

Мапротилин

Токсичность. Судороги, кардиотоксичность.

Ребоксетин

Действие. Антидепрессивное, психостимулирующее. Применение. Депрессии различной этиологии.

Побочное действие. Малосонница, головокружение, ортостатическая гипотония, импотенция, сухость во рту, запоры, тахиаритмия.

Противопоказания. Детям и старикам. Беременным и кормящим грудью.

Блокаторы обратного нейронального захвата серотони-

на (рис.14.4)

БЛОКАТОРЫ ОБРАТНОГО НЕЙРОНАЛЬНОГО ЗАХВАТА СЕРОТОНИНА

ФЛУОКСЕТИН

СЕРТРАЛИН

Рисунок 14.4. Блокаторы обратного нейронального захвата серотонина

Флуоксетин

Токсичность. Судороги, смерть.

Неотложное лечение. Симптоматическое лечение, так как вследствие большого объема распределения не выводится при диализе. Диазепам (при судорогах).

221

Взаимодействие. С другими лекарственными средствами. Результат – возможна интоксикация последними. Механизм. Флуоксетин ингибирует ферменты лекарственного метаболизма. [Примечание. Дженерик прозак (Швейцария) бесполезен (не обладает антидепрессивным действием) и опасен (↑ суицид)].

Сертралин

Токсичность. Протекает легче, чем интоксикация флуокс-

етином.

Ингибиторы МАО (рис. 14.5)

ИНГИБИТОРЫ МАО

А и В, НЕОБРАТИМЫЕ

НИАЛАМИД

А (ОБРАТИМЫЕ)

ПИРЛИНДОЛ

ТЕТРИНДОЛ

МЕТРАЛИНДОЛ

БЕФОЛ

Рисунок 14.5. Ингибиторы МАО. [Примечание. МАО А метаболизирует норэпинефрин, серотонин, тирамин. МАО В – дофамин]

Особенности групп

Необратимые нгибиторы МАО А и В

Ниаламид

Действие. Длительное антидепрессивное и психостимулирующее.

Применение. Депрессии с фобией, тревогой, ипохондрией, школьная фобия, паника, нарколепсия, сонливость.

Токсичность Клиника. Возбуждение, делирий. Затем ступор, судороги,

шок, гипертермия.

Лечение. Поддерживающая терапия + хлорпромазин.

222

Взаимодействие

1.С ингибиторами обратного нейронального захвата серотонина. Результат – ↑ уровня серотонина в синапсе. Развивается «серотониновый синдром» (гипертермия, мышечная ригидность, судороги, нарушение психических и физических функций).

2.С пищей. Содержащийся в некоторых пищевых продуктах (старый сыр, печень цыпленка, пиво, красное вино) тирамин в норме инактивируется МАО А кишечника и печени. У людей, получающих ингибиторы МАО А, тирамин пищи не разрушается. Проникает в нейроны. Высвобождает норэпинефрин в синапс. Это сопровождается головной болью, тахикардией, тошнотой, ↑ АД, аритмиями. Больные должны быть проинформированы, что им противопоказана пища, содержащая тирамин. [Примечание. Лечение ингибиторами МАО может быть опасным у больных с тяжелой формой депрессии с суицидными наклонностями. Возможно специальное потребление тирамин-содержащей пищи]. При гипертоническом кризе, вызванным тирамином, применяют празозин, фентоламин.

Обратимые ингибиторы МАО А (пирлиндол, тетриндол,

метралиндол, бефол)

Применение. Депрессии, социофобии; тревожные депрессии, устойчивые к ингибиторам обратного нейронального захвата норэпинефрина и серотонина I поколения.

Сравнительная характеристика антидепрессантов

1-я группа. Антидепрессанты с выраженным седативным действием: амитриптилин, доксепин, амоксапин, мапротилин.

2-я группа. Антидепрессанты со стимулирующим дей-

ствием: венлафаксин, флуоксетин, ингибиторы МАО.

3-я группа. Антидепрессанты с уравновешенным действи-

ем: имипрамин.

Психомоторные стимуляторы

Определение. Это лекарственные средства, обладающие возбуждающим действием. Быстро, в высокой степени мобили-

223

зуют резервы организма, в первую очередь ЦНС. ↑ Физическую и умственную работоспособность.

Классификация (рис. 14.6)

ПСИХОМОТОРНЫЕ СТИМУЛЯТОРЫ

МЕТИЛКСАНТИНЫ

ТЕОФИЛЛИН

ТЕОБРОМИН

КОФЕИН

АМФЕТАМИН

МЕТИЛФЕНИДАТ

СИДНОКАРБ

НИКОТИН

КОКАИН

Рисунок 14.6. Психомоторные стимуляторы

Метилксантины

Теофиллин

Источник. Листья чая.

Применение. Бронхиальная астма, астматический статус. Фармакокинетика. Всасывается в ЖКТ. Проникает через

гематоэнцефалический барьер и плаценту. Метаболизируется в печени. Выводится с мочой, молоком.

Теобромин

Источник. Бобы какао.

Кофеин

Источник. Бобы кафе.

Механизм действия. 1. Ингибирует фосфодиэстеразу, ↑ цАМФ и цГМФ. 2. Блокирует аденозиновые рецепторы. Аденозин не может вызвать сокращение бронхов. Они расширяются.

Действие ЦНС. Кофеин в дозе 100-200 мг (2-4 чашки кофе) вызыва-

ет ↓ усталости, ↑ умственных способностей в результате стимуляции ЦНС. В дозе 2 г и > (20 и более чашек кофе) стимулирует спинной мозг.

224

Сердце. Кофеин в ↑ дозе ↑ частоту сокращений и выброс. Бронхи. Расслабляет.

Почки. Слабое мочегонное. Желудок. ↑ Секрецию HCl.

Побочное и токсическое действие. В умеренных дозах – малосонница, тревога, ажитация, тремор. В высокой дозе – судороги, экстрасистолии. Смертельная доза – 10 г кофеина (≈ 100 чашек кофе). Поэтому смерть от кофеина маловероятна.

Противопоказания. Пептическая язва.

Синдром отмены. Вялость, летаргия, раздражительность, головная боль. Наблюдается у людей, употреблявших 600 мг кофеина в день (≈ 6 чашек кофе) и затем прекративших его употреблять.

Амфетамин. Наркотик. Существует много амфетамино-

подобных соединений (метилфенидат, метамфетамин, «экс-

тази» и другие).

Механизм действия. ↑ Высвобождение катехоламинов из нейронов.

Действие ЦНС. Нарушения поведения, эйфория. [Примечание. Обу-

словлены ↑ высвобождения из нейронов дофамина, но не норэпинефрина. Эйфория в 4-9 раз дольше, чем от кокаина]. Амфетамин стимулирует цереброспинальную ось, кору, ствол, мозжечок. ↑ Выносливость. ↓ Утомляемость и аппетит. Развивается малосонница. В ↑ дозах вызывает судороги. При длительном применении развивается толерантность к эйфории, анорексии и смертельной дозе. Формируется психическая зависимость.

Симпатическая нервная система. Стимулирует за счет ↑ высвобождения норэпинефрина + слабый ингибитор МАО + прямой агонист адренорецепторов.

Применение

Синдром дефицита внимания. Некоторые дети очень по-

движны. Их можно вовлечь в какую либо деятельность не более, чем на 5 минут. Амфетамин и метилфенидат удлиняют внимание. Улучшается атмосфера в школе.

Нарколепсия (выраженное расстройство неконтролируемого желания дневного сна). Применяют метилфенидат.

225

Контроль аппетита. Амфетамин ↓ аппетит за счет бло-

кады центров аппетита в латеральном гипоталамусе. [Примечание. Через 1-2 недели от начала лечения развивается толерантность].

Фармакокинетика. Всасывается в ЖКТ. Метаболизируется в печени.

Побочное действие ЦНС. Малосонница, раздражительность, слабость, голо-

вокружение, дрожь, ↑ рефлексов, замешательство. Бред, паническое состояние, суицидные попытки (особенно у душевно больных). Хроническое применение вызывает состояние «амфетаминового психоза», которое напоминает острый приступ шизофрении. Психическая и физическая зависимость, толерантность. Сердцебиение, боли в области сердца, аритмии, ↑ АД, головная боль, потливость.

ЖКТ. Отсутствие аппетита, тошнота, рвота, спазмы, по-

нос.

Лечение интоксикации. Хлорпромазин. Облегчает симптомы со стороны ЦНС и ↓ АД в результате блокады α1- адренорецепторов.

Противопоказания. Больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями или принимающим ингибиторы МАО.

Синдром отмены. Эффекты, противоположные действию: сонливость, ↑ аппетита, чувство опустошенности, депрессия. Могут длиться несколько дней после прекращения приема.

Клинические аспекты злоупотребления амфетаминами. Злоупотребление амфетамином появилось в 1940-х годах. Вещество включали в больших количествах в ингаляторы при лечении насморка.

Один из способов злоупотребления амфетаминами называется – «run». Повторные внутривенные инъекции производят для получения "rush". Суточные дозы могут достигать 4 гр(!). Через несколько дней такой интоксикации может развиться состояние, напоминающее параноидную шизофрению (ощущение ползания мурашек под кожей, что сопровождается расчесами).

Появилась также новая форма злоупотребления амфетамином – аналог кокаинового «crack», при которой выкуривают кристаллы метамфетамина – основания ("ice"). При курении в

226

мозг быстро поступает наркотик, что напоминает внутривенное введение. Поскольку длительность эффекта метамфетамина значительно дольше, чем кокаина, интоксикация может продолжаться несколько часов после одного сеанса курения.

Злоупотребление амфетамином вызывает параноидный синдром и некротический артериит, проявляющийся кровоизлиянием в головной мозг и почечной недостаточностью.

Передозировка амфетаминов редко заканчивается смертью.

Ее лечат галопидолом.

Сиднокарб Строение. Похож на амфетамин.

Механизм действия. ↑ Выброс норэпинефрина в синапсах ЦНС.

Действие. Развивается постепенно. Действует длительно. Применение. Астения с заторможенностью, вялостью,

апатией, снижением работоспособности, ипохондрией, сонливостью.

Никотин. Второй после кофеина наиболее широко используемый стимулятор ЦНС и второй после алкоголя, вызывающий зависимость.

Источник. Листья табака.

Механизм действия. В ↓ дозах возбуждает никотиновые рецепторы ганглиев и ЦНС. В высоких – блокирует. ↑ Высвобождение катехоламинов из периферических нейронов.

Действие ЦНС. Стимулирует, затем угнетает. Курение сигарет или

введение малых доз никотина вызывает возбуждение и расслабление; ↑ внимание, обучение.

Вегетативная нервная система. ↑ АД и частоту сокраще-

ний сердца, перистальтику и секрецию ЖКТ. Суживает сосуды пальцев, нарушает кровообращение. У больных с заболеваниями периферических сосудов обостряются симптомы. ↓ Коронарное кровообращение у больных стенокардией. ↑ Перистальтику ЖКТ.

Применение. 1. Жевательные резинки, содержащие ни-

котин, используют для ↓ симптомов отмены никотина и для помощи курящим, решившим бросить курить. Концентрация никотина в крови при использовании жевательных резинок ≈

227

равна таковой при курении. Используются также ТТС, содержащие никотин. Применяют в постепенно ↓ дозах.

Фармакокинетика. Гидрофобный. При курении сигарет всасывается ≈ 90% никотина в слизистой рта, легких, ЖКТ, а также через кожу. Проникает в ЦНС.

Токсичность. Никотин – токсикант и наркотик. В комбинации со смолами и СО образует сигаретный смог – фактор риска заболеваний легких и сердца. Самое коварное аддитивное вещество. Не вызывает сильных подкрепляющих ощущений при приёме, но при попытке прекратить курение возникает продолжительная тяга к употреблению.

Симптомы интоксикации. Раздражительность и тремор, дыхательный паралич, гипотония. Спазмы кишечника, понос, тахикардия, ↑ метаболизма лекарственных средств. В ↑ дозе блокирует ганглии (↓ АД, активность ЖКТ и мочевого пузыря). Смертельная доза – 60 мг (≈ 10 сигарет).

Симптомы отмены. Физическая зависимость к никотину развивается быстро, в тяжелой форме. Стремление к табаку сопровождается раздражительностью, тревогой, беспокойством, ↓ концентрации внимания, малосонницей, головной болью и болью в животе, ↓ аппетита. Быстро развивается толерантность.

В последние годы возросло использование бездымных табачных изделий (понюшки, жевательный табак), особенно среди подростков. Эти продукты имеют тот же риск возникновения рака и зависимости, что и курительный табак.

Кокаин. Наркотик.

Механизм действия. Блокирует обратный нейрональный захват норэпинефрина, серотонина, дофамина. ↑ Их действие.

Действие ЦНС. Стимулирует кору и ствол мозга. ↑ Умственные

способности. Вызывает чувство благополучия, эйфорию. [Примечание. Эйфория обусловлена удлинением дофаминергических эффектов в центрах удовольствия лимбической системы. Дофамин важен для функции «системы награды» мозга и его ↑ имеет отношение к высокому потенциалу зависимости от кокаина]. Развиваются также галлюцинации, иллюзии, мания величия. ↑ Двигательная активность. В ↑ дозах вызывает дрожь, судороги, ↓ дыхания и сосудистого тонуса. [Примечание. Хро-

228

ническое введение кокаина приводит к ↓ дофамина в синапсах ЦНС].

Симпатическая нервная система. ↑ Действие

норэпинефрина. Вызывает симптомы стресса: тахикардия, ↑ АД, расширение зрачков, сужение сосудов, смертельные аритмии.

Применение. Местный анестетик при операциях на глазу, носе и горле. [Примечание. Кокаин – единственный местный анестетик, суживающий сосуды].

Фармакокинетика. Кокаин используют не по медицинским показаниям: 1) в виде жевательной резинки, 2) в нос – при вдыхании порошка или с дымом при курении, 3) внутривенно. В последнем случае эйфория наступает быстро и длится 4-5 минут. Вдыхание носом приводит к пику его концентрации в крови через 15-20 минут. Действие длится 1-1,5 часа.

Побочное действие. Активация ЦНС (тревога, ↑ АД, тахикардия, потливость, бред). Затем – депрессия как следствие истощения норэпинефрина в синапсах ЦНС.

Прободение перегородки носа. Вдыхание носом кокаина вызывает сужение сосудов и ишемию тканей носа. Длительное сужение сосудов при хронической ингаляции кокаина может привести к некрозу и прободению перегородки носа.

Судороги и аритмии. Лечат диазепамом и пропранололом.

Синдром отмены. 1. Тяжелое возбуждение. Применяют бензодиазепиновые анксиолитики или фенотиазиновые нейролептики. 2. Тяжелая депрессия.

Клинические аспекты злоупотреблением кокаином. Кокаин можно рассматривать как высокоактивный амфетамин со всеми, но усиленными эффектами последнего. Значительно сильнее вызывает зависимость, чем амфетамин. При его применении возможна передозировка со смертельным исходом.

Способы применения кокаина наркоманами. 1. Вдыхание дозы («line» – предварительно взвешенная доза, завернутая в бумагу). 2. Выкуривание кристаллов кокаина-основания («crack»). При выкуривании, кокаин поступает в кровь. Эффект развивается быстро, как при внутривенном введении. [Примечание. Внутривенное введение используют редко в связи с опасностью передозировки].

229

Эффект одной дозы продолжается ≈ 1 час. Поэтому введения с целью достижения эйфорических переживаний могут повторяться в течение суток многократно.

Кокаин используют спорадически (например, во время вечеринок), или регулярно (например, рок-музыканты).

«Speedball». Это кокаин + героин в вену. Удваивается «rush» (ощущения, напоминающие оргазм), за которыми следует психический подъем и выраженная эйфория, но ослабляются другие эффекты.

Уженщин-наркоманок ↑ внутриутробная заболеваемость

исмертность плода.

Выраженное сосудосуживающее действие кокаина приводит к гипертензии, инфаркту миокарда, инсульту. При передозировке смерть наступает в течение нескольких минут из-за аритмий, угнетения дыхания и судорог. Состояние наркоманов, которые выжили в течение первых 3 часов после введения токсической дозы, нормализуется. Лечение – диазепам, пропронолол, блокаторы Са++-каналов.

Психометаболические стимуляторы (ноотропные лекарственные средства)

Определение. Это лекарственные средства, активизирующие интегративные функции мозга. Стимулируют обучение. Улучшают память и умственную деятельность. ↑ Устойчивость мозга к агрессивным воздействиям. Усиливают кортикосубкортикальные связи.

Классификация (рис. 14.7)

ПСИХОМЕТАБОЛИЧЕСКИЕ

СТИМУЛЯТОРЫ

АМИНАЛОН

ПИРАЦЕТАМ НАТРИЯ ОКСИБУТИРАТ ФЕНИБУТ

КИСЛОТА ГОМОПАНТОТЕНОВАЯ ПИКАМИЛОН МЕКЛОФЕНОКСАТ

ПИРИТИНОЛ

ГЛИЦИН

Рисунок 14.7. Психометаболические стимуляторы

230