posobie охрана материнства и детства / Женщины

цитологическим контролем, осмотр молочных желез и щитовидной железы,

измерение АД, флюорография.

Женщины ГРР подлежат активному динамическому наблюдению терапевтической службой поликлиники. При посещении любого специалиста поликлиники женщины ГРР подлежат обязательному обследованию в следующем объеме: осмотр терапевта, осмотр молочных желез и щитовидной железы, общие анализы крови и мочи, измерение АД, ЭКГ, флюорография.

При отсутствии заключения акушера-гинеколога женщины ГРР подлежат обязательному осмотру в ЖК (смотровых кабинетах поликлиник).

По результатам терапевтических и гинекологических осмотров каждая женщина ГРР должна быть отнесена к одной из групп динамического наблюдения, в которые включаются также женщины, имеющие гинекологическую патологию и ЭГП, в том числе не состоящие на диспансерном гинекологическом и терапевтическом учете.

Сведения о каждой женщине ГРР, обследованной в полном объеме, из поликлиники в виде талона-информации передаются через отделения профилактики в ЖК ежемесячно. Сведения о каждой женщине ГРР акушеры-

гинекологи и терапевты ЖК передают участковым терапевтам территориальных городских поликлиник с обязательным указанием в талоне-

информации сведений о проведенных диагностических, лечебно-

оздоровительных мероприятиях на этапе ЖК, роддом, гинекологические стационары и т.д. ежемесячно.

Наблюдение женщин ГРР осуществляется следующим образом.

Участковые врачи-терапевты и акушеры-гинекологи проводят аналитический опрос женщин, согласно единой форме динамического наблюдения женщин ГРР и при этом отмечают, планирует ли пациентка беременность в течение 1

года, о чем делают соответствующую запись в амбулаторной карте и женщины подписывают информированное согласие о постановке на учет в ГРР. В случае,

если женщина репродуктивного возраста не планирует беременность, с ней подписывается информированное согласие о том, что она исключается из

122

наблюдения ГРР. Врач акушер-гинеколог при обращении к нему женщин из ГРР также проводит выяснение у пациентки вопроса о планировании беременности и выполняет аналогичную процедуру.

По результатам данной работы участковые врачи-терапевты и врачи акушеры-гинекологи, относят женщин в ГРР в группы наблюдения:

- «активного»:

- а) вступившие в брак в данном году, состоящие на учете

по бесплодию;

-б) проходящие прегравидарную подготовку.

-«пассивного»: женщины с потенциально нереализованной репродуктивной функцией.

В группе женщин «пассивного» наблюдения врач акушер-гинеколог проводит работу по максимальному полному охвату данного контингента всеми видами контрацепции с целью предупреждения непланируемой беременности и сохранения здоровья или оздоровления хронических заболеваний.

Динамическое наблюдение при наличии гинекологической и ЭГП проводится в соответствии с требованиями действующих нормативных документов. Нами разработана форма отчета о динамическом наблюдении женщин ГРР, которая заполняется врачом – акушером-гинекологом и вносится в амбулаторную карту, хранящуюся в ЖК.

Всем женщинам группы «активного» наблюдения, имеющим гинекологическую и ЭГП, проводится прегравидарная подготовка в зависимости от характера патологии с привлечением смежных специалистов,

согласно схеме, представленной на рисунке 24.

123

1.Сбор анамнеза.

2.По-системное и лабораторное обследование.

3.Осмотр врачами поликлиники: эндокринолог, ЛОР, окулист, стоматолог, хирург.

4.Осмотр врачом акушером-гинекологом.

5.УЗИ органов малого таза и экстрагенитальных органов.

6.Скрининг на сексуально-трансмиссивные инфекции.

7.Исследование неспецифической и иммунологической реактивности организма.

8.Санация выявленной ЭГП и гинекологической патологии.

9.Коррекция выявленных нарушений неспецифической и иммунологической реактивности

организма.

10.Медико-генетическое консультирование (по показаниям).

11.Рекомендации:

-устранение профессиональных вредностей и факторов социального риска;

-медикаментозная профилактика ВПР: пантотенат кальция (витамин В 5) 0,6 г в сутки и фолиевая кислота по 5 мг в сутки за 3 месяца до зачатия обоим супругам и в первом триместре беременности.

Рис. 24. Схема преконцептивной подготовки.

Показания для направления семей повышенного генетического риска,

планирующих беременность, на медико-генетическое консультирование:

1.ВПР, аномалии развития, умственная отсталость, глухота, тяжелые нарушения зрения, судороги неясного генеза в семье и у родственников по линии отца и матери.

2.Анамнез (рождение детей с болезнью Дауна; ВПР, несовместимые с жизнью; мертворождения; повторные самопроизвольные аборты; бесплодие).

3.Наследственные болезни обмена веществ (фенилкетонурия и другие аминоацидопатии; гипотиреоз; врожденная гипоплазия надпочечников;

галактоземия).

4.Кровное родство супругов.

Врач акушер-гинеколог в группе «активного» наблюдения выделяет группу медико-генетического «риска», в прегравидарную подготовку которой должно быть включено обязательное обследование ОМГЦ.

Учитывая увеличение роли инфекции в неблагоприятном исходе беременности, особым разделом прегравидарной подготовки следует обозначить выявление и санацию очагов инфекции. При выявлении очагов генитальной инфекции необходимо обязательное обследование и лечение обоих половых партнеров.

Снимаются с учета ГРР женщины на основании информированного согласия после выхода из группы по возрастно-медицинскому критерию (по

124

желанию женщины), после рождения второго ребенка (по желанию женщины),

женщины, перенесшие операции, связанные с потерей детородной функции (2-

сторонняя тубэктомия, аднексэктомия, стерилизация, ампутация матки).

1.5. Организация медицинской помощи беременным на

амбулаторно-поликлиническом этапе.

Главным принципом динамического наблюдения за беременными является комплексное их обследование, включающее медицинский контроль состояния здоровья женщины, течения беременности, развития плода и оказание профилактической и лечебной помощи, как матери, так и плоду.

Алгоритморганизациимедицинской помощибеременнымпредставленна рис.25.

обратилась сама

детская

поликлиника

поликлиника(терапевт, ЛОР,окулист, стоматолог,

выявлена при профосмотре

прерывани

женская консультация епо

генетическ

им

МГЦ

врач акушер-гинеколог (по пролонги показания рована

здо-

наличие

обследование

врач УЗИ

рова

ЭГП

наличие гинекологической

наличиеакушерской

здорова

ВПР

терапевтженскойконсультации

патологии

патологии

(физиологическая

здорова

больная

диспансеризация

диспансеризация

осмотр

абсолютные

ЭГП

2разаза

противопоказания

оздоровление

роды

беремен

ность

прерываниепо

диспансе-

оздоров-

роды

медицинским

ризация

ление

Рис. 25. Алгоритм организации медицинской помощи беременным.

125

Диспансеризация беременных должна начинаться в максимально ранние сроки после наступления беременности. Врач акушер-гинеколог амбулаторного приема обязан провести в минимальные сроки (в течение 3-10 дней)

обследование беременной в полном объеме, иначе эффективность раннего взятия беременной на учет будет полностью нивелирована. В результате обследования определяют возможность вынашивания беременности и степень

«риска», а также вырабатывают план ведения беременности. Объем обследования беременных при первичном взятии на диспансерный учет выполняется в соответствии с существующими стандартами обследования и лечения беременных, рожениц и родильниц в амбулаторно-поликлинических и стационарных условиях.

Наблюдение беременных следует проводить в следующие сроки: в

первую половину беременности – 1 раз в месяц; с 20 до 28 недель – 2 раза в месяц; с 28 до 40 недель – 1 раз в неделю (10-12 раз за время беременности).

При выявлении ЭГП или акушерской патологии частота посещений возрастает.

При неявке женщины к врачу в течение 3 дней после очередного срока акушерке амбулаторного приема необходимо провести патронаж и доложить о его результатах врачу акушеру-гинекологу. В случае повторной неявки беременной для осмотра в ЖК врач акушер-гинеколог должен провести врачебный патронаж. О беременных, не являющихся для осмотра в течение 1

недели после назначенной даты осмотра, врач акушер-гинеколог обязан доложить заведующему ЖК.

При первом обращении беременной в ЖК на нее заводят

«Индивидуальную карту беременной и родильницы» (ф. 111/у), в которую заносят данные подробно собранного анамнеза, включая семейный анамнез,

перенесенные в детстве и зрелом возрасте общие и гинекологические заболевание, операции, переливания крови, особенности менструальной,

половой и генеративной функции.

126

Организация диспансерного наблюдения за беременной организуется по месту ее фактического места жительства.

При наличии профессиональной вредности с целью исключения неблагоприятного влияния производственных факторов на организм беременной и плод следует немедленно решить вопрос о рациональном трудоустройстве женщины.

Объективное обследование проводят врач акушер-гинеколог амбулаторного приема, терапевт, стоматолог, отоларинголог, окулист, при необходимости – иные специалисты.

Врач-терапевт ЖК при первичной явке беременной должен составить план ведения беременности. Повторные осмотры терапевтом при отсутствии ЭГП проводятся в сроки 30 и 37-38 недель беременности. При наличии у беременной ЭГП врач-терапевт корректирует план ведения и осуществляет соответствующую тяжести заболевания диспансеризацию.

Все беременные должны быть обследованы терапевтом в течение беременности не менее двух раз: после первого осмотра акушера-гинеколога и после 30 недель беременности. При первом посещении терапевт ЖК оценивает состояние жизненно-важных органов женщины, запрашивает выписку из амбулаторной карты пациентки (если таковая не запрашивалась при взятии на учет в ГРР) и решает вопрос о совместном наблюдении с акушером-

гинекологом и возможности сохранения беременности.

Врач-стоматолог должен не только произвести осмотр, но и санацию полости рта.

При наличии высокой степени миопии, особенно осложненной,

необходимо получить конкретное заключение окулиста о ведении или исключении второго периода родов.

Врач акушер-гинеколог контролирует выполнения рекомендаций врачей-специалистов при каждом посещении беременной ЖК.

127

При взятии беременной на учет проводят цитологическое исследование,

анализ выделений из влагалища на микрофлору, общий анализ крови с определением лейкоцитарной формулы крови и количества тромбоцитов,

общий анализ мочи, проводят исследование на наличие сифилиса, TORCH- и

ВИЧ-инфекций, определяют группу крови и резус-принадлежность у обоих супругов, уровень сахара крови. В дальнейшем лабораторные исследования

проводят в следующие сроки: общий анализ крови – в 20 и 30 недель беременности; анализ мочи в первой половине беременности - ежемесячно,

после 30 недель - еженедельно; RW – в 20 и 30 недель; бактериоскопическое исследование – в 30 и 36-37 недель.

Осмотр беременной включает оценку ее телосложения, степени развития подкожной основы, определение видимых отеков, состояния кожных покровов и слизистых оболочек, молочных желез. Наружное и внутреннее акушерское исследование включает измерение таза, определение состояния половых органов и, начиная с 22 недель беременности, измерение, пальпацию и аускультацию сердцебиения плода.

Важнейшим фактором профилактики невынашивания в современных условиях является скрининг беременных на наличие ИППП.

Кроме того, обследование на наличие ИППП является обязательным в следующих группах беременных:

с кольпитами, цервицитами, уретритами, циститами, генитальными язвами, кондиломатозом вульвы и влагалища;

с угрозой прерывания беременности;

с многоводием и маловодием, ФПН;

с частыми острыми респираторными заболеваниями во время данной беременности;

с отягощенным акушерским анамнезом (преждевременные роды,

самопроизвольные выкидыши, мертворожденные, смерть ребенка в

неонатальном периоде, ВПР).

128

В алгоритм пренатального мониторинга необходимо включать трехкратный УЗ-скрининг беременных в сроке 9-11, 16-20 и 24-26 недель, а по показаниям и чаще.

Обязательному медико-генетическому консультированию подлежат беременные при наличии следующих показаний:

1.Возраст беременной 35 лет и более.

2.Наличие у одного из супругов хромосомной перестройки или порока развития.

3.Наличие в анамнезе детей с наследственными болезнями обмена и сцепленными с полом, врожденной гиперплазией коры надпочечников, ВПР –

изолированными и множественными, хромосомными заболеваниями,

умственной отсталостью.

4.Наличие вышеперечисленной патологии среди родственников.

5.Кровнородственный брак.

6.Привычное невынашивание беременности неясного генеза.

7.Неблагоприятные воздействия в ранние сроки беременности

(заболевания, диагностические или лечебные процедуры, прием

медикаментозных средств).

8.Осложненное течение беременности (угроза прерывания с ранних сроков, неподдающаяся терапии, многоводие).

9.Патология плода, выявленная при УЗИ.

10.Изменение показателей альфа-фетопротеина, хорионического гонадотроприна, эстриола, 17-оксипрогестерона.

11.Наличие у супругов вредностей, связанных с профессией.

12.Первичная аменорея, нарушения менструального цикла неясного

генеза.

По результатам УЗИ и медико-генетического консультирования

заполняется фетальный паспорт.

129

На основании данных обследования и лабораторных анализов определяются факторы «риска» неблагоприятного исхода беременности, к

которым относятся:

I. Социально-биологические (возраст матери - до 18 лет; старше 35 лет;

возраст отца старше 40 лет; профессиональные вредности у родителей;

табакокурение, алкоголизм, наркомания, токсикомания; массо-ростовые показатели матери (рост 150 см и менее, масса на 25% выше или ниже нормы).

II. Акушерско-гинекологический анамнез: число родов 4 и более;

неоднократные или осложненные аборты; оперативные вмешательства на матке и придатках; пороки развития матки; бесплодие; невынашивание беременности;

неразвивающаяся беременность; преждевременные роды; мертворождение;

смерть в неонатальном периоде; рождение детей с генетическими заболеваниями и аномалиями развития; рождение детей с низкой или крупной массой тела; осложненное течение предыдущей беременности; бактериально-

вирусные гинекологические заболевания (генитальный герпес, хламидиоз,

цитомегалия, сифилис, гонорея и др.);

III. ЭГП: сердечно-сосудистые: пороки сердца, гипер- и гипотензивные расстройства; заболевания мочевыделительных путей; эндокринопатия;

болезни крови; болезни печени; болезни легких; заболевания соединительной ткани; острые и хронические инфекции; нарушение гемостаза; алкоголизм,

наркомания.

IV. Осложнения беременности: рвота беременных; угроза прерывания беременности; кровотечение в I и II половине беременности; поздний гестоз;

многоводие; маловодие; плацентарная недостаточность; многоплодие; анемия; Rh и АВО изосенсибилизация; обострение вирусной инфекции (генитальный герпес, цитомегалия, др.) анатомически узкий таз; неправильное положение плода; переношенная беременность; индуцированная беременность.

130

Все беременные группы высокого «риска» осматриваются заведующим ЖК, а по показаниям направляются на консультацию к соответствующим специалистам для решения вопроса о возможности пролонгирования беременности.

При положительном решении вопроса о сохранении беременности у женщин с высокой степенью «риска» врачом акушером-гинекологом составляется план ведения беременности, который вклеивается в

«Индивидуальную карту беременной и родильницы».

Для определения степени «риска» в сроке беременности 32 и 38 недель врач акушер-гинеколог должен провести так называемый балльный скрининг.

После его проведения врач уточняет план ведения беременности.

В 36 недель беременности женщины из группы среднего и высокого «риска» должны повторно осматриваться заведующим ЖК. Этот осмотр является важным моментом в ведении беременных из групп «риска» и планирования дородовой госпитализации.

Для определения срока беременности при оформлении отпуска по беременности и родам врач руководствуется Постановлением МЗ РБ и Министерства труда и социальной защиты Республики Беларусь № 52/97 от 9 июля 2002 г. «Об утверждении Инструкции о порядке выдачи листков нетрудоспособности и справок о ВН и Инструкции по заполнению листков нетрудоспособности и справок о ВН».

По показаниям беременная с акушерской патологией госпитализируется в отделение патологии беременных специализированного акушерского стационара. При наличии показаний при различного рода ЭГП для проведения обследования и лечения беременная должна быть госпитализирована в профильный соматический стационар по месту жительства. При тяжелом течении заболевания для дальнейшего обследования и лечения, а также с целью верификации соматического диагноза при отсутствии акушерских осложнений беременных следует госпитализировать в соматический стационар областного

131