Первичный (сосудисто-тромбоцитарный) гемостаз Роль сосудистой стенки в осуществлении гемостаза

Неповрежденный эндотелий обладает антикоагулянтной, антитромботической активностью (тромборезистентность) и обеспечивает свободный ток крови по кровеносным сосудам.

Антикоагулянтная активность эндотелия обусловлена синтезом:

• простагландина I₂ (PgI₂ простациклина), образующегося из арахидоновой кислоты. PgI₂ обладает мощным антиагрегантным и сосудорасширяющим эффектом;

• гликопротеина тромбомодулина, адсорбирующего тромбин, после чего он теряет способность активировать тромбоциты, факторы V и VIII и расщеплять фибриноген, ингибирует протромбиназу, но приобретает способность активизировать первичные антикоагулянты (протеин С и S);

• тканевого активатора плазминогена, который стимулирует фибринолиз;

• урокиназы, обладающей тромболитической активностью;

• протеина S (ингибирует комплексы IXa-VIIIa и Xa-Va, а также стимулирует протеин С);

• оксида азота (вазодилататор и антиагрегант);

• отрицательно заряженных гликозаминогликанов;

• фиксацией на эндотелии комплекса гепарин-антитромбин-III.

Под влиянием различных патологических факторов (экзо- и эндотоксины, атеросклеротический процесс, иммунные комплексы, медиаторы воспаления, протеолитические ферменты и др.) происходит повреждение эндотелия сосудов, что ведет к снижению его антикоагулянтных и усилению прокоагулянтных свойств.

Прокоагулянтная активность эндотелия обеспечивается продукцией:

• фактора Виллебранда и тромбоксана А₂;

• цитокинов (фактора некроза опухолей и интерлейкина-1);

• факторов свертывания крови (V, XI, фибриноген);

• ингибиторов активатора плазминогена;

• эндотелина-1 (вазоконстриктор и антиагрегант);

• ангиотензина-II;

• активацией фактора XII.

В ответ на повреждение тканей под влиянием активных веществ, вырабатываемых сосудистой стенкой и тромбоцитами (серотонин, тромбоксан А₂, эндотелины) микрососуды спазмируются, что приводит к временному запустеванию капилляров и венул и кровотечение из них в первые 20-30 с не возникает.

При повреждении эндотелия обнажается субэндотелиальный слой, уменьшаются антиадгезивные свойства эндотелия, что способствует адгезии (прилипанию к сосудистой стенке) тромбоцитов. Адгезированные тромбоциты активируются, секретируют содержимое своих гранул, что способствует агрегации (склеиванию их друг с другом), образованию белого тромбоцитарного тромба и активации системы свертывания крови (рис. 1).

Роль тромбоцитов в гемостазе

Тромбоциты (кровяные пластинки) – безъядерные форменные элементы (d 2-4 мкм), являются фрагментами цитоплазмы костномозговых мегакариоцитов (150-400)×10⁹/л с продолжительностью жизни 7-10 дней. Они играют ключевую роль в сосудисто-тромбоцитарном гемостазе. Продукция тромбоцитов контролируется тромбопоэтином, продуцирующимся в печени, почках, мозге и яичниках.

В гемостазе тромбоциты осуществляют следующие функции:

• ангиотрофическая – обеспечивают жизнеспособность и репарацию эндотелиальных клеток и поддерживают нормальную структуру и функцию стенок сосудов микроциркуляторного русла;

• ангиоспастическая – поддерживают спазм поврежденных сосудов через образование серотонина, катехоламинов, β-тромбомодулина;

• адгезивно-агрегационная – участвуют в первичном гемостазе, путем образования тромбоцитарной пробки или белого тромба;

• коагуляционно–тромбоцитарная - принимают участие в процессе свертывания крови и в регуляции фибринолиза (выделяют 11 тромбоцитарных факторов (ТФ), среди которых одним из наиболее активных является 3ТФ;

• репаративная – ростовые факторы тромбоцитов стимулируют размножение и миграцию гладкомышечных клеток и эндотелиоцитов, в связи с чем участвуют в патогенезе атеросклероза, ишемической болезни сердца, реакции отторжения трансплантата, развитии опухолевых метастазов.

В механизмах тромбообразования выделяют две фазы: 1 - сосудисто-клеточную (фаза адгезии и агрегации тромбоцитов) (рис.1) и плазматическую (фаза коагуляции) (рис.2).

Тромбоцит окружен двухслойной фосфолипидной мембраной, в которую встроены рецепторные гликопротеины (ГП), взаимодействующие со стимуляторами адгезии и агрегации этих клеток (фактором Виллебранда, коллагеном, АДФ, адреналином). К мембранам тромбоцитов прилегает аморфный белковый слой (15-20мкм), получивший название «плазматической атмосферы» или «гликокаликса», имеющий высокое содержание некоторых белков, в том числе факторов свертывания крови, транспортируемых в места остановки кровотечения.

Из внутренних органелл наиболее важны:

1. Система микротрубочек, содержащая сходный с актомиозином сократительный белок.

2. Гранулярный аппарат:

• безбелковыегранулы высокой плотности, содержащие АТФ, АДФ, серотонин, катехоламины, кальций, магний;

• белковые -гранулы, содержащие-тромбоглобулин, антигепариновый фактор, тромбоцитарный ростовой фактор, тромбоспондин, фактор Виллебранда, фибриноген и др.

При активации тромбоцитов содержимое гранул выходит из клетки (реакция высвобождения) и играет важную роль в процессе образования гемостатической пробки.

Образование первичного (белого) тромба связано с процессами адгезии, агрегации и секреции тромбоцитов. При повреждении эндотелия нарушается его антикоагулянтная функция. Контакт крови с отрицательно заряженным коллагеном активирует ряд факторов свертывания крови (фактор Виллебранда, тканевый фактор, фактор Vи др.) и тромбоциты. Эти процессы стимулируются турбулентным движением крови в зоне повреждения или стенозирования сосуда, АДФ, адреналином, тромбоксаном А₂, серотонином. Одним из главных кофакторов адгезии тромбоцитов к субэндотелию является фактор Виллебранда, выполняющий роль белкового носителя VIII фактора. Выделяющиеся из сосудистой стенки и тромбоцитов биологически активные вещества (тромбин, фактор агрегации тромбоцитов, катехоламины, АДФ, серотонин и др.) вызывают вазоконстрикцию, потенцируют адгезию и агрегацию тромбоцитов.

Через гликопротеиновые рецепторы GPIa/IIaи фибронектин тромбоциты приклеиваются к коллагену субэндотелия (адгезия). Через гликопротеиновые рецепторыGPIIb/IIIaи фибриноген тромбоциты склеиваются между собой (агрегация).

Необратимые изменения агрегации тромбоцитов наступают через 2-3 мин с момента повреждения сосудов (появление множественных псевдоподий, потеря тромбоцитарных гранул, образование на поверхности фибриновых волокон) – фаза «вязкого метаморфоза».

Повреждение ткани (механическое, иммунологическое, токсическое, бактериальное и др.

Начальный спазм сосудов

Коллаген, соединительно- Цитолиз (разрушение Тканевый тромбопластин

тканные структуры эритроцитов, тромбо- (III)

цитов, клеток ткани)

Фактор Ускорение

Виллебранда ТромбоцитыXплазменного

VIIсвертывания

Са²⁺

Адгезия Агрегация (начальная)

Реакция освобождения 1-го порядка3 + Xa+V+IV

АДФ, адреналин, серотонин, 4 IIIIa

Ca²⁺,Mg²⁺, фибриноген, Усиление сосудистого

спазма

Агрегация обратимая

Агрегация необратимая

Реакция освобождения 2-го порядка

Вязкий метаморфоз, ретракция и окончательное формирование белого тромбоцитарного тромба

Рис. 1. Схема сосудисто-тромбоцитарного (первичного) гемостаза

Образующийся белый тромб не является прочным и способен обеспечивать гемостаз в мелких сосудах с низким давлением.

С момента распада тромбоцитов и выхода тромбоцитарных факторов свертывания крови в окружающую среду начинается следующий этап тромбоза – плазматическая фаза (фаза коагуляции крови).