3.Клінічна психологія у акушерстві та гінекології.

Порушення менструального циклу. Психосоматичні аспекти в гінекології стосуються в першу чергу психічної сторони нормального розвитку жінки в пубертатному періоді, сексуального дозрівання, вагітності, пологів, клімактеричного періоду і т. д. Психосоматика займається, перш за все, порушеннями цих нормальних процесів розвитку і діючими при цьому психічними факторами. Менструації мають ряд біологічних параметрів, які знаходяться на різних рівнях і взаємодіють з світом переживань і різноманітними зовнішніми впливами. Це виявляється вже при менархе - першої менструації, яка з'являється в останні роки все раніше. Таке раннє статеве дозрівання випереджає психічне, особистісне й соціальне дорослішання. Професійна освіта, соціальна незалежність і закінчення юності зсуваються на третє і навіть четверте десятиліття життя. Разом з тим молоді люди в наші дні сексуально поінформовані, а їх сексуальна активність починає проявлятися все раніше, нерідко стаючи причиною конфліктів. У той же час відомо, що під впливом важких соматичних умов, як, наприклад, у воєнний час, менструації з'являються в середньому пізніше. Види порушень менструального циклу Аменорея Ряд порушень менструальних функцій, що виникали у жінок під час війни, описувалися різними авторами. Далеко не завжди порушення могли бути пояснені недостатністю харчування. Так, C. Whitacker і B. Barrera (1944 р.), дослідивши під час війни 60 санітарок, які харчувалися задовільно, але піддавалися інформаційному впливу, сигналізувати про небезпеку для життя, виявили у 30 (тобто в 50% випадків) порушення менструального циклу, з них у 14 (23 %) - аменорею. T. Marwill описав аменорею у жінок в перший період проходження навчання для служби у флоті США під час Другої світової війни, хоча жінки весь час отримували достатнє харчування. Аменорея пояснюється автором станом тривоги, в якому вони знаходилися. Аналогічний механізм аменореї зустрічався у деяких жінок, які боялися настання вагітності. Наступним фактором є "позбавлення коренів". Розлука з близькими людьми, вилучення зі звичного середовища, як це було з біженцями під час війни і після неї, дуже часто викликають розлади менструацій. Одна тільки розлука з близькими людьми може обумовлювати нерегулярність менструацій або аменорею у 20% жінок. Періодичні кровотечі регулюються не виключно за допомогою гормонів, але і завдяки контактам з протилежною статтю, які мають загальносоматичні значення, будучи функцією, що впливає на всі життєві процеси. Форми вторинної аменореї виникають найчастіше внаслідок конфліктного розвитку особистості, передусім внаслідок амбівалентності у ставленні до своєї жіночої ролі. Комплексна охоплення власної жіночністю може набувати у жінки різні особливості; найбільш всеосяжним є отвергание власної жіночності при нервової анорексії. При цьому виявляється стійка, що зберігається довше, ніж анорексія, вторинна аменорея, яка часто з'являється раніше, ніж анорексія. Ювенільні маткові кровотечі Ювенільні маткові кровотечі частіше проявляються в епізодах емоційної напруженості і при розладах невротичного рівня - астенічних, депресивних, фобічних, депресивно-іпохондричних, істеричних. У дівчаток-підлітків у зв'язку з появою менструацій може виникнути страх, а іноді і невротизація. Негативні переживання у зв'язку з менструацією іноді призводять навіть до дисменореї. Виникнення дисфункціональних маткових кровотеч можливо у дівчаток з істеричною акцентуацією на висоті афекту (синдром де Фержаль-Ластені). Отже, необхідна психотерапевтична підготовка дівчаток до самого факту менструацій як матір'ю, так і лікарем-психотерапевтом. Передменструальний синдром Синдром передменструального напруження поряд з симптомокомплексами депресивного спектру та соматичними порушеннями (вегетосудинні, обмінно-ендокринні) включає і патохарактерологические прояви. Незважаючи на те, що розлад суттєво позначається на працездатності, навчанні та соціальному функціонуванні, воно не завжди кваліфікується як прояв афективної патології, що вимагає відповідного лікування, а частіше розцінюється як неправильне поводження, пов'язане з подружніми сварками або проблемами на роботі. В рамках синдрому передменструального напруження описуються підвищена стомлюваність, відчуття втоми, дратівливість, головні болі, сльозливість, емоційна нестійкість, напруженість, демонстративність, посилення апетиту (підвищена потреба в солодкої їжі), звуження поля зору, порушення зору, запаморочення. Можливі також спонтанні періоди плачу і тривоги і / або депресії з почуттям безнадії (а іноді і суїцидальними думками); афективна лабільність зі слезливостью і конфліктністю; підвищена потреба в сні; примхи і зміни апетиту (переїдання або потреба в неїстівної або незвичайної їжі). З числа власне соматичних симптомів спостерігаються набряклість внаслідок затримки рідини в організмі, набухання і / або болючість грудних залоз, надбавка у вазі, запори, папульозна шкірний висип, головні болі, болі в суглобах і м'язах, Екзацербація (штучне загострення) хронічних соматичних розладів. Діагностика передменструального синдрому Розпізнаванню синдрому передменструального напруження сприяє циклічність, тісно пов'язана з пізньої лютеальної фазою (цикл жовтого тіла) менструального циклу. Психопатологічні прояви, як правило, наростають в останній тиждень перед менструацією і повністю редукуються в її перші дні. Клінічні критерії синдрому передменструального напруження I. Протягом останнього року в більшості менструальних циклів спостерігається п'ять або більше з перерахованих нижче симптомів. Симптоматика зберігається протягом останнього тижня фази жовтого тіла, реміттірующая через кілька днів після початку фолікулярної фази і відсутня протягом тижня після менструації. Принаймні один із симптомів відповідає першим 4-м з перерахованих нижче: - Печаль, безнадія, самоосуд; - Напруга, тривога; - Виражена лабільність настрою з переміжними нападами слізливості; - Постійна дратівливість, гнівливість, конфліктність; - Зниження інтересу до звичних видах діяльності; - Труднощі концентрації уваги; - Втома, брак енергії, сонливість; - Зміни апетиту з переїданням або потребою в специфічній (іноді неїстівної їжі); - Гіперсомнія або інсомнія; - Соматичні скарги (напруженість або біль у молочних залозах, відчуття "розбухання" або збільшення маси тіла, головні, суглобові або м'язові болі). II. Симптоми перешкоджають професійній діяльності, навчанню, звичної соціальної активності, порушують міжособистісні відносини. III. Симптоми не є екзацербаціі інших розладів, наприклад великого депресивного, панічного, дістіміческого або особистісного розладу (хоча і можуть перекриватися з будь-якими іншими розладами). Екзацербація дисфорії і підвищена стомлюваність в передменструальний період можуть бути пов'язані із загостренням соматичного захворювання (ендокринні розлади, онкологічна патологія, системний червоний вовчак, анемії, ендометріоз, різні інфекції). Диференціальної діагностики в цих випадках допомагають дані анамнезу, лабораторних тестів і фізікального обстеження. Крім власне гінекологічних захворювань, синдром передменструального напруження досить часто супроводжує психічні захворювання. Зокрема, його прояви у жінок, які раніше не мали цього страждання, можуть свідчити про виникнення якогось, можливо маскованих, психічного захворювання - наприклад, малопрогредіентной шизофренії. Психологічна допомога і підтримка нерідко виявляються не менш дієвими, ніж лікарська терапія.

Вплив нераціональною контрацепції на виникнення психопатологічних порушень Зв'язок сексуального задоволення з можливістю вагітності дуже часто є джерелом конфліктів, особливо для жінок. Через це зазвичай страждає не тільки сексуальна функція, але перш за все здатність жінки до переживання. Безліч психічних порушень і психосоматичних симптомів можуть мати в цьому свої причини. Так, поганий настрій вечорами, серцеві напади, тахікардія, кропив'янка, проноси і т. д. досвідченому лікарю можуть вказати на цю причину. Ці соматизовані симптомокомплекси заміщають конфронтацію в сексуальних відносинах і страх перед їхніми наслідками. Разом з тим цього можна уникнути, так як всі жінки можуть без праці застосовувати протизаплідні засоби, в першу чергу пероральні. Однак багато жінок переживають прийом таблеток як втручання, яке порушує цілісність їх тіла. Це стан описується як страх втрати ідентичності. При цьому діє неусвідомлене почуття провини, пов'язане з сексуальністю, а також фантастичне уявлення про те, ніби сексуальне задоволення завжди повинно супроводжуватися страхом і жертвою. Наступний мотив - страх відповідальності і прийняття рішення в питанні про оберігання. Пасивні жінки, схильні до залежності, не в змозі брати відповідальність на себе. Хоча контрацептивні засоби, якими користуються чоловіки, не настільки надійні, такі жінки воліють покладати відповідальність на партнера. У деяких жінок здатність до сексуальних переживань зменшується, коли вони на 100% впевнені в безпеці контрацептивів або навіть після стерилізації. Для більшості ж психічно зрілих і здорових жінок характерно те, що у них зростає здатність до лібідоносної переживань, і вони частіше досягають сексуального задоволення, коли можуть перорально приймати протизаплідні засоби, які надають їм впевненість. Внаслідок прийому всередину протизаплідних засобів можуть виникати гормональні пертурбації, що виражаються в появі депресії, дратівливості, головних болів, схуднення, "втрати" сексуального почуття, нудоти, запаморочення. Ці побічні ефекти пояснюються гістаміну впливами і зрушеннями гормонального рівноваги. Однак психіатричне та глибинне психологічне обстеження жінок та аналіз їх скарг вказують на значення особистісного чинника: жінки, які скаржаться на побічну дію пероральних контрацептивів, схильні, крім того, до іпохондричного невротическому сімптомообразованіі, у них частіше зустрічаються сімейні конфлікти. Терапевтично корисна і знижує напругу лікарська бесіда, яка дає установки щодо сексуальності та значення планування сім'ї. Психосоматичні розлади при вагітності. Істеричні розлади частіше спостерігаються в 1-м і 3-м триместрах вагітності, ніж у 2-му. При небажаної вагітності тривога і депресія розвиваються в 1-му триместрі. У 3-му триместрі виникають страх перед майбутніми пологами і занепокоєння, пов'язане з невпевненістю в нормальному розвитку плоду. Вагітність є фактором, який може робити як позитивний, так і негативний вплив на стан жіночої психіки. У першому випадку мається на увазі поліпшення стану хворих неврозами (зокрема, істерією і алкоголізмом), пом'якшення протікання ендогенної депресії. Види психосоматичних порушень, можливі під час вагітності і після пологів Однак вагітність може надаватися фактором, що сприяє маніфестації вже наявних психічних розладів. Може мати місце декомпенсація психопатії внаслідок виявлення неповноцінності ендокринно-діенцефальний системи, наступаючої на 6-8-му місяці вагітності без будь-яких видимих ​​причин; при цьому стан хворих може покращитися лише через кілька місяців після пологів. Можливо і первинне поява психічних порушень у період вагітності, є провісниками ендогенних психозів, коли у хворих виникають необгрунтована тривога, занепокоєння, острах порушень сну. Можливі депресивні стани з суїцидальними тенденціями. Розвиваються на. початковому етапі вагітності реактивні депресії в більшості спостережень припиняються до 4-5-го місяця вагітності, навіть у тих випадках, коли ситуація залишається невирішеною. Однак у тому випадку, коли мають місце виражені психопатичні риси характеру, депресія приймає затяжний характер, продовжуючись до кінця вагітності. Афективні розлади, що маніфестують до пологів, найчастіше протікають з переважанням анксіозной симптоматики (тривожні побоювання з приводу результату вагітності, можливості викидня, власної смерті і т. д.). Протягом всієї вагітності і в період годування груддю слід уникати застосування бензодіазепінів через небезпеку пригнічення функції дихання у новонародженого і можливості виникнення у нього симптомів абстиненції. Прийом літію припиняють на три місяці вагітності, але пізніше при необхідності він може бути відновлений; із початком пологів препарат знову скасовують. Матері, які приймають літій, не повинні годувати немовля грудьми. Протягом всієї вагітності слід утримуватися від використання ТЦА або нейролептиків, якщо немає надзвичайних показань до їх призначення.

Варіанти психосоматичних порушень Помилкова вагітність, описує в минулому психіатрами як "нервова вагітність", являє собою яскравий приклад психогенної драматизації. Це дуже рідкісне в наші дні явище показує, якою мірою і в яких межах може змінитися жіноче тіло під впливом аутосуггестівних уявлень. Уявна вагітність зустрічається найчастіше у самотніх, овдовілих або живуть ізольовано жінок. Зазвичай вона обумовлена ​​тільки сильним бажанням вагітності, але в окремих випадках спостерігається при статевих контактах, пережитих з почуттям провини. У цих випадках виникає уявлення про вагітність, яке може потім закріплюватися з бредоподобние переконаністю на багато місяців і навіть роки всупереч негативним результатам акушерського обстеження. Як і хворі з істинним маренням, ці жінки не піддаються корекції раціональними доводами. Для них характерні не тільки суб'єктивні відчуття, властиві нормальної вагітності, такі, як погане самопочуття, блювання, особливі пристрасті в їжі, відчуття тяжкості в животі. Багато з них відчувають навіть відчуття руху дитини в тілі, наступ сутичок. Спостерігаються типове нагрубання молочних залоз, пігментація навколо сосків, іноді навіть виділення молозива, в ряді випадків виявляються зміни шийки матки і зовнішніх статевих органів, як це спостерігається при істинної вагітності. Жінка швидко гладшає, зазначаються всі зовнішні ознаки вагітності. Хімічні і біологічні проби на вагітність залишаються негативними. У випадках помилкової вагітності терапевтично навряд чи вдасться знайти опору для вербальної психотерапії, так як ці жінки зазвичай непохитно твердо дотримуються своїх уявлень. Синдром Кувадіа (фр. couvades - висиджування яєць) виникає у чоловіка в перші місяці вагітності дружини: нудота, слабкість вранці і часто - зубний біль. Такий стан триває кілька тижнів. При викидні, особливо повторному, у половини жінок розвивається депресивний розлад. Психічні порушення після аборту Відомо, що 14-20% всіх клінічно діагностованих вагітностей закінчуються спонтанними абортами. Однак психічної переробці викиднів в клінічній практиці і наукових дослідженнях довго не надавали особливого значення, оскільки більшість спонтанних абортів відбувається на ранніх термінах вагітності. Виходячи з уявлення, що зв'язок з зростаючим плодом виникає пізніше, хоча б при появі рухів дитини, лікарі зазвичай обмежуються радою скоріше завагітніти знову і забути про викидень. Однак останні дослідні дані показують наявність виражених і стійких реакцій скорботи, порівнянних з тими, які описуються при втраті близьких людей. Симптоматика психічних порушень При цьому з'являються симптоми скорботи (печаль, втрата апетиту, розлади сну, збудливість, зниження загальної активності, думки про померлого дитині, повторювані сновидіння), а також інтенсивні прояви злості та ворожості по відношенню до медичного персоналу, почуття заздрості до матерям і вагітним жінкам, самоупрекі і почуття провини, суїцидальні думки і страх смерті. Особливо виразні напруга в партнерських відносинах і зміна відносин із уже наявними дітьми - від нехтування ними до сверхзаботлівості і тривожності. При виявленні причинних факторів виявляється, що значна частина викиднів (25-50%) не обумовлена ​​органічними причинами (наприклад, хромосомними відхиленнями, інфекціями на ранніх термінах вагітності, змінами шийки матки або самої матки при триваючої вагітності). Крім того, виявилося, що при звичних викиднях (більше трьох) завдяки посиленій увазі лікарів і багато в чому незалежно від характеру застосовується лікування поради, що даються лікарями, призводять до доношування наступної вагітності. Тут слід звертати увагу як на психічний стан вагітної, так і на психосоціальні фактори, включаючи лікарську турботу. Слід також вважати, що повторні викидні створюють порочне коло страху, депресії і психосоматичних відчуттів, які сприяють новому викидня внаслідок нейроендокринних змін та посиленого скорочення матки. Поряд із з'ясуванням цього питання після спонтанного аборту важливо звертати увагу на печаль і психічну реакцію жінки, яка дуже потребує інформації і радах. Необхідно дати їй ці поради в бесідах і інформувати її про психічні наслідки спонтанного аборту. Мали місце раніше нелегальні, так само як і легальні, медичні аборти, наслідком яких може стати стерильність, часто призводять до важкого внутрішнього конфлікту. Психічно не перероблений аборт, особливо якщо чоловік не причетний до нього і не несе за нього відповідальності, а жінка була вимушена зробити все сама, призводить до усвідомленого чи несвідомому конфлікту і почуттю провини з багатьма супутніми функціональними і психосоматичними порушеннями, при цьому можливі почуття провини перед чоловіком, погіршення міжособистісних і сексуальних відносин. Після вакуумного аборту в першій тріаді вагітності негативні психічні та соціальні наслідки відмічаються дуже рідко. Виникнення хронічної психічної травми при спонтанному аборті Спонтанний аборт у 12% жінок призводить до гострої або хронічної психічної травми. У деяких жінок штучне переривання вагітності дуже часто викликає почуття жалю, провини, страху перед наслідками, іноді розвивається невроз. Поява невротичних синдромів після аборту пов'язано також з центральними нервовими механізмами регуляцій ендокринної системи, яка, як відомо, включає оваріо-гіпофізарно-наднирковозалозної групу залоз внутрішньої секреції. Нейроендокринні і метаболічні зрушення з'являються вже при нормальній вагітності; з'являються вони і після аборту. Якщо ж вагітність переривається, відбувається перебудова регуляції на колишній лад; це може призвести до декомпенсації, часто в поєднанні з психогенией. Після аборту може зменшуватися реактивність організму, адаптація нервової системи та ін Без сумніву, редбачена бездітність для жінки - надзвичайна психічне навантаження, яка, в свою чергу, може стати основою для багатьох патологічних психічних і психосоматичних реакцій. При цьому часто спостерігаються тривалі депресії, місяцями тривають різкі коливання настрою, надцінні ідеї з аменорейнимі фазами, які можуть призвести до помилкової вагітності. Хворі потребують заспокоєнні, разубеждению; щоб зняти гіперестенічность, а іноді і помилкові установки, застосовуються сучасні антидепресанти. Лікарські поради і підтримка можуть бути дуже корисні, але перш за все необхідно спробувати відвернути жінку від овладевшего нею бажання мати дитину, вказавши їй на інші завдання та інший зміст життя. Психічні порушення у післяпологовому періоді Порушення настрою після пологів. Короткочасні епізоди дратівливості, емоційна лабільність, безпричинні сльози, напруженість - такі явища часто спостерігаються у вперше народжуючих, у яких зазначалося предменструальное напруга. Ці розлади нестійкі, проходять спонтанно протягом декількох днів без спеціальних медичних заходів. Однак через 2 тижні після пологів у 10-15% породіль з'являються стомлюваність і тривога, іноді виражені фобічні симптоми. Зазвичай це триває кілька місяців, а у 4% - більше року. Мова йде про післяпологових депресіях, які значно варіюють за тяжкістю - від неглибоких, дістіміческого рівня (частіше істеричних, з дратівливістю, конверсійними розладами, порушенням сну) до більш важких, відповідних картині великого депресивного епізоду. Змістовний комплекс розгорнутої фази частіше представлений тривожними побоюваннями за життя бажаної дитини, рідше на перший план висуваються іпохондричні фобії, страх за власне здоров'я. У структурі синдрому переважають явища негативної афективної - апатія, психічна анестезія, відчуження емоцій (болісне почуття нездатності відчувати любов до чоловіка, дитині), іноді супроводжуються суїцидальними думками.

Післяпологові психози Частота післяпологових психозів становить один на п'ятсот пологів. Частіше зустрічаються у первородящих, що страждали в минулому серйозними істеричними розладами, при наявності істеричних розладів у сімейному анамнезі; у народжували поза шлюбом післяпологові психози спостерігалися протягом першої та другої тижнів після пологів, рідко - у перші 2 дні. Клінічна картина буває трьох типів: гострий органічний, афективний або шизофренічний синдроми. Переважають (80%) афективні, особливо маніакальні розлади. Будь-який з цих варіантів включає дезоріентаціонние та інші органічні симптоми. Дуже важливо з'ясувати ставлення матері до дитини. При важкій депресії думки про те, що дитина неповноцінний, призводять до спроби вбити немовля, "щоб позбавити його від майбутніх страждань". При шизофренії мати може бути впевнена в тому, що дитина ненормальний або несе в собі зло, - тут високий ризик замаху на вбивство дитини, а також спроби самогубства (як при депресіях). При депресії застосовують ЕСТ (електросудомна терапія), а в менш невідкладних випадках - антидепресанти. При шизофренії показані фенотіазинові нейролептики. Якщо протягом декількох днів немає поліпшення, призначають ЕСТ + фенотіазини. Частота рецидивів депресії становить після повторних і наступних пологів 15-20%. Щонайменше у половини жінок, що страждають післяпологовий депресією, при шизофренії в подальшому розвиваються депресивні розлади вже поза зв'язку з пологами. Психосоматичні розлади, не пов'язані з вагітністю.

Психічні розлади в менопаузі При менопаузі як психопатологічні симптоми, так і особистісні прояви нейротизму корелюють з вазомоторними симптомами (припливи і пітливість), але не з припиненням менструацій. Результати клінічних випробувань лікування естрогенами розчаровують. Представляється найбільш доцільним таке лікування, яке виявляється ефективним незалежно від того чи іншого періоду життя. Клімактеричний синдром Клімактеричний синдром (переважно виникає у віці 45-55 років) представляє собою симптомокомплекс вегетативно-судинних, обмінно-ендокринних і нервово-психічних розладів, що виникають внаслідок вікового зниження функції яєчників і функціональної недостатності вищих центрів нейроендокринної системи. Виразність психічних порушень залежить від тяжкості і динаміки соматовегетативних розладів (припливів, симпатоадреналових кризів і т. п.) і тривалості перебігу клімактеричного синдрому. На ранньому етапі можуть превалювати істеричні, депресивні, астенічні, фобічні або паранояльні розлади. У хворих з патологічним перебігом клімактерії найчастіше спостерігаються істероіпохондріческіе розлади, можливі надцінні ідеї ревнощів, ідеї відносини. Клінічна картина клімактеричного синдрому У жінок поступово загасає менструальний цикл (урежение регул, олігоменорея); у деяких ще задовго до цього з'являються парестезії, сенестопатии, неприємні відчуття в області серця, шлунка, подложечной області, суглобах, свербіння в області статевих органів і промежини, різкі припливи, неприємні відчуття в області обличчя, в роті, загальне нездужання, поганий сон, тривожні сновидіння. При цьому жінки часто мерзнуть, змушені тепло одягатися. Особа набуває сіруватий відтінок, тургор шкіри знижується, волосся позбавляються природного блиску. Артеріальний тиск різко коливається. Статеве почуття втрачається. Ці симптоми навряд чи можна пояснити тільки гормональної дисрегуляцией і перебудовою. Так звана сексуальна паніка перед закриттям воріт - не просто наслідок гормональних змін; вона часто стає для жінки точкою відліку для підведення балансу прожитого життя. Безсумнівно, з настанням менопаузи починається друга половина життя жінки з характерними для неї процесами соматичної інволюції, протягом якої стану пригніченості, коливання настрою і навіть явні депресивні реакції стають частішими, ніж у першій половині життя. При клімактеричному синдромі в чоловіків відзначаються депресія, апатія, меланхолія, зрідка психози, можуть з'являтися поліурія і свербіж геніталій. Характерні стомлюваність, слабкість, болі в кінцівках, запори, блювання. Можливі припливи до обличчя і грудях, головний біль, пітливість, серцебиття. Нерідко розвиваються гіперестезія і емоційна лабільність. Патологічний клімакс Клімактерична депресія - депресія, що вперше з'явилася в клімактеричному періоді і що відрізняється глибиною афективних розладів, наявністю вітальних компонентів і суїцидальних тенденцій. Якщо у виникненні депресії істотну роль грає психогенний фактор, у хворого може розвинутися почуття провини, однак відповідні ідеї самозвинувачення спрямовані не в минуле, а в сьогодення і майбутнє, тому до почуттів втрати і скорботи приєднуються думки про похмурій картині самотності, страждання, матеріального неблагополуччя. За миновании гостроти переживань в клінічній картині знову з'являються вегетативно-судинні порушення, що втратили актуальність у період гострого стану. Якщо хворі перемикаються у своїх переживаннях з психогенної ситуації на своє здоров'я, то відбувається формування іпохондричних розладів. Патологічний клімакс вимагає комплексного лікування. Психотерапія застосовна у всіх видах і модифікаціях. Хворим роз'яснюється сутність вікової нейроендокринної перебудови, підкреслюється тимчасовий, минущий характер розладів, зміцнюється віра в одужання, тобто проводиться "мовна терапія" у формі роз'яснення, переконання, підбадьорення. Крім того, показані общегигиенические заходи, регулювання сну, гормональна терапія, у важких випадках використовуються психотропні засоби в малих дозах. Психічні порушення при гінекологічних операціях. Гістеректомія, екстирпація матки (оперативне видалення матки) при гінекологічних захворюваннях, при сильних кровотечах, для профілактики раку або як радикальне протизаплідний захід відноситься до найбільш частих гінекологічним операціях. Наявність матки і регулярних менструацій має велике значення для самосвідомості багатьох жінок. Тут грають роль перебільшені страхи і уявлення про кастрацію, втрати жіночності і молодості, а також побоювання, що жінка не буде більше привабливою і втратить можливість нормальних сексуальних відносин. Тому не дивно, що після видалення матки навіть при доброякісних захворюваннях часті скарги на депресію, виснаження, загальне нездужання. Страх втратити сексуальну привабливість в результаті операції виникає у невеликого числа жінок; зазвичай буває стурбованість втратою здатності до дітородіння. В цілому ж диференційовані катамнестичні спостереження через три роки після операції показують, що більша частина жінок через декілька місяців повертається до колишнього стану та колишнім установкам. Потреба в загальномедичній або спеціальної психотерапевтичної допомоги надзвичайно мала і стосується в основному тих жінок, які ще до операції були схильні до психічних або психосоматичних скаргами. Інволюційний період з властивими йому ендокринно-вегетативними зрушеннями сприяє виявленню діенцефальний недостатності, властивої, наприклад, деяким психопатичним особистостям: виникають болісні припливи, озноби, напади серцебиття, запаморочення, рясної пітливості, неприємних відчуттів типу сенестопатий. Порушення чутливості. Діспарейнія, або геніталгія Діспарейніей, або геніталгіей, називають хворобливі відчуття в області статевих органів. Вони можуть бути як соматогенного, так і психогенного походження. У першому випадку причиною їх найчастіше бувають запальні процеси або травми статевих органів, у другому - психічні фактори. В залежності від зв'язку діспарейніі із статевим актом виділяють діспарейнію "очікування", діспарейнію фрикційного періоду, фрустрационную діспарейнію і діспарейнію поза статевого акту. Больові відчуття частіше виникають після статевого акту, якщо він не завершився оргазмом, рідше в момент інтроітуса або під час фрикцій. Психогенні діспарейніі часто зустрічаються при вагінізмі і коітофобіі; хворі в цих випадках скаржаться на різкі болі навіть при легкому дотику до зовнішніх статевих органів і тим більше при спробі введення пальця в піхву. Але, якщо, не звертаючи уваги на скарги, все ж різко доторкнутися до їх геніталій, хворі погоджуються, що їм не боляче, а страшно. У таких випадках "біль" вдається погасити. Психогенні геніталгіі в окремих випадках носять характер невротичної моносімптоматікі, але частіше є одним з проявів різних клінічних форм неврозів. Моносімптомная геніталгія виникає в результаті утворення патологічного умовного рефлексу, обумовленого патогенними ситуаціями (насильство, хвороблива дефлорація, статевий акт за наявності гінекологічної патології і т. д.). В основі такої геніталгіі лежать механізми невротичної фіксації. Подібні геніталгіі найчастіше є проявом моносімптомного істеричного неврозу. Клінічна картина Для істеричних діспарейній характерні різні болі - ниючі, ріжучі, що стріляють, колючі, "як мечем пронизують тіло", а також парестезії (відчуття повзання мурашок, свербежу). Локалізується біль частіше всього в області піхви і нижньої частини живота, рідше в області зовнішніх статевих органів. З'являється зазвичай у зв'язку з статевим актом, на його початку або в кінці, і може поєднуватися з почуттям нудоти, "завмиранням всього тіла", стогонами і експресивними рухами. Хворі починають всіляко уникати статевих контактів або навіть повністю від них відмовляються. В основі істеричних діспарейній лежить механізм "втечі у хворобу", умовної приємності або бажаності хворобливого симптому. Біль в цих випадках носить характер самонавіювання і служить засобом позбавлення хворий від статевого життя, що стала нестерпною або внаслідок того, що вона не отримує статевого задоволення, або внаслідок небажання підтримувати статеві стосунки з людиною, що став неприємним. При цьому зазвичай співіснують суперечливі тенденції: з одного боку, бажання позбутися від статевої близькості, з іншого - бажання зберегти сім'ю заради дітей або громадської думки. Хворі найчастіше вважають, що біль змушує їх відмовлятися від статевого життя, і не усвідомлюють, що насправді небажання жити статевим життям служить причиною появи у них болю. При різних формах неврозів геніталгіі знаходяться в прямій залежності від вираженості клінічної симптоматики неврозів і є їх складовою частиною. Іноді в клімактеричному періоді спостерігається посилення статевого потягу, що супроводжується періодичними припливами крові до статевих органів, які викликають парестезії. Якщо підсилився статевий потяг не знаходить дозволи в статевого життя або мастурбації і придушується, то це може призвести до посилення парестезій і переходу їх у відчуття свербіння в області статевих органів. Останнє в подальшому починає виникати і поза виразної зв'язку з статевим збудженням ("нервовий свербіж"). Диференціальна діагностика Психогенні діспарейніі слід диференціювати від сенестопатические-іпохондричного синдрому неврозоподібною форми шизофренії. Для останньої характерна поява, крім алгій, незвичайних відчуттів в області статевих органів (сенестопатий), наприклад почуття "лопаються бульбашок в піхву", "злипання і разліпанія стінок піхви", "роздування матки", дисморфофобії, відчуття особливого запаху, якого інші не помічають . У разі діспарейній дуже важливо ретельне обстеження хворої для виключення соматичного генезу захворювання. Соматогенних обумовлені геніталгіі пов'язані з різними патологічними процесами в статевих органах, а також патологією генітосегментарного апарату, иннервирующего статеву сферу жінки. Причини діспарейній Однією з причин больових відчуттів на початку статевого життя є неповна дефлорація, що супроводжується незначною кровотечею і легкої хворобливістю, а також випадки, коли дівоча пліва піддавалася лише розтягування без розриву. Медична дефлорація з повним руйнуванням дівочої пліви дає хороший терапевтичний результат. Хворобливість на початку статевого акту нерідко пов'язана з недостатньою псіхоеротіческой підготовленістю жінки, а також з легкими явищами вагінізму, що викликають звуження входу в піхву. Діспарейнія являє собою повторювану або стійку біль у геніталіях до, під час або після статевих зносин. Діагноз діспарейніі не ставиться, якщо захворювання має органічну основу (ендометріоз, вагініт, цервіцит і інші захворювання тазових органів). Скарги на хронічну біль в області тазу часто зустрічаються у жінок, які піддавалися сексуальному насильству, в тому числі в дитинстві. Біль при зляганні може бути результатом напруги або тривоги. Діспарейнія рідко зустрічається у чоловіків і має органічну природу. У 30-40% жінок, які звертаються до сексопатологам зі скаргами на діспарейнію, є патологія тазових органів. Після хірургічних втручань в області тазу або на статевих органах приблизно у 30% жінок настає тимчасова діспарейнія. Однак у більшості випадків спостерігаються функціональні порушення. Органічні порушення, які можуть викликати діспарейнію, включають роздратування і інфікування залишків дівочої пліви, рубці від епізіотомії, запалення бартолінієвих залоз, різні форми вагініту і цервіцит, ендометріоз і хвороба Пейроні. Лікування При психогенних геніталгіях необхідно виявити причину захворювання в цілях дезактуализации психогенної ситуації, що призвела до виникнення захворювання. Крім цього, психотерапевтичні впливи повинні бути спрямовані на купірування больового синдрому і вироблення нових здорових психологічних установок. Основним методом лікування психогенних геніталгій є психотерапія, спрямована на усвідомлення генезу захворювання та зміна ставлення до статевого життя. При лікуванні геніталгіі і профілактики її рецидивів необхідна психотерапія подружньої пари, результатом якої має з'явитися розширення діапазону прийнятності в інтимному житті подружжя і, зокрема, оптимізація проведення статевих зносин. Психотерапія хворих психогенними геніталгіямі повинна носити курсової характер. Досить ефективні сеанси сугестивної терапії поряд з тренуваннями, під час яких або вводяться розширювачі поступово зростаючого діаметру, або здійснюється поступово посилюється тиск рукою лікаря на область входу в піхву, аутогенне тренування зокрема, метод активного самонавіювання. Питання про вибір методів та способів реалізації вирішується з урахуванням типологічних особливостей пацієнток, етапу лікування та клінічної виразності наявної патології. При соматогенних геніталгіях необхідно проводити лікування основного захворювання в поєднанні з психотерапією і седативними засобами, що знижують больову чутливість і емоційна напруга, що виникає у зв'язку з геніталгіей. З медикаментозних засобів доцільно призначити малі транквілізатори в поєднанні з анальгетиками. У деяких випадках виправданим буває нанесення в якості допоміжного засобу за 2-3 год до статевих зносин 10%-ної совкаіновой мазі на слизову оболонку входу в піхву, що знижує її чутливість. Хороші результати відзначені при застосуванні фізіотерапевтичних методів лікування, при призначенні яких, однак, необхідно враховувати причини та умови розвитку геніталгіі. Так, з водних процедур найбільш ефективними виявляються радонові, хвойні, шавлієві, прісні, азотні ванни, сегментарний і висхідний душ. З електропроцедур показані діадинамічний струми, труси-пояс з новокаїном, електрофорез з бромистим кальцієм, а також призначення вагінальних грязевих тампонів і застосування голкорефлексотерапії.