Торакальная хирургия (№12-15) Профессиональная задача № 12
Больная К., 42 лет, поступила в диагностическое отделение в плановом порядке. Больна в течение 9 лет, когда родственниками впервые были отмечены эпизоды появления гнусавости голоса, непроизвольные движения правого глазного яблока. Неоднократно проходила курсы стационарного лечения в неврологических отделениях, проводилась ноотропная терапия с кратковременным положительным эффектом. Спустя два года от начала заболевания стала отмечать немотивированную общую слабость, поперхивание, затруднение при глотании грубой пищи, жидкости и даже слюны, невозможность выполнения точных движений пальцами кистей рук, за счет выраженной слабости в верхних конечностях, а также отеки лица, шеи и верхних конечностей по утрам.
Объективно: состояние средней тяжести, речь медленная, голос гнусавый, подвижность глазных яблок ограничена, пробы с зажмуриванием и утомляемостью в кистях (+) положительные, сила в руках 3 балла. Одутловатость лица, контурация поверхностных венозных стволов шеи и верхних конечностей, больше справа, легкий цианоз губ и ногтевых фаланг пальцев рук. Дыхание выслушивается по всем легочным полям, катаральных явлений нет. Пульс 72 уд. в минуту, артериальное давление 115/70 мм рт.ст. Язык влажный чистый, живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления без особеннностей.
д) миастения, генерализованная форма, среднетяжелое прогрессирующее течение. Объемное образование (тимома) передне-верхнего средостения.
|
ВИЛОЧКОВАЯ ЖЕЛЕЗА
|
|
Укажите наиболее полный перечень симптомов, позволивших Вам поставить диагноз:
а) ограничение подвижности глазных яблок, положительная (+) проба с зажмуриванием, затруднение глотания, попадание пищи в нос, гнусавость, немотивированная общая слабость, положительная (+) проба с утомляемостью в руках, снижение силы в руках до 3 баллов,
Тяжесть состояния больной обусловлена:
в) наличием объемного образования передне-верхнего средостения с явлениями компрессии верхней полой вены и генерализованной формы миастении,
Определите тактику ведения больной:
г) пульс-терапия глюкокортикостероидами, антихолинэстеразные средства, препараты калия, цитостатики, плазмаферез, тимэктомия,
Оптимальным хирургическим доступом при тимэктомии большинством специалистов считается:
б) частичная срединная стернотомия,
Профессиональная задача № 13
Больной Д., 17 лет, при падении с высоты около 2 метров ударился правой половиной грудной клетки. При беседе предъявляет жалобы на боли в грудной клетке, чуство нехватки воздуха инспираторного характера.
Объективно: состояние ближе к средней тяжести, ограничивает движения из-за боязни усиления болевого синдрома, деформация правой половины грудной клетки за счет эмфиземы мягких тканей и подкожно-межмышечной гематомы, распространяющейся на поясничную область справа. Частота дыхательных движений 22-24. Резкая болезненность в области 7-8-9 ребер по задним отрезкам, здесь же осаднение неправильной формы на участке 2 х 3 см. Слева дыхание выслушивается по всем полям, перкуторно определяется легочный звук, справа дыхание выслушивается только в центральных отделах, перкуторно – тимпанит. Частота сердечных сокращений 90 ударов в минуту. Язык влажный, симптомов раздражения брюшины нет.
СХЕМА МЕХАНИЗМА
ПОВРЕЖДЕНИЯ
г) рентгенография грудной клетки в передне-задней проекции, электрокардиографическое исследование, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек, общий анализ мочи,
|
|
Ваш предварительный клинический диагноз:
б) закрытый перелом 7-8-9 ребер справа, осложненный разрывом и коллабированием правого легкого с развитием правосторннего пневмоторакса, эмфиземы тканей груди, распространенной подкожной и межмышечной гематомой грудной стенки и поясничной области,
Какие манипуляции целесообразно выполнить для купирования болевого синдрома в грудной клетки:
а) выполнить новокаиновые блокады в местах выхода корешков межреберных нервов, вагосимпатическую и/или загрудинную блокады, ввести наркотические и ненаркотические анальгетики в сочетании с седативными прератами,
Укажите уровни проведения спирт-новокаиновой межреберной блокады в данном случае:
д) уровни выхода корешков 6, 7, 8, 9 и 10 межреберных нервов.
Специфическую профилактику какого заболевания необходимо провести в данной ситуации:
а) столбняк,