Класифікація хронічного панкреатиту.

А. Клінічна форма.

1. Хронічний рецидивуючий панкреатит:

а) стадія загострення;

б) стадія ремісії.

2. Хронічний панкреатит з постійним больовим синдромом.

3. Псевдотуморозна форма хронічного панкреатиту:

а) з холестазом;

б) з дуоденальною непрохідністю.

4. Латентна форма хронічного панкреатиту.

5 Склерозуюча форма хронічного панкреатиту.

Б. Функціональна характеристика:

1. З порушенням зовнішньосекреторної функції залози:

а) гіпосекреторний тип (компенсований і декомпенсований);

б) гіперсекреторний тип;

в) обтураційний тип;

г) дуктулярний тип.

2. З порушенням інкреторної функції залози:

а) гіперінсулінізм;

б) гіпофункція інсулярного апарата – панкреатогений цукровий діабет або порушення толерантності до вуглеводів.

3. Морфологічна характеристика:

а) кальцифікуючий;

б) обструктивний;

в) запальний;

г) фіброзно – склеротичний.

4. Важкість плину:

а) легка;

б) середньої важкості;

в) важка.

5. Ускладнення.

Критерії ступеню важкості.

1. Легкий плин. Загострення відзначаються не частіше 1-2 разів на рік, вони короткочасні, легко і швидко усуваються. Немає порушень інкреторної і секреторної функції залози, немає вираженого погіршення загального стану пацієнта і схуднення.

2. Плин середньої ваги – загострення виникають 3 – 4 рази протягом року. Больовий синдром виражений, виявляється феномен ″ухилення″ панкреатичних ферментів у кров.

3.Важкий плин. Під ним маються на увазі безперервне рецидування, або часті і тривалі загострення. Має місце виражений больовий і диспептичний синдроми, важкі порушення як екскреторної так і інкреторної функції підшлункової залози, прогресуюче схуднення хворого, полігіповітаміноз, а також розвиток позапанкреатичних ускладнень, таких як ексудативні плеврити, нефропатії, повторні дуоденальні виразки, енцефалопатія, анемія.

Лабораторно – інструментальна діагностика.

1. Характеристика зовнішньосекреторної функції підшлункової залози.

У процесі дуоденального зондування можливе дослідження і ряду функцій підшлункової залози. Цей метод є єдиним прямим методом дослідження її секреторної здатності. Чистий панкреатичний сік може бути отриманий при введенні канюлі у протоку залози, що можливо при застосуванні ендоскопа. Більш простим, але менш точним є метод зондування двохканальним зондом Легерлефа - Скуя з безперервною вакуум – аспірацією шлункового і дуоденального вмісту.

Відомо, що за добу підшлункова залоза продукує 1 – 1,5 літра соку з лужною реакцією (рН 8,71- 8,98).Концентрація аніонів і катіонів приблизно однакова і складає 155 ммоль\л, а бікарбонатів – 130 ммоль\л. Травна здатність соку забезпечується низкою ферментів:

Амілаза розщеплює крохмаль до декстранів і мальтози.

Мальтаза розщеплює мальтозу до глюкози.

Лактаза ферментує лактозу до глюкози і галактози.

Інвертаза гідролізує сахарозу до глюкози і фруктози.

Ліпаза розщеплює жири до жирних кислот і гліцерину.

Трипсин і хемотрипсин ферментують білки до амінокислот.

Ерепсин розщеплює пептони до амінокислот.

Нуклеаза здійснює гідроліз нуклеїнів.

Ряд ферментів виділяється в неактивній формі і активується у 12-палій кишці.

Природними стимуляторами панкреатичної секреції є блукаючий нерв і гормони секретин і холецистокінін-панкреозимін, що утворюються в дванадцятипалій кишці під впливом шлункового соку. ″Вагусний″ сік характеризується високим вмістом ферментів, ″секретиновий″ - високим вмістом лугів, а ″панкреозиміновий″ сік виділяється в невеликій кількості, грузлий, відрізняється високою концентрацією ферментів.

Екзокринна недостатність підшлункової залози виявляється зміною секреторної відповіді на застосування стандартних подразників.

А. Секретин – панкреозиміновий тест. Збирають базальний дуоденальний вміст протягом 30 хвилин. Потім в\в повільно вводять секретин у дозі 1,5 ОД\кг і протягом наступних 30 хвилин одержують секретиновий сік. Після цього з такого ж розрахунку вводять панкреозимін і протягом 20 хвилин одержують панкреозиміновый сік.

Б. Тест із церулеїном, стимулятором секреції підшлункової залози. Препарат вводиться в\в або в\м у дозі 40 – 75 нг\кг.

В. Непрямий тест із інтрадуоденальним вливанням 0,5% соляної кислоти в кількості 30 мл з метою стимуляції виділення ендогенного панкреозиміна.

Г. Непрямий тест із інтрадуоденальним вливанням 25 мл маслинової олії для стимуляції виділення ендогенного панкреозиміна.

Нормальний склад базального секрету.

N п\п	Показник	Кількість
1.	Бікарбонатна лужність	0,70– 0,72 ммоль\30 хв
2.	Кількість (дебіт) альфа-амілази	6 – 7 тис. од.\30 хв
3.	Дебіт ліпази	5 – 6 тис. од \ 30 хв
4.	Дебіт трипсину	6 – 8 тис. од. \ 30 хв

Нормальний склад ″секретинового″ соку.

N п\п	Показник	Кількість
1.	Обсяг панкреатичного соку	100 – 110 мл \ 30 хв
2.	Концентрація бікарбонатів	90 – 97 ммоль \ л
3.	Кількість бікарбонатів	7,3 – 7,9 ммоль \ 30 хв

Нормальний склад ″панкреозиминового″ соку.

N п\п	Показник	Кількість
1.	Кількість альфа – амілази	50 – 57 тис.од.\ 20 хв
2.	Кількість ліпази	25 – 30 тис. од. \ 20 хв
3.	Кількість трипсину	50 - 60 тис.од \ 20 хв
4.	Кількість холестеролестерази	970–1000 мкмоль\20 хв

Далі вивчається тип порушення екзокринної функції залози. Існують 4 типи порушень.

Для гіперсекреторного типу, який звичайно супроводжує початок захворювання характерна підвищена продукція пакреатичних ферментів при нормальному обсязі секреції соку і бікарбонатів.

Гіпосекреторний тип супроводжується зниженням продуції ферментів при збереженні нормального обсягу соку, що свідчить про зниження маси функціонуючої ацинарної тканини.

Обтураційний тип супроводжується значним зменшенням обсягу панкреа-тичного соку, загальної кількості бікарбонатів і ферментів при нормальній їх концентрації внаслідок часткової обтурації проток залози білковими гранулами, конкрементами, періканалікулярними фіброзними тяжами, атрофії тканини залози, утворення ретенційних кіст.

Дуктулярний тип типовий для запального процесу в протоках залози зі зниженням реабсорбції бікарбонатів. Вміст ферментів нормальний, обсяг панкреатичного секрету знижений, а концентрація бікарбонатів значно підвищена.

Беззондові (непрямі) тести.

Баланс панкреатичних ферментів. Вивчення проводиться в крові, сечі і калі. Враховується ″відхилення″ панкреатичних ферментів у кров, виникаюче внаслідок підвищення проникливості клітинних мембран і порушення природного відтоку панкреатичного соку.

Вивчення вмісту в крові альфа-амілази. (Вивчення її рівня в сечі малоінформативне через низьку чутливість методу).(у нормі 15–30 мг\годину мл)

Вивчення вмісту в крові панкреатичної ліпази. (у нормі 160 од\л)

Вивчення вмісту в крові трипсину.(у нормі 10-60 мкг\л).

Тест Бенда – Жетвая.

Це вивчення підвищення рівня діастази в сечі після стандартного харчового навантаження. У її якості застосовується спробний сніданок Лунда, який складається з 14 г маслинової олії, 15 г глюкози, 15 г сухого молочного порошку і 200 мл знятого млока. У здорових людей базальний дебіт (загальна кількість) альфа – амілази складає 450 – 600 мг\годину мл.

Можливе використання проби Ерміні – Шелагурова, що припускає навантаження 50 грамами глюкози.

Також застосовуються провокаційні тести. До них відносяться прозериновий, РАВА – тест (навантаження синтетичним пептидом, зв'язаним з парааминобензойной кислотою), йодоліпол – тест і інші.

Істотну допомогу дає копрологічне дослідження. У калі виявляють фрагменти неперетравленої їжі – жири, білки і вуглеводи.

Під креатореєю розуміється виявлення в калі неперетравлених м'язових волокон з поперечною покресленістю в кількості, яка перевищує 10 у кожнім полі зору.

Стеаторея – наявність у калі нейтрального жиру у вигляді крапель по 50 – 100 у кожньому полі зору.

Амілорея – виявлення в калі неперетравлених зерен крохмалю.

При наявності синдрому мальабсорбції в калі з'являються жирні кислоти і мила.

Далі необхідно оцінити внутрішньосекреторну функцію підшлункової залози. З цією метою використовуються тести з подвійним цукровим навантаженням, а також пряме визначення рівнів інсуліну і глюкагона.

При біохімічному дослідженні крові може бути виявлений синдром цитолізу, який проявляється підвищенням рівнів АлаТ, АсаТ, ЛДГ, особливо ЛДГ₃, синдром імунного запалення, який характеризується зростанням показників гострої фази запалення: серомукоїдів, СРБ, альфа2 – глобулінів, глікопротеїдів, гексоз, церулоплазміну., синдром холестаза з відповідним підвищенням рівнів білірубіна, холестерину і маркерів холестаза – лужної фосфатази і гаммаглутамилтранспептідази.

Найважливішу роль у діагностиці захворювань підшлункової залози грає її ультразвукове дослідження.

Чутливість цього методу складає від 54 до 83%, відзначається визначена кількість псевдонегативних результатів. Нижче приведені УЗ – критерії хронічного панкреатиту.

1. Зміни ехоструктури залози з чередуванням зон підвищеної і зниженої эхогенности.

2. Збільшення або зменшення розмірів залози або її окремих частин.

3. Збільшення залози під час загострень і відсутність такого в період ремісії.

4.Наявність внутрішньопанкреатичних кист діаметром до 2 см, кальцифікатів.

5. Зникнення границь між залозою і навколишніми тканинами.

6. Часта зазубленість контуру залози.

7. Розширення протоки залози, іноді з наявністю каменів у ньому.

Оглядова рентгенографія органів черевної порожнини.

Виконується на рівні I – III поперекового хребця і дозволяє в рідких випадках виявляти дифузну кальцифікацію залози.

Рентгеноскопія шлунка дозволяє виявити тільки непрямі ознаки пораження підшлункової залози, орієнтуючись по зміні стану суміжних органів. До них відносяться:

1. Дугоподібний зсув пілорічного відділу шлунка догори при збільшенні голівки залози.

2. Зсув донизу пілорічної частини шлунка, дугоподібна деформація малої кривизни, сплощення складок або зглаженість рельєфу слизової оболонки тіла і пілоричної частини шлунка можуть відзначатися при збільшенні тіла залози і т.і.

Нерідко при хронічному панкреатиті спостерігається ізольована гіпотонія і метеоризм поперековободочної кишки, особливо її лівої частини.

Дуоденографія. Цей метод найбільш інформативний в умовах штучної гіпотонії, що дозволяє більш чітко оцінити її контури. Відзначається розширення і розгортання дуги дванадцятипалої кишки у вигляді підкови.

Целіако- і мезентерикографія. Ці методи відносяться до ангіографічних і дозволяють оцінити стан судинного русла залози.

Комп'ютерна томографія. Інформативним методом візуалізації підшлункової залози є аксіальна КТ. Дослідження проводиться натще, для контрастування залози хворий приймає усередину 20 мл 65% розчину гипака, розведеного в 500 мл води. Контраст накопичується в неушкоджених ділянках залози, у фіброзних же ділянках його немає.

Ендоскопічна ретроградна панкреатохолангіографія. Метод полягає в заповненні жовчних і панкреатичних проток контрастними речовинами через канюлю, введену у велику дуоденальну протоку під час дуоденоендоскопії. Ретроградна панкреатографія є практично єдиним методом доопераційного вивчення проток підшлункової залози і великого дуоденального соска.

Фіброоптична панкреатохолангіографія являє собою дослідження проток за допомогою спеціального фіброскопа.

Панкреатосцинтіграфія. Використовують радіоізотопне сканування підшлункової залози за допомогою метіоніну, міченого Se⁷⁵.

Лапароскопія. Планова лапароскопія виконується у складних ситуа-ціях, коли інші методи дослідження не дозволяють встановити діагноз. У ході її виконується біопсія.

Заключний етап.

Як видно з приведених даних розвиток хронічних захворювань холепанкреатичної системи відбувається унаслідок впливу багатьох як ендогенних так і екзогенних факторів, приводить до серйозних порушень загального стану хворого і зниження якості його життя. Складність патогенезу, залучення в патологічний процес інших органів системи травлення, імунної системи, інших систем і органів обумовлює полісистемність ураження, велику кількість суб'єктивних і об'єктивних ознак захворювань, що створює значні проблеми в діагностиці і організації адекватної терапії. Тільки уважне обстеження хворого, знання основних симптомів, здатність правильно розробити план лабораторно – інструментальних досліджень обумовлює можливість своєчасного встановлення правильного діагнозу.

Відповіді на питання студентів

Питання для перевірки рівня знань:

1.Дайте визначення хронічного холециститу.

2.Які етіологічні фактори хронічного холециститу?

3.Який патогенез хронічного холециститу?

4.Які скарги хворих хронічним холециститом?

5.Перелічите об'єктивні ознаки хронічного холециститу.

6.Які симптоми хронічного холециститу ви знаєте?

7.Як називається больова зона при хронічному холециститі?

8.Перелічите методи лабораторної діагностики хронічного холеци-ститу?

9.Перелічите методи інструментальної діагностики хронічного холециститу.

10.Дайте визначення жовчнокам’яної хвороби.

11.Які етіологічні фактори жовчнокам’яної хвороби?

12.Який патогенез жовчнокам’яної хвороби?

13.Які скарги хворих жовчнокам’яної хвороби?

14.Перелічите об'єктивні ознаки жовчнокам’яної хвороби.

15.Які симптоми жовчнокам’яної хвороби ви знаєте?

16.Як називається больова зона при жовчнокам’яній хворобі?

17.Перелічите методи лабораторної діагностики жовчнокам’яної хвороби

18.Перелічите методи інструментальної діагностики жовчнокам’яної хвороби.

Література для підготовки студентів:

1. Децик.Ю.М. Пропедевтика внутрішніх хвороб

2. Пропедевтика внутрішніх хвороб з спеціальним доглядом за хворими\ Під ред проф. А.В Єпішина,

Література для підготовки викладачів.

1. Галкин В. А. Современные методы диагностики дискинезии желчного пузыря и некалькулезного холецистита.\\ Тер. архив,2001,N8, с.37 – 38.

2. Галкин В. А. Современные представлення о патогенезе холелитиаза как основа принципов профилактики билиарной патологии \\Тер.архив, 2003, N1, с.6 – 9.

3. Губергриц А.Я. Непосредственное исследвоание больного М, ″Медицина″, 1972.

4. Минушкин О.Н. Хронический панкреатит \\ Тер.архив, 2001,N1, с.62 – 64.

5. Пелещук А. П., Передерій В. Г., Рейдерман М.І.Фізичні методи дослідження в клініці внутрішніх хвороб, Київ,″Здоров’я″, 1993.

6. Филиппов М. И. Желчекаменная болезнь: алгоритм диагностики и лечения \\ Рус.. медиц. журнал,2001N3 – 4, с.106 – 109.

7. Хворостінка В. М. та ін.Факультетська терапія, Харків, 2000.

8. Черненко В. П. Постхолецистэктомический синдром \\ Ліки України , N4, с.19 – 22.

9. Яковенко А. В. Клиника, диагностика и лечение хронического панкреатита \\Клин.мед.2001,N9, с.15 – 20.