Мегалобластні анемії (вітамін в12 – дефіцитна анемія, фолієводефіцитна анемія)

Мегалобластні анемії – анемії, які виникають у зв’язку з мегалобластною трансформацією еритропоезу при порушеннях синтезу ДНК, обумовлених дефіцитом вітаміну В₁₂ або нестачею фолієвої кислоти.

Етіологія

Вітамін В₁₂ поступає в організм людини з м’ясом, печінкою, молоком, сиром, яйцями. Щоденно в організм з їжею надходить 3—5 мкг вітаміну В₁₂. Вітамін В₁₂ у шлунку з'єднується з транспортним протеїном R і в комплексі з ним потрапляє у дванадцятипалу кишку, де протеїн R відщеплюється під впливом ферментів підшлункової залози (трипсину). Одночасно зі шлунка в тонку кишку надходить глікопротеїн, який виробляється парієтальними клітинами фундальної частини і тіла шлунка (внутрішній фактор Касла). Звільнившись від протеїнуR, вітамін В₁₂ (зовнішній фактор Касла) зв'язується з внутрішнім чинником і приєднується до спеціальних рецепторів ентероцитів. Після проходження через кишкову стінку В₁₂ з'єднується з білком-транскобаламіном, який доставляє його в органи-депо: печінку, кістковий мозок. При припиненні всмоктування в кишечнику його запасів вистачає на 3-5 років.

І. Основні причини дефіциту вітаміну В₁₂:

1) Порушення секреції внутрішнього фактора Касла — при атрофії слизової оболонки шлунка (викликаної спадковими, токсичними, імунологічними чинниками), гастректомії; вироблення до нього антитіл.

2) Пошкодження тонкої кишки — відсутність або недостатня кількість рецепторів, необхідних для залучення внутрішнього фактора Касла (при тяжких ентеритах, ентеропатіях, резекціях кишки, спадкових аномаліях).

3) Конкурентне поглинання В₁₂ у кишках мікрофлорою при синдромі сліпої кишки, дизбактеріозі, глистових інвазіях (широкий лентець).

4) Повне вилучення з раціону продуктів тваринного походження (м'яса, молока, яєць тощо) — у вегетаріанців. 5) Порушення секреторної функції підшлункової залози (при панкреатитах) — порушується відщеплення від В₁₂ протеїну R, що перешкоджає зв'язуванню вітаміну В₁₂ із внутрішнім фактором Касла і абсорбції його у кишках.

6) Спадкове зниження синтезу транскобаламіну — носія вітаміну В12 в органи-депо (трапляється надзвичайно рідко) або вироблені антитіла до нього.

Джерелом фолієвої кислоти є, в основному, зелень, овочі, фрукти. Всмоктування фолієвої кислоти проходить швидко в тонкій кишці без участі додаткових факторів. При зниженні поступлення її з їжею або порушенні всмоктування розвивається анемія. Запасів фолієвої кислоти вистачає на 3-5 місяців.

ІІ. Основні причини дефіциту фолієвої кислоти:

1. Підвищена потреба при вагітності, при недостатньому вживанні в їжу сирих овочів, фруктів, продуктів тваринного походження.

2. Тривале вживання протисудомних препаратів, фенобарбіталу, алкоголю, внаслідок чого виникають порушення продукції клітинами слизової кишок ферменту кон'югази, що відщеплює від фолієвої кислоти залишки глютамінової кислоти, яка перешкоджає надходженню фолієвої кислоти у тканини.

3. Порушення кишкового всмоктування при ентеритах, спру, після резекції кишок та ін.

4. Гемолітичні анемії.

Патогенез

Фізіологічне значення вітаміну В₁₂ полягає, насамперед, у забезпеченні нормобластичного типу кровотворення шляхом його безпосередньої участі в синтезі пуринових і піримідинових сполук: утворення тімідин-монофосфату, який входить до складу ДНК. Крім цього, В₁₂-кофактор редуктаза акгивує процеси регенерації, у тому числі, в кровотворній тканині. Вітамін В₁₂ також бере участь у процесах обміну жирних кислот. При його нестачі в організмі накопичуються токсичні метилмалонова і пропіонова кислоти, що спричиняє порушення синтезу мієліну, ушкодження аксонів нервових клітин. Ця реакція не потребує участі фолієвої кислоти. При цьому кофермент вітаміну В₁₂ метилкобаламін каталізує процес переходу фолієвої кислоти в активну форму, яка і сприяє синтезу тимідину з уридинмонофосфату.

Фолієва кислота впливає на різні види обміну:

1) використовується в синтезі пуринових і піримідинових сполук-компонентів ДНК і РНК, активізує процеси клітинного ділення (спільно з вітаміном В₁₂);

2) активує синтез білків;

3) сприяє з’єднанню білкової і простетичної груп гемопротеїдів (гемоглобіну); 4) активізує утилізацію глютамінової кислоти в синтезі білків тощо.

При порушенні синтезу ДНК в першу чергу страждає кістковий мозок, в якому процеси клітинного поділу відрізняються великою активністю. Еритроїдні клітини втрачають здатність до поділу, диференціюються і дозрівають, залишаючись великими і насиченими гемоглобіном (мегалобласти, мегалоцити). Клінічна картина. Крім загальноанемічного синдрому для В₁₂-дефіцитної анемії характерні ураження системи кровотворення, шлунково-кишкового тракту і нервової системи.

Неврологічний синдром характеризується занімінням, болями у кінцівках, гіпо- і гіперстезіями, відчуттям “повзання мурашок”. Порушується глибока чутливість, іноді виникають психічні розлади: депресія, порушення пам'яті.

Враження шлунково-кишкового тракту: диспептичні розлади (погіршення апетиту, проноси, закрепи), біль у язиці. При об‘єктивному обстеженні: легка жовтяниця шкіри, згладженість сосочків на язиці (“лакований” язик — глосит), гепато- і спленомегалія.

В клініці фолієводефіцитної анемії переважає загальноанемічний симптомокомплекс, помірно виражена жовтяниця, гепато- і спленомегалія. Не спостерігається атрофічного гастриту, змін зі сторони язика. Наявні симптоми ентериту або інших захворювань кишечника, немає симптомів фунікулярного мієлозу, але зустрічаються інші захворювання нервової системи (епілепсія, шизофренія та ін.).

Діагностичні критерії.

Лабораторні показники мегалобластних анемій:

1) збільшення вмісту гемоглобіну в кожному еритроциті — гіперхромія (кольоровий показник 1,0—1,6);

2) збільшення діаметру еритроцитів — макроцитоз (8— 10 мкм), мегалоцитоз (більше 10 мкм);

3) анізо-, пойкіло- та овалоцитоз;

4) наявність у периферичній крові й кістковому мозку еритроцитів з тільцями Жоллі, кільцями Кебота, базофільною пунктацією;

5) виявлення мегалобластів у кістковому мозку, базофільна пунктація клітин («синій» кістковий мозок);

6) полісегментність (5—6 сегментів) нейтрофілів, збільшення їх розмірів;

7) схильність до лейкопенії, тромбоцитопенії;

8)зниження вмісту ретикулоцитів (перед лікуванням) до 0;

9) підвищення рівня білірубіну за рахунок непрямої фракції, поява уробіліну в сечі;

10) збільшення в сечі метилмалонової кислоти при дефіциті вітаміну В₁₂. Лікування. При В₁₂-дефіцитній анемії призначають ціанокобаламін по 500 мкг щоденно протягом п'яти-шести тижнів. Нормобластична трансформація кровотворення при лікуванні вітаміном В₁₂ настає у перші 24 год, на п’ятий-сьомий день відзначається ретикулоцитарний криз — кількість ретикулоцитів у периферичній крові збільшується до 10—20%. При анемічній перніціозній комі, тяжких гіпопластичних формах захворювання (Нb менше 50-40 г/л) - гемотрансфузії. При фунікулярному мієлозі призначають по 1000 мг цианокобаламіну щоденно до зникнення неврологічної симптоматики (курс10 днів, потім 1-2 рази на тиждень). Для лікування фолієводефіцитної анемії призначають фолієву кислоту по 15 мг/добу курсами по 6-10 днів. Профілактика. Після нормалізації показників крові вітамін В₁₂ вводиться один раз на тиждень по 500 мг протягом трьох тижнів, потім в цій же дозі 1 раз в два тижні протягом року з двохмісячною перервою (20 ін’єкцій на рік). Такий самий профілактичний курс проводиться щорічно після гастректомії. Диспансерний нагляд повинен здійснюватись постійно гематологом і дільничним терапевтом. Загальний аналіз крові повторюється кожні 2-3 місяці з підрахунком ретикулоцитів і тромбоцитів, фіброгастроскопія проводиться 1 раз на рік. Профілактику дефіциту фолієвої кислоти необхідно проводити у вагітних (до 800 мкг на добу протягом 3-6 місяців), у хворих на гемолітичну анемію (100 мг/добу), у осіб які приймають протитуберкульозні засоби та інші.

Гемолітичні анемії До цієї групи входять різноманітні анемічні стани, які виникають внаслідок посиленого руйнування еритроцитів (гемолізу) до закінчення їх нормального строку життя. Етіологія. Розрізняють дві групи гемолітичних анемій: зумовлені екзоеритроцитарними (токсичні, інфекційні, імунні) і ендоеритроцитарними (патологія мембран, ферментів, порушення синтезу і структури ланцюгів глобіну) пошкоджувальними чинниками. Патогенез. Руйнування еритроцитів супроводжується виходом гемоглобіну в оточуюче середовище і розпадом строми. Якщо гемоліз проходить в клітинах системи фагоцитуючих мононуклеарів (в селезінці, печінці, кістковому мозку) при його надмірності збільшується вміст непрямого білірубіну в сироватці крові і виділення продуктів катаболізму гема з калом (стеркобіліноген) і сечею (уробіліноген). Внутрішньоклітинний тип гемолізу (анемія, жовтяниця, сплено- і гепатомегалія) в більшості випадків розвивається при ендоеритроцитарних клітинних дефектах (спадкових і набутих).

При руйнуванні еритроцитів від екзогенної дії хімічних речовин (в т.ч. і лікарських препаратів), яду змій, павуків, бджіл, термічних, механічних та інфекційних факторів (збудників малярії, грампозитивні і грамнегативні бактерії та ін.), переливанні несумісної крові та інших імунних конфліктах розвивається внутрішньосудинний тип гемолізу з гемоглобінемією, гемоглобінурією, нерідко з картиною шоку і гострої ниркової недостатності.

Класифікація гемолітичних анемій (Л.І. Ідельсон, 1974). І. Спадкові: 1)еритроцитопатії, зумовлені дефектом мембрани: спадковий мікросфероцитоз (хвороба Мінковського—Шоффара); 2) ензимопатії: несфероцитарні гемолітичні анемії; 3) гемоглобінопатії: таласемія (порушення синтезу глобіну); 4) серпоподібноклітннна анемія (аномалії структури гемоглобіну) тощо. II. Набуті: 1) імунні: гемолітична хвороба новонароджених, після переливання несумісної крові, медикаментозні, аутоімунні; 1) пароксизмальна нічна гемоглобінурія (хвороба Маркіафави - Мікелі); 2) зумовлені хімічними пошкодженнями: свинцем, кислотами, дефіцитом вітаміну Е, тощо; 3) при механічному ушкодженні еритроцитів (маршова, гемоглобінурія при протезуванні клапанів та ін.); 4) гемолітико-уремічно-тромбоцитопенічний синдром Гассера.

Клінічно важливо розрізняти дві групи гемолітичних анемій в залежності від місця гемолізу: внутрішньоклітинний гемоліз, що відбувається в клітинах фагоцитарної системи (секвестраційний гемоліз), та внутрішньосудинний, що спостерігається у судинному руслі за участю комплімента (компліментарний гемоліз).

Діагностичні проби:

1. Проба Кумбса заснована на аглютинації еритроцитів хворого з фіксованими на них неповними антитілами за допомогою антиглобулінової сироватки. Пряма проба Кумбса позитивна в 65 % випадків при аутоімунній гемолітичній анемії. Негативна проба Кумбса не виключає захворювання, так як може бути наслідком руйнування еритроцитів, на яких фіксовані антитіла при масивному гемолізі. Непряма проба Кумбса не має значення в діагностиці аутоімунної гемолітичної анемії.

2. Кислотний тест Хема – гемоліз еритроцитів хворого в підкисленій людській сироватці.

3. Тест Кросбі – посилення гемолізу під впливом тромбіну.

4. Сахарна проба Хартмана – гемоліз еритроцитів хворого в свіжій донорській крові при додаванні сахарози.

5. Серологічна діагностика - виявлення теплових гемолізинів, титру повних холодових антитіл в сироватці хворого.

Диференціально-діагностичні критерії гемолітичних анемій

	Аутоімунна гемолітична анемія	Спадковий мікросфероцитоз	Дефіцит глюкозо-6-фосфат-дегідрогенази	Хвороба Маркіафаві- Мікелі	Таласемія
Провокуючі фактори	Вірусні інфекції, холод	Інфекції	Медикаменти	Інфекції, гемотрансфузії, препарати заліза	Немає
Спадкова схильність	Немає	Характерна	Характерна	Немає	Характерна
Розмір, форма еритроцитів	Мікросфе-роцитоз, можливий макроцитоз	Мікросфероцитоз	Макропланоцитоз, тільця Гейнца	Без особливостей	Мішене- подібні еритроцити
Осмотична резистент-ність еритроцитів	Знижена	Знижена	Підвищена	Дві популяції еритроцитів: із зниженою та підвищеною ОРЕ	Підвищена
Проба Кумбса	Позитивна	Негативна	Негативна	Негативна	Негативна
Гемосиде-рурія	Можлива	Відсутня	Часто	Постійна	Відсутня

Діагностичні критерії гемолітичних анемій. 1. Жовтяниця з гіпербілірубінемією за рахунок непрямого білірубіну (не більше 75 мкмоль/л). 2. Гіперхолія калу (темне забарвлення), уробілінурія, гемоглобін-і гемосидеринурія (при внутрішньосудинному гемолізі). 3. Спленомегалія, гепатомегалія (за рахунок гемосидерозупри внутрішньоклітинному гемолізі). 4. Анемія нормохромна, нормо- і макроцитарна (при аутоімунних гемолітичних анеміях, ферментопатіях та ін.). 5. Гіперретикулоцитоз (більше 5%). 6. Зниження осмотичної резистентності еритроцитів (при мікросфероцитозі). 7. Нормобластний тип кровотворення. 8. Позитивний результат антиглобулінового тесту (проби Кумбса): прямого (при аутоімунних гемолітичних анеміях з наявністю антитіл на поверхні еритроцитів) або непрямого (при наявності антитіл в сироватці).9. Зниження тривалості життя еритроцитів (до 15-20 днів).

Лікування.Радикальним методом лікування спадкової мікросферицитарної анемії (хвороби Мінковського—Шоффара) є спленектомія. Її застосовують при вираженій анемії, частих гемолітичних кризах, приступах печінкових кольок, гіперспленізмі. Для попередження утворення камінців у жовчовивідних шляхах призначають жовчогінні препарати, дуоденальне зондування з промиванням жовчного міхура, ”сліпе” зондування. Спленектомію рекомендується проводити у віці 15-25 років. При наявності каменів у жовчному міхурі одночасно видаляються селезінка і жовчевий міхур. Переливання еритромаси по життєвих показах: при важкому ступені анемії, після масивних гемолітичних кризів.

Основним засобом для ліквідації кризових гемолітичних станів при набутих гемолітичних анеміях є глюкокортикостероїди (середня доза преднізолону 50— 60 мг на добу, у ряді випадків її збільшують до 80—150 мг на добу). Показниками ефективності лікування є нормалізація температури тіла, припинення зниження рівня гемоглобіну. На третій-четвертий день від початку адекватного лікування гемоглобін починає підвищуватись. У курсовому лікуванні використовують імунодепресанти (6-меркаптопурин, циклофосфан, вінкристін). Використовують також екстракорпоральні методи (плазмоферез), поєднуючи їх з консервативними. У деяких хворих позитивний ефект дає спленектомія. Для профілактики тромбозу вводять гепарин,курантил, трентал. Для попередження гемосидерозу вводять десферал.

Патогенетична терапія пароксизмальної нічноїгемоглобінурії(ПНГ) не розроблена. В лікуванні цього захворювання використовують анаболічні стероїди, які мають антикомплементарну дію (неробол по 5 мг 4 рази в день, оксиметалон до 150-200 мг на добу) курсами 2-3 місяці під контролем функціонального стану печінки (можливий розвиток холестатичного гепатиту). Ці препарати поєднують з антиоксидантами, які блокують активацію перекисного окислення ліпідів в еритроцитах при ПНГ (токоферолу ацетат, еревіт, емоксінін) протягом1-3 місяців. У випадках важкої анемізації проводять трансфузію розморожених і відмитих (не менше 5 разів) еритроцитів. Переливання крові і еритромаси строком зберігання менше 7 днів протипоказане у зв’язку з можливістю активації комплементу. Для профілактики і лікування тромботичних ускладнень використовують гепарин і його низькомолекулярні препарати (фраксипарин), дезагреганти (курантил, тиклід). Спленектомія і стероїдні гормони в лікуванні ПНГ неефективні.

Гіпопластина анемія

Етіологія Серед зовнішніх факторів найбільше значення мають: іонізуюча радіація, хімічні речовини (отрутохімікати), медикаменти (цитостатики, левоміцетин, бутадіон, аміназин тощо). Особлива група апластичних анемій виникає після перенесених вірусних інфекцій (вірусний гепатит, грип тощо).

Серед внутрішніх причин особливого значення набувають деякі аутоінтоксикації, такі як уремія, печінкова недостатність; порушення функції ендокринних залоз (гіпотиреоз). Особливе місце посідають аутоімунні гіпоплазії, внаслідок утворення антитіл проти власних кістково-мозкових елементів, а також ідіопатичні апластичні анемії.

Патогенез.Можливі слідуючі механізми розвитку аплазій: зменшення кількості стовбурових клітин або їх внутрішній дефект; порушення мікрооточення, яке сприяє зниженню функції стовбурових клітин; зовнішні гуморальні або клітинні впливи, частіше імунні, які порушують нормальну функцію стовбурових клітин.

Клінічна картинаскладається з трьох основних синдромів:

1. Анемічний синдром - внаслідок пригнічення еритроїдного паростку.

2. Геморагічний синдром - внаслідок пригнічення мегакаріоцитарного паростку.

3. Синдром інфекційно-септичних ускладнень - внаслідок нейтропенії.

Діагностичні критерії. Лабораторні показники гіпопластичних анемій: 1. Загальний аналіз крові: анемія, яка частіше буває нормохромною, макроцитарною. Кількість ретикулоцитів також зменшується. Кількість тромбоцитів завжди знижена, іноді їх не вдається підрахувати взагалі. Спостерігається значна гранулоцитопенія. У більшості хворих зростає ШЗЕ - до 30-50 мм/год і навіть до 80-90 мм/год.

2. Мієлограма: зменшується кількість мієлокаріоцитів. Відносно збільшується кількість лімфоцитів та плазматичних клітин.

3. Гістологічне дослідження кісткового мозку шляхом трепанобіопсії крила здухвинної кістки: значне зменшення активного кісткового мозку та заміна його жировою або фіброзною тканиною.

Лікування:у випадках, коли етіологічний фактор встановлено, проводиться лікування причин, які призвели до аплазії.

Глюкокортикоїдна терапія найбільш ефективна, якщо гіпопластична анемія обумовлена аутоімунними механізмами, появою антитіл проти клітин крові. Добова доза преднізолону складає 1-2 мг/кг маси тіла хворого, частіше 60-80 мг/добу. Якщо є ефект, то продовжують лікування преднізолоном з переходом на підтримуючі дози 15-20 мг/добу. Лікування преднізолоном може тривати від 4 тижнів до 3-4 місяців. Якщо в найближчі 2 тижні лікування преднізолоном ефекту немає, то його можна відміняти в зв’язку із безперспективністю його використання в подальшому.

Анаболічні стероїдні препарати, з одного боку, нівелюють катаболічні ефекти глюкокортикоїдів, з іншого – стимулюють кровотворення. Призначають неробол по 20 мг/добу, анаполон (оксиметолон) по 200 мг/добу протягом 5-6 місяців. Лікування анаболіками показано після спленектомії.

Андрогени водоліють анаболічним ефектом та стимулюють еритропоез. Добова доза – 1-2 мг/кг, іноді 3-4 мг/кг. Тестостерона пропіонат 5% розчин по 1 мл 2 рази на добу. Препарат подовженої дії – сустанон-250 – 1 раз на місяць. Лікування – декілька місяців. Тривала терапія андрогенами може ускладнитися холестатичним гепатитом. Лікування андрогенами не проводиться жінкам.

Імунодепресивна терапія призначається лише при відсутності інших методів лікування у хворих з аутоімунною формою гіпопластичної анемії. Азатіоприн (імуран) призначається по 0.05 г 2-3 рази на день з поступовим зменшенням дози після отримання ефекту. Тривалість курсу 2-3 місяці. Лікування проводять суворо за показами, оскільки самі цитостатики спричинюють депресії гемопоезу.

Спленектомія. Позитивний ефект спостерігається у 84% хворих, обумовлений зменшенням продукції антитіл проти кровотворних клітин, а також зменшенням секвестрації клітин крові.

Лікування антилімфоцитарним глобуліном рекомендується при відсутності ефекту від спленектомії та інших методів лікування. Вводиться внутрішньовенно крапельно по 120-160 мг 1 раз на день 10-15 днів. При лікуванні неважких форм апластичної анемії високоефективні малі дози антилімфоцитарного глобуліну 1-5 мг/кг/добу.

Імуносупресивна терапія за допомогою антилімфоцитарного глобуліну, помірних доз глюкокортикоїдів та андрогенів є методом вибору у хворих на апластичну анемію, що не мають HLA-ідентичного донора, і яким, відповідно, не може бути проведена трансплантація кісткового мозку.

Циклоспорин А (сандимун) – препарат, що є метаболітом грибка Tolipocladium inflatum. Володіє імунодепресивним ефектом, селективно інгібірує транскрипцію гена інтерлейкіну-2 в Т-лімфоцитах, пригнічує продукцію -інтерферона та -фактору некрозу пухлин. Використовується всередину у вигляді масляного розчину або в капсулах у дозі 4 мг/кг/добу в 2 прийоми. При відсутності токсичних явищ – лікування продовжують декілька місяців.

Трансплантація кісткового мозку є основним методом лікування гіпопластичної анемії при відсутності ефекту від інших методів лікування. Проводиться пересадка підібраного та сумісного за HLA-системою кісткового мозку. Найбільш сприятливі пересадки від однояйцевих близнюків. Перед трансплантацією проводиться попередня імунодепресія цитостатиками та опроміненням. Найкращі результати отримані у осіб не старше 30 років. Трансплантацію слід використовувати не пізніше 3 місяців з моменту встановлення діагнозу важкої аплазії.

Колонієстимулюючі фактори (КСФ) або мієлоїдні фактори росту – це глікопротеїди, що стимулюють проліферацію та диференціацію клітин-попередниць гемопоезу різних типів.

Препарати гранулоцитарного КСФ (філграстим, ленограстим, нартограстим) переважно стимулюють утворення нейтрофілів.

Препарати гранулоцитарно-макрофагального КСФ (молграмостим, сарграмостим, лейкомакс) стимулюють продукцію еозинофілів, нейтрофілів, моноцитів. КСФ використовують як доповнення до інших методів терапії, їх пропонують поєднувати з інтерлейкінами. Використовують внутрішньовенно в дозі 5 мкг/кг/добу – 14 днів.

Трансфузії еритроцитів показані при вираженій анемії, ознаках гіпоксії мозку, гемодинамічних порушеннях.

Часті переливання еритроцитів створюють небезпеку розвитку гіперсидерозу, ізосенсибілізації та депресивного впливу на еритропоез, розвитку вірусного гепатиту, ВІЛ-інфікування та інших ускладнень.

Для профілактики гемотрансфузійних ускладнень переливають тільки відмиті еритроцити. Трансфузії еритроцитів повинні проводитися з використанням лейкоцитарних фільтрів для попередження сенсибілізації до антигенів системи HLA.

Десферал включений до комплексної терапії гіпопластичної анемії, оскільки при цьому захворюванні є значне накопичення заліза в клітинах гемопоезу, особливо еритропоезу. Надлишок заліза порушує функцію клітин гемопоезу, навіть спричинюючи їх загибель. Десферал вибірково зв’язує та виводить з організму людини трьохвалентне залізо. Препарат виводитья через нирки у вигляді фероксаміну, надаючи сечі червонуватий відтінок. В 1 флаконі 500 мл сухої речовини розчиняють перед вживанням 5-а мл дистильованої води, вводять внутрішньом’язево або внутрішньовенно 2 рази на день 2-3 тижня. З перервою 3-4 тижні повторюють ще 2-4 курси.

Переливання тромбоцитів проводиться при вираженому геморагічному синдромі, обумовленому тромбоцитопенією. Переливають тромбоцити, отримані від одного донора.

При відсутності гемостатичного ефекту від переливання тромбоцитарної маси використовують 2-3 сеанси плазмаферезу з видаленням по 1-1.5 л плазми та заміщенням її адекватним об'ємом свіжозамороженої плазми. Використовують також гемостатичні засоби (дицинон, -амінокапронову кислоту).

Останніми роками для лікування гіпопластичних анемій рекомендують внутрішньовенне введення імуноглобуліну в дозі 400 мкг/кг маси протягом 5 днів. Препарат стимулює еритро- та тромбопоез.

Гостра післягеморагічна анемія Гостра післягеморагічна анемія – стан, що виникає внаслідок зовнішньої чи внутрішньої кровотечі і характеризується швидким зменшенням кількості еритроцитів і рівня гемоглобіну в системі кровообігу Етіологія. Анемічні стани, що викликані крововтратами, завжди є вторинними. Вони можуть бути зумовлені деструктивними ураженнями органів і тканин (ерозіями, виразками, руйнуванням судинної стінки внаслідок травми чи тканиною пухлини, яка розпадається, варикозним розширенням вен), спадковими або набутими геморагічними діатезами (мікротромбоваскуліт, тромбоцитопатія, телеангіектазія, передозування антикоагулянтів).

Патогенез. Гостра крововтрата супроводжується швидким зменшенням об’єму циркулюючої крові (більше 10-20%), що іноді веде до розвитку геморагічного шоку. Компенсаторна активація симпато-адреналової системи спрямована на поступлення крові з депо і нормалізацію гемодинаміки.Клінічна картинагострої постгеморагічної анемії складається із синдромів гострої судинної недостатності (шок, колапс, зомління), наростаючої гіпоксії та симптомів основного захворювання, що зумовило крововтрату. Мінімальна кровотеча, при якій виникають клінічні прояви, складає 500-700 мл.Діагностика гострої постгеморагічної анемії потребує враховування її фази, особливо під час прихованої кровотечі.

1. Рефлекторна фаза компенсації (протягом першої доби після кровотечі) - надходження у кровообіг депонованої крові, рефлекторного звуження судин, що зменшує площу мікроциркуляторного русла.

2. Гідремічна фаза компенсації (дві-три доби) - втрачена кров заміщується тканинною рідиною, відновлюється об'єм судинного русла, відбувається гемодилюція. Для неї характерне зниження в однаковій мірі гематокриту, кількості еритроцитів і гемоглобіну. Анемія є нормохромною нормоцитарною.

3. Кістково-мозкова фаза компенсації (через 4-5 днів) - підвищення концентрації еритропоетину в сироватці крові спричиняє зростання проліферативної активності еритропоетинчутливих клітин-попередників еритропоезу. В загальному аналізі крові: ретикулоцитоз, лейкоцитоз із зсувом вліво до метамієлоцитів. У пунктаті кісткового мозку можна виявити збільшений до 30-40% вміст еритроїдних елементів із прискореним дозріванням нормоцитів. Співвідношення лейко/еритро стає рівним (1:1).

Лікування.Способи спину кровотечі залежать від локалізації, етіологічних чинників. Для місцевого спину кровотечі використовують гемостатичну губку, фібринову плівку з тромбіном, біоклей, 5% розчин ε-амінокапронової кислоти. Поповнення втраченого ОЦК і терапію гострої судинної недостатності здійснюють за допомогою комбінованого застосування кровозамінників і донорської крові. Насампередвводять сольові кристалоїдні розчини: ізотонічний (0,9%) розчин хлориду натрію, розчин Рінгера. Кристалоїдні розчини використовують як початковий і основний засіб при втраті 500—700 мл крові. При втраті 750—1000 мл крові крім кристалоїдів вводять колоїдні плазмозамінники, а при крововтраті більше 1 літра (20% ОЦК) — препарати крові та колоїдні розчини.

При різкому зниженні артеріального тиску до кристалоїдних розчинів додають одноразово 1—2 мл 0,2% розчину норадреналіну, гідрокортизон або преднізолон. Переливання свіжої (до 3 днів зберігання) еритромаси застосовують при втраті крові більше 1,0—1,5 л (у дорослих) та показниках гемоглобіну менших за 80—70 г/л. Оптимальне співвідношення кристалоїдних і колоїдних розчинів (реополіглюкін, альбумін тощо) — 2:1.

Після припинення кровотечі та стабілізації гемодинаміки проводять лікування як при залізодефіцитній анемії. При гострій післягеморагічній анемії протипоказані: вітамін В₁₂, фолієва кислота та інші стимулятори кровотворення.

Матеріали для самоконтролю:

А. Завдання для самоконтролю:

1. 26-річна хвора з менорагіями скаржиться на мерехтіння перед очима, запаморочення, сухість та ламкість нігтів, випадіння волосся. При обстеженні: блідість шкіри та слизових оболонок, сухість шкіри, заїди в кутках рота, лімфовузли не змінені, систолічний шум на верхівці серця, печінка та селезінка не збільшені. В загальному аналізі еритроцити 3,3*10^І2/л, гемоглобін - 90 г/л, кол. показазник. - 0,7, лейкоцити – 8*10⁹/л, виражена гіпохромія еритроцитів, мікроцитоз, залізо сироватки крові 8 мкмоль/л. Вкажіть діагноз.

А. Анемія В₁₂-дефіцитна.

Б. Білково-дефіцитна анемія.

В.Хронічна постгеморагічна анемія.

Г.Фоліеводефіцитна анемія.

Д. Гемолітичнаанемія.

2. Жінка 30 років скаржиться на загальну слабкість, утруднення при ковтанні їжі, сухість шкіри та ламкість волосся. Об’єктивно: t – 36,6⁰ С, ЧД- 16 на хв., ps - 92 уд. на хв., АТ-110/70 мм. рт. ст. Шкірні покрови та видимі слизові бліді. У крові: Hb-65 г/л, Е-3,2*10¹²/л, кол.показазник. – 0,6, рет-3 %, Л-6,7*10⁹/л, е-2 %, п-3 %, с-64 %, л-26 %,м-5 %, ШОЕ-17мм/год. Сироваткове залізо 7,4 мкмоль/л, загальний білок – 78 г/л. Дефіцит якого фактору зумовив виникнення захворювання?

А. Фолієвої кислоти

Б. Вітаміну В₆

В. Білку

Г. Заліза

Д. Глюкозо-6- фосфатдегідрогенази

3. У юнака 17 років діагностовано спадкову мікросфероцитарну гемолітичну анемію Мінковського- Шоффара. Який механізм спричинив гемоліз еритроцитів у хворого?

А. Гіпоплазія кісткового мозку

Б. Гемоглобінопатія

В. Аутоімунне ураження

Г. Мембранопатія

Д. Ензимопатії

4. У хворого на хронічний лімфолейкоз збільшилася загальна слабкість, з’явилась жовтяниця. В ан. крові: Ер-2,1*10¹²/л; Нв – 65 г/л; кол.показазник. - 1,0; ретикулоц. 51 %. Білірубін загальн.- 80,3 ммоль/л, некон’югований- 65,3ммоль/л. У сечі підвищений рівень уробіліну. Прямий тест Кумбса позитивний. Який ведучий патогенетичний фактор спричинив зниження гемоглобіну?

А. Аплазія кровотворення

Б. Аутоімунний гемоліз

В. Розвиток мієлофіброзу

Г. Дефіцит фолієвої кислоти

Д. Порушення порфіринового обміну

Задача для самоконтролю

Хворий, 66 років, скаржиться на загальну слабкість, оніміння, болі в нижніх кінцівках. В загальному аналізі крові: еритроцитів 1,9 *10¹² , Hb 84 г/л, КП 1,15, лейкоцити 2,2*10⁹/л. В мієлограмі виявлено мегалобласти, еритроцити з тільцями Жоллі, кільцями Кебота, базофільною пунктацією.

1. Сформулюйте діагноз.

2. Яке ускладнення виникло у хворого?

3. Призначте лікування.