Психіатрія Сонник

Уцьому синдромі може переважати один із розладів – деперсоналізація або дереалізація; в ряді випадків вони виникають ізольовано.

Деперсоналізація – розлад самосвідомості, що проявляється відчуттям зміни деяких або всіх психічних процесів – відчуттів, думок, уявлень, спогадів, відношення до оточуючого т. ін.

Унайбільш легких випадках деперсоналізації виникає відчуття зміни психічних процесів за рахунок послаблення або втрати образного компоненту. Оточуюче починає „сприйматися розумом”, стає „відстороненим поняттям”, „становить лише думку”. Морально-етичні категорії, такі як добро, зло, обов’язок, справедливість т. ін. стають для хворого лише абстрактними поняттями. Зменшується або втрачається здатність сприймати емоційні реакції інших людей. Відчувають себе сторонніми серед них. Відмічають емоційне та інтелектуальне збіднення. Здається, що висловлювання та вчинки здійснюються ними автоматично.

Убільш тяжких випадках власне духовне „Я” втрачає свою єдність та цільність. Його відчувають немов би сполученням окремих частин. Багато хворих говорять про роздвоєння власного „Я”. Може виникати відчуття, що власне „Я” зникло. Хворі відмічають відчуття розчиненості свого „Я” в оточуючих. Зникає уявлення про своє минуле, а те що залишається, сприймається окремими фрагментами, що не мають зв’язку з теперішнім часом. У хворих звичайно збережене усвідомлення хвороби, але критична оцінка власного стану знижена.

Іншим варіантом тяжкої форми деперсоналізації є відчуження вищих емоцій, що проявляється тяжким почуттям ослаблення емоційного реагування на навколишні події, людей, природу, самого себе. Притуплені почуття при підсиленні деперсоналізації змінюються їх втратою з появою раніше описаного симптому – anaesthesia psychica dolorosa.

Дереалізація – розлад самосвідомості, що супроводжується почуттям зміни живих та неживих предметів, оточення, явищ природи.

101

При дереалізації оточуюче сприймається зміненим, дивним, нечітким, чужим, примарним, застиглим, неживим. Воно сприймається немов би крізь туман, плівку, малопрозоре скло, нерідко втрачає об’ємність та перспективу. Предмети позбавляються просторового розташування. В деяких випадках хворі відмічають, що оточуюче схоже на декорацію або фотографію. Змінюються фарби оточуючих предметів, їх колір втрачає насиченість, яскравість. В деяких випадках при дереалізації оточуюче сприймається незвично чітко та яскраво. Змінюється почуття часу: він сповільнюються, зупиняється, зникає. Іноді, навпаки, з’являється відчуття швидкого плину часу.

До дереалізації відносять симптоми déjà vu, éprouve, entendu (раніше баченого, пережитого, чутого) та jamais vu, éprouve, entendu (ніколи не баченого, не пережитого, не чутого).

Деліріозний синдром – галюцинаторне потьмарення свідомості з переважанням справжніх зорових галюцинацій та ілюзій, образного марення, мінливого афекту, в якому переважає страх, рухове збудження.

Розвиток означеного розладу перебігає в декілька етапів (стадій). Симптоми першої стадії стають помітними звичайно під вечір.

З’являється загальне збудження. Хворі багатомовні, в їх висловлюваннях легко виникають непослідовності. Відчувають напливи образних почуттєвонаглядних спогадів, що мають відношення до минулого. Рухи набувають перебільшеної виразності. Наявна гіперестезія: зорова, дотикова, слухова, смакова т. ін. Настрій мінливий, сон поверхневий, з перервами, супроводжується яскравими, нерідко жахливими сновидіннями, тривогою та страхом.

В другій стадії на тлі підсилення перерахованих розладів виникають зорові ілюзії у формі парейдолій. Епізодично може виникати нечітке орієнтування у місці та часі. Перед засинанням, при заплющених очах виникають гіпнагогічні галюцинації.

102

На третій стадії виникають справжні зорові галюцинації. Вони можуть бути поодинокими та множинними, статичними і рухомими, кольоровими та незабарвленими, зменшених, звичайних або збільшених розмірів. В залежності від етіологічного фактору зорові галюцинації можуть мати свої відмінні риси. Наприклад, зооптичні галюцинації є характерними для алкогольного та кокаїнового делірію; мікроптичні галюцинації – для делірію, що виникає при отруєнні опіатами т. ін.

При делірії хворий завжди є зацікавленим глядачем усього, що відбувається навколо нього. Його афект та вчинки досить точно відповідають змісту обманів сприймання. Він охоплений цікавістю, нерозумінням, захватом, страхом, жахом. В третій стадії також можуть виникати слухові, тактильні, нюхові галюцинації, фрагментарне образне марення. Питання, що ставляться, хворий осмислює погано, часто відповідає не по суті.

Порушується орієнтування в оточуючому. Звичайно хворі хибно орієнтовані. Усвідомлення власного „Я” – самоусвідомлення, зберігається завжди. Вночі спостерігається або повне безсоння, або неглибокий, з перервами сон, який виникає лише вранці.

Несприятливий розвиток основного захворювання (соматичного, інфекційного, інтоксикаційного т. ін.) може призвести до розвитку тяжких форм делірію – професійного та муситуючого.

Професійний делірій – делірій з переважанням одноманітного рухового збудження у формі звичних буденних дій: їжа, прибирання або ж дії, що мають безпосереднє відношення до професії хворого. Галюцинації та маячня або відсутні, або рудиментарні. Мовний контакт часто неможливий.

Муситуючий делірій – це делірій з некоординованим руховим збудженням без закінчених дій, одноманітний за своїми проявами, що відбувається в межах ліжка. Хворі щось знімають, струшують, хватають. Мовне збудження проявляється тихими та незрозумілими окремими звуками, складами. Спілкуватись з хворими неможливо, вони цілком відчужені від оточуючого. Муситуючий делірій звичайно змінює професійний.

103

В залежності від етіологічного фактору делірій може супроводжуватись вегетативними та неврологічними порушеннями: тахікардією, тахіпное, пітливістю, коливанням рівня АТ, м’язовою гіпотонією, гіперрефлексією, тремором, атаксією т. ін.

Онейроїдний синдром – потьмарення свідомості з напливом мимовільно виникаючих фантастичних уявлень, що містять видозмінені фрагменти раніше сприйнятого, то ізольованих, то чудернацько переплетених з деталями реального світу, які сприймаються спотворено. Картини, що виникають, схожі на сновидіння, слідують одна за іншою в певній послідовності так, що одна подія немов би витікає з іншої, тобто відрізняються сценоподібністю. Постійні афективні (депресивні або маніакальні) та рухові, в тому числі кататонічні розлади.

Початковий етап визначається афективними розладами: депресивні стани супроводжуються в’ялістю, безсиллям, примхливістю, дратівливістю, немотивованою тривогою; маніакальні стани завжди несуть на собі відбиток захвату, почуття проникнення та прозріння, тобто супроводжуються симптомами, властивими для екстазу. Афективні розлади супроводжуються порушеннями сну, апетиту, головним болем, неприємними відчуттями в ділянці серця.

Пізніше виникає етап маячної налаштованості. Оточуюче здається хворому зміненим, незрозумілим, сповненим потайного тривожного змісту. З’являється неусвідомлений страх або передчуття загрози, біди. Маячний настрій супроводжують несистематизовані ідеї марення, переважно переслідування, хвороби, загибелі.

Потім виникає етап маячення інсценування, значення та інтерметаморфози. Хворі відмічають, що навколо них відбуваються якісь події, ніби кіно чи спектакль, де вони то самі виконують певні ролі, то з захватом спостерігають як глядачі; часом відбувається перевтілення одних осіб в інші. Періодично виникають мовнорухове збудження, загальмованість.

104

Подальша трансформація клінічної картини супроводжується розвитком істинного онейроїду. У свідомості хворих домінують візуалізовані фантастичні уявлення (сноподібне марення), які пов’язані з їх внутрішнім світом. Основою цих уявлень є зоровий псевдогалюциноз. В стані онейроїду перед „внутрішнім оком” хворого проходять сцени грандіозних подій, в яких він сам є головним персонажем. Часто наявна дисоціація між змістом свідомості та руховою сферою, в якій переважають мінливі за інтенсивністю, але в цілому неглибокі симптоми кататонічного ступору, що змінюються на нетривалий час епізодами патетичного чи безглуздого збудження. Звичайно хворі мовчать, мовне спілкування з ними неможливе.

Редукція симптомів онейроїду відбувається поступово в порядку, зворотному їх виникненню. Хворі відтворюють досить детально зміст психопатологічних розладів періоду потьмареної свідомості.

Синдром сутінкових станів свідомості. Сутінковий стан свідомості є раптовою і короткочасною (хвилини, години, дні – рідше більш тривалі терміни) втратою ясності свідомості з повною відчуженістю від оточуючого або з його фрагментарним і спотвореним сприйняттям при збереженні звичних автоматизованих дій.

За особливостями клінічних проявів сутінковий стан свідомості поділяють на просту і „психотичну” форми, між якими не існує чітких відмін.

Проста форма має раптовий початок. Хворі відключаються від реальності. Увійти з ними в контакт неможливо. Спонтанна мова або відсутня, або обмежується стереотипним повторенням окремих слів, коротких речень. Рухи то збіднені та сповільнені, то виникають епізоди імпульсивного збудження з негативізмом. В ряді випадків зберігаються послідовні, частіше порівняно прості, але зовні цілеспрямовані дії. Якщо вони супроводжуються мимовільним блуканням, мова йде про амбулаторний автоматизм. Якщо він триває хвилини, його називають фугою або трансом; амбулаторний автоматизм, що виникає під час сну, має

105

назву сомнамбулізму або лунатизму. Проста форма сутінкового потьмарення свідомості триває звичайно від кількох хвилин до кількох годин та супроводжується повню амнезією.

„Психотична” форма сутінкового потьмарення свідомості супроводжується галюцинаціями, маренням та зміненим афектом. Виникає відносно поступово.

Із галюцинацій переважають зорові зі страхітливим змістом. Нерідко вони чуттєво-яскраві, сценоподібні, різнокольорові, блискучі. Характерні рухомі зорові галюцинації – групи людей, тварин, що наближаються, автомобіль, що мчить на хворого, будівлі, що руйнуються т. ін. Галюцинації слуху – це фонеми, часто оглушливі – грім, тупіт, вибухи. Нюхові галюцинації частіше неприємні – запах смаленого, сечі, падалі.

Переважає образне марення з ідеями переслідування, фізичного знищення, величі, месіанства; часто зустрічаються релігійно-містичні маячні висловлювання. Марення може супроводжуватись хибними впізнаваннями.

Афективні розлади інтенсивні та відрізняються напруженістю: страх, лють, ненависть, екстаз. Рухові розлади найчастіше проявляються збудженням у формі безглуздих руйнівних дій, спрямованих на неживі предмети або оточуючих.

Зникнення хворобливих розладів нерідко відбувається раптово. Амнезія після сутінкового потьмарення свідомості, що супроводжується продуктивними розладами, може бути частковою, ретардованою або повною.

Аментивний синдром – форма потьмарення свідомості з явищами безладності мови, порушенням моторики та розгубленістю.

Мова хворих складається з окремих слів буденного змісту, складів, звуків, які вимовляються тихо, голосно або наспівуються з одними й тими ж інтонаціями. Нерідко спостерігаються персеверації. Настрій у хворих мінливий – то пригнічено-тривожний, то дещо підвищений з рисами захвату, то байдужий.

106

Рухове збудження при аменції відбувається звичайно у межах ліжка. Воно вичерпується окремими руховими актами, що не складають закінченого руху: хворі крутяться, вигинаються, здригаються т. ін. Вступити у мовний контакт з ними не вдається. Маячня при аменції фрагментована, галюцинації

– поодинокі.

Ґрунтуючись на переважанні тих чи інших розладів – ступору, галюцинацій, марення – виділяють відповідні окремі форми аменції – кататонічну, галюцинаторну, маячну. Період аментивного стану повністю амнезується. При одужанні аменція змінюється або тривало існуючою астенією, або психоорганічним синдромом.

КОНТРОЛЬНІ ЗАПИТАННЯ.

1.Класифікація психопатологічних синдромів за переважним ураженням окремих психічних сфер.

2.Класифікація психопатологічних синдромів за глибиною ураження психіки.

3.Клінічні прояви синдрому галюцинозу.

4.Клінічні прояви Корсаковського амнестичного синдрому.

5.Клінічні прояви параноїдного синдрому.

6.Клінічні прояви синдрому Кандінського-Клерамбо.

7.Клінічні прояви паранойяльного синдрому.

8.Клінічні прояви парафренного синдрому.

9.Клінічна характеристика синдрому психофізичного інфантилізму.

10.Клінічні прояви енцефалопатичного та дементного синдромів.

11.Клінічна характеристика невротичних синдромів.

12.Клінічна характеристика кататонічного синдрому.

13.Клінічна характеристика маніакального та депресивного синдромів.

14.Клініка деліріозного синдрому.

15.Клініка онейроїдного синдрому.

16.Клініка аментивного синдрому.

107

Глава 3

МЕТОДИ ОБСТЕЖЕННЯ ПСИХІЧНО ХВОРИХ

Клiнiчна медицина, виходячи з означення терміну, є тісно пов'язаною з клiнiкою, тобто з конкретними хворими. Її головною метою є забезпечення високого рiвня дiагностики та лiкування. Експериментальний роздiл медичної науки створює наукове підгрунтя лікувально-діагностичних методів, які впроваджуються у клініку. Якщо для першої основним методом слугує експеримент чи лабораторне дослiдження, то для другої - це робота з окремим хворим, людиною. Майбутнiй лiкар має сумлінно оволодівати універсальними методами спостереження, бесіди та експериментального

108

дослідження. Але кожен з роздiлів клiнiчної медицини має свої специфiчнi особливостi роботи з пацiєнтом, iгнорування яких призводить до погiршення кiнцевого результату.

Безпосереднiм відображенням професійної кваліфікації при роботі з хворим є складена лiкарем iсторiя хвороби - медичний, статистичний, науковий та юридичний документ. Попри стандартизовані схеми клінікодіагностичних ознак, що їх впроваджують з метою скорочення часу, який витрачається лікарем на опис хворого, кожен з майбутніх лікарів повинен спершу досконало оволодіти умінням ясно, граматично правильно і клінічно точно висловлювати власні висновки щодо певного пацієнта, а також фіксувати їх документально.

Особливості курації хворих у психіатричній клініці

Сучасна медицина потребує вiд лiкаря будь-якого фаху застосування у своїй практиці лікувально-діагностичних знань та умінь як щодо основних психiчних захворювань, так і межових нервово-психiчних розладів. Це зумовлює необхiднiсть навчання комплексним методам дослідження психiчних захворювань як в клiнiчних, так і в амбулаторних умовах з настуним проведенням квалiфiкованого аналiзу i диференцiйованим використанням сучасних методiв терапiї та реабiлiтацiї психічно хворих.

У психіатричній діагностичній практицi провідне мiсце належить

клiнiчним та параклiнiчним методам обстеження. До			перших		належать: 1)
спостереження за поведінкою хворого; 2) опитування			хворого (бесiда);			3)
аналiз анамнестичних даних,	котрі складаються із суб'єктивних				(отриманих
безпосередньо вiд хворого)	та об'єктивних (зi слiв		рідних		чи тих осіб,
хто добре знає хворого);	4) клiнiчне	обстеження		соматичного		і

неврологічного станів хворого та стану усіх сфер його психiки.

Бесiду з хворим необхiдно вести спокiйно, ввiчливо, питання ставити чiтко, у зрозумілій формi, звертаючись до хворого на iм'я та по-батьковi. Чемний тон розмови сукупно з повільними, обережними рухами створює атмосферу доброзичливостi i хворий дещо заспокоюється, що дає куратору

109

можливість вести розмову у потрібному напрямку. Слід зважати на можливу сповільненість мислення пацієнта внаслідок дії заспокійливих медикаментів, тому після запитання повинна бути витримана пауза і мова має дотримуватися спокійного темпу.

Не слiд обривати хворого на півслові, якщо вiн надто детально описує факти чи перходить до iншої теми. Необхiдно віднайти паузу у мові хворого, підвести співчутливий підсумок його висловам (наприклад: «Так, наскільки ми зрозуміли, вам було дуже зле у той час»; чи: «Дякую, стосовно захворювання ваших нирок ми вже трішки визначилися»), і далі ввiчливо спрямовувати бесiду в потрiбне русло. Необхідно досягти довіри хворого, i

тiльки продумана,	цiлеспрямована та одночасно доброзичлива розмова
може гарантувати необхiдну вiдвертiсть. У			разі	балакучості,	постійного
відволікання уваги,	дратiвливостi	хворого	слід	спокійно повторювати однi
й тi самi питання,	можливо,	дещо іншими		словами, -	м'яко, але

наполегливо. Якщо хворий відмовляється вiдповiдати на питання, змiна напрямку розмови допоможе зняти зайву напругу, вiдволiкти хворого, аби пізніше повернути бесiду до бажаної теми.

Якщо хворого з навчальною метою обстежує студент, він повинен розуміти, що несе певну частку юридичної відповідальності за свої дії, тому вiн не повинен надавати пацієнтові заздалегідь хибних обiцянок, інформації щодо результатів обстеження, втручатися порадами в лiкувальну програму.

Одночасно	вiн не	є і	пересічним спiврозмовником, тому					теми, що не
стосуються	конкретної			мети	курацiї,	також небажанi.		Закінчивши
обстеження, доцільно			подякувати		хворому	за	спілкування,		ввiчливо
попрощатися з ним та побажати йому найшвидшого одужання.
		Етапність діагностичного пошуку
Дiагностика є однією з форм					пiзнавальної дiяльностi людини,				до якої
можна застосувати		усi	загальнi		закони пiзнання. Умiле дiагностування -
це одна з	найбiльших цiнностей				роботи лiкаря. Етапнiсть дiагностичного
пошуку	являє	собою		послiдовну схему			знаходження	специфiчних

110