Психіатрія Сонник
.pdfВизначаючи психопатологiчний дiагноз, лiкар прагне вияснити: чи може хворий виконувати безоб'єктивнi дiї (стрибати, свистiти) i аутокiнетичнi рухи (сжати кулак, висунути язик) чи може вiн повторити запропонованi йому рухи. Використовують завдання iз альбому патопсихологiчних дослiджень, що стосуються вивчення комбiнаторики, навикiв, конструктивних дiй. Сюди входять: а) складання iз букв осмислених слiв; б) заповнення пропущених лiтер у словах; в) складування картинок iз вiдрiзкiв; г) складування iз картинок-квадратiв орнаментiв за зразком; д) методика прогресивних матриць Равена, е) завдання написати фразу чи переписати текст, тощо. Оцінюється швидкість і правильність виконання завдання. Звертають увагу i на залежнiсть успiшного виконання дiї вiд складностi запропонованого завдання. З тестових методик використовують тест самооцiнки ДембоРубiнштейн. Проби дозволяють судити не тільки про ціліснисть практичних навичок, але й про інтелектуальний стан хворого. Може спостерігатися дискоординація рухів при судинних ураженнях, парапраксії і розпад навичок при атрофічних захворюваннях мозку, і т. д.
Враховують бажання хворого спiвпрацювати з медперсоналом для
прискорення свого одужання, чи охоче виконує iнструкцiї та призначення |
|||
лiкаря, |
активнiсть хворого у вiддiленнi, ступiнь залучення |
до |
трудових |
процесiв, |
адекватнiсть зворотнiх реакцiй пiд час бесiди, |
|
поведiнка, |
соцiокультурнi iнтереси, захоплення, прагнення, плани, методи досягнення мети. Визначається характер потреб, цiлей, мотивацiй дiяльностi дослiджуваного. Враховується здатнiсть до зосередження у процесi досягнення мети, вегетативнi реакцiї на емоцiйно значимi подразники, зауваження, реакцiя на незгоду по суб’єктивно важливим питанням.
Ряд вольових порушень, наприклад сексуальнi перверзiї, цiлком зрозумiти, виявити та вивчити непросто, що затруднює i вiдповiдну експертно-дiагностичну оцiнку.
VIII. Дослідження особистості, темпераменту, характеру.
1) Iснуючi опитувальники для дослiдження особистостi, що базуються
131
на оцiнцi i самооцiнцi певної низки якостi дослiджуваного (ММРI, опитувальники Кеттелла, Айзенка, ПДО та iн.), представлють собою стандартизовану анкету розмiрами вiд 54 до 565 речень, iз котрими дослiджуваний може погодитися чи не погодитися. Усi питання формулюють так, щоб, вiдповiдаючи на них, дослiджуваний повiдомляв кураторовi про своє самопочуття, про типовi форми поведiнки за рiзних обставин, оцiнював свою особистiсть iз рiзних поглядiв, висвiтлюючи особливостi своїх взаємовiдносин з оточуючими, i т.iн. За браком часу, який
зазвичай перешкоджає здiйснити хворому дослiдження |
за допомогою |
|
опитувальника, |
при написаннi iсторiї хвороби бiльш |
доцiльно при |
змалюваннi особливостей характеру висвiтлювати наслiдки безпосередньої дiагностичної бесiди i спостерiгання за хворим.
2) Проективнi методи. Дослiджуваний усвiдомлено чи неусвiдомлено виконуючи цi тести проекує на зовнiшнi об'єкти свої думки, почуття, домiнуючi потреби (тест Рершаха, тест закiнчення незакiнчених
речень, ТАТ, психодрама, тести малюнкiв людини, дома, неiснуючої тварини, тест Люшера, фрустрацiйний тест Розенцвейга та iн.).
Лабораторні дослідження
Метою застосування діагностичних лабораторних досліджень в психіатрії є оцінка соматичного стану хворих на різних етапах лікувальнодіагностичного процесу з одного боку, а з іншого – виявлення соматичної патології, зумовленої психозами.
Загальні аналізи крові та сечі застосовують зокрема для діагностування інфекційних чи інших захворювань, оскільки психічно хворі рідше скаржаться на погіршення загального стану.
Крім того, для фебрільної форми шизофренії характерними є підвищення відносної щільності сечі, лейкоцитоз, підвищення ШОЕ, токсична зернистість нейтрофілів. При хронічному шизофренічному процесі нерідко спостерігається лімфоцитоз.
132
Білок і глюкоза в сечі, лейкоцитарна реакція крові характерні для хворих на епілепсію відразу після нападу.
Відомо, що прийом деяких психотропних засобів може ускладнюватись порушеннями з боку органів кровотворення та нирок (застосування клозапіну та меліпраміну може супроводжуватись розвитком агранулоцитозу; тривале лікування галоперидолом може спричиняти лімфомоноцитоз).
Необхідність динамічного контролю за станом функції нирок потрібна також для своєчасного виявлення їх ураження зі стертим перебігом, тому що така патологія може бути протипоказанням для лікування психотропними засобами та інсуліном.
Дослідження біохімічних показників крові та сечі в психіатричній практиці застосовується нерідко. Визначення вмісту глюкози в крові є доречним для виявлення інтоксикації канабінолами (гіпоглікемія), під час інсулінової терапії з приводу психозів т. ін. Визначення протромбінового індексу доречне при тривалому лікуванні аміназіном, оскільки існує ризик розвитку тромбоемболічної хвороби.
Лікування афективних психозів препаратами літію потребує регулярного дослідження його вмісту в крові (раз на місяць, а потім – раз на 2-3 місяці). В нормі його концентрація складає 0,6-1,2 мекв/л.
Вивчення спинномозкової рідини призначають при підозрі на органічні захворювання мозку. Спинно-мозкову пункцію проводять лише за згодою хворого, або його рідних (якщо хворий знаходиться у безсвідомому стані чи страждає на тяжкий психічний розлад). Люмбальну пункцію виконує лікар спеціальною голкою з мандреном, яку вводить у кінцеву цистерну спинного мозку між ІІІ і ІV або ІV і V поперековими хребцями в положенні хворого сидячи або лежачи. Для аналізу беруть 4-8 мл ліквору. Швидкість виділення рідини свідчить про рівень внутрішньочерепного тиску. Наявність крові в лікворі може бути наслідком ушкодження дрібних судин під час проколу, а рівномірне червоне забарвлення спиномозкової рідини характерне для
133
арахноїдальних та мозкових крововиливів. 2-3 години після пункції пацієнт повинен дотримуватись ліжкового режиму.
Вміст клітинних елементів в нормі складає 3-5 клітин в 1 мкл рідини. Їх збільшення (цитоз) наростає при гострому гнійному менінгіті, енцефаліті, пухлинах мозку. Вміст білка в нормі складає 0,15-0,3 г/л. Він збільшується при запальних процесах та пухлинах. При розвитку останніх характерною є „білково-клітинна дисоціація”, коли рівень білка зростає в десятки разів, в той час як цитоз збільшується незначно.
Інформативними при церебральній органічній патології є осадкові білкові реакції – Нонне-Апельта, Панді, Ланге т. ін., які стають позитивними. Для діагностики сифілітичного ураження мозку ставлять серологічні реакції з ліквором (Вассермана, Кана, Закса-Вітебського т. ін.).
Імунологічні дослідження. Комплексне імунологічне дослідження включає вивчення чинників неспецифічної реактивності організму: гетерофільних гемолізинів, гемаглютинінів, системи комплементу, рівня неспецифічних імуноглобулінів; аутоантигенів і аутоантитіл до мозкових антигенів у крові хворих, показників нейроалергічних реакцій.
Порушення функціонування імунної системи вказують на доцільність патогенетично обгрунтованої психоімунореабілітації хворих.
Нейрофізіологічні дослідження
До означених методів відносять електроенцефалографію (ЕЕГ), реоенцефалографію (РЕГ) і ехо-енцефалографію (Ехо-ЕЕГ).
Електроенцефалографія (ЕЕГ) є записом біострумів клітин мозку, для їх реєстрації використовують підсилювачі. Найінформативнішим цей метод є для діагностики епілепсії (як судомних проявів так і епілептичних психозів). Типовими ознаками на ЕЕГ при згаданій патології є гострі хвилі, комплекси „пік-хвиля” т. ін. Деколи ці прояви реєструються у пацієнтів без клінічних ознак епілепсії („прихована епілепсія”). Використовують також спеціальні проби, наприклад гіпервентиляцію, для провокації згаданих ЕЕГ-ознак у хворих, що їх не мають в періоди між нападами.
134
Дифузні зміни на ЕЕГ, інколи з переважанням в певних ділянках обох чи однієї півкулі, спостерігаються при органічних ураженнях головного мозку, а скорочення фази повільних дельта-хвиль характерне для ендогенних депресій, що потребує для виявлення багатогодинної нічної реєстрації.
Реоенцефалографія (РЕГ) – реєстрація кровопостачання мозку шляхом вимірювання коливань електричного опору тканин голови. Крива РЕГ синхронна з пульсом. Метод дослідження дозволяє розпізнати пошкодження судин головного мозку. В нормі вершини хвиль РЕГ гострі та аркоподібні, а при церебральному атеросклерозі стають згладженими.
Ехо-енцефалографія (Ехо-ЕЕГ) грунтується на принципі ехолокації. Цей метод використовують переважно для уточненя зв’язку психічного розладу з осередковим ураженням головного мозку (пухлина, гематома). При наявності об’ємного процесу головного мозку виявляють латеральне зміщення серединних структур мозку в здоровий бік. Зворотня картина, тобто зміщення серединних структур в бік патологічного утворення, спостерігається при великому атрофічному процесі в півкулі.
Нейрорентгенологічні дослідження
Краніографія є рентгенографією кісток черепа, що дає можливість за непрямими ознаками зробити висновок про наявність органічного ураження мозку. Ознаками тривалого підвищення внутрішньочерепного тиску, наприклад, є посилення пальцеподібних втиснень, а внаслідок черепномозкових травм виникають ділянки надмірного звапнення.
Ангіографія судин мозку дозволяє виявити пошкодження мозкових судин чи локальні ушкодження мозку при об’ємному процесі.
Пневмоенцефалографія (ПЕГ) – варіант рентгенографії мозку, що виконується після заміни частини спинномозкового ліквору повітрям або киснем, які заповнюють шлуночки мозку та субарахноїдальний простір. Це дозволяє виявити спайки мозкових оболонок, пухлини, атрофічні зміни.
135
Комп’ютерна томографія голови дозволяє отримати пошарові рентгенологічні знімки тканин мозку, які після комп’ютерного аналізу утворюють на спеціальному екрані об’ємне зображення. Це дозволяє локалізувати найменші осередки ураження (пухлини, атрофічні процеси, абсцеси тощо).
Позитронно-емісійна томографія полягає у комп’ютерному аналізі розбіжностей розщеплення радіонуклідів, якими мітять глюкозу, нейромедіатори т. ін. препарати, що вводять досліджуваному. Метод дозволяє оцінити локальні зміни на найдрібнішому рівні (метаболічні процеси, нейрорецепторна діяльність, мікроциркуляція т. ін.).
КОНТРОЛЬНІ ЗАПИТАННЯ.
1.Особливості курації хворих у психіатричному стаціонарі.
2.Основні принципи ведення бесіди з психічно хворими.
3.Етапи діагностичного процесу.
4.Збір об’єктивного та суб’єктивного анамнезу у психічно хворих.
5.Послідовність описання психічних сфер.
6.Основні принципи експериментально-психологічного обстеження.
7.Методи дослідження сфери сприйняття.
8.Методи дослідження сфери мислення.
9.Методи дослідження пам’яті.
10.Методи дослідження уваги та інтелекту.
11.Методи дослідження емоційної сфери.
12.Методи дослідження ефекторно-вольової сфери.
13.Методи дослідження особистості, характеру, темпераменту.
14.Лабораторні дослідження в психіатрії.
15.Нейрофізіологічні та нейроренгенологічні дослідження в психіатрії.
Глава 4
КЛАСИФІКАЦІЯ І ТИПИ ПЕРЕБІГУ ПСИХІЧНИХ РОЗЛАДІВ
Клінічні ознаки психічних розладів різноманітні. За допомогою класифікації теоретики й практики психіатрії намагаються забезпечити планування адекватного лікування та прогнозування перебігу хвороби. Не
136
заперечуючи потреби кожного хворого в індивідуалізації лікувальнопрофілактичного підходу, слід вказати, що зарахування його хворобливого стану до тієї чи іншої класифікаційної рубрики є доцільним з огляду на потребу в плануванні медичної, психологічної та соціальної допомоги. Це має допомогти досягти взаєморозуміння між лікарями під час обговорення природи страждань пацієнтів, порівняти результати клінічних досліджень, забезпечити гарантований рівень медичної допомоги. Крім того, порівняння результатів спостережень кожного лікаря з критеріями класифікаційних категорій дисциплінує його клінічне мислення та сприяє професійному зростанню.
В історичному аспекті можна виділити кілька етапів становлення та удосконалення класифікацій психічних захворювань. На першому етапі оригінальні класифікації було розроблено всесвітньо відомими вченимипсихіатрами. Вони з’явилися у ХІХ – на початку ХХ століття. У цей період найбільший внесок у формування поглядів на систематику психічних розладів зробили: Е.Крепелін, М.Блейлер, А.Мейєр. Серед вітчизняних вчених це були С.С. Корсаков, П.О. Бутковський, В.П. Осипов, В.А. Гіляровський та ін. Згодом професійні об’єднання психіатрів деяких країн створили національні класифікації. Так, загальносвітове визнання дістала систематика Американської психіатричної асоціації, яку вперше було опубліковано в 1952 році. Потім її неодноразово переробляли. В сучасному вигляді існує як „Довідник з діагностики та статистики психічних розладів” – Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV). Готують наступний варіант цієї систематики. Зазначені вище напрацювання дали можливість об’єднати зусилля психіатрів різних країн, і з метою розширення та полегшення співпраці до Міжнародної класифікації хвороб (МКХ) в міжнародних масштабах було введено розділ про психічні розлади – The ICD classification of mental and behavioral disorders. Він розробляється й регулярно поновлюється Всесвітньою організацією охорони здоров’я.
137
В останньому, десятому, варіанті цієї класифікації (МКХ-10) враховано пропозиції наукових працівників та клініцистів з майже 40 країн світу (110 інститутів). В Україні до практичного використання її офіційно прийнято в 1998 році. Нині працюють над МКХ-11.
У цих систематиках вміщено такі головні категорії класифікації:
-розумова відсталість – постійне з самого дитинства недорозвинення психічної і, передусім, інтелектуальної функції.
-розлади особистості – аномальна поведінка, що проявляється постійно
зсамого дитинства.
-психічний розлад – аномальна поведінка або хворобливе психічне переживання, котрі виникають після періоду нормального функціонування.
-адаптаційні розлади – виражені меншою мірою, ніж у попередній категорії хворих, розлади, зумовлені стресогенними ситуаціями.
-інші розлади – що їх не можна зарахувати до попередньої категорії (наркотична залежність, аномалії щодо сексуальної переваги, вживання їжі, порушення сну тощо).
-порушення розвитку – постійні порушення мови, зорово-просторових навичок, рухової координації та інших функцій, що починаються в дитинстві і пов’язані з біологічною незрілістю ЦНС.
-інші розлади, специфічні для дитячого та підліткового віку –
властиві даному періоду життя розлади уваги, активності, поведінки, емоцій, соціального функціонування, рухів, харчування, мови, нервовий тик, енурез, енкопрез.
Розділ нозологічної психіатрії у пропонованому підручнику складається відповідно до традиційної вітчизняної клініко-нозологічної систематики. Вона включає такі основні форми психічних розладів:
∙інфекційні;
∙психічні порушення при черепно-мозкових травмах;
∙алкоголізм, наркоманії та токсикоманії;
∙епілепсія;
138
∙шизофренія;
∙афективні психози;
∙психічні порушення при соматичних захворюваннях;
∙психогенії (реактивні стани, неврози);
∙пресенільні та сенільні;
∙олігофренії та затримка розвитку;
∙психопатії (розлади особистості) та акцентуації особистості.
Згідно з традиційною систематикою у діагнозі враховують нозологічну належність, основний та додаткові психопатологічні синдроми, клінічну форму та види перебігу хвороби. Це дозволяє призначити адекватне лікування та соціальні заходи.
Заключний діагноз передбачає багатоосьове шифрування відповідно до п’ятої (F) глави – „Психічні та поведінкові розлади” – „Міжнародної класифікації хвороб”. Залежно від цього виділяють такі категорії МКХ-10:
-F0 – органічні, включаючи й симптоматичні, психічні розлади;
-F1 – психічні та поведінкові розлади внаслідок вживання психоактивних речовин;
-F2 – шизофренія, шизотипові та маячні розлади;
-F3 – афективні розлади настрою;
-F4 – невротичні, що пов’язані зі стресом, і соматоформні розлади;
-F5 – поведінкові та емоційні розлади, що пов’язані з фізіологічними порушеннями та фізичними чинниками;
-F6 – розлади зрілої особистості та поведінки у дорослих;
-F7 – розумова відсталість;
-F8 – порушення психічного розвитку;
-F9 – поведінкові та емоційні розлади, що починаються в дитячому та підлітковому віці.
УМКХ-10 багато запозичень з DSM, зокрема стосовно концепції систематизації та структури. В процесі розробки DSM-IV чимало основних
139
категорій було взято з МКХ-10. В обох класифікаціях дається схожий опис груп синдромів, форм, варіантів психічних розладів.
УDSM-IV наведено такі основні категорії:
∙розлади малюкового , дитячого та підліткового віку;
∙делірій, деменція, зумовлені соматичними або неврологічними захворюваннями, що раніше не були класифіковані;
∙розлади, пов’язані із вживанням психоактивних речовин;
∙шизофренія та інші психотичні розлади;
∙розлади настрою;
∙тривожні стани;
∙соматоформні розлади;
∙імітовані розлади;
∙дисоційований розлад;
∙сексуальні дисфункції та розлади статевої ідентифікації;
∙розлади харчової поведінки;
∙розлади сну;
∙розлади імпульсивного контролю, що раніше не були класифіковані;
∙розлади адаптації;
∙розлади особистості;
∙інші стани, що можуть мати клінічні симптоми.
Розглянуті класифікації містять низку загальних категорій. А саме: виділення вікових розбіжностей, органічних психічних розладів, тих, що пов’язані із вживанням психоактивних речовин, розладів настрою тощо.
На практиці лікар починає класифікацію виявленого психічного розладу з узагальнення симптомів хвороби, повідомлених пацієнтом або іншими особами, та ознак, виявлених під час безпосереднього дослідження психічного стану хворого. Після чого робить першу спробу порівняти узагальнені вже взаємозв’язані симптоми з наведеними в класифікації психопатологічними синдромами. При цьому більшість синдромів
140