Психіатрія Сонник

Проста форма. Дебютує переважно у пiдлiтковому i юнацькому вiцi. ЇЇ основнi ознаки полягають у поступовому малопомiтному початку і повiльному, але безперервному прогредiєнтному перебiгу без ремiсiй.

У хворих поступово розвиваються наступнi змiни характера i поведiнки: замкнутість, прохолодне чи навiть вороже вiдношення до батькiв, неочiкуванi, iмпульсивнi, парадоксальнi вчинки, негативiзм по вiдношенню до оточуючих, втрата звичайних зацiкавлень, поява нових, незвичних захоплень. Такі хворі стають байдужими до свого зовнiшнього вигляду, неохайними, а iнодi, навпаки: занадто модно i гротескно вдягаються. Поступово вони усе бiльше вiддаляються вiд оточуючих. У бiльшостi випадкiв дiагноз психiчного захворювання встановлюють зi значним запiзненням, так як, у результатi повiльного i малопомiтного розвитку психопатологiчної симптоматики на початку захворювання, оточуючi зазвичай вважають їх людьми з важким характером або жертвами занедбанного виховання. Окрiм того, при цiй формi шизофренiї вiдсутнi маячнi iдеї i галюцинацiї, що визначає назву цiєї форми. Через 3-5 (іноді більше) років вiд початку захворювання розвивається дефект психіки апатико-абулiчного або психопатоподiбного типу.

Гебефренiчна форма (з давньогрецької «гебефренiя» - «юнача психiка») - так як i проста форма, виникає, як правило, у пiдлiтковому чи юнацькому вiцi. Поряд з наявнiстю тих же симптомiв, що й при простiй формi, тут на перший план виступають такi особливостi поведiнки, як постiйна дурашливiсть, агресивнiсть. У поведiнцi такi хворi манірнi, здiйснюють вичурнi рухи, поводяться, як клоуни, дурачаться, насмiхаються, задiвають оточуючих, причиняють їм рiзнi дрiбнi неприємностi, насмiхаються з людей похилого вiку. Часто вони проявляють надмiрну бездушнiсть i, злорадно насмiхаючись, можуть скоїти вбивство чи нанести тяжкi тiлеснi пошкодження. Ця форма шизофренiї зустрiчається дуже рiдко, перебiг її характеризується вiдсутнiстю ремiсiй, i злоякiснiстю. Дiагностується не відразу (через те, що хворих довгий час приймають за невихованих пiдлiткiв

191

або бешкетниками), призводить до значного вираженого дефекта психiки психопатоподiбного типу.

Кататонiчна форма. Ця форма шизофренiї ранiше зустрiчалась набагато частіше, ніж тепер. Характерним для неї є поєднання порушень психiки властивi шизофренiї iз змiною тонуса м'язiв, що вiдображено у назвi («кататонiчний» - зi змiненим тонусом»). Може зустрiчатися у будь якому вiцi. При нiй у хворих вiдмiчаються чергування кататонiчного ступору i кататонiчного збудження (симптоматику див. у главі „Порушення ефекторновольової сфери”).

Кататонiчний ступор може тривати вiд декiлькох тижнiв до декiлькох рокiв. Пiсля виходу зі ступора, коли хворi вступають в адекватний мовний контакт, вдається з’ясувати, що вони на протязi усього цього стану були повнiстю орiєнтованi у оточуючому, добре пам'ятають усi деталi розмов i подiй, якi у цей час вiдбувалися навколо них.

При кататонiчнiй формi може зустрiчатись онейроїдний синдром, при якому хворi занурюються у свiт фантастичних переживань, знаходяться в уявнiй обстановцi i ситуацiї: “на небi, у пеклi, скоюють полiт у космос” i т.iн. При цьому вони не вступають у контакт, не вiдповiдають на запитання, а лежачи у лiжку, спостерiгають уявнi сцени з виразом задоволення чи захоплення на обличчi.

Стан кататонiчного ступора небезпечний можливiстю утворення пролежнiв, стiйкою вiдмовою вiд їжi, через що хворi можуть загинути вiд виснаження. Окрiм того, кататонiчний ступор може вiдразу i несподiвано перейти у кататонiчне збудження: хворi бурхливо, iмпульсивно вскакують з лiжка, здiйснюють неперевнi одноманiтнi рухи: тупочуть, розмахують руками, мотають головою i т.п. Цi рухи можуть продовжуватися без будьяких ознак втоми декiлька дiб. Вступити у мовний контакт з хворими неможливо, вони не вiдповiдають на запитиння. Кататонiчне збудження може раптово закiнчитися: або знову перейти у кататонiчний ступор, або завершитися виходом у ремiсiю.

192

Параноїдна (або галюцинаторно-параноїдна) форма. Ця форма шизофренiї найбільш розповсюджена. Може виникати у будь-якому вiцi, але найбiльш часто у 16-30 рокiв. Головним проявом, який визначає назву («параноїд» - з давньогрецької - маячення) i змiст цiєї форми є параноїдний (маячний) синдром. Він характеризується маячними iдеями особливого значення, стосунку, переслiдування, фiзичного впливу i т.д.

Захворювання розвивається поступово, але зовнiшньо може проявлятися раптово. Класичний розвиток параноїдного синдрому відбувається в кілька етапів: спочатку з'являються маячнi iдеї особливого значення з символiчною трактовкою оточуючої обстановки, потім виникають маячнi iдеї вiдношення, які поступово набувають конкретного втiлення у маячних iдеях переслiдування.

Однак нерiдко у хворих вiдразу з'являється маячнi iдеї переслiдування. У одних випадках маячення поєднується з слуховими, зоровими, смаковими, нюховими i тактильними псевдогалюцинацiями (галюцинаторнопараноїдний синдром). У iнших маячнi iдеї бувають без галюцинацiй.

Характерним для цієї форми шизофренії є синдром Кадинського – Клерамбо – сполучення психічного автоматизму, псевдогалюцинацій і маячення впливу, відкритості думок.

Іноді в клінічній картині спостерігаються симптоми, які входять в структуру парафренного синдрому – систематизованих маячних ідей, що починаються з ідей стосунку, впливу, переслідування, отруєння і набувають великого розмаху (зустрічі з прибульцями, небувала могутність, яка дозволяє керувати цілим Всесвітом і т.п.), закінчуючись формуванням маячних ідей власної величі.

У випадках сприятливого перебігу через декiлька мiсяцiв настає стан ремiсiї – хворi повертаються на роботу i до сiм'ї при порiвнянно адекватнiй поведiнцi. Психотичний напад може бiльше нiколи не повторюватися.

В iнших, бiльш тяжких випадках, психотичні епізоди можуть багаторазово повторюватися на протязі всього життя.

193

У бiльшостi ж хворих вiдмiчається приступодiбно-прогредiєнтний перебiг захворювання, при якому напад психозу пiсля ремiсiї змiнюється нападом приблизно у тiй же формi. Такi напади неодноразово рецидивують протягом багатьох рокiв. При цьому пiсля кожного нападу психоза усе бiльше поглиблюється дефект психiки.

Атипові форми шизофренії. До них належать – циркулярна шизоафективна і ремітуюча форми; форма шизофренії, що має млявий перебіг, іпохондрична, неврозоподібна форми і фебрильна шизофренія.

Циркулярна форма. Ця форма проявляється у виглядi манiакальних i депресивних нападiв, якi виявляються один за одним або перемежовуються через ремiсiї рiзної тривалостi. Пiсля кожного нападу психоза поглиблюється дефект психiки. В цiлому ця форма шизофренiї має порiвняно сприятливий перебіг з відносно сприятливим прогнозом, хворi протягом багатьох рокiв можуть зберiгати працездатнiсть та інші аспекти соціального функціонування.

Iпохондрична форма. При цiй формi шизофренiї хворi переконанi у тому, що вони страждають на тяжке соматичне захворювання. У одних випадках ця переконанiсть виражається у iпохондричних маячних iдеях: хворi запевняють, що у них туберкульоз, сифiлiс, рак чи якесь iнше захворювання. Причому до цього переконання вони приходять раптово, «осяянням».

Пацієнти знаходять у себе ознаки одного з захворювань i звертаються за медичною допомогою, вимагають щоб їх лiкували i, не довiряючи, висновкам лiкарiв про те, що вони здоровi, переходять з одного лiкувального закладу до iншого, вимагають нескiнченних аналiзiв та курсiв лiкування. Вони звинувачують лiкарiв у обманi, у тому, що вiд них приховують справжнiй дiагноз, витрачають цiлi роки на те, щоб переконати оточуючих у своїй правотi.

Вiнших випадках, що зустрічаються бiльш часто, є тверда переконаність

унаявності якогось неконкретного “захворювання”, яка грунтується на

194

багаточисельних тягiсних, хворобливих, неприємних вiдчуттях у всьому тiлi. Цi вiдчуття хворi описують у виглядi вичурних, незвичайних скарг: «пече голову» i одночасно «холодіють ноги», по тiлу «ходять голки», «хвилi», в дiлянцi серця «пустота», «клапани серця клацають», «гаряча кров йде по судинам», «бурлить» i багато iншого.

Вираженi явища деперсоналiзацiї: голова здається м'якою, напiвпорожньою, на головi щiлини чи трiщини, впадини, бугри, лице зеленожовте, руки «висохли» i т.п.

Усi хворi на iпохондричну шизофренiю зазвичай насупленi, засмученi. Заявляють, що їх щось «гнiтить». Нерiдко в них можна виявити елементарнi галюцинацiї - зоровi: «кружки», «кулi» перед очима, слуховi: «трiскiт» у головi, шум чи дзвiн у вухах i т.п., нюховi: частiше за все запах гнилi або протухлого яйця з рота, тактильнi: щось повзає пiд шкiрою т.п.

Захворювання частiше за все починається i розвивається поступово. Зазвичай у вiцi 25-40 рокiв. У рядi випадкiв воно може починатися раптово, у виглядi нападу жару, тремтiння або слабкостi. А потiм також переходить на поступовий перебiг.

Пiсля багаторiчного безуспiшного лiкування у лiкарiв найрiзноманiтнiших спецiальностей хворi переходять на самолiкування. Виробляють для себе особливий режим харчування, постійно носять на голові теплу шапку, і прокладки на різних частинах тіла. Поступово вони все більше віддаляються від оточуючих і втрачають зацікавленість до всього, окрім стану свого здоров'я і пошуків усе нових засобів лікування.

Частина хворих поводить себе пасивно, проводячи час дома, головним чином у ліжку. Деякі проявляють сутяжну активність, звертаючись у різні інстанції зі скаргами на лікарів. Вимагають більш кваліфікованої медичної допомоги. Зазвичай лише через багато років хворі потрапляють до поля зору психіатрів. На цій стадії хвороби поряд з іпохондричним синдромом яскраво виражені емоційна уплощеність і аутизація психіки.

195

Перебіг захворювання при цій формі шизофренії повільний, млявий, без ремісій. Хворі поступають на лікування в пізні строки від початку захворювання, внаслідок чого лікування стає у багатьох випадках малоефективним.

Шизофренія з млявим перебігом. Ця форма шизофренії виділяється деякими вченими за типом перебігу. Психопатологічна симптоматика виражена нечітко, найчастіше за все нагадує невроз або психопатію.

У таких хворих можуть спостерігатися нав'язливі думки, епізодичні галюцинації. Вони розробляють свої системи харчування, загартовування і т.п. Її елементом є сутяжний синдром. Хворі протягом багатьох років ведуть активну боротьбу проти пригнічення своїх прав і свобод істинних чи уявних, пишуть велику кількість скарг у різні інстанції. Сутяжна боротьба поступово захоплює сутність особистості, стає метою існування. За своїми масштабами, затратами сил і засобів така діяльність не відповідає поставленій меті.

Навіть при задоволенні вимог хворих їх сутяжна активність переключається на іншу подібну мету, стаючи головною задачою життя. Шизофренія з млявим перебігом має порівняно маловиражений стосовно до формування дефекту перебіг, хворі тривалий час можуть зберігати свою працездатність і соціальні взаємовідносини. Однак, через багато років у них розвивається дефект психіки.

Фебрильна (гіпертоксична) форма – спостерігається рідко. Її перебіг характеризується пропасницею (лихоманкою). Температура тіла сягає 400 С і більше, тримається від кількох діб до 3-4 міс. При цьому ознак інфекційної патології виявити не вдається. У подібних випадках хвороба має тяжкій перебіг, нерідко із смертельними наслідками. Такі стани потребують невідкладних, у тому числі реанімаційних, заходів.

Симптоми шизофренії у практиці лікаря-стоматолога.

Враховуючи, що цей підручник написаний у відповідності з програмою по психіатрії для студентів стоматологічних факультетів вищих медичних навчальних закладів, ми вважаємо за необхідне детальніше зупинитись на

196

деяких симптомах та синдромах шизофренії, які нерідко можуть зустрітися у практиці лікаря-стоматолога.

Переважно це дисморфоманічні розлади, наприклад, патологічна впевненість хворого в наявності у нього фізичної вади (переважно дефекту обличчя). Хвороблива симптоматика може також проявлятися у вигляді впевненості пацієнтів у тому, що вони розповсюджують неприємні запахи, або у незвичних відчуттях у ротовій порожнині (сенестопатій).

Урамках шизофренії синдром дисморфоманії (дисморфофобії) і патологічна впевненість у розповсюдженні неприємних запахів виникають переважно у віці 13-20 років. Ці хворобливі симптоми розвиваються повільно, малопомітно, носячи характер маячення або надцінних ідей і досить рідко проявляються у вигляді нав’язливостей. Як правило ці симптоми властиві безперервному перебігу шизофренії і поєднуються з неврозоподібними та психопатоподібними розладами, іпохондрією. Починаються дисморфоманічні розлади, як правило, з відчуття невпевненості

усобі, проблем у спілкуванні з людьми і переконаності у власній неповноцінності. Для останнього, як правило, вагомих підстав немає.

Упочатковому періоді синдром дисморфоманії може займати центральне місце у клінічній картині хвороби. При цьому характерним є депресивний настрій, маячні ідеї відношення. По мірі наростання хворобливого процесу дисморфоманічні розлади поступово редукуються або змінюються на іншу шизофренічну симптоматику. У таких випадках ідеї фізичної потворності та розповсюдження неприємних запахів стають як би тематичною основою параноїдного маячення.

При несприятливому перебігу шизофренії зазначені скарги швидко набувають відверто безглуздого характеру. Потяг до виправлення фізичного дефекту у хворих з безперервним перебігом шизофренії виражений слабо, а в ефекторній сфері на перший план виступають абулічні прояви.

Ідеї “активного виправлення потворності” найбільш яскраво виражені у хворих з нападоподібним перебігом шизофренії. В окремих випадках це

197

може супроводжуватись прагненням до самогубства. Коригуючі пластичні операції хворим шизофренією проводити не рекомендується, бо неприємні відчуття в операційних рубцях можуть послужити основою для подальшого розвитку психопатологічної симптоматики.

Стан порожнини рота у хворих на шизофренію.

Стан порожнини рота і жувального апарату нерозривно пов’язаний із загальними функціями організму. При шизофренії в результаті наростаючої абулії хворі перестають доглядати за зубами, своєчасно звертатися за лікарською допомогою до лікарів-стоматологів. В результаті такі пацієнти нерідко страждають на розлади травної системи та інтоксикації. Відомо також, що при шизофренії порушується білковий та мінеральний обмін. Всі ці фактори заслуговують на увагу лікаря-стоматолога.

Є повідомлення, що стоматологічні захворювання зустрічаються у хворих на шизофренію набагато частіше, ніж у здорових людей. За даними А.А. Нечаєвої, при шизофренії карієс відмічався у 86,6% хворих, а парадонтоз – у 55,2% всіх обстежених, при чому, явища пародонтозу знаходяться у прямій залежності від тривалості захворювання і найбільш часто зустрічаються при кататонічній формі шизофренії (62,2%).

Проблемним є протезування хворих на шизофренію, особливо з апатикоабулічними розладами і значною тривалістю психопатологічного процесу. Все сказане обумовлює необхідність організації систематичного стоматологічного лікування таких хворих.

Ремісії при шизофренії.

Як вказувалося вище, шизофренія може мати безперервний перебіг, що характерно для простої, гебефренічної та іпохондричної форм, або проявлятись у вигляді нападів з ремісіями при кататонічній, параноїдній і циркулярній формах.

Ремісії за тривалістю і якістю розділяються на чотири типи:

198

Тип А - характеризується зникненням психопатологічної симптоматики з критичним відношенням до перенесеного нападу психоза. При цьому типі ремісії відмічається практично повне одужання.

Потрібно однак підкреслити, що по-перше, ремісія типу А зустрічається рідко, по-друге, і у цих хворих після нападу психоза відмічаються деякі, хоч і нерізко виражені, зміни особистості. При типі А хворі працездатні і можуть продовжити працювати на тій самій роботі крім випадків, коли їх професія пов'язана з індивідуальною відповідальностю за життя, здоров'я і безпеку інших людей (водій, диспетчер, пожежник, лікар-хірург і т.п.).

Тип В - характеризується зникненням психопатологічної симптоматики при відсутності, однак, критичного відношення до перенесеного психозу. Зміни особистості у таких випадках виражені більш помітно, залишається дефект психіки. При типі В хворі також працездатні, але коло доступних їм видів праці більш звужене, ніж при типі А. Зокрема, їм протипоказана робота на керівних посадах.

Тип С - при ньому відмічаються значне зменшення психопатологічнї симптоматики. Але частина порушень психіки залишається. При типі С хворі можуть бути виписані з стаціонару і здійснювати нескладну роботу.

Тип Д. При цьому типі відмічається внутрішньолікарняне покращення, коли психопатологічна симптоматика зберігається, але хворі стають спокійними, відсутня афективна напруга і агресивність. При типі Д хворі або залишаються у стаціонарі для подальшого лікування, або можуть бути виписані за умови спостереження за ними родичів; вони непрацездатні.

Дефекти психіки при шизофренії.

Переважно дефект психіки утворюється вже після першого нападу шизофренії. Після кожного наступного нападу він поглиблюється у формі притуплення емоцій і волі, а також у особливостях мислення. Хворі стають неохайними, апатичними, ведуть замкнений образ життя. Такий стан набуває стабільного характеру, що дає право говорити про дефективну стадію

199

шизофренії. На фоні дефекту емоцій і волі можливі різні інші стійкі порушення психіки, що дає змогу виділити 6 типів дефективних станів:

I. Астенічний тип дефекта характеризується млявістю, підвищеною втомлюваностю, відразою до будь-якої діяльності, замкненістю.

Цей тип дефекту найбільш часто зустрічається при простій, кататонічній та іпохондричній формах шизофренії. Такі хворі зазвичай критично оцінюють свій стан, можуть бути працевлаштовані і працюють, хоча і з обмеженим навантаженням.

II. Психопатоподібний тип дефекта може спостерігатися при усіх формах шизофренії. Пацієнти імпульсивні, ексцентричні, нетактовні, озлоблені, легко вступають у конфлікти з оточуючими.

Вони можуть бути працевлаштовані на індивідуальній ділянці роботи. III. Паранояльний тип дефекта Хворі поводять себе таємниче,

насторожено, з гонором. Їх мислення надмірно деталізоване, причому кожній деталі вони надають особливого значення, з недовірою і підозрою ставлячись до оточуючих, що різко затрудняє спілкування. Цей тип дефекту відповідає параноїдній формі шизофренії. Хворі можуть бути працевлаштовані на індивідуальній ділянці роботи.

IV. Гіпоманіакальний тип дефекта порівняно рідко зустрічається головним чином при гебефренічній і циркулярній формах шизофренії. Хворі постійно знаходяться у підвищеному настрої, багатослівні, суєтливі, схильні до активної діяльності, але легко кидають почату справу.

При легких стадіях гіпоманіакального дефекта хворі можуть задовільно працювати. У випадках більш глибоких дефектних змін психіки їх діяльність стає хаотичною, неконтрольованою, внаслідок чого вони втрачають працездатність.

V. Апатико-абулічний тип дефекту зустрічається при усіх формах шизофренії, найчастіше при простій та іпохондричній формах. Хворі при такому типі дефекту апатичні, бездіяльні, емоційно сплощені, нічим не

200