Офтальмологія посібник

Тема VI. ПАТОЛОГІЯ СУДИННОГО ТРАКТУ	101

матизм, колагенози, токсоплазмоз, бруцельоз, загальні інфекції, токсикози, алергії, ушкодження.

Необхідно кваліфіковано й багатопланово сформулювати діагноз увеїту, якщо є ознаки хвороби, що відображають гостроту процесу, локалізацію, природу, морфологію, наявність ускладнень супутніх загальних і місцевих змін і, нарешті, етіологічний фактор. Перш ніж переконатися у правиль% ності даного діагнозу й зафіксувати його в медичних документах, варто провести диференційну діагностику даного увеїту. Вона включає такі кри% терії, як стан зору, виразність корнеального синдрому і змішаної ін'єкції, стан епітелію рогівки, вигляд преципітатів, наявність і вид змін у волозі пе% редньої камери, стан райдужки і зіниці, вигляд задніх синехій, стан криш% талика і склоподібного тіла, наявність та вигляд змін на очному дні, стан офтальмотонусу, біль ока при пальпації, що супроводжують загальні й оч% ні зміни, скарги, результати консультацій інших фахівців і, нарешті, показ% ники клініко%лабораторних даних. З урахуванням наведених критеріїв оцінки запалення діагноз може і повинний бути сформульований, наприк% лад, так: увеїт правого ока підгострий, передній, серозний, негранулематоз% ний, у сполученні з ГРВІ (грипом), вірусний. Ліве око здорове.

Увеїти в дітей незалежно від природи мають свої особливості. Вони зазви% чай характеризуються малопомітним початком, підгострим перебігом, симпто% ми виражені незначно, корнеальний синдром слабкий, болючість незначна, преципітати поліморфні, ексудат як правило серозний, задні синехії порівня% но незначні й часто залучають у процес кришталик і склоподібне тіло (помут% ніння). Реактивний папіліт виражений слабо, рецидиви, короткі ремісії, скарг на зниження зору немає, процес частіше двобічний. Однак у запальний процес майже завжди залучаються усі відділи судинної оболонки. Що стосується клі% нічної картини увеїтів у дорослих, то захворювання протікає більш тяжко, ніж у дітей, при цьому багато скарг на значний дискомфорт в оці (очах).

Найчастіше зустрічається ревматичний увеїт. Він виникає на фоні гос% трого перебігу (атаки) ревматизму, проявляється різким корнеальним син% дромом і болем в області ока. Виражена змішана ін'єкція ока. На ендотелії рогівки наявні множинні сірі дрібні преципітати, у волозі передньої каме% ри рясний желатиноподібний ексудат, райдужка повнокровна, судини роз% ширені, множинні тонкі пігментні задні синехії порівняно легко рвуться після закапування мідріатиків (мідріацил, тропікамід, іріфрін, цикломед, мезатон 2,5%). Кришталик і склоподібне тіло практично інтактні. На очно% му дні визначаються більш%менш виражені васкуліти у вигляді сіруватих "муфт" на судинах. Усі зміни піддаються зворотньому процесу при ефек% тивному лікуванні й стабілізації ревматизму. Процес рецидивує на фоні чергової атаки хвороби. Лікування місцеве, симптоматичне.

Туберкульозний увеїт виникає як правило на фоні активного інтратора% кального (легеневого) чи мезентеріального, іноді й кісткового, туберкульо%

102	І. М. Безкоровайна, В. В. Ряднова, Л. К. Воскресенська. ОФТАЛЬМОЛОГІЯ

зу, а нерідко й на фоні хронічного перебігу хвороби чи ремісії (мал. 6.7). Цей процес у судинній оболонці насамперед можна запідозрити за знижен% ням зору і корнеальним синдромом. Запалення зазвичай виникає в одному оці. Гіперемія ока у вигляді змішаної ін'єкції виражена незначно, корнеаль% ний синдром малопомітний. Дуже характерними для туберкульозного уве% їту є "сальні" великі преципітати на ендотелії рогівки. Крім того, відзнача% ються патогномонічні сірувато%рожеві, оточені судинами (подібно до ін% фільтратів при туберкульозних кератитах) вузлики (гранульоми%туберку% льоми) у райдужці й сніжинкоподібні відкладення на зіничному краї рай% дужки. Сінехії при цьому процесі широкі, міцні, площинні, погано рвуться під дією мідріатиків. У передній камері ока нерідко виявляється жовтува% тий ексудат. У райдужці утворюються нові судини.

Ексудат може нерідко відкладатися на передній капсулі кришталика, проростати новоутвореними судинами і сполучною тканиною, перероджу% ватися (організовуватися). Ексудація може поширюватися й у задню каме% ру ока, і в склоподібне тіло, як наслідок цього, виникають помутніння зад% ньої капсули кришталика і склоподібного тіла (золотий дощ).

Задня плівчаста катаракта порушує трофіку кришталика, поступово мутніють і внутрішні його шари. На очному дні в різних відділах можуть виявлятися туберкульозні вогнища різних розмірів, без чітких контурів, жовтуватого кольору, промінуючі з хоріоідеї в сітківку. Ці вогнища не зли% ваються, і на їхній периферії відкладається пігмент, а в центрі вони сірува% того відтінку. Як правило процес переходить на сітківку, в результаті чого різною мірою (залежно від локалізації і розмірів вогнищ) страждають зоро% ві функції. Така картина туберкульозного увеїту вказує на те, що він розви% вається за типом панувеїту, але нерідкі випадки, коли для нього характерні ознаки переднього увеїту (іридоцикліту) чи заднього увеїту (хоріоїдиту).

Сифілітичний увеїт може виникати при вродженому чи набутому сифілі% сі. При вродженому сифілісі виникає запалення судинної оболонки, а також рогівки. Увеїт при набутому сифілісі характеризується помірним корнеаль% ним синдромом, змішаною ін'єкцією, серозним ексудатом у передній камері ока і множинними поліморфними дрібними преципітатами. У зміненій рай% дужці виявляються жовтувато%червонуваті вузлики – папули, до яких під% ходять новоутворені судини. Задні синехії масивні, широкі, розриваються після закапування мідріатиків, на їхньому місці на передній капсулі кришта% лика з'являються скупчення пігменту. У склоподібному тілі з'являються не% великі за розміром плаваючі помутніння. Можливі післязапальні зміни оч% ного дна, що нагадують "розсипану сіль із перцем". Ця картина характерна тільки для сифілісу. Зміни в передньому й задньому відділах ока при сифі% літичному увеїті можуть спостерігатися як у поєднанні, так й ізольовано. У випадках, коли увеїт має вигляд хоріоїдиту, діагностика його ускладнюєть% ся, тому що процес не супроводжується змінами в передньому відділі ока.

Мал. 6.1. Кератоувеїт

Мал. 6.2. Кератоувеїт (преципітати)

Мал. 6.3. Передній уве%

їт (серозні преципітати)

Мал. 6.4. Увеїт (задні синехії)

Мал. 6.5. Передній уве% їт (ексфоліації)

Мал. 6.6. Задній уве3 їт (центральний хоріоре3 тиніт)

Мал. 6.7. Кератоувеїт (туберкульозної етіології)

Мал. 6.8. Задній увеїт (диссимінований хоріоретиніт)

106	І. М. Безкоровайна, В. В. Ряднова, Л. К. Воскресенська. ОФТАЛЬМОЛОГІЯ

Хоріоїдит проявляється тільки порушеннями поля зору. Запалення заднього відділу ока виявляється випадково, наприклад при травмах ока, або у зв'яз% ку з іншими проявами сифілісу. Як правило, ця патологія двобічна.

Колагенозний увеїт найчастіше виникає на фоні неспецифічного, так званого ревматоїдного поліартриту, що з'являється та невпинно прогресує переважно в дітей дошкільного і шкільного віку. Процес починається, як правило, на одному оці, а потім через деякий час і на іншому. Увеїт протікає переважно у вигляді іридоцикліту, тобто переднього увеїту. Ранні ознаки увеїту вдається визначити тільки в тих випадках, коли захворювання вже виявленне на одному оці, а інше око ще здорове. Однією з перших ознак ко% лагенозного увеїту є ніжна гіперемія райдужки й уповільнення реакції зі% ниць на світло. При більш ретельному біомікроскопічному дослідженні на задній поверхні рогівки переважно в нижньому її сегменті виявляються різ% нокаліберні сірі преципітати. Після закапування мідріатиків зіниця розши% рюється повільно і недостатньо, але форма округла, тобто задніх синехій не% має. З часом райдужка стає блідою, сіруватою, з видимими судинами й чер% гуванням виразних лакун і крипт, що свідчить про дистрофічні зміни в структурах райдужки. Про продовження процесу запалення свідчить виник% нення задніх синехій, що при розширенні зіниці здаються масивними (ши% рокими) площинними і майже не розриваються після інстиляції сильних мідріатиків та наступних аплікацій чи субкон'юнктивальних ін'єкцій 0,1% розчину адреналіну, 1% розчину мезатону. Зіниця при цьому набуває непра% вильної зірчастої форми. Поступово синехії цілком "блокують" зв'язок пе% редньої камери із задньою. Зіничний край і тканина райдужки повністю зростаються з передньою капсулою кришталика. Запальний процес в оці протікає за проліферативним типом, у результаті ексудації відбувається від% кладення формених клітинних елементів у зіничну зону. Вони сполучнотка% нинно перероджуються, проростають новоутвореними судинами райдужки і, таким чином, відбувається не тільки зрощення райдужки з передньою кап% сулою кришталика, але й повне зарощення зіниці сполучною тканиною.

Через це передня камера спочатку стає нерівномірною, а потім у зв'язку з відсутністю відтоку внутрішньоочної рідини із задньої камери в передню

– мілкою. Райдужка набуває воронкоподібної форми. При цьому значною мірою закривається кут передньої камери і в результаті погіршення відто% ку внутрішньоочної рідини може виникнути гіпертензія, а потім і вторин% на глаукома, що й має місце в деяких затяжних невилікованих випадках. Отже, колагенозний передній увеїт характеризується великою своєрідніс% тю й тяжкістю перебігу.

Але, як показують дослідження, справа не обмежується тільки уражен% ням переднього і середнього відділів судинної оболонки. Одночасно через деякий час після появи симптомів увеїту в кон'юнктиві очного яблука ут% ворюються поліморфні дрібні включення типу кальцифікатів. Далі біомік%

110	І. М. Безкоровайна, В. В. Ряднова, Л. К. Воскресенська. ОФТАЛЬМОЛОГІЯ

роскопічно виявляються серпоподібні сірувато%білуваті помутніння в по% верхневих шарах на межі лімба й рогівки в зоні 3 і 9 годин. Поступово ці по% мутніння поширюються по поверхні рогівки в зоні відкритої очної щілини у вигляді стрічки з "бухтами просвітлення". Таким чином, при колагеноз% ному увеїті запально%дистрофічний проліферативний процес локалізуєть% ся не тільки в передньому відділі судинної оболонки, але й поширюється на кришталик, рогівку і кон'юнктиву. Таку картину очних змін прийнято на% зивати очною тріадою хвороби Стілла – поєднання увеїту, плівчастої ката% ракти, стрічкоподібної дистрофії рогівки. Як правило, і на початковій, і на запущеній стадії колагенозного увеїту вираженої патології в хоріоідеї, в ін% ших відділах очного дна не виникає.

ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ УВЕЇТІВ.

У зв'язку з тим, що симптоми різних як за етіологією, так і за перебігом увеїтів мають багато подібного, їх лікування, особливо до з'ясування етіо% логії і призначення специфічних засобів, повинне мати, як уже багаторазо% во зазначалося, невідкладний характер.

При лікуванні застосовуються наступні медикаментозні засоби: при пе% редніх увеїтах у першу чергу мідріатики (тропікамід 1%, мідріацил 1%, ме% затон 1%, атропін 1% у краплях) та протизапальні препарати (фармадекс, максідекс, індоколлір, дикло%ф, діфталь), а також можна використовувати анестетики, антигістамінні засоби, препарати кальцію, судиноукріплюючі (рутин, аскорбінова кислота й ін.), протимікробні (антибіотики, сульфані% ламіди й ін.), противірусні препарати, нейротропні засоби, розсмоктуючі препарати. Крім цього, застосовують фізіотерапію, лазерне лікування, хі% рургічні методи.

Особи, які перехворіли на увеїт, підлягають диспансерному обліку про% тягом не менше 2 років після перенесеного пролікованого місцевого чи за% гального процесу.

Загальне лікування при увеїті проводиться залежно від етіології (проти% туберкульозне, антивірусне та ін.). Обов'язковим є застосування осмотера% пії: внутрішньовенно 10% хлористий кальцій, глюкоза 40% , L%лізину есце% нат та ін.; із метою десенсибілізації – дімедрол, піпольфен або супрастин.

Метою місцевого лікування є досягнення максимального розширення зіни% ці, щоб запобігти утворенню задніх синехій. До засобів, які розширюють зіни% цю (мідріатики), належить атропін 1%, мідріацил 0,5% та 1%, іріфрін 2,5%, цикломед 1%, тропікамід 0,5% та 1%. Якщо закапування атропіну не приво% дить до максимального розширення зіниці, слід одночасно закапати або на 5–10 хв. закласти в кон'юнктивальний мішок (у нижнє склепіння) ватний тампон, змочений Sol. Adrenalini 1:1000. Як відволікаючий засіб, що сприяє швидшому одужанню, застосовують п'явки на скроню, тепло на ділянку ока (парафін, грілка, солюкс). Частота закапування атропіну та інших препара%