Офтальмологія посібник

Тема ІV. ЗАХВОРЮВАННЯ КОН’ЮНКТИВИ	61

ж) викликані фізичними та хімічними факторами; з) алергічні.

2.Кон'юнктивіти ендогенного походження:

а) при загальних захворюваннях; б) аутоалергічні;

в) при синдромі сухого ока (сухий кератокон'юнктивіт).

•Дистрофії:

а) ксероз; б) птеригіум;

в) пінгвекула.

•Трахома

•Новоутворення:

–злоякісні;

–доброякісні.

Унормі сполучна оболонка блідо%рожева, гладенька, блискуча, прозора, крізь неї видно судини, а на повіках – вивідні протоки мейбомієвих залоз.

Уділянці нижньої перехідної складки кон'юнктива має дещо синявий від% тінок, зумовлений густою мережею судин у цьому місці.

Основні клінічні ознаки запалення кон'юнктиви – гіперемія, набряк, зміни характеру й кількості виділень у кон'юнктивальній порожнині. Гіпе ремія може бути поверхневою (кон'юнктивальна), глибокою (циліарна) або змішаною (залежно від охоплення патологічним процесом інших обо% лонок ока). Набряк, інфільтрація спричиняють згрубіння кон'юнктиви.

Удеяких випадках виникає хемоз – набряк та випадіння набряклої кон'юнктиви в очну щілину, оболонка стає непрозорою, поверхня її – шорс% ткою, з'являються поодинокі або численні фолікули.

Залежно від природи запалення можливі геморагії різного ступеня вира% женості. Часом з'являються поверхневі плівки сіруватого кольору, сполучені з кон'юнктивою (опіки, гонобленорея, дифтерія та ін.). У разі рубцювання змінюється забарвлення кон'юнктиви, коротшає склепіння, порушується рухливість очного яблука. Колір змінюється також під час жовтяниці, анемії, хвороби Аддісона, розсмоктування субкон'юнктивальних крововиливів.

При патологічному стані кон'юнктива може бути гіперемійована, на% брякла, тьмяна. У ній можуть з'явитися рубці або інші утворення. При за% пальних процесах кон'юнктиви з'являються виділення слизового, слизово% гнійного характеру. Суб'єктивні відчуття проявляються у вигляді світлобо% язні, відчуття стороннього тіла, важкості в очах.

Гострі кон'юнктивіти викликає мікробна інфекція, найчастіше паличка Коха–Уікса, пневмокок, диплобацила Моракса–Аксенфельда, стафілокок, гонокок Нейссера. Той чи інший вид збудника надає в ряді випадків клініч% ній картині деяких особливостей. Наприклад, при кон'юнктивіті, виклика% ному паличкою Коха–Уікса, характерними є множинні крововиливи на

62	І. М. Безкоровайна, В. В. Ряднова, Л. К. Воскресенська. ОФТАЛЬМОЛОГІЯ

кон'юнктиві очного яблука, набряк перехідних складок; при пневмококо% вому кон'юнктивіті – точкові крововиливи кон'юнктиви склери, значні рідкі виділення. Іноді утворення легко відокремлюваних плівок на кон'юнктиві необхідно відрізняти від справжніх щільних плівок при диф% терії кон'юнктиви (мал. 4.1). При кон'юнктивіті, викликаному гонококами (мал. 4.3), у перші дні характерним є виражений набряк кон'юнктиви, се% розно%кров'янисті виділення, які через кілька днів змінюються значними густими гнійними виділеннями при одночасному зменшенні щільності по% вік. Для кон'юнктивіту, викликаному диплобацилою Моракса–Аксенфель% да, особливістю є почервоніння й мацерація країв повік біля зовнішнього і внутрішнього кутів.

При лікуванні бактеріальних кон'юнктивітів призначаються антибіо% тики (ципромед, сігніцеф, флоксал, тобрекс, тобрекс%2х, цилоксан, віга% мокс, офтаквікс), сульфаніламідні препарати (офтальмодек, сульфацил натрію 30%), також можлива комбінація антибіотика та кортикостероїда (комбінил%дуо, тобрадекс). При лікуванні гострих мікробних кон'юнктиві% тів основні заходи мають бути спрямовані на боротьбу з інфекцією. У разі наявності гнійних виділень необхідно 4–6 разів на добу промивати кон'юнктивальний мішок антисептичним розчином (марганцевокислий калій 1:5000, фурацилін 1:5000, 2% розчин борної кислоти).

Протягом останнього десятиріччя спостерігається зменшення захворю% вань мікробними гострими кон'юнктивітами і ріст питомої ваги гострих кон'юнктивітів, які спричиняються різними вірусами (віруси групи герпе% су, аденовіруси, вірус вітряної віспи – Зостера та ін.). Усі вірусні кон'юнк% тивіти (особливо епідемічний) характеризуються різною контагіозністю і часто мають перебіг у вигляді масового епідемічного захворювання. Розріз% няють герпес%, адено%, рино% та ентеровірусні кон'юнктивіти:

–герпесвірусні кон'юнктивіти;

–аденовірусні кон'юнктивіти;

–епідемічний фолікурярний кератокон'юнктивіт;

–весняний кон'юнктивіт.

Розрізняють 3 форми вірусних кон'юнктивітів: катаральну, плівчасту, фолікулярну.

Аденовіруси можуть викликати гострий катар верхніх дихальних шля% хів з одночасним ураженням кон'юнктиви. При фарингокон'юнктивальній пропасниці одночасно з різким підвищенням температури і фарингітом з'являється почуття свербіння та піску в очах, невеликі серозні виділення, гіперемія кон'юнктиви і дрібні поверхневі фолікули на нижній перехідній складці, інколи точкові інфільтрати в рогівці.

Епідемічний вірусний кон'юнктивіт спричиняється 8%ма типами аденовіру% су, виникає гостро, характеризується гіперемією і значним набряком кон'юнк% тиви з появою великої кількості фолікулів, наявністю незначних серозних ви%

Тема ІV. ЗАХВОРЮВАННЯ КОН’ЮНКТИВИ	63

ділень. Дуже часто збільшуються передвушні й підщелепні лімфатичні залози.

Урогівці на 7–8 день можуть з'явитися поверхневі сірі інфільтрати (мал. 4.2). Лікування. Призначають місцево інтерферон та інтерфероногени в пер%

ші дні захворювання (окоферон, офтальмоферон), вірган 6–8 разів на день, антибіотик (ципромед, флоксал, тобрекс, офтаквікс, вігамокс) із 3–5 доби, нестероїдні протизапальні препарати (дикло%ф, індоколлір) при тривалому лікуванні. На 8–10%й день до лікування додають замінники слізної рідини (офтолік, відісік, систейн%ультра, оксіал). Можливе призначення очних ма% зей віролекс та зовіракс.

Алергічні кон'юнктивіти.

Фліктенульозний кон'юнктивіт має гострий перебіг і належить до ту% беркульозно%алергічних захворювань очей. Характеризується різкою світ% лобоязню, сльозотечею і появою на кон'юнктиві вузликів – фліктен. Меди3 каментозний кон'юнктивіт виникає внаслідок підвищеної чутливості кон'юнктиви до ряду лікарських речовин (атропін, езерін, пілокарпін, ко% каїн, дікаін, антибіотики, препарати ртуті, срібла та ін.) і навіть до основ мазей (ланолін, вазелін). При цьому виникає гіперемія кон'юнктиви, шкі% ри повік, набряк повік і кон'юнктиви, часто висипання фолікулів. При вес3 няному катарі, який має сезонний характер, на кон'юнктиві з'являються щільні розростання, схожі на "булижники".

При гонобленореї очей лікування проводять спільно з лікарем%венероло% гом. Призначають антибіотики широкого спектра дії та сульфаніламідні препарати у вікових дозах. Кон'юнктивальні порожнини промивають анти% септичними розчинами, закапують 30% розчин сульфацилу%натрію, на ніч за повіки закладають бактерицидну мазь (флоксал, тетрациклінову). Ак% тивне лікування протягом 2%х тижнів дає хороший результат.

Профілактика гонобленореї в новонарождених обов'язкова. Відразу після народження дитини повіки протирають ватним тампоном, змоченим у 2% розчині борної кислоти, в кон'юнктивальну порожнину закапують флоксал чи тобрекс, або впродовж години – тричі 30% розчин сульфацилу%натрію.

Антисептичні речовини при гострих кон'юнктивітах слід застосовувати до зникнення гнійних виділень. Як тільки гнійні виділення припинилися, щоб уникнути медикаментозного подразнення, треба перейти до в'яжучих речовин – оксіал, систейн, офтагель, офтолік.

При вірусному кон'юнктивіті антибіотики й сульфаніламіди не ефек% тивні, їх непотрібно призначати лише з метою усунення можливої вторин% ної інфекції.

Як етіотропні засоби призначають у краплях офтальмоферон, окоферон, циклоферон за схемою, 10% розчин гамма%глобуліну, ацикловіри. Гамма% глобулін можна вводити також внутрішньом'язово по 3–5 мл 1 раз у 2–3 дні (всього 4–5 ін'єкцій).

64	І. М. Безкоровайна, В. В. Ряднова, Л. К. Воскресенська. ОФТАЛЬМОЛОГІЯ

Хронічний кон'юнктивіт на відміну від гострого характеризується більш суб'єктивними відчуттями, ніж об'єктивними змінами. Хворі скар% жаться на почуття печії, піску під повіками, відчуття важкості. Ці відчуття посилюються ввечері під час читання при штучному освітленні. Вранці в куточках очної щілини з'являються кірочки. Об'єктивні зміни незначні. В окремих випадках може бути невелика гіперемія слизової оболонки, іноді

– виділення слизового характеру. Для розвитку хронічного кон'юнктивіту інфекція не має істотного значення. Причиною його найчастіше є тривале подразнення слизової оболонки пилом, робота в димних приміщеннях, при поганому освітленні, некориговані аномалії рефракції (особливо астигма% тизм і гіперметропія) або запалення слізного міхура, аденоїди, тонзиліти, загальні порушення живлення, обміну речовин. Ось чому для з'ясування причин хронічного кон'юнктивіту необхідне визначення рефракції очей і детальне загальне обстеження (мал. 4.4).

Лікування хронічних кон'юнктивітів полягає в усуненні причин, що їх викликають. Місцево призначаються в'яжучі засоби: 0,25–0,5% розчин сір% чанокислого цинку два рази на день та циборат.

ДОСЛІДЖЕННЯ ХВОРИХ НА ТРАХОМУ.

При дослідженні трахоматозних хворих звертають увагу на наявність дифузної інфільтрації слизової, наявність зерен (фолікулів) і рубців.

Трахома – хронічний інфекційний кератокон'юнктивіт, збудник якого належить до групи гальпровій, що займає проміжне місце між вірусами та рикетсіями.

Клініка. Дифузна інфільтрація підслизової тканини, розростання со% сочків, утворення фолікулів, їхній розпад із подальшим рубцюванням, змі% ни в рогівці (панус) (мал. 4.5).

Відповідно до ступеня прояву фільтрації кон'юнктиви й утворення фо% лікул або явищ рубцювання необхідно встановити стадію трахоматозного процесу.

Перша стадія характеризується інфільтрацією слизової й утворенням фолікулів. Інфільтрована кон'юнктива здається гіперемійованою, потов% щеною, мутною. У її товщі видно мутні великі зерна. Характерним місцем їхньої локалізації є верхня перехідна складка, але можуть зустрічатись на нижній перехідній складці і на кон'юнктиві хряща. Вони нагадують сосоч% ки, які трохи виступають над рівнем кон'юнктиви. Це є наслідком того, що підслизовий шар кон'юнктиви хряща слаборозвинутий, і щільне зрощення її з хрящем перешкоджає утворенню великих зерен. На кон'юнктиві очно% го яблука фолікули зустрічаються рідко.

На другій стадії трахоми з'являються ознаки дегенерації фолікулів – по% чаток регресивного періоду. Це виражається в появі зерен та інфільтрації. Крім появи поодиноких рубців, ознакою дегенерації є злиття їх між собою.

Тема ІV. ЗАХВОРЮВАННЯ КОН’ЮНКТИВИ	65

На третій стадії переважає процес рубцювання. У слизовій оболонці видно багато рубців – тонких, ніжних або, навпаки, грубих. Серед рубців видно ділянки інфільтрації або поодинокі зерна.

При трахомі утворюється задній симблефарон – зрощення кон'юнкти% вального склепіння, укорочення кон'юнктивального мішка. Звичайно, в та% ких випадках зондом не можна підійти під зрощення.

Нарешті, ксероз ока – один з найтяжких наслідків трахоми – виникає внаслідок руйнування дрібних залоз, закладених у товщі кон'юнктиви, за% криття рубцевими перетяжками вивідних протоків великої слізної залози.

Кон'юнктива і рогівка висихають, стають мутними, непрозорими. Епіте% лій на рогівці злущується, що завдає хворому великих страждань. Через те, що рогівка висихає і мутніє, зір порушується, настає сліпота.

Дифенційний діагноз. При діагностиці трахоми на стадії, коли немає ще рубців, можуть виникати сумніви щодо правильності діагнозу. Тому в цей період доводиться проводити диференційний діагноз, в основному між фо% лікульозом, фулікулярним катаром і трахомою.

Фолікульоз – захворювання кон'юнктиви, що зустрічається в дітей шкільного віку, а також в осіб іншого віку, які мають аномалію рефракції, акомодативну стомлюваність або живуть і працюють в антисанітарних умовах. Проявляється фолікульоз появою на кон'юнктиві, переважно на нижній перехідній складці, дрібних поверхневих напівпрозорих зерен, що знаходяться в незміненій кон'юнктиві (відсутність інфільтрації).

Ускладнення трахоми – симблефарон, глибокий паренхіматозний ксе% роз, панус, виразки рогівки, ендофтальміт, панофтальміт та інші захворю% вання – залежать від стану організму, розвитку загальних захворювань, ві% ку хворого тощо.

Лікування. Призначають комплексну терапію: тривале загальне й міс% цеве застосування лікарських засобів: сульфаніламідні препарати (сульфа% диметоксин, сульфапіридазин, сульфафеназолорисул), антибіотики (цип% рофлоксацин, тетракцикліни, еритроміцин, олеандоміцин, гентаміцил), ме% ханотерапія кон'юнктиви, хірургічне лікування за показаннями.

Паратрахома. Є два способи зараження хворобою – венеричний та оку% логенітальний (при проходженні дитини пологовими шляхами матері).

Діагноз підтверджують результати цитологічного дослідження зіскобу з кон'юнктиви на наявність тілець Провачека–Хальберштедтера та люміне% сцентної мікроскопії з метою виявлення антигену.

Клініка. Спостерігається гіперемія, різкий набряк кон'юнктиви повік, сли% зові або слизово%гнійні виділення з кон'юнктивальної порожнини. На рогівці можливе утворення порохоподібних аваскулярних інфільтратів. Захворюван% ня найчастіше уражує одне око і буває як у дітей, так і в дорослих.

Лікування. Призначають антибіотики широкого спектра дії і сульфані% ламідні препарати у вигляді мазей.

66	І. М. Безкоровайна, В. В. Ряднова, Л. К. Воскресенська. ОФТАЛЬМОЛОГІЯ

ДИСТРОФІЧНІ ЗМІНИ КОН'ЮНКТИВИ

Крилоподібна пліва (pterygium) – дублікатура кон'юнктиви склери бі% ля внутрішнього кута ока, має форму трикутника, вростає в поверхневі ша% ри рогівки. Захворювання трапляється в дорослих. Виникнення його часто пов'язують із дією зовнішніх подразників (вітер, шкідливі хімічні речови% ни). У разі збільшення й переміщення пліви до центру рогівки необхідне хірургічне лікування, що полягає у відокремленні верхівки плівки разом із поверхневим шаром рогівки, відтинанні головки або пересуванні її під кон'юнктиву склери та накладання швів. У випадку рецидивів показана по% шарова кератопластика (мал. 4.7.).

Пінгвекула (pinguekula) – гіперплазія сполучної тканини з гіаліновим переродженням (жовтуваті потовщення на слизовій оболонці), що локалі% зується в меридіанах 3 та 9 годин у напрямку від лімба до кутів ока. Вини% кає захворювання в літніх людей, як вважають, внаслідок дії несприятли% вих зовнішніх чинників (одна з причин) і не потребує лікування.

ПУХЛИНИ КОН'ЮНКТИВИ

Доброякісні новоутворення.

Дермоїд – вроджені утворення на кон'юнктиві зі сполучної або м'язової тканини, що мають сальні й потові залози та пучечки волосся. Лікування оперативне.

Папілома – прозорі утворення біля лімба з помітними судинними пет% лями. Лікування оперативне (мал. 4.6, 4.8).

Гемангіома на кон'юнктиві часто супроводжує гемангіому шкіри повік та обличчя. Трапляється гемангіома ізольована і така, що проростає з гли% боких шарів. Дифузні ангіоми зі схильністю до поширення в глиб орбіти видаляють шляхом електрокоагуляції, кріодеструкції тощо.

Злоякісні новоутворення.

Меланома – пігментовані або безпігментні гладенькі або нерівні пухли% ни, що локалізуються в ділянці склепінь або лімба й часто метастазують.

Рак кон'юнктиви має вигляд блідо%рожевої пухлини з широкою осно% вою; вона здатна проростати в сусідні тканини.

Лікування. Слід якомога раніше вдатися до видалення злоякісних пух% лин кон'юнктиви. У разі проростання в рогівку, пухлину видаляють у межах здорової тканини з подальшою кератопластикою. У задавнених випадках ви% даляють око (енуклеація). При поширенні процесу на орбіту застосовують екзентерацію орбіти. За необхідності призначають променеву терапію.

Зміни кон'юнктиви при загальних захворюваннях.

Кон'юнктива реагує на загальні захворювання організму (гіпертонічна хво% роба, цукровий діабет, колагенози, хвороби крові, авітамінози) змінами кольору, прозорості, судинного малюнка, крововиливами тощо. Ці зміни мають велике значення для діагностики загального захворювання та характеристики процесу.

Мал. 4.1. Бактеріаль3 ний кон'юнктивіт

Мал. 4.2. Вірусний

кон'юнктивіт

Мал. 4.3. Гонобленорея новонародженого

Мал. 4.4. Кон'юнкти>

вальні рубці

Мал. 4.5. Трахоматозний

панус

Мал. 4.6. Трихіаз, ект> ропіон повік

Мал. 4.7. Птеригіум

Мал. 4.8. Кіста кон'юнк> тиви