Офтальмологія посібник

Мал. 3.17. Промивання слізних шляхів

Мал. 3.18. Флегмона слізного міхура

Bone window to the nose

Мал. 3.19. Механізм утворення флегмони слізного міхура

Мал. 3.20. Дакріоцистит новонародженого. Зондування

Мал. 3.21. Екзофтальм

Мал. 3.22. Хемоз кон'юнктиви, офтальмоплегія

Тема ІІI. ЗАХВОРЮВАННЯ ПОВІК, СЛІЗНИХ ОРГАНІВ...

55

циститу, панофтальміту, операцій на повіках, придаткових пазухах носа, а також при видавлюванні ячменів, фурункулів на обличчі.

Клініка. Флегмона очної ямки починається гостро. З'являються головний біль, почервоніння та набряк повік, половини обличчя, нерізкий екзофтальм. Протягом кількох годин, найближчі 1–2 доби, стан хворого погіршується, спостерігаються ознаки загальної інтоксикації (підвищення температури ті% ла, лихоманка, лейкоцитоз, збільшення ШОЕ). При цьому може відзначати% ся невідповідність між температурою тіла та сповільненим пульсом. Головний біль, гіперемія, набряк повік, екзофтальм посилюються, з'являється хемоз кон'юнктиви, рухливість ока різко обмежена, інколи аж до непорушності. Внаслідок розвитку невриту зорового нерва, тромбозу центральної вени сіт% ківки зорові функції різко знижуються (іноді до світловідчуття або навіть слі% поти). Через кілька днів повіки м'якшають, у будь%якій ділянці очної ямки з'являється флюктуація, а згодом – нориця з виділенням гною (мал. 3.22). У складних випадках флегмона ямки ускладнюється виразкою рогівки, ней% ропаралітичним кератитом, стійким паралічем окорухових м'язів, косоокіс% тю, птозом. Захворювання небезпечне, потребує негайної госпіталізації та лі% кування. Водночас із внутрішньом'язовим (у тяжких випадках – внутрішньо% венним, внутрішньоартеріальним) введенням великих доз антибіотиків ши% рокого спектра дії (ампіцилін, стрептоміцин, олететрин, неоміцин, олеандомі% цин, канаміцин, гентаміцин, кефзол, цефазолін та ін.) призначають дезінток% сикаційну терапію, вітаміни групи В, аскорбінову кислоту, сульфаніламідні препарати. Рекомендовані використання п'явок, осмотерапія, антикоагулян% ти, у деяких випадках – переливання крові.

Новоутворення очної ямки.

Етіологія і патогенез. Новоутворення орбіти складають 23–25% від усієї офтальмологічної патології та в 50–60% випадків є причиною захво% рювань очної ямки. В очній ямці є багато тканин, що різняться за гістоло% гічною структурою, і це зумовлює значний поліморфізм пухлин: на даний час налічують понад 46 видів новоутворень в орбіті, із них злоякісні пухли% ни становлять 46%, доброякісні – 42%, пухлиноподібні процеси – 12%.

Клініка. Основна діагностична ознака пухлини очної ямки – екзо% фтальм. Як при доброякісних, так і при злоякісних пухлинах спостеріга% ються обмеження рухливості ока, зміна ширини очної щілини, порушення репозиції ока, зміщення очного яблука праворуч або ліворуч. На очному дні при пухлинах очної ямки спостерігаються застійний диск зорового нер% ва, атрофія диска, крововиливи, складчастість та відшарування сітківки. Зниження зорових функцій, порушення рефракції відповідають змінам на очному дні. Зміни периферичного поля зору розвиваються в 25% хворих і характеризуються концентричним звуженням поля на білі та кольорові об'єкти, появою парацентральної позитивної скотоми в поєднанні зі секто% роподібним порушенням периферичного зору і центральною скотомою.

56	І. М. Безкоровайна, В. В. Ряднова, Л. К. Воскресенська. ОФТАЛЬМОЛОГІЯ

Серед інших ознак новоутворень очної ямки слід відзначити розширення сліпої плями, порушення регуляції внутрішньоочного тиску, диплопію. За% галом клінічна картина новоутворень зумовлена характером пухлини, тем% пом її росту та особливостями локалізації.

Диференційна діагностика. Незважаючи на значну схожість ознак доб% ро% та злоякісних новоутворень очної ямки, вони мають певні відмінності.

Щоб вирішити питання щодо причин, які призвели до неправильного положення ока в орбіті, офтальмологу майже в усіх випадках слід провести додаткові інструментальні дослідження, а також проконсультувати пацієн% та в невролога, нейрохірурга, отоларинголога, онколога, ендокринолога.

Додаткові методи дослідження. Найбільш поширений рентгеногра3 фічний метод. Усім хворим з екзофтальмом проводять оглядову краніогра% фію в передній парааксіальній та бітемпоральній проекціях з обох боків. За рентгенограмами визначають зміни або руйнування однієї чи кількох стінок очної ямки, затемнення ураженої орбіти, її збільшення. Рання ознака пророс% тання пухлини в канал зорового нерва – розширення зорового кісткового де% фекту та руйнування кісток свідчать про поширення пухлини за межі очної ямки, злоякісний характер пухлини. Слід зазначити, що виявлені за допомо% гою рентгенографії ознаки, є пізніми симптомами пухлини, що росте.

Комп'ютерну томографію застосовують на більш ранніх стадіях захво% рювання. Можливість отримувати пошарові знімки очної ямки через кож% ні 0,5 см дає змогу не лише діагностувати наявність пухлини, але й визна% чити її локалізацію та розміри.

На рентгеноконтрастуванні ґрунтуються орбітографія, венографія та каротидна ангіографія. За допомогою цих методів дослідження можлива ві% зуалізація невидимих на звичайних рентгенограмах м'язової лійки, деталей ходу очної вени, іноді судинної сітки пухлини. Цінність рентгеноконтрасто% вих методів полягає в тому, що ангіографічні симптоми виявляють раніше, ніж зміни в кісткових стінках очної ямки. Для контрастування використо% вують розчини: 50% кардіотраст, 50% тріотраст, 65% шпак та інші речовини. При каротидній ангіографії контрастну речовину вводять у загальну сонну артерію. Але наведені інвазивні методи небезпечні, особливо в тих випад% ках, коли є підозра на злоякісне новоутворення або судинне ураження очної ямки. Таким хворим більш доцільне проведення томографії, комп'ютерної томографії, ультразвукової біометрії, ехографії, термографії.

Термографія – вимірювання та запис теплового випромінювання від по% верхні тканин. Інфрачервоне випромінювання реєструють за допомогою термографа і виводять на екран осцилоскопа та кінострічку. Термограма дає двовимірне зображення досліджуваної ділянки за розподілом темпера% тури. За ступенем гіпертермії можна провести диференційну діагностику доброякісних і злоякісних пухлин очної ямки.

57

Тема IV

ЗАХВОРЮВАННЯ КОН'ЮНКТИВИ

1. АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ

Кон'юнктива, як захисна оболонка ока, зазнає найбільшої дії зовнішніх ушкоджуючих чинників – мікроорганізмів, токсичних речовин. На неї по% ширюються запальні процеси із суміжних зон (повіки, слізні органи, рогів% ка), вона реагує на патологічні зміни в інших органах і системах (атеро% склероз, цукровий діабет, інфекційні хвороби тощо). Порушення функцій слизової оболонки ока спостерігається при різноманітних запальних, дис% трофічних процесах, пухлинах. Правильний методологічний підхід до ви% вчення функції патологічних змін слизової оболонки ока дає змогу поста% вити клінічний діагноз та своєчасно призначити лікування.

2. КОНКРЕТНІ ЦІЛІ

Уміти:

–оцінити стан ін'єкції очного яблука;

–аналізувати особливості клінічного перебігу захворювань кон'юнктиви;

–надати невідкладну допомогу при гострих запальних процесах кон'юнктиви.

Ознайомитись:

–з анатомо%гістологічними особливостями будови слизової оболонки ока;

–зі статистичною розповсюдженістю захворювань слизової оболонки;

–з новими методами діагностики захворювань кон'юнктиви;

–з особливостями перебігу і клінікою кон'юнктивітів залежно від етіо%

логічного фактора.

Знати:

–методи зовнішнього огляду слизової оболонки;

–загальну симптоматику та методи дослідження при гострих і хроніч% них кон'юнктивітах;

–особливості перебігу, клініку, принципи лікування кон'юнктивітів;

58І. М. Безкоровайна, В. В. Ряднова, Л. К. Воскресенська. ОФТАЛЬМОЛОГІЯ

–визначення, соціальні аспекти, клініку, діагностику, лікування і профі% лактику трахоми.

3.МІЖДИСЦИПЛІНАРНА ІНТЕГРАЦІЯ

№	Дисципліни	Знати	Уміти
1	Нормальна анатомія	будову кон'юнктивальної	оглянути кон'юнктиву
		оболонки
2	Патологічна фізіо%	загальні принципи перебі%	вибрати оптимальний ме%
	логія	гу запального процесу	тод уведення лікарських
			засобів, зважаючи на особ%
			ливості будови тканини
3	Фармакологія	групи препаратів, принци%	призначити лікування згід%
		пи медикаментозної терапії	но сучасних принципів ме%
			дикаментозної терапії; за%
			капувати очні краплі
4	Терапія	план історії хвороби	зібрати анамнез захворю%
			вання, життя, оцінити за%
			гальний стан хворого

4. ЗАВДАННЯ ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ ПІД ЧАС ПІДГОТОВКИ ДО ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ

4.1. Перелік основних термінів, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття.

№	Термін	Визначення
1	Склепіння кон'юнктиви	місце переходу кон'юнктиви очного яблука в кон'юнк%
		тиву повік
2	Кон'юнктивіт	запалення кон'юнктиви
3	Ін'єкція судин	розширення судин кон'юнктиви; може бути поверх%
		невою, глибокою або змішаною
4	Хемоз	набряк кон'юнктиви
5	Бленорея	гноєтеча
6	Ксероз	висихання ока
7	Панус	патологічна васкуляризація з вростанням судин
8	Фліктена	вузлик (скупчення лімфатичних, епітелоїдних та гі%
		гантських клітин) сіро%жовтого кольору розміром із
		макове зерня
9	Пінгвекула	гіперплазія сполучної тканини (жировик)
10	Птеригіум	крилоподібна перетинка кон'юнктиви

Тема ІV. ЗАХВОРЮВАННЯ КОН’ЮНКТИВИ			59
№	Термін		Визначення
11	Симблефарон	зрощення кон'юнктиви повік із кон'юнктивою очного
		яблука
12	Пемфігус	пухирчатка кон'юнктиви, тяжке хронічне захворю%
		вання очей

4.2.Теоретичні питання до заняття.

1.Анатомо%фізіологічні особливості будови кон'юнктиви.

2.Методи дослідження кон'юнктиви.

3.Як узяти мазок із кон'юнктивальної порожнини?

4.Як зробити посів із кон'юнктиви на мікрофлору?

5.Симптоматика кон'юнктивіту Коха–Уікса.

6.Різновиди вірусних кон'юнктивітів.

7.Клініка диплобацилярного кон'юнктивіту Моракса–Аксенфельда.

8.Етіологія, патогенез, клініка та класифікація трахом.

9.Ускладнення трахоми.

10.Етіологія, патогенез та клініка паратрахоми.

11.Клініка весняного кон'юнктивіту.

12.Клініка та патогенез туберкульозного та алергічного кон'юнктивітів.

13.Дистрофічні зміни кон'юнктиви, птеригіум, пінгвекула.

14.Доброякісні та злоякісні новоутворення кон'юнктиви.

15.Зміни кон'юнктиви при загальних захворюваннях.

4.3.Практичні роботи (завдання), які виконуються на занятті.

1.Провести зовнішній огляд слизової оболонки.

2.Провести виворіт повік.

3.Перевірити секреторну функцію кон'юнктиви.

Орієнтовна карта для опанування методиками

Завдання	Вказівки до завдання
1. Провести зовнішній огляд	посадити пацієнта обличчям до світла. Сісти нав%
	проти, свої коліна відвести праворуч, хворого –
	ліворуч. Оглянути частини обличчя, звернути
	увагу на колір шкіри
2. Оглянути кон'юнктиваль%	звернути увагу на колір кон'юнктиви, її прозо%
ний мішок	рість та судинний малюнок, також оглянути зало%
	зи Краузе, Вальдейєра і мейбомієві
3. Обстежити хворого, вста%	зібрати анамнез захворювання, звертаючи увагу
новити діагноз, провести ди%	на основні суб'єктивні симптоми – сльозотечу,
ференційну діагностику	свербіж, відчуття сторонього тіла; дані об'єктив%
	ного дослідження – наявність виділень, новоутво%
	рень, сльозотечі. З'ясувати можливі причини за%

60	І. М. Безкоровайна, В. В. Ряднова, Л. К. Воскресенська. ОФТАЛЬМОЛОГІЯ
	Завдання	Вказівки до завдання
		хворювання, уточнити супутні захворювання. Про%
		вести зовнішній огляд кон'юнктивального мішка
4. Визначити секреторну фун%		узяти смужку промокального паперу шириною
кцію кон'юнктиви (тест Шир%		0,5 см і довжиною 3 см. Один кінець загнути на
мера)		5 мм і закласти за зовнішню третину нижнього
		склепіння кон'юнктиви, щоб вільний кінець зви%
		сав по щоці. Попросити обстежуванного закрити
		очі на 15 хв. У нормі за цей час зволожиться не
		менше 15 мм смужки.
5. Визначити стан судинної		за допомогою щілинної лампи оглянути судин%
системи кон'юнктиви		ний малюнок. Звернути увагу на розташування
		судин та характер їхніх ін'єкцій. Провести дифе%
		ренційну діагностику поверхневої, глибокої та
		змішаної ін'єкцій
6. Обстежити хворого, встано%		з'ясувати скарги хворого, обстежити кон'юнкти%
вити діагноз, призначити ліку%		вальну порожнину, звернути увагу на її прозорість,
вання		блиск та судинний малюнок. Відзначити наявність
		виділень із кон'юнктивальної порожнини та їх ха%
		рактер

5. ЗМІСТ ТЕМИ

Кон'юнктива – слизова оболонка ока, яка складається зі сполучної тка% нинної основи, укритої епітелієм. Вона вистилає всю задню поверхню повік та передню поверхню очного яблука до рогівки. При дослідженні кон'юнк% тиви ока звертають увагу на її колір, прозорість, гладкість, наявність у ній рубців, характер виділень. При нормальному стані кон'юнктива ока – блис% куча, прозора, волога. Гладкість її лише трохи порушується в кутах повік, унаслідок розвитку сосочків. Колір кон'юнктиви повік рівномірний, роже% вий, перехідних складок – блідіший; у кон'юнктиві очного яблука є пооди% нокі судинні гілочки. Епітелій тут багатошаровий, циліндричний, із вели% кою кількістю бокалоподібних клітин, які виділяють слиз (муцин).

КЛАСИФІКАЦІЯ ЗАХВОРЮВАНЬ КОН'ЮНКТИВИ

•Запалення (кон'юнктивіти):

1.Кон'юнктивіти екзогенного походження:

а) гострі та хронічні кон'юнктивіти інфекційної природи; б) бактеріальні; в) вірусні; г) грибкові;

е) паразитарні;