Офтальмологія посібник

Тема VIІ. ЗАХВОРЮВАННЯ КРИШТАЛИКА...

121

відміну від ультразвукової факоемульсифікації, використання системи на основі лазера дозволяє безпечно проводити видалення катаракт макси% мальної твердості за короткий проміжок часу, не викликаючи при цьому травми внутрішніх структур ока.

Склоподібне тіло.

Склоподібне тіло – прозора гелеподібна маса, що заповнює простір між задньою поверхнею кришталика, пласкою частиною циліарного тіла й сіт% ківкою. Є постійною структурою очного яблука, не регенерує й у випадку втрати при ушкодженнях ока заповнюється внутрішньоочною рідиною. Склоподібне тіло складається з волокнистої основи та рихлої речовини, що заповнює проміжки між волокнами. У ньому присутні особливі білки – вітрохін та муцин, які визначають його в'язкість, що в декілька разів пере% вищує в'язкість води.

Усередині склоподібного тіла може зберігатися, від народження частко% во або повністю, склоподібний (клокетів) канал – вузька S%подібна капі% лярна щілина, що йде від диска зорового нерва до кришталика. Поверхня склоподібного тіла вкрита тонкою оболонкою, що межує безпосередньо з внутрішньою пограничною мембраною сітківки.

Склоподібне тіло зрощене з навколишніми тканинами в декількох міс% цях: у зоні прикріплення вздовж пласткої частини циліарного тіла й задньої поверхні волокон циннової зв'язки (війковий поясок), у ділянці задньої по% верхні капсули кришталика (ближче до екватора), по периметру диска зоро% вого нерва та жовтої плями. До сітківки прикріплюється в місцях проход% ження судин, у ділянках, що відповідають екватору очного яблука та місцях прикріплення зовнішніх м'язів ока. Судин і нервів воно не має. Таким чи% ном, заповнюючи порожнину очного яблука та здійснюючи тиск на навко% лишні тканини (в першу чергу на сітківку), воно утримує їх у нормальному стані. Порушення зв'язку склоподібного тіла з оточуючими тканинами призводить до його відшарування. Слід ураховувати також, що воно є части% ною заломлюючої системи ока.

Захворювання склоподібного тіла в більшості випадків вторинні й роз% виваються внаслідок запальних та дистрофічних процесів судинної обо% лонки й сітківки, травм ока, при наявності сторонніх тіл у середині ока, ви% сокої короткозорості, внутрішньоочних паразитів, діабетичної і гіпертоніч% ної ретинопатії. Патологічні процеси в склоподібному тілі проявляються порушенням його прозорості, помутніннями, крововиливами, деструкцією, зморщуванням. У склоподібне тіло можуть проникати паразити в основно% му з субретинального простору. Частіше виявляється цистицерк, рідше ди% рофілярії, ехінокок та ін. Паразитів видаляють хірургічним шляхом. Ос% новними ознаками патології склоподібного тіла є його помутніння. Їх наяв% ність та характер визначають за допомогою офтальмоскопії, біомікроскопії, ультразвукового В%сканування.

122	І. М. Безкоровайна, В. В. Ряднова, Л. К. Воскресенська. ОФТАЛЬМОЛОГІЯ

Гемофтальм – масивний крововилив у склоподібне тіло. Причинами гемофтальму найчастіше є травми ока, що призводять до порушення ціліс% ності стінок судин хоріоідеї чи сітківки, а також запальні процеси, гемора% гічна глаукома, діабетична ретинопатія. Крововилив у склоподібне тіло мо% же виникнути і внаслідок загальних захворювань, але крововиливи при цьому частіше займають лише невелику частину склоподібного тіла.

Гострота зору при гемофтальмі нерідко знижується до світловідчуття з неправильною проекцією світла, іноді наступає повна сліпота. При фокаль% ному освітленні чи біомікроскопії за кришталиком видно темно%коричневу зернисту з червонуватим відтінком масу крові, яка проникає в склоподібне тіло. При офтальмоскопії рефлекс із очного дна відсутній.

Лікування проводиться з урахуванням етіологічних факторів. У перші дні рекомендується спокій та кровозупинна терапія (діцинон, етамзілат, амінокапронова кислота та ін.). У подальшому проводять інтенсивну роз% смоктуючу терапію (йодид калію 2%, фібринолізин, гемаза), при неефек% тивності застосовують оперативне лікування – вітректомія.

	Передній полюс						Сполучна
							тканина
	3	2
	1				1		Війкове тіло
	Ядро
				4			Війковий
							відросток
			5				Війкова
							зв’язка
	Задній полюс
1	– зона росту;
2	– кора;
3	– епітелій;						Кришталик
4	– волокна;
5	– капсула.

Мал. 7.3. Будова кришталика

Зображення при катаракті

Зображення без катаракти

Мал. 7.4. Зір при катаракті

Мал. 7.5. Катаракта

Мал. 7.6. Незріла катаракта

Мал. 7.7. Зріла катаракта

Мал. 7.8. Перезріла катаракта

Мал. 7.9. Вітамінні краплі

Мал. 7.10. Факоемульсифікація катаракти

Мал. 7.11. Інтраокулярні лінзи

126	І. М. Безкоровайна, В. В. Ряднова, Л. К. Воскресенська. ОФТАЛЬМОЛОГІЯ

Тема VIIІ

ЗАХВОРЮВАННЯ СІТКІВКИ ТА ЗОРОВОГО НЕРВА

1. АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ

Захворювання сітківки та зорового нерва у всіх країнах світу займають провідне місце серед причин сліпоти. Деякі з них мають спадковий харак% тер, проявляються в людей молодого віку, призводять до втрати працездат% ності та інвалідності.

Патологічні зміни сітківки та зорового нерва часто розвиваються на фо% ні загальних захворювань організму, переважно серцево%судинних, ендо% кринних, неврологічних, інфекційних та при патологіях вагітності, що ви% магає узгодженого лікування таких пацієнтів офтальмологом та лікарем ін% шої спеціалізації.

Тому знання етіології, клініки, методів сучасної діагностики та принци% пів лікування уражень сітківки і зорового нерва необхідні лікарю будь%яко% го профілю.

2. КОНКРЕТНІ ЦІЛІ

Уміти:

–оцінити стан сітківки;

–класифікувати захворювання сітківки;

–провести пряму і зворотну офтальмоскопію.

Ознайомитись:

–із причинами поступової втрати зору;

–із класифікацією хронічних захворювань сітківки та зорового нерва;

–із методами діагностики дистрофічних змін у сітківці;

–із диференційною діагностикою патологічних станів диска зорового нерва.

Знати:

–етіологію, клініку, діагностику та лікування найбільш поширених за% хворювань сітківки й зорового нерва, що супроводжуються поступо% вою втратою зору;

Тема VIІІ. ЗАХВОРЮВАННЯ СІТКІВКИ ТА ЗОРОВОГО НЕРВА	127

–нові сучасні методи обстеження таких хворих;

–спеціальні методи дослідження хворих із хронічними захворювання% ми сітківки і зорового нерва;

–особливості клінічного перебігу та офтальмоскопічної картини при дистрофіях сітківки;

–особливості диференційної діагностики та принципи лікування таких хворих.

3.МІЖДИСЦИПЛІНАРНА ІНТЕГРАЦІЯ

№	Дисципліни	Знати	Уміти
1	Фармакологія	основні приклади написан%	виписати рецепти на ме%
		ня медичних призначень	дичні препарати при захво%
			рюваннях сітківки та зоро%
			вого нерва	незапального
			генезу
2	Терапія, акушер%	патологію серцево%судин%	визначити фактори ризи%
	ство та гінекологія	ної системи, ендокринної	ку та прогнозування пере%
		системи, зміни очного дна	бігу судинних захворю%
		при токсикозах вагітних	вань; визначити показан%
			ня до виключення 2%го пе%
			ріоду пологів
3	Педіатрія та неона%	аномалії розвитку сітків%	визначити	показання для
	тологія	ки та патологію сітківки в	лазерної коагуляціїї за умов
		дітей	ретинопатії недоношених
4	Ендокринологія	методи обстеження очного	провести	диференційну
		дна, зміни очного дна при	діагностику патологічних
		різних захворюваннях ен%	станів структур ока при
		докринних залоз	різних захворюваннях, що
			супроводжуються ендо%
			кринною патологією

4. ЗАВДАННЯ ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ ПІД ЧАС ПІДГОТОВКИ ДО ЗАНЯТТЯ

4.1. Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які по> винен засвоїти студент при підготовці до заняття.

№	Термін	Визначення
1	Дистрофія сітківки	захворювання, що характеризується наявністю на
		очному дні пігментних і непігментних дистрофіч%
		них вогнищ із чіткими краями, кістозного переро%
		дження сітківки в різних ділянках очного дна

128	І. М. Безкоровайна, В. В. Ряднова, Л. К. Воскресенська. ОФТАЛЬМОЛОГІЯ
№	Термін	Визначення
2	Пігментна дистрофія	спадкове захворювання, яке характеризується геме%
	сітківки	ралопією, специфічними змінами очного дна з від%
		кладенням на периферії сітківки пігментних від%
		росткових утворень, звуженнями артерій сітківки,
		воскоподібною атрофією зорового нерва
3	Первинна атрофія зоро%	диск зорового нерва блідий або сіро%білого кольору
	вого нерва	з чіткими межами, зорові функції знижені або пов%
		ністю втрачені
4	Вторинна атрофія зоро%	диск зорового нерва блідо%сірого кольору з нечітки%
	вого нерва	ми межами, можливі залишки ознак запалення чи
		застійних явищ, крововиливів, зорові функції зни%
		жені або повністю втрачені
5	Часткова атрофія зоро%	часткове поблідніння диска зорового нерва, частіше
	вого нерва	зовнішньої половини, широка плоска екскавація, край
		диска чіткий, часткове зниження зору або наявність
		дефектів у полі зору чи половинне його випадіння
6	Застійний диск зорово%	симптомокоплекс, характерний для підвищеного
	го нерва	внутрішньочерепного тиску – збільшення диска зо%
		рового нерва і випинання його в склоподібне тіло,
		має рожево%сірий колір і нечіткі межі; сітківка нав%
		коло диска набрякла із сіруватим відтінком
7	Ознаки хронічного по%	поступове зниження зору; на очному дні відміча%
	рушення кровообігу в	ється поблідніння диска зорового нерва з нечітки%
	зоровому нерві	ми межами

4.2.Теоретичні питання до заняття.

1.Гостра непрохідність центральної вени та артерії сітківки.

2.Відшарування сітківки: етіологія, патогенез, клініка, лікування.

3.Пігментна дистрофія сітківки: причини, клінічні ознаки, діагности% ка, лікування.

4.Аномалії розвитку диска зорового нерва (колобома, мієлінові во% локна, псевдоневрит), клініка, діагностика, лікування.

5.Атрофії зорового нерва: причини, клінічні ознаки, лікувальна тактика.

6.Вторинна атрофія зорового нерва: етіологія, патогенез, диференцій% на діагностика із застійним диском зорового нерва.

7.Етіологія, патогенез, офтальмоскопічна картина застійного диска зорового нерва, значення в діагностиці захворювань центральної нервової системи.

8.Можливі наслідки застійного диска зорового нерва.

9.Принципи лікування первинних та вторинних атрофій зорового

нерва.

10. Лікування часткової атрофії зорового нерва.

Тема VIІІ. ЗАХВОРЮВАННЯ СІТКІВКИ ТА ЗОРОВОГО НЕРВА	129

4.3.Практичні завдання, які виконуються на занятті.

1.Оглянути очне дно методом прямої офтальмоскопії.

2.Оглянути очне дно методом зворотної офтальмоскопії.

3.Рецептура лікування хронічних захворювань зорового нерва.

4.Рецептура лікування захворювань сітківки, що супроводжуються поступовою втратою зору.

5.Визначення поля зору і кольоросприйняття у таких хворих.

7.Уміти пояснити картину очного дна при гіпертонічній хворобі, гіпото% нії, атеросклерозі, цукровому діабеті, захворюваннях щитоподібної залози, гіпофіза, лейкозах, анеміях, захворюваннях нирок, токсикозах при вагітності, ураженнях центральної нервової системи.

8.Скласти план індивідуальної терапії хворого, дати етіологічне й па% тогенетичне обґрунтування призначеному лікуванню.

5. ЗМІСТ ТЕМИ

Гостра непрохідність центральної артерії сітківки. Виникає раптово й супроводжується втратою зору відповідного ока. Захворювання виклика% ють спазм, тромбоз, емболія артерії. Зустрічається, окрім у хворих на гіпер% тонічну хворобу, у молодих людей з ендокардитом, пороком серця, хроніч% ними інфекційними захворюваннями (мал. 8.1).

Раптове припинення відтоку крові в сітківці призводить до різкого по% рушення клітинного метаболізму, внаслідок чого проміжна речовина та сіт% ківка набрякають, прозорість її порушується. Зберігається прозорість лише в області центральної ямки, де сітківка представлена тільки шаром клітин

– колбочок. Проміжна речовина в центральній ямці відсутня, тому колір центральної ямки залишається незмінним.

У зв'язку з цим офтальмоскопічна картина гострої непрохідності цен% тральної артерії сітківки дуже характерна. На білому помутнілому фоні сітківки чітко виділяється темно%червона центральна ямка, що нагадує кіс% точку вишні. Артерії різко звужені. У дрібних артеріальних стовбурах вид% но переривисті стовпчики крові. Вени не змінені або злегка звужені. Харак% терне поблідніння й сіруватість диска зорового нерва.

В унікальних випадках, коли між диском зорового нерва й макулярною ді% лянкою є циліоретинальна артерія, що сполучає систему центральної артерії сітківки з війковою і здійснює додаткове живлення жовтої плями, симптому "вишневої кісточки" не спостерігається. У центрі сітківки залишається лише значна рожева ділянка. У таких випадках зберігається центральний зір.

Разом із непрохідністю головного стовбура артерії може спостерігатися закупорка її гілок. Офтальмоскопічно в таких хворих виявляється помут% ніння сітківки у відповідній зоні розгалуження судини. Зір утрачається не повністю, виникає скотома відповідно до ділянки, яка забезпечується ура% женою артеріальною гілкою.

130	І. М. Безкоровайна, В. В. Ряднова, Л. К. Воскресенська. ОФТАЛЬМОЛОГІЯ

Захворювання, як правило, однобічне. Прогноз у разі дійсної емболії зазвичай поганий – зір не відновлюється. При спазмі артерії втрата зоро% вих функцій може бути короткочасною. При тромбозах своєчасно розпоча% те лікування може значно відновити зір. У разі відсутності ефекту від ліку% вання результатом непрохідності центральної артерії сітківки є проста ат% рофія зорового нерва.

Лікування повинне бути невідкладним і починатися негайно після вста% новлення діагнозу, подібно, наприклад, лікуванню стенокардії. Лише в перші години захворювання в певному відсотку випадків можливий позитивний ефект. Лікувальні заходи включають призначення судинорозширюючих за% собів, що сприяють відновленню кровообігу й переміщенню емболу з голов% ного стовбура в одну з його гілок, застосування тромболітичних препаратів і антикоагулянтів, спрямованих на запобігання тромбоутворення і розсмокту% вання наявного тромбу. З цією метою призначають атропін 0,1% ретробуль% барно, нікотинову кислоту 1% під шкіру скроні, еуфілін 1% у вигляді внут% рішньовенних вливань, розчин нітрогліцерину на цукрі, внутрішньовенне вливання актілізе, стрептокінази чи інших тромболітиків під контролем ко% агулограми, ін'єкції фенікса, пентосану, гемами, а також гепарину, фраксіпа% рину, фібринолізину, які можна застосовувати парабульбарно. Комбінація судинорозширюючих і тромболітічних засобів обов'язкова, тому що клініч% но неможливо встановити безпосередню причину закупорки артерії.

У ранні терміни ефективне лікування за допомогою лазера.

Непрохідність центральної вени сітківки зустрічається зазвичай у літ% ніх людей, які хворіють на гіпертонічну хворобу, атеро% й артеріосклероз, порушення функції згортаючої системи крові, хронічний сепсис та інші захворювання. Венозний тромбоз розвивається дещо повільніше, ніж гос% тра непрохідність центральної артерії сітківки, і теж супроводжується різ% ким зниженням зору (мал. 8.2, 8.3).

При офтальмоскопії тромбоз центральної вени має вигляд розчавлено% го помідора. Диск зорового нерва набряклий, темно%червоний, контури йо% го стушовані. Іноді його взагалі не видно через численні крововиливи, що нагадують язики полум'я, і про розташування диска можна судити лише за місцем виходу крупних судин. Вени темні, розширені, звиті, місцями нит% коподібні, зникають у набряклій тканині, артерії звужені. Типова наявність численних штрихоподібних і масивних крововиливів не тільки в центрі, але й на периферії очного дна. Спостерігаються також плазморагії. Можли% ві крововиливи в склоподібне тіло. Процес найчастіше однобічний, але мо% же розвинутися й на обох очах (за даними літератури, до 10% випадків), але зазвичай не одночасно.

При тромбозі однієї з гілок центральної вени – аналогічна картина: роз% ширення вени, крововиливи і плазморагії обмежуються тим або іншим квадрантом сітківки. Гострота зору страждає менше, випадає відповідна ді%