vorobjovposibnik

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ДІАГНОЗТАЛІКУВАННЯ ЗАХВОРЮВАНЬ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ СИСТЕМИ

–методи діагностики (лабораторні, біохімічні, інструментальні), що використовуються в диференціальній діагностиці;

–основні ЕКГ-ознаки гіпертрофії лівого шлуночка;

–основні групи гіпотензивних препаратів і принципи терапії АГ;

–типи гіпертонічних кризів і невідкладну терапію.

Атакож уміти:

–зібрати анамнез (АГ і серцево-судинні хвороби в сім’ї);

–провести огляд і пальпацію грудної клітки, перкусію і аускультацію легень і серця, судин;

–записувати і дати інтерпретацію ЕКГ.

Етіологія і патогенез АГ

Підтримування АТ забезпечується чіткою регулюючою взаємодією нервової, гуморальної і ендокринної систем, а також нирками.

Найбільше значення в патогенезі АГ належить гуморальним факторам (катехоламіни, ренінова система та ін.), серед депресорних факторів важливе значення вазодилатуючих: простагландинів, калікреїн-кінінової системи і передсердного натрій-уретичного фактора.

Вторинні (симптоматичні) гіпертензії:

1.Гіпертензії ниркові (5–6%):

а) ренопаренхімні (гломерулонефрити, хронічний пієлонефрит, обструктивні, діабетичні, гломерулосклероз, амілоїдоз тощо); б) реноваскулярні (фіброзно-м’язова дисплазія ниркових артерій, атерос-

клероз ниркових артерій, неспецифічний аорто-артеріїт і ін.).

2.Ендокринні (2–3%):

а) наднирникові (хвороба і синдром Іценко–Кушинга, аденома кори наднирників, первинний гіперальдостеронізм, феохромоцитома); б) гіпофізарні (акромегалія); в) тиреоїдні (тиреотоксикоз, гіпотиреоз);

г) паратиреоїдні (гіперпаратиреоз); д) карциноїдний синдром.

3.Кардіоваскулярні (гемодинамічні, 2%): коарктація аорти, атеросклероз та інші ущільнення аорти, аортальна недостатність, повна АВ-блокада, застійна серцева недостатність, еритремія, вроджені і травматичні аневризми, артеріовенозні фістули, відкрита артеріальна протока і т. д.

4.Нейрогенні (0,6%): енцефаліти, травми, пухлини, хронічна ішемія мозку при звуженні сонних і хребетних артерій, дихальний ацидоз.

5.Екзогенні: отруєння (свинець, талій, кадмій та ін.), вплив медикаментів (кортикостероїди, вазопресивні аміни, контрацептиви, індометацин, мінеральні кортикоїди та ін.); при хронічних аліментарних і побутових впливах (сіль, алкоголь – при вживанні більше 60 г на добу).

6.Іншого генезу: при пізньому токсикозі вагітних, гіперкальціємії тощо; АГ, індукована хірургічним втручанням (післяопераційна гіпертензія).

31

Внутрішні хвороби. Диференціальний діагноз і лікування хворих

КЛАСИФІКАЦІЯ АГ ЗА РІВНЕМ АТ (ВООЗ, 1999)

	Гіпертензія	Систолічний	Діастолічний
		АТ < 140	АТ < 90
	М’яка АГ (1 ступінь)	140–159	90–99
	Погранична (підгрупа)	140–149	90–94
	Помірна (2 ступінь)	160–179	100–109
	Тяжка (3 ступінь)	≥ 180	≥ 110
	Ізольована систолічна АГ	≥ 140	< 90
	Погранична	140–149	< 90
	Категорії
	Оптимальна	< 120	< 80
	Нормальна	< 130	< 85
	Висока нормальна	130–139	85–89

Примітка:

Терміном «помірна АГ» експерти ВООЗ визначають гіпертензію з тиском 180– 210/100–115 мм рт. ст.

КЛАСИФІКАЦІЯ АРТЕРІАЛЬНОЇ ГІПЕРТЕНЗІЇ ЗАЛЕЖНО ВІД УРАЖЕННЯ ОКРЕМИХ ОРГАНІВ (ВООЗ, 1993)

Стадія І. Об’єктивні ознаки уражень органів-мішеней відсутні.

Стадія ІІ. Присутня, як мінімум, одна із нижченаведених ознак уражень ор- ганів-мішеней:

•гіпертрофія лівого шлуночка, за даними рентгенологічного обстеження, ЕКГ або ехокардіографії;

•генералізоване або фокальне звуження артерій сітківки;

•мікроальбумінурія, протеїнурія або незначне підвищення концентрації кре- атиніну плазми крові (1,2–2 мг/дл);

•атеросклеротичні зміни (бляшки) (за даними ультразвукового обстеження або ангіографії) у басейнах сонних артерій, аорти.

Стадія ІІІ. Крім перелічених ознак ураження органів-мішеней, наявні клі- нічні ознаки:

•серце: інфаркт міокарда, серцева недостатність;

•мозок: інсульт, транзиторні порушення мозкового кровообігу, гіпертонічна енцефалопатія, судинні деменції;

•сітківка: геморагії та ексудати з набряком диску зорового нерва або без нього. Ці ознаки характерні для злоякісної, або швидкопрогресуючої форми АГ;

•нирки: креатинінплазмикрові понад 2 мг/дл надобу (> 177 мкмоль/л), ниркова недостатність;

•судини: розшаровуюча аневризма аорти, оклюзивні ураження артерій з клінічними проявами.

З метою диференціальної діагностики виконується такий перелік обов’- язкових досліджень:

1.Вимірювання АТ на обох руках.

2.Вимірювання АТ на ногах (у осіб віком до 15 років).

32

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ДІАГНОЗТАЛІКУВАННЯ ЗАХВОРЮВАНЬ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ СИСТЕМИ

3.Аускультація серця і судин шиї, в паравертебральних точках, що відповідають V–ХІІІ ребрам, а також у точках проекції ниркових артерій.

4.Клінічний аналіз крові.

5.Загальний аналіз сечі (неодноразово).

6.Аналіз сечі за Аддіс-Каковським (Амбурже, Нечипоренком).

7.Визначення в крові вмісту калію, натрію, креатиніну, цукру, холестерину та його вмісту у ліпопротеїдах різних класів.

8.ЕКГ.

9.Офтальмоскопічне дослідження очного дна.

10.Ехокардіографія.

Додаткові дослідження (за показаннями)

Для виключення паренхіматозних захворювань нирок:

1.Визначення добової протеїнурії.

2.Аналіз сечі за Зимницьким та Нечипоренком.

3.Ультразвукове дослідження нирок і передміхурової залози (у чоловіків).

4.Сцинтиграфія нирокабо радіоізотопнарентгенографія звизначенням ефективного ниркового плазмотоку, клубочкової фільтрації (за наявності апаратури).

5.Екскреторна урографія.

При підозрі на хронічний пієлонефрит:

1.Аналіз сечі на клітини Штернгеймера–Мельбіна та активні лейкоцити.

2.Визначеннямікробногочиславсечітачутливостімікрофлоридоантибіотиків.

При підозрі на хронічний гломерулонефрит: визначення загального білка,

білкових фракцій в крові.

Для виключення вазоренальної гіпертензії:

1.Вимірювання АТ до та після прийому 25 мг каптоприлу.

2.Ультразвукове дослідження нирок (при різниці у розмірі нирок 15 мм і більше підозрюють реноваскулярну гіпертензію).

3.Радіонуклідні ренографія (РРГ) або сцинтиграфія до тапісля прийому каптоприлу.

4.Екскреторна урографія на 1-й, 3-й, 5-й, 20-й, 40-й хвилинах.

5.Допплерехографія судин нирок.

6.Аортореновазографія.

Для виключення феохромоцитоми:

1.Визначення екскреції адреналіну, норадреналіну, ванілінмигдалевої кислоти (добової або після гіпертонічного кризу).

2.Ультразвукове дослідження наднирників, сечового міхура, грудної і черевної аорти (інформативне при пухлинах розміром понад 2 см).

3.Комп’ютерна томографія (інформативнапри пухлинах розміромпонад1 см) або ядерно-магнітно-резонансна (ЯМР) томографія.

4.Артеріографія або флебографія наднирників з визначенням катехоламінів

устікаючій крові.

Для виключення синдрому Кона:

1. Визначення реніну і альдостерону в периферичній крові до і після чотиригодинної ходьби.

33

Внутрішні хвороби. Диференціальний діагноз і лікування хворих

2.Сцинтиграфія наднирників з холестерином, міченим йодом, після вживання дексаметазону.

3.Ультразвукове дослідження наднирників.

4.Комп’ютерна або ЯМР томографія наднирників.

5.Артеріографія наднирників або їх флебографія з визначенням альдостерону в стікаючій крові.

Додатковим методом дослідження хворих на АГ є метод добового (амбула-

торного) моніторування АТ. Його використовують для обстеження пацієнтів з гіпертензією на «білий халат», а також для хворих:

– з резистентною АГ;

– з епізодичним підвищенням АТ;

– з епізодами гіпертензії або вегетативних порушень при прийомі антигіпертензивних препаратів;

– для оцінки коливань АТ протягом доби;

– для більш якісної оцінки антигіпертензивної терапії.

ГІПЕРТЕНЗИВНІ КРИЗИ Гіпертензивний криз – це раптове значне підвищення АТ від нормального

або підвищеного рівня, з ознаками гострого ураження органів-мішеней або загрозою ураження. Критеріями гіпертензивного кризу є:

–раптовий початок;

–значне підвищення АТ;

–наявність симптомів ураження органів-мішеней.

КЛАСИФІКАЦІЯ КРИЗІВ

Залежно від того, на якому фоні виникає криз (у нормотензивного чи гіпертензивного хворого), можна виділити кризи:

•первинні (виникають у хворих згіпертонічною хворобоюабо симптоматичною артеріальною гіпертензією);

•вторинні (реактивні, з’являються у нормотензивних хворих у відповідь на інші захворювання або тяжкий больовий синдром).

Залежно відтого, чи супроводжується криз гострим порушенням стану ор- ганів-мішеней, виділяють кризи:

•ускладнені;

•неускладнені.

Залежно від локалізації та характеру симптомів або ускладнень:

•кардіальні;

•церебральні;

•вегетативні.

За гемодинамічними ознаками:

•гіперкінетичні;

•еукінетичні;

•гіпокінетичні.

Залежно від того, наскільки терміново треба знизити АТ, виділяють:

•екстрені гіпертензивні стани (з ураженням органів-мішеней, потребують негайного зниження АТ);

34

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ДІАГНОЗТАЛІКУВАННЯ ЗАХВОРЮВАНЬ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ СИСТЕМИ

•ургентні гіпертензивні стани (без ураження органів-мішеней, потребують невідкладного – до однієї доби – зниження АТ).

Екстрені і гіпертензивні стани (істинні гіпертензивні кризи)

І. Завжди потребують негайного зниження тиску:

•гіпертензивна енцефалопатія;

•гостра недостатність лівого шлуночка;

•гостра розшаровуюча аневризма аорти;

•нестабільна стенокардія;

•інфаркт міокарда;

•прееклампсія та еклампсія;

•гіпертензія, що спричиняє кровотечу в післяопераційному періоді або масивну носову кровотечу;

•тяжка гіпертензія після операції аортокоронарного шунтування або інших операцій на відкритому серці та судинах або трансплантації нирки.

ІІ. Потребують негайного зниження тиску (є екстреними гіпертензивними станами) лише в тому випадку, коли тиск занадто високий. Якщо підвищення тиску помірне, його зниження не потрібне:

•крововилив умозок (якщо САТ >190–200 мм рт. ст., ДАТ > 110–120 мм рт. ст.);

•субарахноїдальний крововилив (якщо САТ >180 мм рт. ст., ДАТ >105–110

ммрт. ст.);

•інфаркт мозку (якщо САТ 190–200 мм рт. ст., ДАТ 110–120 мм рт. ст.).

ІІІ. Розглядають як екстрені стани в тому випадку, коли тиск занадто високий і є ознаки гострого ураження органів-мішеней. В інших випадках ці стани

єневідкладними:

•феохромоцитома;

•рикошетна гіпертензія після відміни клонідину;

•гіпертензія, зумовлена прийомом симпатоміметиків або їжі, багатої на тирамін (у хворих, що лікуються інгібіторами МАО);

•гіпертензія при гострому гломерулонефриті та васкулітах;

•гіпертензія при тяжких больових синдромах;

•гіпертензія при травмі голови або спинного мозку.

Невідкладні гіпертонічні стани

І. Підвищення ДАТ до 140 ммрт. ст. і більшеза відсутності ускладнень (при їх наявності це екстрений гіпертензивний стан).

ІІ. РаптовепідвищенняАТ(без гострого ураженняорганів-мішеней) притаких захворюваннях:

•феохромоцитома;

•гострий гломерулонефрит та васкуліти;

•травма голови або спинного мозку;

•рикошетна гіпертензія після відміни клонідину;

•гіпертензія, зумовлена застосуванням симпатоміметиків або їжі, багатої на тирамін, хворими, що лікуються інгібіторами МАО;

•гіпертензія при тяжкому больовому синдромі.

ІІІ. Помірна гіпертензія після операції на відкритому серці та судинах або після трансплантації нирки (тяжка гіпертензія при цих станах є екстреним гіпертензивним станом).

35

Внутрішні хвороби. Диференціальний діагноз і лікування хворих

Лікування артеріальної гіпертензії Мета лікування – зниження смертності від серцево-судинних захворювань.

Основні принципи лікування:

1.Домагатися повної нормалізації АТ, тобто його зниження до рівня, нижчого ніж 140/90 мм рт. ст., а в осіб молодого віку – нижче 130/80 мм рт. ст. Виняток становлять хворі з тяжкою АГ (інколи з помірною), які реагують на зниження АТ появою симптомів гіпофункції життєво важливих органів. У них метою лікування ємаксимально можливе зниження АТ. Цей принцип базується на тому, що зниження серцево-судинної смертності у хворих на АГ (за даними досліджень багатьох центрів) прогресивно зростає в міру більшого зниження АТ.

2.Лікування (немедикаментозне або медикаментозне) починати якомога раніше і проводити його постійно, як правило, довічно. Поняття «курсове лікування» до антигіпертензивної терапії не прийнятне.

3.Схема лікування повинна бути простою, по можливості за принципом «одна таблетка на день». Це збільшує кількість хворих, які реально лікуються, і відповідно зменшує кількість тих, які припиняють лікування.

4.Призначати слід переважно антигіпертензивні препарати тривалої дії, зокрема ретардні форми, оскільки це попереджує значні коливання АТ протягом доби, а також зменшує кількість призначених таблеток.

5.Всім особам з підвищеним АТ призначають немедикаментозне лікування або рекомендують модифікацію стилю життя.

6.Хворим літнього віку з ізольованою систолічною АГ лікування показане так само, як і з систоло-діастолічною АГ. Користь лікування для них полягає у зменшенні частоти виникнення інсульту на 25–47%, інфаркту міокарда та раптової смерті на 17–40%.

Основні засоби лікування

Немедикаментозна терапія, або модифікація стилю життя:

–зменшення маси тіла за наявності ожиріння;

–зменшення вживання алкоголю;

–регулярне виконання фізичних вправ (динамічних);

–обмеження вживання солі (до 6 г на добу);

–достатнє вживання калію, кальцію та магнію;

–відмова від куріння;

–зменшення вживання насичених жирів та холестерину.

Медикаментозна терапія.

Медикаментозну терапію при м’якій та помірній АГ розпочинають із монотерапії одним з препаратів першої лінії, при тяжкій АГ – з комбінованого застосування двох або трьох препаратів.

Препарати першої лінії:

–діуретики;

–β-адреноблокатори;

–інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ);

–α1-адреноблокатори.

Препарати другої лінії:

–алкалоїди раувольфії;

–клонідин (клофелін);

36

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ДІАГНОЗТАЛІКУВАННЯ ЗАХВОРЮВАНЬ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ СИСТЕМИ

–гуанфацин (естулік);

–метилдофа (допегіт);

–гідралазин (апресин);

–міноксидил;

–гуанітидин (ізобарин). Нові групи препаратів:

–антагоністи ангіотензину ІІ (лозартан, ірбезартан, валзартан та ін.);

–агоністи імазолінових рецепторів (моксонідин, рилменідин).

Якщо протягом 4 тижнів монотерапії антигіпертензивного ефекту не досягнуто, застосовується комбінація з 2 препаратів. У резистентних випадках вдаються до комбінації, що включає 3 препарати, в деяких випадках – 4 препарати.

ЛІКУВАННЯ НЕВІДКЛАДНИХ СТАНІВ ПРИ АГ З УРАХУВАННЯМ ОСОБЛИВОСТЕЙ ЇХ КЛІНІЧНОГО ПЕРЕБІГУ

Невідкладні стани

Важка злоякісна гіпертонія

Гіпертонічна енцефалопатія

Гіпертонічні кризи внаслідок гіперкатехоламінемії (феохромоцитоми). Кризи, індуковані лікарськими препаратами, катехоламінами, які містяться в продуктах харчування; кризи, що виникають при введенні симпатоміметиків на фоні інгібіторів моноамінооксиферази

Гіпертонічні кризи, які супроводжуються гострим порушенням мозкового кровообігу

Гіпертонічні кризи, що супроводжуються гострою лівошлуночковою недостатністю

Гіпертонічні кризи з гострою коронарною недостатністю

Гіпертонічні кризи, які супроводжуються прогресуючою нирковою недостатністю або еклампсією

Гостра розшаровуюча аневризма аорти

Рекомендований препарат	Лікарські засоби, які
	використовуються обережно

Вазодилататори (натрію нітропрусид, діазоксид, гідралазин). Антиадренергічні засоби. Антагоністи кальцію, інгібіториАПФ

Натрію нітропрусид, діазоксид, Антиадренергічні засоби, гідтриметафан, лазикс, ніфедипін, ралазин, октадин дибазол, сульфат магнію

Фенталамін, феноксибензамін, Антиадренергічні препарати натрію нітропрусид у комбінації з анаприліном

Натрію нітропрусид, лабето-	Антиадренергічні засоби, гід-
лол, ніфедипін, каптоприл, ди-	ралазин
базол, діуретики
Нітрогліцерин, фуросемід або	Гідралазин, β-адреноблокатори
урегіт, натрію нітропрусид,
триметафан, каптоприл
Нітрогліцерин, β-адреноблока-
тори, анальгетики (наркотич-
ні), тромболітики, седативні
Гідралазин, діазоксид, лабето-	Триметафан, натрію нітропру-
лол, метилдофа, празозин	сид, ртутні і тіазидові сечогінні
β-адреноблокатори, натрію ніт-	Гідралазин, діазоксид
ропрусид, ніфедипін, метилдо-
фа, резерпін, петлеві діуретики

37

Внутрішні хвороби. Диференціальний діагноз і лікування хворих

Приклади формулювання діагнозу

•Гіпертонічна хвороба І ст. (при випадковому виявленні, без ознак змін в ор- ганах-мішенях).

•Гіпертонічна хвороба ІІ ст. Гіпертензивна кардіопатія, СН І ст.

•ГіпертонічнахворобаІІст. ІХС: кардіосклерозатеросклеротичний, СНІІАст.

•Гіпертонічна хвороба ІІІ ст. ІХС: кардіосклероз постінфарктний (дрібновогнищевий ІМ задньобокової стінки лівого шлуночка 02.06.99), СН ІІА ст.

•Гіпертонічна хвороба ІІ ст. ІХС: стенокардія стабільна, ІІ ФК. Кардіосклероз атеросклеротичний, СН І ст.

•Гіпертонічна хвороба ІІ ст. Хронічна гіпертензивна енцефалопатія ІІІ ст. або дисциркуляторна гіпертензивна енцефалопатія ІІІ ст. (вказати неврологічний синдром).

•Гіпертонічна хвороба ІІІ ст. Гостре порушення мозкового кровообігу (вказати судинний басейн, вид інсульту, дату).

•Гіпертонічна хвороба ІІІст. Залишкові явищагострого порушення мозкового кровообігу (вказати судинний басейн, вид інсульту, дату).

•Гіпертонічна хвороба ІІІ ст. Транзиторна ішемічна атака (вказати судинний басейн, дату).

•Гіпертонічна хвороба ІІ ст. Гіпертензивна ангіопатія сітківки (генералізоване звуження артерій).

•Гіпертонічна хвороба ІІІ ст. Гіпертензивна ретинопатія з крововиливами на очному дні.

•Гіпертонічна хвороба ІІ ст. Гіпертензивна нефропатія, ХНН 0 ст. (наявність протеїнурії).

•Гіпертонічна хвороба ІІІ ст. Первинний нефросклероз, ХНН І ст.

•Гіпертонічна хвороба ІІІ ст. Злоякісний перебіг. Гіпертензивна ретинопатія з крововиливами, нефропатією, ХНН ІІ ст.

•Гіпертонічна хвороба ІІІ ст. Гіпертензивна кардіоміопатія, СН ІІА ст. Енцефалопатія ІІ ст., нефропатія, ХНН І ст.

ПОРУШЕННЯ РИТМУ І ПРОВІДНОСТІ ТА ЇХ ЛІКУВАННЯ

Порушення ритму зустрічаються набагато частіше, ніж реєструються, і є не окремими нозологічними формами, а симптомами різних патологічних станів, які в більшості випадків пов’язані з патологією серця, але нерідко зустрічаються і при позасерцевих захворюваннях. Іноді аритмії є ознакою дуже небезпечних для життя ургентних станів і при багатьох захворюваннях можуть виходити на перше місце при веденні та лікуванні хворих. Тому знання цієї проблеми необхідне для лікарів усіх спеціальностей.

Лікареві необхідно знати:

–анатомо-фізіологічні особливості провідної системи серця;

–основні причини аритмій і порушень провідності;

–основніметодиінструментальноїдіагностикипорушенняритмуі провідності;

38

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ДІАГНОЗТАЛІКУВАННЯ ЗАХВОРЮВАНЬ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ СИСТЕМИ

–основні ЕКГзміни при порушеннях ритму і провідності;

–класифікацію основних антиаритмічних препаратів;

–основні методи лікування аритмій і порушень провідності;

–уміти надати невідкладну допомогу при пароксизмальній тахікардії (суправентрикулярній і шлуночковій), фібриляції і тріпотінні передсердь, провес-

ти серцево-легеневу реанімацію.

Атакож уміти:

–при збиранні анамнезу визначити основні прояви аритмій (напади серцебиття, перебої, відчуття «завмирання» та ін.), причини виникнення аритмії (після перенесеної інфекції, стресової ситуації і т. ін.);

–обстежити серцево-судинну систему (огляд, пальпація, перкусія, визначення меж серця, аускультація);

–провести запис і аналіз ЕКГ при різних порушеннях ритму і провідності (при екстрасистолії, миготливій аритмії і тріпотінні передсердь і т. ін.).

Анатомо-фізіологічні особливості провідної системи

Спеціалізована система серця складається із синусового і атріовентрикулярного (АВ) вузлів, АВ-пучка Гіса, його лівої і правої ніжок і їх периферичних розгалужень, субендокардіальної та інтраміокардіальної сітки волокон Пуркіньє.

Основні функції серця:

1.Автоматизм – здатність серця виробляти імпульси. Основна функція сину- сового вузла (СВ) – генерація електричних імпульсів із частотою 60–80 за 1 хвилину.

2.Збудливість – це здатність серця збуджуватися під впливом імпульсів, які виникають у центрах автоматизму.

3.Провідність – здатність серця проводити імпульси від місця їх виникнення до міокарда, який скорочується. В нормі імпульси розповсюджуються по 3 міжвузлових трактах до міокарда передсердь: передньому, що складається із 2 гілок (пучок Венкенбаха), задньому – синоатріовентрикулярному (пучок Тореля). Між передсердь імпульс потрапляє в атріовентрикулярний вузол, де виробляються імпульсиз частотою 40–60 за 1 хвилину (центр автоматизму 2-го порядку). Пучок Гіса (дистальна частина) представлений своїми правою і лівою ніжками. Вони здатні генерувати імпульси з частотою 15–40 за 1 хвилину, їх називають центром автоматизму 3-го порядку. Кінцеві розгалуження ніжок поступово переходять у волокна Пуркіньє, які безпосередньо зв’язані з міокардом шлуночків і генерують імпульси з частотою 15–30 за 1 хвилину.

Характеристика нормального синусового ритму (на ЕКГ):

1.Наявність зубця Р синусового походження, який постійно передує комплексу QPS.

2.Постійний і нормальний інтервал P-Q (0,12–0,20 секунди).

3.Постійна форма зубця Р у всіх відведеннях.

4.Частота ритму 60–85 за 1 хвилину.

5.Постійний інтервал Р-Р або R-R.

39

Внутрішні хвороби. Диференціальний діагноз і лікування хворих

ХАРАКТЕРИСТИКА НОРМАЛЬНОЇ ЕКГ

Зубці та інтервали	Тривалість (сек.)	Характеристика
Зубець Р	Менше 0,11	Позитивний в відведеннях І, ІІ, АVF; від’ємний в
		AVR, може бути від’ємний або двофазний в ІІІ, AVL,
		V1–V2
Інтервал Р-Q	0,12–0,20
Зубець Q	Менше 0,04	Невеликий зубецьQ (ширина< 0,04, амплітуда< 2 мм)
		буває у всіх відведеннях, крімAVR, V1–V2
Зубець Q R V1–2	Менше 0,03	Перехідна зона грудних відведень (відведення, в яких
Зубець Q R V5–6	Менше 0,05	амплітуди позитивної і від’ємної частини комплексу
Зубець S	Менше 0,05	QRS однакові) звичайно знаходиться між V1–V2
Комплекс QRS	0,06–0,10
Сегмент ST		Звичайно на ізолінії. В відведеннях від кінцівок мож-
		лива депресія до 2 мм, підйом до 1 мм
Зубець Т	0,10–0,25	Позитивний ввідведенняхІ, ІІ, V3–6 , від’ємнийвAVR,
		V1, може бути позитивний або двофазний в відведен-
		нях ІІІ, AVL, AVF, V1–V2
Інтервал Q-T	0,30–0,45	Тривалість обернено пропорціональна ЧСС

Основні причини аритмій

І. Функціональні (при здоровому серці):

а) психогенні (кортико-вісцеральні); б) рефлекторні (вісцеро-кардіальні);

в) при фізичних навантаженнях (серце спортсмена).

ІІ. Органічні:

а) ішемія міокарда (ІХС); б) гемодинамічні (вроджені, набуті вади серця, пролапс мітрального клапана,

артеріальна гіпертензія, гостре і хронічне легеневе серце, серцева недостатність, шок);

в) інфекційно-токсичні (дифузні захворювання сполучної тканини імунного генезу, вірусні і бактеріальні, інфекційні ураження міокарда, неспецифічні, токсико-алергічні міокардити);

г) патологічні локалізовані зміни в міокарді (аневризми, рубці, пухлини, саркоїдоз міокарда);

д) міокардіодистрофії (на тлі анемії, алкогольна, післяпологова, уремічна, при захворюванні ендокринних органів);

е) нейром’язові захворювання (дистрофія Дюшена–Ерба, міотонічна дистрофія та ін.);

є) первинні кардіоміопатії (дилатаційна, гіпертрофічна, рестриктивна).

ІІІ. Токсичні (лікарські препарати: симпатоміметики, серцеві глікозиди, трициклічні антидепресанти, кофеїн, ністатин, деякі антиаритмічні препарати, кортикостероїди).

40