vorobjovposibnik

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ДІАГНОЗТАЛІКУВАННЯ ЗАХВОРЮВАНЬ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ СИСТЕМИ

IV. Гормональні фактори і захворювання (щитовидної залози, вагітність,

менструальні розлади, період дизгормональних порушень).

V. Електролітні порушення (К, Na, Р).

VI. Механічні (під час оперативних втручань на серці, органах грудної клітки, інвазивних досліджень).

КЛАСИФІКАЦІЯ ПОРУШЕНЬ РИТМУ І ПРОВІДНОСТІ

Коди МКХ

10перегляду

І49.8

І45.5

І49.8

І45.8

І49.8

І. ПОРУШЕННЯ УТВОРЕННЯ ІМПУЛЬСУ

–синусова тахікардія (більше 90 комплексів за хвилину)

–синусова брадикардія (менше 60 комплексів за хвилину)

–синусова аритмія

–зупинка (відмова) синусового вузла

•передсердні

–вислизуючі комплекси та ритми: • з АВ з’єднання

•шлуночкові

–АВ дисоціації

–міграція надшлуночкового водія ритму

екстрасистолія (синонім — передчасна деполяризація)

•повільні

•прискорені

І49.1

І49.2

І49.3

І47.1

І47.2

І47.2

І47.0

І48.0

І49.0

• передсердна (огріольна);

• передсердно-шлункова (атріовентрикулярна);

	• поодинока (до 30 за годину)
• шлуночкова	• часта (30 і більше за годину)
	• алоритмія (бі-, три-, квадригеменія)
	• поліморфна
	• парна
	• рання (R на T)
– тахікардії:	• реципрокні	• хронічні
– надшлуночкові:	• вогнищеві (ектопічні)	• пароксизмальні

•сино-передсердна (синоатріальна)

•передсердна (атріальна);

•передсердно-шлуночкова

(атріовентрикулярна): • вузлова		• звичайного типу
	• з додатковими	• незвичайного типу
		• ортодромна
шлуночкові:	шляхами проведення:	• антидромна
		• мономорфна
• нестійка (від 3 шлуночкових комплексів до 30 секунд);
• стійка (більш ніж 30 секунд);		• поліморфна
• постійно-зворотна;		• брадисистолічна
– фібриляція	• пароксизмальна (ритм відновлюється
і тріпотіння	самостійно в межах 48 годин)	(частота шлуночкових
передсердь	• персистуюча (коли для відновлення	скорочень менше 60 за
		хвилину)
	синусового ритму необхідне втручання)	• тахісистолічна (час-
	• постійна (коли синусовий ритм
		тота шлуночкових скоро-
	відновити не можливо або не доцільно)	ченьбільше 90 за хвилину)

– фібриляція і тріпотіння шлуночків

41

Внутрішні хвороби. Диференціальний діагноз і лікування хворих

ІІ. ПОРУШЕННЯ ПРОВЕДЕННЯ ІМПУЛЬСУ

І45.5 – синоаурикулярні блокади;

–атріовентрикулярні блокади:

	І 44.0	• І ст.
	І 44.1	• ІІ ст.	І типу
			ІІ типу
	І 44.2	• ІІІ ст.

– внутрішньошлуночкові блокади:

Однопучкові:

І45.0 – блокада правої ніжки пучка Гіса

І44.4 – блокада передньоверхнього розгалуження лівої

ніжки пучка Гіса І 44.5 – блокада задньонижнього розгалуження лівої ніж-

ки пучка Гіса

Двопучкові:

•постійні

•минучі

І45.2 – блокада лівої ніжки пучка Гіса

–блокада правої ніжки пучка Гіса та передньоверхнього розгалуження лівої ніжки пучка Гіса

–блокада правої ніжки пучка Гіса та задньонижнього розгалуження лівої ніжки пучка Гіса

І 45.3 Трипучкові

ІІІ. КОМБІНОВАНІ ПОРУШЕННЯ УТВОРЕННЯ І ПРОВЕДЕННЯ ІМПУЛЬСУ

• передсердна І 49.4 – парасистолія • з АВ з’єднання

• шлуночкова

42

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ДІАГНОЗТАЛІКУВАННЯ ЗАХВОРЮВАНЬ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ СИСТЕМИ

ІV. ЗАХВОРЮВАННЯ, СИНДРОМИ І ФЕНОМЕНИ

І49.8 – ідіопатичні форми аритмій;

–синдроми та ЕКГ феномени передзбудження шлуночків:

•синдром Вольфа–Паркінсона–Уайта;

•синдром укороченого інтервалу P-R (Лауна–Ганонга–Лівайна);

І49.8 – синдром ранньої реполяризації шлуночків;

І49.8 – синдром подовженого інтервалу Q-T: • вроджений

•набутий

І49.5 – синдром слабкості синусового вузла;

І46.9 – синдром Морганьї–Адамса–Стокса;

І49.8 – аритмогенна дисплазія правого шлуночка;

І49.8 – синдром Бругада;

І49.0; І 45.3 – синдром Фредеріка;

І46.1 – раптова серцева смерть (аритмічна)

(смерть, що настала протягом 1 години після появи перших симптомів захворювання або суттєвого погіршення стану хворого на тлістабільного хронічного перебігу захворювання)

•з відновленням серцевої діяльності

•раптова серцева смерть (незворотна)

–зупинка серця

(смерть, що настала більш ніж через 1 годину після появи чи посилення симптомів захворювання)

• фібриляція шлуночків

•асистолія вказується

•електро- при механічна можливості дисоціація

І 45.0	• з відновленням серцевої діяльності;
І 46.9	• зупинка серця (незворотна)

V. АРИТМІЇ ПРИ НОРМАЛЬНІЙ АБО ПОРУШЕНІЙ ФУНКЦІЇ КАРДІОСТИМУЛЯТОРІВ РІЗНОГО ТИПУ

Методи діагностики аритмій:

1.ЕКГ, холтер-моніторометрія.

2.Використання вагусних проб.

3.Визначення вегетативного тонусу.

4.Визначення психічного статусу.

5.Запис ЕКГ пучка Гіса.

6.Функціональні навантажувальні проби (атропінова, обзиданова і звичайне фізичне навантаження).

7.Черезстравохідна електрокардіостимуляція (ЧСЕКС).

8.Ендокардіальне електрофізіологічне дослідження (ЕФД).

Механізм виникнення аритмій:

1.Ре-ентрі (в 90% випадків).

2.Ектопічна активність (на 90% пов’язана з активністю симпатичної нервової системи).

3.Тригерна активність.

43

Внутрішні хвороби. Диференціальний діагноз і лікування хворих

Основні ЕКГ-ознаки аритмій

Синусова тахікардія:

1)збільшення ЧСС до 90–160 за 1 хвилину;

2)збереження правильного синусового ритму (правильне чергування зубця Р

ікомплексу QRST).

Синусова брадикардія:

1)зменшення частоти серцевих скорочень до 59–40 за 1 хвилину;

2)збереження правильного синусового ритму.

Синдром слабкості синусового вузла (СССВ):

1)стійка синусова брадикардія;

2)періодична поява ектопічних (несинусових) ритмів;

3)наявність СА-блокади;

4)синдром брадикардії-тахікардії.

Передсердна екстрасистолія:

1)передчасна позачергова поява зубця Р;

2)деформація або зміна полярності зубця Р екстрасистоли;

3)наявність незмінного екстрасистолічного шлуночкового комплексу QRST, який схожий на звичайні нормальні комплекси;

4)наявність неповної компенсаторної паузи.

Шлуночкова екстрасистолія:

1)передчасна позачергова поява на ЕКГ зміненого шлуночкового комплек-

су QRS;

2)значне розширення і деформація екстрасистолічного комплексу QRS;

3)дискордантність сегмента ST, зубця Т екстрасистоли;

4)відсутність зубця Р;

5)наявність у більшості випадків повної компенсаторної паузи.

Передсердна пароксизмальна тахікардія:

1)напад прискореного серцебиття до 140–250 за хвилину, який раптово по-

чинається і раптово закінчується при збереженні правильного ритму;

2)наявність перед кожним шлуночковим комплексом QRS зниженого, деформованого, двофазного або від’ємного зубця Р;

3)нормальні незмінені шлуночкові комплекси QRS;

4)у деяких випадках погіршення АВ-провідності з розвитком АВ-блокади І або ІІ ступеня (з періодичними випадіннями окремих комплексів QRS).

Пароксизмальна тахікардія з АB-вузла:

1)напад тахікардії, який раптово починається і закінчується, до 140–220 за 1 хвилину при збереженні правильного ритму;

2)наявність у відведеннях ІІ, ІІІ, АVF від’ємних зубців Р, які розташовані позаду комплексу QRS або зливаються з ними і не реєструються на ЕКГ;

3)нормальні незмінені комплекси QRS.

Шлуночкова пароксизмальна тахікардія:

1)напад тахікардії (до 140–220 за 1 хвилину), який раптово починається і закінчується при збереженні в більшості випадків правильного ритму;

2)деформація і розширення комплексу QRS більше 0,12 сек. з дискордантним розташуванням сегмента RSТ і зубця Т;

44

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ДІАГНОЗТАЛІКУВАННЯ ЗАХВОРЮВАНЬ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ СИСТЕМИ

3)наявність атріовентрикулярної дисоціації;

4)повне роз’єднання частого ритму шлуночків (QRS) і нормального ритму передсердь (Р).

Тріпотіння передсердь:

1)наявність на ЕКГ частих (до 200–400 за 1 хвилину) регулярних однакових за формою і амплітудою хвиль, які мають характерну форму, схожу на зубці пилки (у відведеннях ІІ, ІІІ, АVF, V1 , V2);

2)у більшості випадків правильний регулярний шлуночковий ритм;

3)наявність нормальних незмінених шлуночкових комплексів, кожному із яких передує визначена (частіше постійна) кількість передсердних хвиль (2:1, 3:1, 4:1 і т. д.).

Миготіння (фібриляція) передсердь:

1)відсутність у всіх ЕКГвідведеннях зубця Р;

2)наявність хвиль, які мають різну форму і амплітуду, краще реєструються в відведеннях V1 , V2 , рідше в ІІІ, АVF;

3)нерегулярність шлуночкових комплексів QRS (різні інтервали R-R), які мають нормальний незмінений вигляд.

Тріпотіння і фібриляція шлуночків (ФШ):

1)наявність на ЕКГ частих (до 200–300 за 1 хвилину) регулярних і однакових за формою і амплітудою хвиль тріпотіння, що нагадують синусоїдальну криву;

2)при ФШ на ЕКГ реєструють часті (від 200 до 500 за 1 хвилину), але нерегулярні хвилі різної форми і амплітуди.

Порушення атріовентрикулярної провідності:

1)при АВ-блокаді І ступеня – збільшення тривалості інтервалу P-Q понад 0,20 секунди;

2)при ІІ ступені – випадіння окремих шлуночкових комплексів QRST;

3)при ІІІ ступені – повне роз’єднання передсердного (Р) і шлуночкового (QRST) ритмів і зниження числа шлуночкових скорочень до 60–30 за 1 хвилину

іменше.

Основні принципи лікування аритмій і порушень провідності

Лікування миготливої аритмії (МА)

У лікуванні МА основною метою є:

а) усунення причин, що викликають аритмію (тиреотоксикоз, мітральний стеноз, міокардити та ін.);

б) усунення пароксизмів або зменшення частоти серцевих скорочень; в) купірування пароксизмів; г) поліпшення гемодинаміки.

Лікування пароксизмальної миготливої аритмії

Основні принципи лікування:

а) купірування нападів; б) усунення (по можливості) етіологічних і провокуючих факторів; в) профілактика рецидивів.

45

Внутрішні хвороби. Диференціальний діагноз і лікування хворих

При пароксизмах МА, які супроводжуються значною тахікардією, помірно вираженими гемодинамічними порушеннями і погано переносяться суб’єктивно, внутрішньовенно вводять аймалін (гілуритмал) 100 мг, новокаїнамід до 1 г, іноді ритмілен 100–150 мг, аміодарон 300 мг.

При виражених порушеннях гемодинаміки (набряк легень, різке зниження АТ) застосовують електроімпульсну терапію (ЕІТ).

Для зменшення частоти скорочень шлуночків внутрішньовенно вводять 0,5 мг дигоксину, 5–10 мг ізоптину струминно, з подальшим призначенням перорально пропранололу 20 мг 4–5 разів на добу або хінідину.

При пароксизмі МА при невисокій частоті шлуночкових скорочень використовують перорально пропранолол або хінідин.

Схема лікування хінідином: 1-й день – пробна доза 0,1 г, потім 0,1 г 3 рази на день через 2 години; 2-й день – 0,2 г 4 рази на день через 2 години; 3-й день – 0,2 г 5 разів і т. д. Дозу доводять до 1,8–2,0 г. При відсутності ефекту – ЕІТ.

У хворих із синдромом WPW при великій частоті шлуночкових скорочень (більше 200 за 1 хвилину), особливо при наявності аберантних шлуночкових комплексів, показана термінова ЕІТ, оскільки ця аритмія може трансформуватися в фібриляцію шлуночків.

Лікування постійної форми МА

При виборі тактики можливі 2 напрямки:

1)відновлення синусового ритму;

2)зменшення частоти шлуночкових скорочень.

Протипоказання для відновлення синусового ритму:

1.Вади серця, які підлягають оперативній корекції.

2.Короткий термін після операції (6 місяців).

3.Активний ревматизм ІІ, ІІІ ступеня активності.

4.Гіпертонічна хвороба ІІІ стадії.

5.Тиреотоксикоз.

6.Повторні тромбоемболії в анамнезі.

7.Синдром слабкості синусового вузла.

8.Вік хворого: до 75 років з ІХС, 65 років – з ревматизмом.

9.Недостатність кровообігу ІІІ стадії.

10.Кардіомегалія, особливо лівих відділів (КДР лівого передсердя не більше

35 мм).

11.Ожиріння ІІІ стадії.

12.Часті напади МА (1 раз на місяць і більше).

13.Інтоксикація серцевими глікозидами.

14.Давність аритмії (більше 2 років).

Для усунення стійкої МА використовують 2 методи: електричної і медикаментозної кардіоверсії. Застосовують препарати ІС класу і хінідин. При неефективності – ЕІТ.

Для зменшення частоти шлуночкових скорочень використовують дигоксин 0,25 мг 2–3 рази на добу з переходом на підтримуючу дозу 0,125–0,75 мг на добу.

46

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ДІАГНОЗТАЛІКУВАННЯ ЗАХВОРЮВАНЬ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ СИСТЕМИ

Ефективна комбінація препаратів дигіталісу і β-адреноблокаторів, можлива комбінація з верапамілом або кордароном.

Лікування шлуночкових тахікардій

Лікування пароксизмальної шлуночкової тахікардії залежить від стану центральної гемодинаміки, характеру комплексу QRS, наявності або відсутності подовженого інтервалу Q-T.

КЛАСИФІКАЦІЯ АНТИАРИТМІЧНИХ ПРЕПАРАТІВ (за Вільямсом) І клас – інгібітори натрієвих каналів:

ІА – ААП, які подовжують потенціал дії (хінідин, новокаїнамід, ритмілен, аймалін);

ІВ – ААП, які скорочують потенціал дії (ПД) (лідокаїн, априлдин, дифенін, мекситил, токаїнамід, енкаїнід і т. ін.);

ІС – ААП, які мінімально впливають на ПД (пропафенол, ритмонорм, етацизин, аллапінін).

ІІ клас – β-адреноблокатори: 1 група – неселективні:

а) β-адреноблокатори з внутрішньою симпатоміметичною активністю (ВСА) і мембраностабілізуючою дією (окспренолол – тразикор, алпренолол, ренбунолол);

б) β-блокатори з мембраностабілізуючою дією і без ВСА (пропранолол); в) β-блокатори з ВСА, без мембраностабілізуючої дії (піндолол – віскен); г) β-блокатори без ВСА і мембраностабілізуючої дії (соталол, нодалол –

коргард).

2група – кардіоселективні β-адреноблокатори: ацебутолол (сектраль), атенолол (тенормін), метопролол.

3група – неселективні β-адреноблокатори з альфа-блокуючим ефектом (лабетолол, альбеталол).

ІІІ клас – ААП, які збільшують ПД, але не впливають на швидкість наростання 0-фази ПД: кордарон, соталол, бретилій, орнід.

IV клас – інгібітори Са-каналів: верапаміл, дилтіазем.

ОСНОВНІ АНТИАРИТМІЧНІ ПРЕПАРАТИ ДЛЯ ЛІКУВАННЯ ШЛУНОЧКОВИХ АРИТМІЙ

	Препарат	Доза
		Лікування нападу	Профілактика аритмій
	Новокаїнамід	Внутрішньовенно по 0,5–1 г через кожні 2	Всередину 0,5 г
		хв.; внутрішньом’язово 0,5–1 г; всередину
		1–1,5 г
	Лідокаїн	Внутрішньовенно 80–100 мг протягом 1–3	Внутрішньовенно струминно 80–
		хв., потім 150–200 мг протягом 10–20 хв.	100 мг, потім інфузія із швидкістю
			2–3 мг/хв. Через 10–15 хв. від почат-
			ку лікування повторно ввести 40–50
			мг
			Продовження на стор. 48.

47

Внутрішні хвороби. Диференціальний діагноз і лікування хворих

Продовження. Початок на стор. 47.

	Препарат	Доза
		Лікування нападу	Профілактика аритмій
	Обзидан	Внутрішньовенно 2–3 мг через кожні 2 хв.	Всередину 20–60 мг 4 рази на добу
		(загальна доза 10 мг), всередину 40–160 мг
	Кордарон	Внутрішньовенно по 5 мг/кг протягом 3–5	Всередину за схемою:
		хв.	1–10 день – 200 мг 3 рази на день,
			11–20 день – 200 мг 2 рази на день,
			21–30 день 200 мг 1 раз на день,
			потім 200 мг2 разина день 2 рази на
			тиждень
	Ритмодан	Внутрішньовенно по 2 мг/кг, не більше 150	Всередину по 0,1–0,2 г 3 рази на
		мг протягом 5 хв.	день
	Аймалін	Внутрішньом’язово 50 мг протягом 10 хв.,	Всередину по 0,005–0,1 г 3–4 рази
		всередину 0,5 г	на день
	Мекситил	Внутрішньовенно по 75–200 мг протягом	Всередину по 0,2–0,4 г 3–4 рази на
		5–15 хв., всередину 0,3–0,4 г	день
	Орнід	Внутрішньовенно по 4–5 мг/кг протягом	Всередину 12,5–25 мг
		10–15 хв.
	Аллапінін	Всередину 25, 50, 75 мг	Всередину 12,5–25 мг

При тяжкому стані(напади стенокардії, набряклегень іт. ін.) показана дефібриляція розрядом 75–100 Дж. Для лікування поліморфної шлуночкової тахікардії типу «пірует» внутрішньовенно вводять магнію сульфат (1–4 г) болюсом з подальшою короткочасною інфузією. Можна вводити β-адреноблокатори або лідокаїн.

При шлуночковій тахікардії, яка виникла внаслідок інтоксикації серцевими глікозидами, протипоказана електроімпульсна терапія. В цьому випадку показані лідокаїн, хлорид калію, дифенін.

Лікування (купірування) пароксизмів суправентрикулярної тахікардії

Лікування повинно починатися з заходів для підвищення тонусу блукаючого нерва (масаж ділянки каротидного синусу, натискання на очні яблука, проба Вальсальви). Коли одна або кілька проб неефективні, то для купірування і профілактики використовуються ізоптин, β-адреноблокатори, новокаїнамід, хінідин та ін.

Для купірування нападу у дорослих:

1.Ізоптин вводять внутрішньовенно повільно струминно в дозі 10 мг, при відсутності ефекту можна повторно ввести ще 10 мг через 20 хвилин.

2.Обзидан внутрішньовенно повільно (по 1 мг протягом 1–2 хвилин) у дозі

3–10 мг.

48

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ДІАГНОЗТАЛІКУВАННЯ ЗАХВОРЮВАНЬ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ СИСТЕМИ

3.Серцеві глікозиди вводять повільно струминно: целанід (ізоланід) 0,4–0,8 мг, дигоксин 0,5 мг, строфантин 0,25–0,5 мг.

4.Аймалін (гілуритмал) вводять у початковій дозі 50 мг (2,5% 2 мл) протягом 5 хвилин при ЕКГ-контролі. При швидкому введенні можливе виникнення різкої брадикардії, гіпотонії, атріовентрикулярної або внутрішньошлуночкової блокади. Через 0,5 години можна повторно ввести 25–50 мг аймаліну.

5.Кордарон 300–450 мг внутрішньовенно, не швидше, ніж за 5 хвилин.

6.Новокаїнамід вводять внутрішньовенно 0,5–1,0 г (5–10 мл 10% розчину протягом 15–20 хвилин на 100 мл фізіологічного розчину або 5% глюкози) або повільно струминно 5–10 хвилин. Протипоказаний хворим із серцевою недостатністю і блокадами ніжок пучка Гіса.

ЕІТ проводять хворим із тяжким нападом, що непіддається медикаментозному лікуванню, особливо при гіпотонії і серцевій недостатності.

Лікування тріпотіння передсердь

Найбільш ефективними препаратами для лікування пароксизмів є серцеві глікозиди, β-адреноблокатори, ізоптин, які сповільнюють провідність в АВ-вузлі.

Кардіоверсія показана хворим із серцевою недостатністю, при гіпотонії, при неефективності медикаментів, при частоті скорочень шлуночків більше 160 за хвилину.

Схема лікування дигоксином

Швидка дигіталізація – внутрішньовенно по 1 ампулі 0,5 мг кожні 4–8 годин; загальна доза насичення 1–2,5 мг, у середньому 1,5 мг; дигоксин у таблетках 0,75–1 мг (3–4 таблетки) – початкова доза, потім 2 таблетки (0,5 мг) кожні 6 годин до досягнення загальної дози 1,5–4 мг. Помірна дигіталізація – 2–3 дні – 0,5 мг (2 таблетки) 3 рази в день до досягнення загальної до-

зи 1,5–4 мг.

Повільний темп насичення препаратами: 0,25 мг (1 таблетка) 3 рази на день 5–8 днів, доки не наступить ефект. Загальна доза 1,5–4 мг, у середньому 2 мг.

Принципи лікування блокад

1.Проводять етіотропну терапію основного захворювання. При ревмокардиті, дифузних міокардитах ефективні глюкокортикоїди і нестероїдні протизапальні препарати.

2.Для збільшення ЧСС, покращення провідності і зменшення негативного впливу на провідність парасимпатичної нервової системи використовують 1 мл 0,1% розчину атропіну, 1 мл 0,2% розчину платифіліну (белатамінал, беласпон)

усередніх терапевтичних дозах. Можна застосовувати ізадрин по 5 мг під язик через 3–4 години або 1 мл 0,05% розчину внутрішньовенно. Ефективний також ітроп.

3.Для збільшення ЧСС використовують також блокатори кальцієвих каналів дигідропіридамінового ряду, що мають пролонговану дію.

4.У хворих із АВ-блокадою ІІІ ступеня при виникненні нападів Мор- ганьї–Адамса–Стоксапроводятьтимчасовуабопостійнуелектрокардіостимуляцію.

49

Внутрішні хвороби. Диференціальний діагноз і лікування хворих

ВПЛИВ ПРЕПАРАТІВ НА ЕКГ

	Групи	Препарати	P-P	P-Q	QRS	Q-T
	медикаментів
	ІА	Хінідин	0	+	+	++
		Новокаїнамід	0	+	+	+
		Дизопірамід (ритмілен)	0	+	+	+
	ІВ	Лідокаїн	0	+	0	0
		Мекситил	0	+	0	0
		Дифенін	0	0	0	0
	ІС	Аймалін	0	+	++	+
		Етмозин	0	+	+	0
		Аллапінін	0	±	++	+
		Пропафенол (ритмонорм)	0	+	++	+
	ІІ	β-адреноблокатори	++	++	0	0
	ІІІ	Аміодарон	++	++	0	+++
	IV	Верапаміл	+	++	0	0
		Дигіталіс	+	++	0	0
		Хлорид калію	0	+	+	0

0 – без змін; ± – незначні зміни; ++ – помірно подовжено; +++ – різко подовжено.

Лікування екстрасистолії

Показаннями для призначення спеціальної антиаритмічної терапії є:

1.Наявність частих, політопних або групових екстрасистол.

2.Погіршення стану хворого, що проявляється задишкою, ціанозом, тахіабо брадикардією.

3.Шлуночкова екстрасистолія при інфаркті міокарда і нестабільній стено-

кардії.

4.Коли екстрасистолія супроводжується неприємними суб’єктивними від-

чуттями.

При суправентрикулярній екстрасистолії: верапаміл, β-адреноблокатори, кордарон, новокаїнамід.

При екстрасистолії в поєднанні з брадикардією – холінолітики (атропін, платифілін, белоїд), антиаритмічні препарати – аймалін, аллапінін і β-адреноблока- тори із внутрішньою симпатоміметичною активністю.

При шлуночковій екстрасистолії:

–препарати І порядку (ефективність понад 70%): аміодарон, мекситил, неогілуритміл;

–препарати ІІ порядку (50–70%): аймалін, новокаїнамід, хінідин, ритмілен, пропранолол;

–препарати ІІІ порядку (менше 50%): дифенін, верапаміл, панангін. Враховуючи наявність декількох груп препаратів з різним механізмом дії, а

також відсутність чітких вказівок на те, в яких випадках ефективним буде той чи інший засіб, вибір препарату необхідно проводити за допомогою гострих проб

50