7

Тези змісту теми.

девітальна екстирпація пульпи (пульпоектомія)

Не дивляючись на досягнення науки і техніки в пошуках нових засобів і методів лікування пульпіту основним методом лікування в стоматологічних клініках залишаються девітальний.

Для некротизації пульпи миш'яковиста кислота була вперше запропонована Спунером в 1836 році. Миш'як є одним із сильних отрут. Миш'яковистий ангідрид, миш'яковиста кислота чи білий миш'як допускаються в дозах не більш 3 мг на прийом. Миш'яковиста кислота є протоплазматичною отрутою, що діє на судини пульпи, викликаючи в них тромбоз, крововиливи, а також на нервову та сполучну тканину і клітинні елементи. Для девіталізації пульпи необхідна доза 0,0006-0,0008 гр. Час дії цієї дози в однокореневих зубах 24 години, а в багато кореневих - 48 годин. Після дії миш'яку в пульпі під мікроскопом спостерігаються: порушення цілосності судинної стінки і судин, дифузна геморагія, варикозне переродження нервових волокон, загибель клітинних елементів, що проявляється кариорексисом. Миш'як дифундує (адсорбується) тканинами пульпи і фіксується цими тканинами. Фіксація залежить від терміну перебування препарату в порожнині зуба: через 3-4 години в корені фіксується в середньому 1/30 дози, через добу - 1/16 дози. Через добу, коли клінічно встановлюється девіталізація пульпи, в тканинах зуба дифундує 1/10 накладеної дози миш'яку, і від 1/50 до 1/20 початкової дози дифундує за верхівку кореня. При залишенні пасти на більший строк проходить зростання дифузії в районі, що оточує верхівку кореня, а при насиченні переапікальних тканин миш'яком в них виникають зміни аналогічні змінам в пульпі. Тому для уповільнення дифузії миш'яку за верхівку Гофунгом Є.М. було запропоновано в склад пасти для девіталізації включати в'яжучі препарати. Але дослідження Робеля вказують на те, що дифузія миш'яку в періапікальні тканини залежить від будови періодонту. Щільний, фіброзний періодонт більш стійкий, а рихлий, васкуляризований більш сприйнятний. Екстирпаційна рана після дії миш'яку швидко загоюється, тому що операційна рана є модифікацією різаної. А в апікальній частині утворюється некротична зона скупчення лейкоцитів, і це підготовлює основу для швидкого загоєння. Тоді ж як після вітальної екстирпації рана має вигляд рваної, а кровотеча утруднює загоєння.

І.Г.Лукомський вважає, що при дії миш'яку можливо виділити 2 фази: 1/ деструкція пульпи; 2/ стимуляція культі пульпи і періодонту до відновлення (регенерації), тому що невеликі дози миш'яку проникаючи в періодонт має стимулюючу дію, тоді як передозування і довготривала дія приводить до деструкції.

8

Для девіталізації пульпи застосовують також препарати в склад яких входить формальдегід, але такі пасти накладають на більший проміжок часу і при цьому можлива довгочасна больова реакція. Показання до методу девітальної екстирпації є: пульпіти лікування яких другими методами було неефективне, гострий гнійний, хронічний гангренозний та конкрементозний, а також неперенесення знеболюючих засобів.

Для правильного та ефективного накладання миш'яковистої пасти велике значення має широко розкрита каріозна порожнина і проведений розтин порожнини зуба. А.І.Рибаков вказує "Правильное вскрытие полости зуба является искусством. Оттого, как вскрывается зубная полость, зависит успех дальнейшего лечения". Цю процедуру необхідно проводити під місцевим знеболенням. Миш'яковисту пасту розміром головки бору №1 на кінці зонду вносять в каріозну порожнину і кладуть поруч чи на саму пульпу в місці розтину порожнини зуба. При цьому необхідно слідкувати, щоб миш'як не попав на слизову оболонку, а в разі попадання обробити цю поверхню 3% розчином йоду чи унітолу. Зверху накладаємо не тугу ватну кульку, яку змочують розчином камфорофенолу, чи знеболюючим препаратом. Каріозну порожнину закриваємо герметичною пов'язкою водного дентину, чи дентин-пастою. Пов'язка повинна щільно прилягати до стінок щоб миш'яковиста кислота не могла вимиватись, чи витікати на слизову оболонку і ясна, тому що можуть виникнути опіки, які нерідко приводять до остеомієліту. Хворого обов'язково попереджуємо, що на протязі 1-2 годин можуть виникнути болі в зубі для їх усунення він може застосувати анальгін, баралгін чи другі протибольові препарати. Наступне відвідування повинно бути через 24 чи 48 годин. В разі знаходження хворого в цей час в другому регіоні де немає стоматолога він повинен сам видалити герметичну пов'язку.

В друге відвідування хворого після видалення герметичної пов'язки проводимо препарування каріозної порожнини і склепіння порожнини зуба, так щоб був вільний доступ до всіх кореневих каналів. Ампутацію коронкової пульпи проводимо екскаватором чи бором. Коли ми починаємо бачити устя кореневих каналів в дзеркальному відображенні їх необхідно розширити бором. Потім в залежності від ширини кореневого каналу вибираємо пульпоекстрактор необхідного розміру. Операційне поле ізолюють ватними валиками від слини. Екстирпацію необхідно проводити під захистом антисептиків. Для цього вносять 1-2 краплі антисептика в каріозну порожнину і лише потім вводять інструмент. Там де цього зробити неможливо, перед введенням інструменту його змочують в розчині антисептиків. Ця процедура дозволяє зменшити ризик інфекціювання періапікальних тканин. Пульпоекстрактор повільно вводимо по стінці кореневого каналу досягаючи верхівкового отвору,

9

прокручуємо на 1-2 оберти і різким рухом витягуємо його з каналу. Як правило, на ньому залишається обвита пульпа, яку в краплі антисептика знімаємо зондом. Але витягнення пульпи із кореневого каналу не можливо розцінювати як повну екстирпацію. У молярах 80% випадків, премолярах в 50%, зубах фронтальної групи 30% зустрічаються бокові відгалуження пульпи. Особливо їх багато в верхівковій ділянці зуба. Тому після екстирпації девіталізованої пульпи можливо виникнення кровотечі із цих бокових і біляверхівкових відгалужень. Для зупинення використовують діатермокоагуляцію та гемостатичні речовини. Наступним етапом є механічна обробка кореневого каналу. Послідовність використання ендодонтичних інструментів така: глибиномір, дрильбор, рашпиль, бурав, розвертка. Глибиномір чи діагностична гілка виготовляється із м'якого заліза, має невеликий діаметр та рівномірне звуження. Він дуже гнучний і це дозволяє йому проходити криві та вузькі канали. Глибиномір застосовується для визначення направлення, прохідності та довжини кореневих каналів. Під довжиною каналів слід розуміти розмір між апікальним кордоном та вершиною коронки від якої проводиться вимірювання. Вважають, що вимірювання довжини кореневого каналу слід проводитити до екстирпації пульпи, але практика показує, що необхідно спочатку провести часткове очищення каналів під захистом антисептика, а потім виміряти. В даний час є три методи вимірювання каналів: 1/ за допомогою рентгенівського знімку (з використанням спеціальної сітки і формули); 2/ за допомогою ультразвукових апаратів (електрометричний метод); 3/ на основі вимірювання електричного опору

вканалі зуба.

Впрактичній роботі найчастіше вимірюють наступним чином: в кореневий канал вводять інструмент з обмежником, що встановлюється на передбаченій довжині каналу (довжина каналів представлена в таблиці 1), потім роблять рентгенівський знімок. В разі, якщо інструмент не доходить до верхівки кореня, обмежник переміщують на необхідну довжину, а потім інструменти, що вводяться в кореневий канал відміряються по глибиноміру, чи лінійці на яку перенесена довжина каналу.

Дрильбори представляють собою обертально-ріжучі дрилі. Поверхня їх нагадує звиті дрилі з широкими проміжками і завитками, які є по суті спірально-звивистим лезом.

Дрильбори призначенні для зондування, проходження, розширення та розпломбування кореневих каналів. Дрильбори мають різний діаметр та різну ширину між спірально-звивистим лезом. Вони бувають машинні і ручні. При роботі дрильбором обертати його необхідно на 2 оберти за годинниковою стрілкою, а потім на стільки ж обертів в зворотному напрямку. Машинні дрильбори повинні використовуватись в

10

ендодонтичному накінечнику в якому механічно відбувається зміна напрямку руху дрильбору.

Рашпіль призначений для розширення кореневих каналів. По будові він подібний до пульпоекстрактору, але значно товстіший, а зубці розташовуються під прямим кутом до стержня. Вони служать для рихлення і видалення дентину, а також підготовлюють канал для наступного інструменту - бурава.

Бурави схожі на дрильбори, але ріжуча частина їх значно ширша і має вигляд конічних спіральних лез, що збільшується від кінця до ручки. Використовуються для зняття демінералізованного дентину, для цього вводять бурав в кореневий канал і притискуючи до стінки виводять разом з видаленим дентином.

Розвертка це розширюючий інструмент, який завершує поетапну інструментальну обробку кореневого каналу і, розширяючи канал, придає йому конусовидну форму. Розвертки бувають як для ручного, так і для машинного використання.

Заключним етапом лікування є пломбування кореневого каналу пастами, фосфатними цементами, інтрадонтом, гетаперчевими чи срібними штифтами, або іншими матеріалами для пломбування кореневих каналів, а дефект зуба пломбується матеріалами для постійних пломб.

3.3. Перелік навчальної літератури за темою:

І.Основна:

1.Терапевтична стоматологія: підручник у 4-х т. Захворювання пародонта / [М.Ф.Данилевський, А.В. Борисенко, А.М. Політун та ін.] / За редакцією А.В. Борисенко. Т. 3. – К.: Медицина, 2008. – 616 с.

2.Терапевтична стоматологія: підручник у 4 т. Фантомний курс / [М.Ф. Данилевський, А.В. Борисенко, А.М. Політун та ін.] / За редакцією А.В. Борисенка. – Т 1. – К.: Медицина, 2009. – 400 с.

3.Терапевтическая стоматология: учебник в 4 т. Кариес. Пульпит. Периодонтит. Ротовой сепсис / [Н.Ф. Данилевский, А.В. Борисенко, А.М. Политун и др.] / За редакцией А.В. Борисенко. – Т. 2. – К.: Медицина,

2010. – 544 с.

4.Терапевтична стоматологія: підручник у 4-х т. Захворювання слизової оболонки порожнин рота / [М.Ф.Данилевський, А.В. Борисенко, А.М. Політун та ін.] / За редакцією А.В. Борисенко. Т. 4. – К.: Медицина,

2010. – 640 с.

5.Терапевтична стоматологія: підручник у 2 т. / [А.К. Ніколішин, В.М. Ждан, А.В. Борисенко та ін.] / За редакцією А.К. Ніколішина. – Т.1. – Вид. 2. – Полтава: Дивосвіт, 2007. – 392 с.

11

6. Терапевтична стоматологія: підручник у 2 т. / [А.К. Ніколішин, В.М. Ждан, А.В. Борисенко та ін.] / За редакцією А.К. Ніколішина. – Т.2. – Вид. 2 – Полтава: Дивосвіт, 2007. – 280 с.

ІІ Додат кова:
7.	Данилевский		Н.Ф.	Пульпит	/	Н.Ф.		Данилевский,
А.Ф. Сидельникова, Ж.И. Рахний. – К.: Здоров’я, 2003. – 168 с.
8.	Диагностика, лечение и профилактика стоматологических
заболеваний /		В.И.	Яковлева, Е.К. Трофимова,				Т.П. Давидович,
Г.П. Просверяк. – Минск, 1994. – 494 с.
9.	Иванов	В.С.	Воспаление пульпы			зуба	/	В.С. Иванов,

Л.И. Урбанович, В.П. Бережной. – М.: Медицина, 1990. – 207 с.

10.Иорданишвили А.К. Эндодонтия плюс / А.К. Иорданишвили, А.М. Ковалевский. – Санкт-Петербург, 2001. – 184 с.

11.Ковальов Є.В. Пульпіт. Патоморфологія. Клініка. Лікування: учбов. посібник / Є.В. Ковальов, В.М. Петрушанко, А.І. Сидорова. –

Полтава, 1998. – 119 с.

12.Марченко А.И. Фармакотерапия в стоматологии / А.И. Марченко, Е.Ф. Кононович, Т.А. Солнцева. – К.: Здоров’я, 1986. – 200 с.

13.Машковский М.Д. Лекарственные средства: у 2-х томах. – 13-е изд. новое / М.Д. Машковский. – Харьков: Торсинг, 1997. – Т.1. – 543 с.;

Т.2. – 590 с.

14.Петрикас А.Ж. Пульпэктомия / А.Ж. Петрикас. – Тверь, 2000. –

368 с.

15.Терапевтическая стоматология: учебник для студентов медицинских вузов / Под ред. Е.В. Боровского –. М.: Мед. инф. агенство,

2004. – 798 с.

16.Фармакотерапія в стоматології: навчальний посібник / В.І. Герелюк, Н.В. Нейко, Т.Д. Павлюк, В.В. Материнський. – ІваноФранківськ, 2001. –58 с.

3.4. Матеріали методичного забезпечення самопідготовки студентів

№	Основні завдання		Вказівки до завдання
п/п
	Вивчити:		Перечислити		клінічні	форми запалення
1.	Показання до		пульпи	де	можливо		використати
	застосування девітального		девітальний екстирпаційний метод.
	екстирпаційного методу
2.	Протипоказання	до	Назвати	абсолютні		та	відносні
	застосування девітального		протипоказання до застосування методу
	екстирпаційного методу
3.	Ампутація	пульпи	Назвати	позитивні і		негативні сторони