Раздел 2. Гастроэнтерология

I. Неотложная помощь при Остром кровотечении из эрозий и язв гастродуоденальной зоны

К специфическим признакам кровотечения относится кровавая рвота (гематомезис), рвота “кофейной гущей”, черный стул (мелена) или стул каштанового цвета (гематохез) при массивной кровопотере.

Объем помощи зависит от тяжести кровопотери, которую можно ориентировочно определить по индексу Альговера (частное от деления частоты пульса на систолическое АД), который в норме равен 0,5. При индексе Альговера 0,7-0,8 кровопотеря около 10% ОЦК (500 мл), 0,9 –1,2 –20% ОЦК, 1,3 – 1,4 – 30% ОЦК, 1,5-1,8 – 40% ОЦК. При кровопотере свыше 50% ОЦК (более 2500 мл) развивается геморрагический шок.

Неотложная помощь

1. Запретить больному пить и принимать пищу.

2. Холод на эпигастральную область. В домашних условиях можно использовать простой кровезамещающий раствор: 1 л холодной кипяченой воды, одна столовая ложка поваренной соли и одна чайная ложка соды. За сутки можно выпить до 4 литров такого раствора.

3. Госпитализация в хирургическое или реанимационное отделение, при низком АД – в положении Тренделенбурга (с опущенным головным концом).

4. Гемостатическая терапия (комплексно):

• дицинон 12,5% - 2,0 (4,0) мл в вену, затем по 2,0 мл в/м через 6 часов. Не применяется при кровотечениях, вызванных антикоагулянтами;

• викасол 1% - 2,0 в вену, затем по 1,0 мл х 2,0 раза в день в/м. При гемофилии и болезни Верльгофа неэффективен;

• эпсилон-аминокапроновая кислота (ЭАКК) 5% - 100 мл в вену капельно с физиологическим раствором 150 мл каждые 4 часа; суточная доза ЭАКК 400 – 500 мл 5% раствора (20 – 25 г).

5. Восполнение ОЦК инфузией коллоидов, кристаллоидов и компонентов крови:

Объем инфузии в зависимости от объема кровопотери

Объем кровопотери, мл	Коллоиды, мл	Кристаллоиды, мл	Кровь и ее компоненты, мл
600-1300	400-800	400-800
1300-1800	500-800	1000-1800	400-1000
1800-2500	800-1000	1600-2000	1000-1500

При неопределяемом САД инфузия проводится со скоростью 200 мл/мин и более до цифр САД 80-90 мм рт. ст. При продолжающемся кровотечении АД выше 80-90 мм рт. ст. поднимать нельзя.

6. Срочная ЭГДС и применение эндоскопических методов гемостаза: диатермокоагуляция, аргоно-плазменная коагуляция, инъекции в околоязвенную зону раствора адреналина, эпинефрина или этанола.

7. Антисекреторные (антикислотные) препараты (один из ниже изложенных) назначаются одновременно с гемостатической терапией (снижают риск повторных кровотечений в 3 – 5 раз).

• омепразол (лосек) 40 мг в 100 мл физиологического раствора в вену за 20-30 мин, затем по 4 – 8 мг/час в течение 72 часов (до 160 мг/сут). Поддерживающая доза 20 – 40 мг/сут внутрь и

• фамотидин (квамател) 20 мг в 10 мл физиологического раствора болюсом в течение 2 минут, затем непрерывная капельная инфузия с помощью инфузомата до 80 мг/сут в течение 72 часов. В последующем препарат назначается внутрь по 40 мг/сут до рубцевания язвы .

• ранитидин (зантак) по 50 мг (2 мл) в 20 мл физиологического раствора болюсом в течение 2 минут. Затем непрерывная капельная инфузия с помощью инфузомата по 125-250 мг/кг/час в течение 72 часов. В последующем препарат назначается внутрь по 150 мг х 2 раза в день до рубцевания язвы.

8. Оксигенотерапия.

9. При продолжающемся кровотечении в фазе децентрализации кровообращения - периферической вазодилатации (цианоз, выраженная тахикардия, резкое снижение САД, тахипноэ, элементы расстройства сознания) – дополнительно назначаются вазопрессоры (норадреналин 0,2%-1 мл в 400,0 мл плазмозамещающего раствора в/в капельно) и глюкокортикоидные гормоны (преднизолон до 60-90 мг)

10. При отсутствии эффекта от консервативной терапии, при продолжающемся или рецидивирующем кровотечении, представляющем непосредственную угрозу жизни принимается решение о проведении неотложного оперативного вмешательства (сразу при поступлении) или в первые 24 часа после интенсивной инфузионной и гемостатической терапии (отсроченная операция).