Беккер И.М. - Школа молодого психиатра(изд.Бином) - 2011
.pdfК психосенсорным расстройствам относятся особые нарушения восприятия, при которых изменяется восприятие величины, формы отдельных предметов окружающего мира, их отдельных частей, изменение восприятия тела самого больного или частей тела.
Метаморфопсии — искажение восприятия величины предметов: восприятие окружающих предметов в увеличенном, иногда гигантском виде — макропсии — и уменьшенном, микроскопическом виде, — микропсии.
Представить себе эти переживания в виде иллюзий сложнее. Это именно реальные предметы, существующие рядом с больным, но воспринимаемые уменьшенными или увеличенными в размерах.
Больная, страдающая ревмоваскулитом сосудов головного мозга, «видела автомобили», движущиеся по улице,
на которой жила, величиной с божью коровку, а дома, стоящие на той же улице, величиной со спичечный коробок. При этом она ясно понимала, что такого быть не может, но испытывала чувство сильного удивления и тревоги при этих явлениях.
Порропсии — изменение восприятия всего окружающего пространства, при котором предметы воспринимаются либо значительно удаленными, либо чрезмерно приближенными к больному. Как большинство психосенсорных нарушений, порропсии встречаются при невротических состояниях, органических заболеваниях головного мозга,
являются частой принадлежностью деперсонализационнодереализационных расстройств. Опишем в качестве примера собственные ощущения и переживания, которые автор испытал в детстве, по всей вероятности, в
периоде астении после перенесенной ангины. В них сочетаются явления микро- и порропсий.
9-летний мальчик сидел на уроке в четвертом классе в первый день после перенесенной довольно тяжелой ангины. Учительница объясняла новый материал, в классе было тихо, все смотрели на нее. И вот он видит, что лицо учительницы постепенно отдаляется и становится все меньше и меньше, затем в течение нескольких минут она стала очень маленькой и сильно удаленной. При этом в ушах чуть-чуть звенело, и голос доносился как бы издалека. Эти явления прекратились немедленно, как только раздался резкий звук отодвигаемого стула,
учительница перестала говорить и села за стол.
К этой же группе психосенсорных расстройств, по нашему мнению, необходимо отнести и так называемые иллюзии Пика — такие иллюзии, при которых стены помещения кажутся больному искаженными, скошенными,
искривленными, неправильно расположенными. При этом окружающие больного люди могут свободно проходить и перемещаться сквозь стены.
Дисмегалопсии — искажение восприятия окружающих предметов, они кажутся закрученными вокруг своей оси,
перегнутыми, искривленными.
Средних лет мужчина рассказывал, что боялся ступить на переходный мост (мост через многочисленные железнодорожные пути на станции), так как он воспринимался им сломанным посередине, две половины моста находились под углом в 120° друг к другу. Ему казалось, что, дойдя до места слома, он может скатиться по второй половине моста и упасть. У другой нашей больной с постгриппозным арахноидитом после ночной смены появилось нарушение восприятия большой заводской трубы, мимо которой она каждый день шла на работу или домой. Труба изогнулась спиралью и, согнувшись, раскачивалась. Больной казалось, что труба вот-вот упадет на землю и раздавит ее и других людей. Умом она понимала, что такого не может быть, но испытывала очень сильный страх, который заставлял ее бежать бегом до ближайшей трамвайной остановки.
Аутометаморфопсии — расстройства схемы тела, по определению некоторых авторов, — изменение и искажение различных частей собственного тела, их соотношения, изменение восприятия всего тела (увеличение,
уменьшение, искажение).
У больной с брюшнотифозным энцефалитом изменялись в размерах и соотношении зубы и язык, зубы становились настолько большими, что не вмещались в рот, язык уродливо разрастался, и она ощущала, что языком может облизывать собственные пятки, не сгибаясь, лежа на спине. У нее же отмечались иные психосенсорные нарушения — она видела, как потолок и пол сближаются и вот-вот раздавят ее (возможно, это ближе всего к иллюзиям Пика).
Больной с опухолью теменно-височной области ощущал уродливо измененные гениталии, они настолько увеличивались в размерах, что он ощущал себя маленьким придатком, бородавкой на огромном половом члене,
величиной с телеграфный столб. Семенники величиной с огромные бетонные шары, каковые много лет назад
41
стояли возле входа в школу, раскачивались возле своеобразного «телеграфного столба», готовые раздавить бородавочных размеров все остальное его тело.
Ученица пятого класса музыкальной школы, получавшая лечение у психотерапевта по поводу «заигранности рук» (вариант профессионального невроза музыкантов), некоторое время, кроме болевых ощущений в предплечьях, ощущала пальцы рук невероятно большими, запутывающимися, как косички, мешающими играть музыкальные произведения.
Психосенсорные расстройства. Галлюцинозы. Завершение
темы
Чтобы завершить «галлюцинаторную тему», нам необходимо изучить еще три синдромально описываемых психических расстройства. Напомним, что галлюцинация — это симптом, это отдельное психическое расстройство. Существует в общей психопатологии понятие галлюциноза, которое нам нужно понимать как более сложное образование, как синдром, которым может исчерпываться весь психический статус больного.
Итак, галлюциноз Шарля Бонне, который некоторые авторы именуют оптическим рецепторным галлюцинозом, —
это состояние, при котором обычно пожилые или старые люди с каким-то заболеванием или повреждением глаз
(катаракта, глаукома, травма хрусталика) видят геометрические фигуры, фигуры животных или людей, иногда плоские, иногда объемные. Интенсивность этих видений слабеет или исчезает вовсе при напряжении внимания.
Эти фигуры видятся больным недалеко от глаз, чаще сбоку, накладываются на реальные предметы. При этом больные обнаруживают ясность сознания, наличие ориентировки всех видов и сохранность критического отношения к этим переживаниям.
Пожилая женщина, страдающая глаукомой, с резким снижением остроты зрения, видела на двери своего платяного шкафа, стоящего на расстоянии полуметра от ее кровати, фигурки оловянных солдатиков, шагающих по двери шкафа. Это было похоже на картинки, показываемые через детский фильмоскоп. Женщина была в сознании, но странным ей казались не сами по себе картинки оловянных солдатиков, а способ передвижения, не горизонтальный, как положено при ходьбе, а вертикальный, как при подъеме на лифте.
Галлюциноз Лермитта (1922), именуемый в литературе мезенцефалическим педункулярным галлюцинозом. При этом психическом расстройстве у больных в вечернее или ночное время возникают очень красочные, подвижные микроскопические видения (обычно животные — змеи, птицы, мелкие животные). Больной видит их невдалеке,
на расстоянии от 30-40 см до 1-2 м. Эти видения не связываются с объективно существующими предметами.
Критика или сохранная, или нерезко сниженная. Появление галлюциноза связано с локальным поражением мозговых структур четвертого желудочка и ножек мозга. Отмечаются одновременно неврологические симптомы поражения покрышки и основания среднего мозга.
Галлюциноз Плаута - вербальный слуховой галлюциноз (описал Ф. Плаут в 1913 г.). Это психическое нарушение патогномонично для сифилиса головного мозга. Самое лучшее описание в отечественной литературе галлюциноза Плаута мы нашли в старом учебнике В.А. Гиляровского. Приведем его полностью.
«В отличие от делириев типично непомраченное сознание. Голлюцинации чаще всего носят характер голосов с неприятным содержанием: больной слышит угрозы, брань в свой адрес, ему нашептывают самые отвратительные «вещи», произносят в его адрес самые неприличные ругательства, издеваются над ним,
осуждают все его действия, извращают самым возмутительным образом все его поступки, мысли. Отношение к галлюцинациям в общем критическое, именно как к болезненным проявлениям, но иногда больной теряет равновесие и начинает думать о возможности существовании каких-то злонамеренных лиц или даже целой шайки каких-то преступников. В случае сифилитического галлюциноза возможны симптомы сифилиса мозга вообще, именно головные боли, намеки на очаговые симптомы, разница в зрачках, положительные данные исследования крови и спинномозговой жидкости» [16].
42
Нарушения восприятия пространства и времени
В конце шестидесятых годов прошлого века, когда студенты и интерны изучали психиатрию, такого раздела, что называется, они «не проходили». Многим отечественным психиатрам основательно пришлось познакомиться с феноменами, касающимися патологии восприятия времени и пространства, уже после 1997 г., т.е. после выхода в свет «Общей психопатологии» К. Ясперса на русском языке. Вообще же категории времени и пространства — одни из основных в построении любой философской системы, в разговоре о мире и своем месте в нем. И. Кант считал, что взгляд на время и пространство как на самобытные реальности вне нас является наивным и принадлежит к области баснословия. Великий Кант доказал, что самый элементарный опыт человека мыслим только при различении моментов и мест, т.е. предполагает время и пространство, которые, таким образом,
являются условиями всякого опыта и потому не могут быть продуктами никакого опыта, они являются априорно существующими понятиями, категориями, присущими изначально нашему уму и формообразующими координацию чувственных данных [33]. Переходя от Канта к Ясперсу, мы узнаем, что и пространство, и время представляют «разъединенное бытие сущего: пространство — это бытие «друг с другом», тогда как время — бытие «друг после друга». Далее Ясперс пишет, что все мы «осуществляем свою судьбу в пространстве и времени так, что обе эти категории обретают для нас свою сущность в рамках всеобъемлющего настоящего; и
все же, как пространство, так и время представляют собой лишь внешний покров событий, все значение которого проистекает из нашей осознанной позиции по отношению к этим категориям».
Ясперс в этих словах в несколько иной форме продолжает философский разговор о трансцендентальном факте сознания, данности мира нам через сознание и не иначе. Он говорит, что хотя категории и пространства, и
времени априорно присущи сознанию, отражают объективно существующие формы существования предметов и явлений мира, каждый из нас преломляет суть и значение этих категорий через свое собственное личное сознание, чем и объясняется возможность и даже обязательность возникновения патологических изменений восприятия и пространства, и времени. Ясперс утверждает, что каждый из нас переживает пространство «во-
первых, с точки зрения субъективной ориентации — т.е. центра своего тела в таких понятиях, как правое — левое, верхнее — нижнее, дальнее — ближнее». Во-вторых, он предлагает различать объективное трехмерное
пространство - оно всегда с нами, в качестве пространства непосредственной ориентации. В-третьих, существует пространство в теоретическом смысле, включая неевклидовое пространство математики (Б. Римана, Н.И.
Лобачевского — как четырехмерное пространство). При изучении времени также будем различать переживаемое время — субъективно ощущаемое моим сознанием течение времени, объективное время - которое измеряется часовыми механизмами и не всегда совпадает с нашим «личным временем». Имеется хронологическое время — время истории, в том числе и человеческой истории, истории космоса, вселенной и время как конкретность и историчность человеческого существования.
К патологическим изменениям восприятия пространства Ясперс относит то, что позже стало именоваться психосенсорными нарушениями, и, что мы уже знаем, — микро- и макропсии. Затем он выделяет нарушение переживания бесконечного пространства. Он приводит пример: «Больной шизофренией сообщает: «Я все еще видел комнату. Пространство казалось вытянутым и уходящим в бесконечность, совершенно пустым. Я
чувствовал себя потерянным, заброшенным в бесконечном пространстве». К. Ясперс и О. Бинсвангер говорят об эмоционально окрашенном пространстве: «Пространство может быть как бы одушевленно — подобно тому, как может существовать угрожающая или благоприятствующая действительность». Больной говорит: «...Я вижу под бледно-голубым вечерним небом второе, черное небо, внушающее ужас своим величием...» [79].
Осознание течения времени в данный момент К. Ясперс разделяет на несколько отдельных видов переживаний При этом он начинает разговор о течении времени с переживаний психически здоровых людей, которые свойственны всем нам. На самом деле каждый из нас в минуты вдохновенья, интересного занятия, чтения захватывающего романа, замечательного путешествия субъективно чувствовал, что время течет быстро,
проносится подчас молниеносно. И наоборот, в минуты тягостного ожидания либо переживания драматического,
горестного события мы испытываем ощущение замедления течения времени. Вспомним, как томительно тянутся минуты и часы в зале ожидания аэропорта при задержке рейса по погодным условиям. А вот в памяти возникло воспоминание о юности, о первых свиданиях с любимым молодым человеком. Как быстро пролетели минуты и часы. Как много вы не успели сказать друг другу. Что из того, что и в первом, и во втором случае стрелки часов двигались с одинаковой скоростью. Скорость движения ваших собственных душевных переживаний была
43
различной, и именно эта скорость является для вас значимой, именно она остается в памяти о прожитой жизни,
а не движение стрелок часов. Быстро пролетает короткое северное лето, томительно долго тянется зима, хотя Земля вращается вокруг своей оси и солнца с одинаковой скоростью. Но внутри нашего сердца установлены не хронометры и песочные часы, а личное, субъективно ощущаемое время, время надежд, потерь, любви или горя.
Мы так подробно рассказываем об этом не только потому, что раньше это не было предметом изучения в отечественной общей психопатологии, но еще и потому, что переживание скорости течения времени есть, кроме всего прочего, показатель общего эмоционального состояния человека.
Ускорение или замедление хода времени. Утраченное
осознание времени и другие
Ускорение или замедление хода времени. Ясперс приводит случай, когда при мескалиновом отравлении больной испытывает ощущение, что непосредственное будущее хаотически рвется вперед. При обходах депрессивных больных в течение многих лет мы слышали от них жалобы на медленное, крайне медленное и почти остановившееся время.
Утраченное осознание времени. Ясперс пишет, что пока в человеке сохраняется хотя бы минимум сознания,
ощущение времени не может быть утрачено полностью, оно может быть сведено к минимуму. Утрата активности сопровождается потерей осознания хода времени. Как поясняет Берингер, это жизнь, сосредоточенная в данном мгновении, без прошлого и будущего.
Утрата реальности переживания времени. С исчезновением чувства времени исчезает настоящее, а вместе с ним и действительность. Больные психастенией или депрессией описывают свои переживания: «Кажется, что одно и то же мгновение установилось навечно; это похоже на вневременную пустоту». Другая больная с депрессией говорит: «Мне кажется, что январь и февраль минули как какойто «кусок» пустоты, совершенного Ничто; мне не верится, что они вообще были».
Переживание остановившегося времени. Вспомните, у Гёте Фауст восклицает во второй части, перед тем как окончательно отдать душу Мефистофелю (дьяволу): «Мгновение! О как прекрасно ты, повремени!» Больная в примере К. Ясперса говорит: «Я внезапно ощутила нечто странное: мои руки и ноги словно разбухли. Голову пронзила страшная боль, и время остановилось. ...Потом время вновь потекло, как обычно, но остановившееся время продолжало стоять как ворота».
Осознание только что завершившегося промежутка времени. Речь, наверное, идет не о совсем обычных переживаниях только что закончившегося временного промежутка. «.Известны сообщения о потрясающем богатстве переживаний, сконцентрированном в считанных секундах, — например, в момент аварии или во сне.
Больные психастенией и шизофренией сообщают об экстатических переживаниях, длящихся на самом деле считанные минуты, но оставляющих впечатление вечных. В эпилептической ауре секунда переживается как бесконечность или вечность» (Ф.М. Достоевский).
Осознание настоящего в соотношении с прошлым и будущим. «Уже виденное» (deja vu), «никогда не виденное» (jamais vu). Ясперс относит эти психические расстройства именно к нарушениям восприятия времени.
Вот пример широко известного переживания. Человек, впервые попавший в какое-либо место пространства,
ситуацию, здание, помещение, вдруг испытывает ощущение, что все переживаемое сейчас он уже видел,
испытывал когда-то в прошлом. Соответственно обратное состояние - все, что уже объективно должно быть знакомо человеку, предстает перед ним как бы впервые, незнакомо, непонятно, ново.
Прерывность времени. Ясперс описывает случай, когда больной шизофренией сообщал, что он упал с неба между двумя соседними моментами времени, что время кажется ему пустым, что ощущение времени утрачено.
Сжатие прошлого. Одному больному, которого лечил Боуман, казалось, что прошедшие 29 лет жизни длились на самом деле четыре года.
Осознание будущего. Больные с депрессиями нередко говорят, что у них нет будущего, что они испытывают опустошенность: «Мне кажется, что все вот-вот остановится и завтра уже ничего не будет», — так описывал переживания больной К. Ясперс.
44
Шизофреническое переживание остановившегося времени, времени, «втекающего» в другое время, и
обрушившегося времени:
«Я испытывал страшное предчувствие, что меня могут затащить в прошлое... Игра со временем была такой
жуткой...Казалось, что забрезжило какое-то чуждое время»....
«Настоящего больше нет, есть только ссылки на прошлое. Будущее уменьшается в размерах, сморщивается;
прошлое так назойливо, оно окутывает меня, оно тянет меня назад».... «Иногда, когда они бегают взад и вперед по саду и ветер сдувает листья, я тоже хочу побежать, чтобы время вновь двинулось вперед, но останавливаюсь, как вкопанная... Время стоит... Человек трепещет между прошлым и будущим...Это мучительное, тоскливое, бесконечное время».
У Сальвадора Дали есть две знаменитых картины: «Постоянство памяти» и «Распад постоянства памяти», на которых изображены так называемые «мягкие часы» (так их окрестили критики). В них один из самых ярких,
талантливых и необычных художников визуально изобразил изменение восприятия времени и пространства в виде мягко изгибающихся часов и распадающееся на отдельные фрагменты пространство.
Мы закончили рассказывать о нарушениях восприятия времени, которые описал К. Ясперс. В последние годы нам с коллегами удалось увидеть в собственной практике два феномена нарушения восприятия времени.
Пять лет назад, наблюдая больную с истерическим помрачением сознания (ганзеровским синдромом), мы обнаружили у нее необычный феномен — сдвиг ситуации в прошлое. Она, будучи в состоянии истерически суженного сознания, ощущала себя девушкой 17лет (т.е. время в ее сознании сдвинулось на 20лет назад). Она видела, как отъезжает на мотоцикле ее первый возлюбленный с другой девушкой, оставляя ее одну на выпускном вечере в школе. Как потом выяснилось, это было самым сильным потрясением юности.
В 4-м номере НПЖ за 2003 г. опубликована статья автора, в которой описывается клинический случай, который был назван «феномен инобытия». В ней, в числе прочих переживаний молодого человека, описывается им самим феномен иного (инакого) времени.
Молодой человек время воспринимал иначе и говорил нам, врачам: «Вы не поймете меня. У вас в мае 31 день, а
у меня 32, вы считаете, что я прожил столько-то лет, а я чувствую, что прожил иное количество лет и мой возраст сейчас иной.
Вот отрывок из той статьи:
«Говорит, что время и возраст - понятия разные для него и врачей. При этом спрашивает, сколько лет сидящей девушке. Усмехнувшись, что ей может быть и пятьдесят, тут же говорит, что это не имеет значения, так как время для этой девушки и в его мире течет по-разному. Заявляет, что его старшему сыну может быть четырнадцать лет, а может быть и двадцать восемь. Спрашивает у сидящего врача: «Увас двенадцать месяцев,
вы согласны с тем, что есть еще тринадцатый?» При отрицательном ответе еще раз констатирует, что время в его мире и мире врачей течет по-разному».
Ну что ж, нам осталось расставить акценты, каким же образом воспринимаются и оцениваются сознанием врача-
психиатра (психопатолога по Ясперсу) те нарушения, которые испытывают больные. Все они являются субъективными нарушениями психической жизни человека, т.е. врач-психопатолог лишен возможности непосредственного познания этих нарушений своими органами чувств и своим собственным «Я». В то же время у некоторых из этих расстройств, с точки зрения феноменологии Ясперса, могут быть и объективные проявления.
Так, например, при галлюцинировании пациент может затыкать руки ушами, защищаясь от «плохих голосов»,
прищуривать глаза, наморщивать лоб, отворачиваться от страшных видений, затыкать нос, испытывая неприятные запахи. Все это будут объективные, регистрируемые органами чувств и сознанием врача-психиатра непосредственно проявления больной душевной жизни наших пациентов. Значит, сделаем вывод: частично мы сможем опознать феномены по объективно обнаруживаемым признакам, когда это касается галлюцинаций или иллюзий. Но в большей своей части мы будем судить о характере переживаний по рассказу самих больных,
изложенному либо устно, в ответах на вопросы врача, либо письменно, как, например, это осуществил В.Х.
Кандинский. Из ответов больных и описаний мы сможем судить в основном о содержании галлюцинаций,
иллюзий и иных нарушений восприятия. Подавляющая часть больных ничего не сможет нам рассказать о том,
как эти переживания воспринимаются больными, как они чувствуются. Чтобы ответить на эти вопросы,
необходимо обладать определенной культурой и знанием, что и явил нам наш замечательный соотечественник.
45
Но некоторые из описанных в первой беседе переживаний вообще не имеют никаких объективно регистрируемых проявлений — например, переживания, связанные с иным восприятием времени или пространства. Как почувствовать, что испытывает пациент, ощущая изменение течения времени? Часть описанных феноменов в элементарном виде испытываем мы все, и в пределах этих переживаний мы можем в какой-то степени транспонировать (переносить) переживания пациента в свой собственный душевный мир. Так,
довольно легко мы можем вчувствоваться в переживания или транспонировать ускорение или замедление течения времени, испытываемые больными при депрессиях или гипоманиях, пытаясь восстановить в памяти свои собственные ощущения, частично уже пережитые нами в различных жизненных ситуациях радости или беды. С таких маленьких упражнений и начинается освоение практики феноменологической культуры врача-
психиатра.
Расстройства мышления. Бред
Расстройства мышления, бред, несомненно, самая сложная часть общей психопатологии. Автор постарается вместе с представлением психопатологических понятий и знаний ознакомить молодых врачей с необходимыми,
но непростыми понятиями философского обоснования теории познания. А чтобы это не казалось странным,
осмелюсь напомнить, что не только К. Ясперс был доктором и профессором философии одновременно с таковыми же званиями в психиатрии. В дореволюционное время и по инерции, вплоть до сороковых годов, до на-
чала войны, очень многие русские и советские ученые-психиатры не только фундаментально обучались философии, но и занимались научными изысканиями в этой самой первой отрасли человеческого знания. В
советское время Ясперса объявляли «фашиствующим от философии», а все сложнейшие феномены чело-
веческого сознания и мышления объясняли пресловутой теорией отражения. Несколько раз в ходе этой беседы мы будем возвращаться к понятиям «проблематического» и аподиктического (несомненного) знания, ибо подмена одного другим является сутью бреда. Мы попытаемся понять, как и из чего появляется мысль, хотя бы на том уровне упрощения, который позволит подобраться к патологии мышления и речи.
Итак, чувственное восприятие — хотя важнейшая, но только первая ступень познания. Вторая ступень — воображение, а третья, исходя из феноменологии Э. Гуссерля, — умозрение (или интеллектуальная интуиция).
Представьте себе, что вы выходите из дома ранним зимним утром. Вы видите переливающийся на солнце снег,
голубое небо, оголенные деревья. И это первая ступень познания мира в это утро. В нашем воображении и памяти всплывает строчка: «Мороз и солнце - день чудесный!» Вместе с этой строчкой всплывают в памяти и воображении мгновенные образы зимы. И это — вторая ступень познания. Наконец, на большом табло возле бензоколонки вместе с ценами на бензин мы видим большие цифры температуры воздуха: «-22 °С». И мы тут же понимаем, еще не успев ощутить рецепторами кожи, что на дворе мороз, холодно. И вот этот интеллектуальный вывод, основанный на полученной собственным мозгом отвлеченной цифровой информации, и есть третья,
умозрительная ступень познания. Конечно же, в реальной жизни все эти три ступени познания, как правило,
сливаются воедино, происходят чаще всего одновременно.
Второй момент, если так можно выразиться, философского вступления к данной теме будет касаться степени достоверности истины или знания, получаемого человеком. Не будем подробно развивать эту тему, согласимся с философами, что большая часть добытых наукой знаний является не до конца достоверными, а потому не могут быть абсолютной истиной. В феноменологии они называются проблематичными, добытыми при естественной установке (в ходе изучения, в том числе естественными науками). Какая же истина может быть полностью достоверной или аподиктичной? Развивая Р. Декарта, Э. Гуссерль утверждает, что таковой может быть только мое собственное трансцендентальное cogito sum («я мыслю») в ситуации не естественной, а особой,
трансцендентальной установки. Все остальное должно быть выведено за скобки как проблематичное в своем существовании [23]. Как это ни странно, но большая часть знаний, полученных нами в школе, институте и т.д.,
являются проблематичными, т.е. такими, которые могут быть подвергнуты сомнению. Но это вовсе не означает,
что они не соответствуют действительности, что ими нельзя пользоваться. Можно, но они — проблематичны,
всегда существует возможность (а иногда и необходимость) сомневаться. Это очень важное положение необходимо иметь в виду, когда мы хотим понять суть патологических идей, при которых проблематичность истины подменяется аподиктичностью, абсолютизацией истины.
46
Расстройства мышления. Бред (Анализ, Сравнение,
Абстрагирование)
Осваивая материал этой главы, мы встретимся с множеством терминов и понятий, осознание сути которых происходит постепенно, подчас всю жизнь. Итак, познание окружающего мира и самого себя начинается с ощущения и восприятия. Напомним, что в ощущении нам даются отдельные элементарные проявления предметов и явлений окружающего мира. Восприятие — это уже целостный процесс, в котором предметы и явления даются не отдельными кусочками, а объемными, целостными феноменами. Затем, при осознании мира,
мы вступаем на «тропу» мышления, которое начинается с представлений. Представление — это как бы мостик от воспоминаний различных феноменов восприятия к непосредственно мышлению и оперированию понятиями.
Мыслить — это оперировать понятиями. Но что такое понятие? Лучшие умы человечества бились два с поло-
виной тысячелетия над этим вопросом. И. Кант был одним из первых, который попытался разгадать суть процесса образования понятий. Эмпирики, т.е. те философы, которые отдавали приоритет в познании опыту,
настаивали на индукции, опытном образовании каких-либо всеобщих признаков и принципов. Но как при помощи индукции или абстрагирования общих признаков многих предметов и явлений объяснить изобретение и создание чего-то нового, никогда ранее не существовавшего? Изучая и абстрагируя общие признаки движущихся живых тел, конструктор выходит на изобретение колеса или передвигающихся «лап» шагающего экскаватора. Изучая опыт существования, развития и исчезновения многих этносов и народов, Лев Гумилев выходит на создание совершенно новых понятий и новой теории — пассионарности. Как возникают в его голове, в умах сотен иных безвестных гениев человечества новые понятия? Вся философия до Канта рассматривала ум человека как некое пассивное вместилище, сундук, где копятся идеи и куда они поступают либо опытным путем, либо от бога,
сверхъестественным образом. Кант решительно порывает с традицией и обнаруживает в человеческом интеллекте заранее возведенную конструкцию — категории, но при этом они — еще не само научное знание, а
только его возможность. Такую возможность дают и опытные данные. Они, как кубики или кирпичики, которые рассудок укладывает на полочки конструкции категорий. Что необходимо, чтобы из строительного материала построить дом? Нужен строитель, и Кант находит ему имя — называя строителя продуктивным воображением.
Кант утверждает, что рассудок, используя продуктивное воображение, сам спонтанно, стихийно создает понятия.
Итак, понятие — это мысль человека, которая обобщает объекты некоторого множества и выделяет это множество по какому-то отличительному для него признаку. Мы, обнаружив в своем кабинете стол, стулья,
книжный шкаф, диван и кресло, размышляем о том, что все эти предметы составляют нечто единое, и общим признаком всех этих предметов является их предназначение — служить человеку в условиях домашнего или служебного помещения в качестве предметов обихода, облегчающих домашнее или служебное существование.
И мы называем их всех одним понятием, одним словом — мебель. Слушая анекдоты про чукчей, просматривая фильмы про северо-восточную часть нашей страны, в которых показывается быт представителей этой народности, морские животные, обитающие в прибрежных водах Чукотки, хилые растения побережья Охотского моря, мы можем одним словом, одним понятием обозначить и людей, живущих там, и животных, и растения — аборигенами, т.е. коренными обитателями (люди, животные, растения) данной местности, данного кусочка Земли. Мышление происходит с помощью особых операций — анализа, синтеза, абстрагирования, сравнения и т.д. Рассмотрим наиболее важные.
Анализ — разложение объекта на отдельные признаки и свойства. Изучая человека в курсе анатомии, мы производим расчленение и разложение этого объекта изучения на множество отдельных признаков. Мы изучаем отдельно его внутренние органы, нервную систему, скелет, мышцы и т.д. Соответственно основным разделам этого анализа студенты сдают зачеты по анатомии человека. Зачем мы это делаем? Для того, чтобы процесс изучения стал возможным. Нельзя постигать все сразу и во всем многообразии или, как писал К. Ясперс, в
качестве «объемлющего». Мы берем в руки височную кость человека и только внутри нее находим десятки каналов, отверстий, бугорков и щелей. Таким образом, в течение полутора лет мы анализируем объект изучения
— человека, сквозь призму поэтапного детального расчленения. Обратный процесс именуется синтезом — сое-
динение всех общих признаков в единый признак, который выделяет изучаемое множество из всех остальных.
Изучая отдельные клетки мозга, их отростки - аксоны и дендриты, нервное волокно, проводящие пути, ядра,
скопления нервных клеток в подкорковых образованьях мозга, мы выделяем общий признак для всех этих объектов — способность воспринимать, хранить и передавать особое электрическое возбуждение (нервное
47
возбуждение), что и объединяет эти объекты в единое множество, отличное от всех остальных объектов — нервную систему.
Сравнение — это сопоставление отдельных слагаемых какого-либо множества и выделение общих и различных признаков в сравниваемых, сопоставляемых предметах, объектах. Мы предлагаем ребенку сравнить солнце и луну, общий признак которых - принадлежность к небесным телам. Но отличием является то, что солнце — светило греющее, а луна — только светящееся небесное тело.
Абстрагирование — отвлечение признаков от предмета изучения и превращение их в объект самостоятельного изучения. Все стоящие в моем кабинете предметы, являющиеся мебелью, сделаны из одного и того же материала. Когда мы выделим только этот признак — материал, из которого созданы стулья, столы, шкафы, и
начнем его изучать отдельно, а затем скажем, что материалом является дерево - это и будет абстрагирование.
Все сидящие в моем кабинете врачи-женщины отличаются друг от друга: одеждой, возрастом,
привлекательностью, степенью кокетства и т.д. Но, если мы выделим из бесконечных признаков этих объектов один, на наш взгляд, самый важный и изучим его, то мы сможем, абстрагируясь от множества различий,
утверждать, что все изучаемые объекты имеют один общий для них признак — определенный уровень эстрогенов в организме и сочетание ХХ-хромосом в клетках организма, что делает их женщинами.
Еще два понятия из психологии мышления
Еще два понятия из психологии мышления. Суждение - это мысль, в которой утверждается или отрицается связь между объектами и признаками. Сидящие передо мной молодые люди — это врачи-психиатры. Это есть суждение, в котором устанавливается связь между присутствующими в кабинете людьми и их профессиональной принадлежностью. Сегодня — первое мая, но на дворе — не по-весеннему холодный день. Это - также суждение, устанавливающее связь между датой и особенностями климата в этот конкретный день.
Умозаключение - это такая последовательность суждений, в которой последнее суждение выводится из предыдущих. Сегодня - первое мая. Не по-весеннему холодный день. Значит, ребенка на прогулку необходимо одеть особенно тщательно и тепло. Последняя фраза и есть умозаключение из двух предыдущих суждений. А
вот пример особого рода умозаключения: молодая особа, встав утром с постели, подошла обнаженной к окну погреться в лучах утреннего солнца. В этот момент с уличной скамейки на окно третьего этажа устремил взгляд высокий, спортивного вида парень. Значит, решил Сергей (муж молодой особы), у моей жены есть любовник, он
— спортсмен и хорош собою. По форме это — обычное умозаключение, ибо оно есть суждение, вытекающее формально из двух предыдущих суждений. Но истинность его содержания — это и есть тема особого разговора,
который мы поведем несколько позже, при изучении образования сверхценных и бредовых идей. Последнее, что нужно нам понять, — что такое ассоциации и ассоциативный процесс.
Ассоциация — связь между отдельными психическими явлениями, при которой актуализация (возникновение восприятия, представления, суждения, умозаключения и т.д.) одного из них влечет за собой появление другого.
Из этого определения следует, что ассоциация может быть активной и пассивной. Если я сижу и целенаправленно решаю какую-либо задачу, я сам выстраиваю цепочку связей между постановкой задачи,
определением пути решения и поиском ответов. Но ассоциация может быть случайной, пассивной. Я лежу на постели, в памяти всплывают воспоминания далекого детства, юности, представления и образы случайных встреч, путешествий, памятных событий. Одно сменяет другое. Одно представление порождает, казалось бы,
далеко от него отстоящее воспоминание. Смена этих психических актов, установление связей между ними и есть ассоциативный процесс. «И тут ко мне идет незримый рой гостей...» Нам обязательно нужно помнить еще об одном феномене, связанном с ассоциативным процессом и в более общей форме, сознанием человека, -
интенционалыюсти. Понятие, которое впервые ввел в философию и психологию Бретано и которым широко пользовался Гуссерль. Все наши акты сознания, все наши ассоциации являются направленными на что-то. Вне этой направленности не может быть психических актов сознания. В сознании происходит бесконечный процесс смены ассоциаций, но каждая из них направлена на что-то. Это есть зримое воплощение связи нашего «Я» с
миром, наше «Я» всегда взаимодействует с объектами внешнего или внутреннего мира, направлено на них.
Происходят очень большие и сложные нарушения, если эта направленность стирается или видоизменяется.
Вот, пожалуй, в качестве вступления и все. Ну, а теперь о нарушениях мышления. И начнем мы наш разговор с нарушений ассоциативного процесса (такова традиция психопатологии).
48
Нарушение течения ассоциативного процесса. Такое нарушение темпа ассоциативного процесса, как ускорение мышления, встречается при болезненно повышенном настроении. Повышенное настроение приводит к ускорению установления связей, т.е. ассоциаций, что внешне проявляется в искрометном мышлении, быстром и ярком соображении, и это на фоне начинающейся гипомании производит впечатление опытного поведения игрока КВН. Пациент сыплет шутками, прибаутками, стихами, афоризмами. Резко ускоренное мышление приводит к маниакальной бессвязности мышления, что уже есть предмет качественного нарушения ассоциативного процесса.
Замедление мышления. Чаще всего встречается при пониженном настроении. Мы ведь знаем, что холодная температура зимой приводит к необходимости длительного разогрева мотора, использования специального синтетического незамерзающего масла. Плохое настроение, подавленность, разочарование и тоска приводят к заметному замедлению течения ассоциаций, что проявляется в замедленной речи, более трудном, долгом обдумывании простых вопросов. Мы встречаемся с этим и в клинике, и в обыденной жизни. Кто хоть раз испытал истинное горе, помнит, как медленно ворочались мысли в голове и как вообще не хотелось о чем-либо думать.
Нарушение подвижности (гибкости) мышления. Обстоятельность мышления. Она может проявляться в трех степенях выраженности. Начальная степень обстоятельности — детализация. Пациенты, рассказывая о каких-либо событиях, постоянно вовлекают в рассказ второстепенные подробности.
Ветеран войны приглашен к детям поведать им о форсировании Днепра, одной из славных страниц войны. Он начинает рассказывать, увлекается, переходит на описание средств переправы, понтонных мостов, инженерных войск. Сопровождающая его сотрудница райвоенкомата время от времени старается возвращать ветерана к основной теме беседы, ей это удается, но рассказ затягивается, и дети начинают скучать.
Нарушение целенаправленности мышления и
Соскальзывание
Детализация была свойственна Ф.М. Достоевскому, и если сравнить блестящий лаконизм прозаика А.С. Пушкина и многостраничные описания чувств и переживаний героев Достоевского, то мы и получим зримое описание феномена детализации. Средняя степень обстоятельности — это собственно обстоятельность мышления, когда пациент постоянно, систематически, на протяжении всего рассказа застревает на побочных темах,
второстепенных деталях, при этом само мышление становится малопродуктивным.
Эпилептик с выраженной обстоятельностью мышления очень труден для участкового врача-психиатра в качестве пациента поликлинического приема с отведенными врачу 15 мин на одного больного. Начиная отвечать на вопрос о приеме лекарственного препарата, он вспомнит и свою аптеку, и дорогу к аптеке с пятью ямами на тротуаре и десятью лужами у крыльца, вспомнит он «пехоту и родную роту, и бойца, который дал мне закурить...». Рассказ такого обстоятельного эпилептика или органика делает мучительной двойственность положения врача, который, с одной стороны, должен внимательно выслушивать больного, а с другой — не просто выполнить план посещений, а дать возможность и остальным больным поведать о своих насущных бедах. Третья степень обстоятельности называется вязкостью мышления и проявляется в невозможности мышления больного удерживать главную направляющую цель и линию разговора, невозможности его вернуться к основной теме от второстепенных деталей. Вязкость мышления — основной феномен эпилептической деменции.
Нарушение целенаправленности мышления. Мы уже отмечали одну из основных особенностей человеческого мышления и сознания — его направленность, интенциональность. Каждый акт сознания направлен на какой-то предмет или объект. Целенаправленность — это своеобразная дорога, путь, по которому движется мысль от од-
ной промежуточной маленькой цели к другой. В конце дороги, вернее — более-менее длинного отрезка дороги,
обязательно имеется цель. К ней и устремляется поток сознания, или путь мышления. Я веду автомобиль. Цель моего пути — мой дом, стоящий на такой-то улице. Я выбираю самый короткий путь к цели, экономлю бензин,
совершаю различные маневры на дороге, останавливаясь только по необходимости у светофоров, поворачивая,
49
когда нужно объехать непреодолимое препятствие. Но на протяжении всего пути удерживаю в сознании главную цель — свой дом.
Теперь представьте себе, что девушка села в такси, где работает шофером молодой, разухабистый парень.
Желая пофлиртовать с нею, он начнет обгонять справа и слева другие машины, выезжать на тротуар, менять маршрут, мчаться по набережной или вдоль леса. Путь к конечной цели окажется не прямым и коротким, а
несколько путанным, извилистым. Это и будет витиеватым мышлением.
Пациент использует в речи и мышлении различные метафоры, к месту и не к месту цитирует великих людей,
вспоминает научные термины и рассуждения из Библии. Его мышление сохраняет внешнюю логику, конечную цель, но путь к ней оказывается длинен.
Один старшеклассник любил порассуждать на разные темы, приводя к месту и не к месту отрывки из только что изученного романа Толстого, стихотворения Маяковского, песни v Высоцкого. Иногда хотелось сказать словами Базарова: «Аркадий, не говори красиво!»
Соскальзывание — неожиданный короткий переход, не объясняемый необходимостью, от одной мысли к другой, каждая из которых построена и грамматически, и логически правильно. Термин очень точно отражает перебежку мысли с одной дорожки на другую. Конькобежец скользит по ледовой дорожке. Его путь состоит из маятникообразных движений из стороны в сторону. Но вдруг он пересек черту и соскользнул на соседнюю дорожку. Во-первых, он нарушил спортивный порядок. А во-вторых, удлинил путь и потерял драгоценные секунды. Пример речи учителя, дающего урок по литературе:
«А.С. Пушкин — великий русский поэт, живший в начале XIX столетия — золотого столетия отечественной литературы. Вы должны помнить, что именно в XIX столетии в нашей стране появились первые террористические организации, о которых сегодня так много пишет российская пресса....»
Если темой урока является только творчество А.С. Пушкина, смена темы беседы учителя и есть соскальзывание на иной путь. Фразы и в первом отрезке его речи, и во втором построены верно, логически безупречно, но связи, исходя из конечной цели, между ними нет. Это очень тонкое нарушение. Применительно к нашему примеру можно было бы сказать так. Если бы речь на уроке литературы шла о Ф.М. Достоевском,
который наиболее полно раскрыл тему русского террора и угроз стране, которые тот принес, такое съезжание было бы оправдано конечной целью урока и темы. Но А.С. Пушкин касался тем «Русского бунта», но не терроризма как нового явления, характерного для второй половины XIX столетия. Вернемся к примеру с автомобилем.
Мужчина вместе с женой поехал в выходной день за продуктами. Они обсудили маршрут и выстроили его так,
чтобы посетить два новых супермаркета, где наиболее полно представлена гастрономия сегодняшнего дня. Но в середине пути мужу в голову пришла неожиданная мысль — заскочить еще в книжный магазин, посмотреть новинки Л. Гумилева. Не говоря ни слова, он сворачивает с намеченного маршрута и подъезжает, совершенно неожиданно для жены, к книжному магазину.
Для нее это и будет соскальзыванием с основного пути, ничем не мотивированным и не объяснимым.
Расстройства мышления. Бред - остановка, закупорка
мышления
Шперрунг — остановка, закупорка мышления. Внезапный обрыв ассоциативного процесса, непредвиденная остановка в мыслительном пути, жуткое ощущение кратковременной пустоты в голове. Человек замолкает на несколько секунд. Такое бывает при абсансе, и эти два нарушения часто путают. При абсансе ребенок у доски замирает на пару секунд. Время достаточное, чтобы на это обратили внимание, а затем продолжает прерванное действие или мысль именно с того места, где это действие или мысль оборвалась. Субъективно для ребенка такое кратковременное исчезновение сознания остается незамеченным, амнезируется. Больной со шперрунгом осознает остановку мышления, сам фиксирует внимание на этом, пытается объяснить это явление чем-либо:
50