Беккер И.М. - Школа молодого психиатра(изд.Бином) - 2011
.pdfРасстройства восприятия. Рефлекторные и
функциональные галлюцинации
Галлюцинации функциональные — слуховые галлюцинаторные феномены, возникающие только в момент действия реального слухового раздражителя. Нам встречались такие феномены у больных с экзогенными
(интоксикационными психозами).
Мужчина, страдающий синдромом зависимости от алкоголя (хроническим алкоголизмом), в предпсихотической стадии развития острого алкогольного вербального галлюциноза, возвращался из месячной командировки домой на поезде и сквозь стук колес слышал ритмично повторяющиеся угрозы: «Убью, сволочь, убью, сволочь». Как только поезд останавливался и стук колес прекращался, эти переживания исчезали.
Мы можем прочитать у В. Осипова классическое описание функциональной галлюцинации, когда больная в тиканье часов слышала: «Катька дура, Катька дура» [52]. Сейчас другие звуки, другие и переживания. Больные слышат галлюцинаторные звуки и слова в шуме мотора самолета, звуках работающего отбойного молотка,
колесах поезда и трамвая, жужжании компьютера, оглушающего грохота автомобильных приемников.
Ветеран войны, контуженный, слегка тугоухий, страдающий органическим заболеванием мозга, проживал вблизи маленького районного аэродрома. В последние годы регулярно, когда взлетали старые «кукурузники», в реве мотора слышал сначала сирену воздушной тревоги, а затем четкие фразы Ю. Левитана о капитуляции фашистов, окончании войны и Дне Победы. Он и не пытался лечить эти патологические переживания, ибо их содержание понятным образом грело душу больного отвоевавшего старика.
Рефлекторные галлюцинации — появление галлюцинаторного образа, возникающего одновременно с реально существующим раздражителем, но в другом анализаторе.
У больной шизофренией на этапе перехода истинных галлюцинаций в псевдогаллюцинации (о которых речь будет идти дальше) при работе в саду-огороде появились рефлекторные галлюцинаторные явления. Каждый раз, когда она нажимала правой ногой на лопату и втыкала ее в землю, она ощущала движение полового члена определенного мужчины внутри своего влагалища.
Мужчина этот был субъектом эротического бреда. Бредовые высказывания носили во многом вторичный,
чувственный характер, так как сопровождали эти необычные галлюцинаторные феномены. Второй случай был с мужчиной, у которого на этапе становления ипохондрического варианта бреда Котара (который также носил характер чувственного бреда) появились галлюцинаторные феномены, которые невозможно оценить иначе, как рефлекторные галлюцинации.
Он работал в строительной организации. Когда в силу необходимости он брал в руки дрель и начинал сверлить отверстие в бетонной стене, ощущал, как из его прямой кишки выползает глист (аскарида). Ощущение было настолько явным и мучительным, что, не закончив работу, он всякий раз отправлялся в туалет, раздевался и исследовал белье и тело, пытаясь найти аскариду. Но, с окончанием процесса сверления стены, как только он опускал руки с дрелью, эти галлюцинаторные явления исчезали.
В этих двух случаях, как и во многих иных, невозможно полностью отделить бредовые феномены от галлюцинаторных, поэтому мы всегда говорим, что разделение единой психопатологической картины всегда носит условный характер, делается это во многом с учебной целью. К сожалению, учебные приемы перерастают потом в профессиональные, и врач-психиатр начинает расчленять единый психический статус на маленькие
«кирпичики», которые сразу же теряют и живость, и самобытность, и диагностическую ценность.
Ассоциированные, Билатеральные, Антагонистические,
Ацеломорфные галлюцинации
Истинные галлюцинации разделяют по органам чувств, и это настолько простое деление, что достаточно
перечисления: истинные зрительные галлюцинации, истинные слуховые галлюцинации (в структуре последних
31
выделяются также вербальные, т.е. словесные), истинные вкусовые, обонятельные и тактильные галлюцинации.
С первых дней работы мы сталкиваемся с истинными зрительными и слуховыми галлюцинациями, как только в приемном покое начинаем принимать первого же больного с алкогольным психозом. При делирии будут преиму-
щественно зрительные, при вербальном галлюцинозе — соответственно слуховые. Главной их особенностью,
определяющей необходимость строгого психиатрического наблюдения, является субъективное отношение больного к ним как к реальности. Если он видит или слышит нечто устрашающее, угрожающее его жизни или жизни его близких, он будет защищаться. Лучшая защита — нападение. Но даже если больной изберет иной способ защиты, это не всегда безопасно для окружающих людей. Приводим случай из судебно-психиатрической практики последних месяцев.
Больная с острым алкогольным психозом, в картине которого отмечались и истинные зрительные галлюцинации,
и истинные вербальные, видела, как от анального отверстия сына отползали белые лучи-червяки, которые
«голоса» со стороны оценивали, как доказательство испорченности сына, доказательство того, что он гомосексуалист. Эти «голоса», говорящие с нею с улицы, рекомендовали ей каким-либо образом защитить честь сына. Она не придумала ничего лучшего, как убийство сына. Чем быть опозоренными в глазах соучеников и соседей, пусть лучше умрет и она вместе с ним. Она зарубила его спящего несколькими ударами топора. При этом, когда он, еще полуживой, вопрошал: «Мама, что ты делаешь» ? — раз за разом опускала топор на его голову и лицо и говорила: «Ничего сынок, спи, сейчас тебе будет хорошо». Зарубив сына, безуспешно пыталась покончить с собой.
Только твердое убеждение в истинности и реальности тех образов, которые она видела и слышала, сумело преодолеть материнский инстинкт, и свершилось самое большое зло на земле — детоубийство.
Истинные тактильные галлюцинации — одно из самых мучительных психопатологических переживаний, нередко толкающих больных на самоубийство. Больные, чаще преклонного возраста, с сосудистыми заболеваниями мозга, испытывают ползание и передвижение под кожей мелких насекомых — клопов, вшей, клещей, червячков.
Ощущения настолько мучительны, что пациенты раздирают кожу, разрезают ее лезвиями бритв или ножами. Это не приносит облегчения, и они решаются на суицид.
В приемный покой доставлен средних лет мужчина, накануне последний раз употребивший примерно 500 г
водки. Сидя на кушетке, он с возбуждением ловит вшей, которые выскакивают из-под кожи: «Вот, вот они, белые и черные вши. Смотри, смотри, прыгают, прямо изнутри кожи». При этих словах он ловит несуществующих вшей,
давит их ногтями. Все лицо его в коростах, расчесах и нарывах.
Этот больной испытывает зрительные и тактильные галлюцинации. Остальные виды галлюцинаций перечислим
валфавитном порядке, ибо какой бы принцип их подразделения не принимать, все они не смогут расположиться
валгоритме одного принципа деления этих феноменов.
Ацеломорфные галлюцинации — такие зрительные галлюцинации, при которых возникающие галлюцинаторные образы нечеткие, не имеют очерченных ясных контуров, бледные. Вспомним самый лучший мультик всех времен и народов - «Ежик в тумане». Образы ежика, лошадки появляются из тумана и исчезают в тумане, они расплывчаты, нечетки, но узнаваемы и очень даже реальны. Мы их узнаем.
Антагонистические галлюцинации - одна из разновидностей вербальных галлюцинаций, где посторонние голоса постоянно меняются по содержанию на противоположное. Одни голоса говорят плохое, другие хорошее,
одни обвиняют, другие защищают. Чаще все же такие галлюцинации появляются в виде псевдогаллюцинаций,
такие антагонистические диалоги больной слышит внутри своей головы, когда угнетающие и руководящие им
«силы, устраивают» ему прослушку негативного, компрометирующего характера, а силы, защищающие больного,
также насильственно, без его желания, представляют ему информацию его «личной адвокатской конторы».
Такие антагонистические голоса могут быть прелюдией или сопровождать появление антагонистического,
манихейского бреда.
Ассоциированные галлюцинации - отдельные галлюцинаторные образы сменяют друг друга в определенной логической последовательности. Сначала, скажем, больной «нечто» слышит, потом это «нечто» видится им в виде зрительного галлюцинаторного образа, или наоборот. Такие примеры описаны В.Х. Кандинским, и они являются примерами ассоциированных галлюцинаций, когда псевдогаллюцинации сменяются истинными галлюцинациями, логически связанными с первыми по содержанию галлюцинаторных переживаний:
32
«Вдруг он внутренне видит на недалеком от себя расстоянии ...на листе крупными золотыми буквами было напечатано: «Доктор Браун». В первый момент больной пришел было в недоумение, не понимая, что могло бы это значить, но «голоса из простенка» вскоре возвестили ему: «вот профессор Браун, прислал тебе свою визитную карточку» [31].
Билатеральные галлюцинации (Маньяна) - это галлюцинации, при которых содержание слов, слышимых с одной стороны, противоположно содержанию слов, слышимых с другой стороны (другим ухом). Сам Маньян описывал это так: «Нам остается изучить еще один курьезный феномен, который наблюдается иногда в прак-
тике. Галлюцинации поражают обычно равномерно обе половины каждого из органов чувств: галлюцинант, как и нормальный человек, слышит «голоса» обоими ушами, видит зрительные галлюцинации обоими глазами,
воспринимает, короче говоря, воображаемое обоими парными органами. В некоторых случаях галлюцинации возникают с одной стороны. Больной чувствует, что на него воздействует через один глаз или ухо или половину тела. В других, более редких случаях, галлюцинации двухсторонни, но содержание их различно в зависимости от стороны, на которой они возникают. Правое ухо, например, слышит приятные речи, левое — брань и оскорбления. ...Но не упускать из виду и то, что галлюцинации как проявление хронического бреда всегда отвечают содержанию бредовых идей; вначале они, вместе с этими идеями, тягостны для больного, затем, также в соответствии с бредом приобретают положительный характер. Если у больных с хроническим бредом имеют место двухсторонние галлюцинации с полярно-противоположным латеральным содержанием, то вначале появляются галлюцинации неприятного для больного свойства» [47].
Галлюцинации императивные, комментирующие,
лилипутовые, музыкальные
Висцеральные галлюцинации (энтеро- и интероцептивные, соматические, телесные и т.д.). У этого вида галлюцинаторных феноменов много названий. Чаще они встречаются в виде псевдогаллюцинаций.
Висцеральные галлюцинации - это ощущение наличия во внутренних органах человека посторонних предметов,
чаще живых существ: змей, лягушек, тараканов, крыс, червей, гвоздей, шарикоподшипников, радиопередатчиков,
микрофонов и т.д. С висцеральной галлюцинацией связана попытка психиатров разубедить больную с вторичным чувственным галлюцинаторным бредом. Эта знаменитая акция была осуществлена в тридцатые годы прошлого столетия.
Больной, утверждавшей, что в ее желудке живет змея, сделали имитацию оперативного вмешательства. После проведенной под наркозом лапаротомии, ей показали якобы извлеченную из ее желудка змею. Успокоение длилось пару дней. Затем больная стала говорить, что змею удалили, но змееныши остались, и она их чувствует.
У Маньяна мы находим один из самых блестящих примеров висцеральной псевдогаллюцинации:
«Один виденный нами несколько лет назад больной говорил, что его «темпорализовали»: его невеста будто бы проскочила в его тело через отверстие в височной (темпоральной) области и все ее органы наложились на его собственные: глаз к глазу, ухо к уху, пупок к пупку. Так как он находился в мужском отделении, двойственность его персоны, состоящей одновременно из мужчины и девушки, ставила его в самое затруднительное положение.
Когда он вставал или ложился спать, то со стыдливостью юной девицы спешил натянуть на себя рубашку или поскорее лечь; днем же постоянно скрещивал ноги, охраняя, таким образом, свою девственность» [47].
Гаптические галлюцинации — разновидность тактильных галлюцинаций - ощущение давления на поверхность кожи, охватывания, резкого прикосновения.
Много лет назад в женском отделении лечилась больная с истерическим психозом. Кроме истинных психогенных зрительных галлюцинаций, у нее отмечались гаптические галлюцинации как часть комплексных галлюцинаций.
Каждую ночь при рассеянном свете ночника она видела большого зеленого Вия, хватавшего ее за руки, за ноги.
Вий «лапал» ее своими мохнатыми конечностями, при этом, как говорила больная, «все норовил ухватить за грудь или ягодицу».
33
Гипнагогические и гипнопомпические галлюцинации - зрительные и слуховые галлюцинации, возникающие при засыпании и просыпании, в промежуточном состоянии между сном и бодрствованием. На мгновенье отвлечемся от нарушений восприятия и вспомним из курса физиологии, что сон, как и бодрствование, не наступает мгновенно. Есть некая промежуточная фаза неполностью ясного сознания, мозговым структурам требуется время, чтобы переключить тумблер сознания: включено/отключено. Вот в это время и могут возникать галлюцинаторные переживания, которые пациент, несмотря на неполную ясность сознания, все же оценивает не как сновидения, а именно как галлюцинации.
Пожилой мужчина с алкогольной энцефалопатией (деменция, связанная с употреблением алкоголя) в состоянии очередной абстиненции при засыпании с закрытыми глазами видит три гроба с находящимися в них родственниками. Он открывает глаза, ничего необнаруживает, но считает, что три гроба он действительно видел,
бежит к жене и спрашивает, куда они делись.
Галлюцинации императивные — вербальные (словесные) галлюцинации, приказывающие совершать те или иные действия. Очень частый вид галлюцинаторных переживаний.
Больная эпилептическим психозом, тщедушная женщина с культей в нижней трети предплечья справа и культей в области первых фаланг левой руки, будучи в церкви на молитве, услышала, как муха, севшая ей на кончик носа, повелительным голосом приказала ей: «Стоящая перед тобой старуха — дьявол! Немедленно убей ее,
иначе она, дьявол, уничтожит весь мир, погибнут все люди». Муха повторила это приказание несколько раз,
после чего наша больная вышла на двор церкви, схватила лежавшее на улице кайло и убила старушку одним ударом кайла.
Каким образом она с двумя культями удерживала в них кайло, до сих пор является тайной.
Галлюцинации комментирующие — вербальные галлюцинации, при которых слышимые больным голоса обсуждают его поступки, действия, мысли, высказывающие свои суждения, одобряющие или осуждающие больного и его действия. Встречаются очень часто.
Больной острым алкогольным галлюцинозом слышит «голоса» своих врагов, которые утром носят комментирующий характер. Они обсуждают между собой, как он собирается на работу — правильно или нет,
принимает пишу, посмеиваются над его нищей одеждой. К вечеру характер голосов меняется, и наряду с комментариями действий больного он начинает слышать угрозы в свой адрес: «Нужно разобраться с этим нищим алкоголиком и извращенцем...»
Галлюцинации микропгические — лилипутовые. Восприятие несуществующих в действительности микроскопических предметов, явлений или живых существ. Созданные фантазией Д. Свифта «Путешествия Гулливера» иллюстрируют такие галлюцинации. Красочно описывает писатель страну Лилипутию, в которой он движением руки передвигал десятки микроскопических кораблей с тысячами лилипутов.
Галлюцинации макроптические, наоборот, - восприятие несуществующих в действительности гигантских предметов, явлений или живых существ. Во второй книге Д. Свифт описывал, как Гулливер существовал в окружении гигантского размера людей, каждая нога которых казалась ему огромными столбом. Он ощущал себя букашкой в окружении этих людей.
Галлюцинации музыкальные. Это когда больные слышат своими ушами (если это истинные галлюцинации)
музыкальные звуки — мотивы различных песен, звуки разных музыкальных инструментов, аккорды, отдельные отрывки мелодий.
Пожилой пациент, страдавший сосудистым психозом, проработавший многие годы учителем средней школы,
имевший безупречную репутацию истинного коммуниста, несколько раз в день останавливался в коридоре,
палате, столовой, туалете (в любом месте), застывал по стойке «смирно» и шевелил губами нечто беззвучное.
На вопрос врача, что происходит с ним в эти минуты, больной сообщил, что слышит несколько раз в день весьма отчетливо и громко гимн Советского Союза, звуки которого заставляют его отдавать честь главному символу государства.
34
Галлюцинации сценические, моторные, обонятельнные,
негативные, панорамные
Галлюцинации моторные (кинестетические, чаще в виде псевдогаллюцинаций). Ощущения совершения движений своими конечностями, всем телом, частями тела, языком. Мы наблюдали моторные (кинестетические)
галлюцинации у психически больных только в виде псевдогаллюцинаций.
Один наш пациент после убийства собственной жены объяснял содеянное влиянием посторонних сил, в том числе и тем, что его рукой руководила посторонняя сила, которая и убила жену: «Жену убил не я, а моя рука,
руководимая этой силой».
Обонятельные галлюцинации - ощущение постороннего запаха без наличия его источника. Раньше данный вид переживаний встречался довольно часто в дебюте шизофрении. Сейчас обонятельные галлюцинации — нечастое явление.
У одной нашей больной с шизофреноподобной картиной психоза, онейроидно-подобными переживаниями нахождения в космосе, возникшими на фоне огромной опухоли лобной доли, давящей на ольфакторную ямку,
моментом истины были обонятельные галлюцинации, при которых она ощущала «запах мужского оргазма». На вопрос, что это за запах, больная, сколько не пыталась, не смогла его конкретизировать.
Галлюцинации негативные (отрицательные) — больной не видит предметы, людей, живых существ, реально находящиеся в поле его зрения. По-видимому, это один из редких видов галлюцинаторных феноменов, во всяком случае, за долгие годы работы нам довелось встретить только одного пациента, который при ясном сознании не видел в помещении ординаторской письменный стол и врача, сидящего за ним. Он натыкался на них всякий раз, когда пытался передвигаться по кабинету. Были ли это негативные галлюцинации или некое иное психическое нарушение, осталось не совсем ясным.
Галлюцинации общего чувства — принятое психиатрами единое название для висцеральных, вестибулярных и моторных галлюцинаций. В настоящее время и в историях болезни, и в клинических анализах состояния больных этот вид переживаний описывается раздельно, и мы познакомились с этими расстройствами также отдельно по каждому виду.
Галлюцинации панорамные (при делириях и галлюцинации у слепых) - объемные и плоскостные зрительные галлюцинации с преобладанием пейзажей, панорамы местности.
Один наш больной много лет назад при инфекционном делирии рассказывал, что видит перед глазами панораму, напоминающую, по его мнению, Берендеево царство — болото, луг, опушку леса, по которому сновали фантастические животные. Вроде бы они были обычных размеров, но виделись им издалека, особого страха он при этом не испытывал. Панорама местности была очень красивой, необычной и отличалась от онейроидных фантастических пейзажей тем, что виделась больным со стороны, как кино на экране зрительного зала. Женщина с ганзеровским синдромом и психогенными галлюцинациями, о которой мы рассказывали раньше, в составе своих видений рассказывала о чрезвычайно красивом ландшафте, на фоне которого крутился на карусели умерший ранее племянник.
Галлюцинации Пика описываются в разделе психосенсорных расстройств. Галлюцинации стабильные или статические (Кальбаума) — мало меняющиеся галлюцинаторные образы (как бы застывшие). Вспоминается только один случай, который можно квалифицировать как стабильную (статическую) галлюцинацию. Молодая девушка видела в течение целого дня в окне своей квартиры одно и то же застывшее лицо незнакомого мужчины.
Галлюцинации сценические - наличие множественных подвижных зрительных галлюцинаций, тематически (по содержанию) связанных между собой. Они бывают при алкогольных делириях, и тогда больной видит их со стороны, как бы из зрительного зала. Такие же, вернее внешне похожие, но совершенно иные по механизму,
возникают при онейроидах, когда больной вокруг себя, находясь на сцене в гуще фантастических событий, видит множественные галлюцинаторные, а чаще псевдогаллюцинаторные образы, тематически связанные между собой сюжетом фантастического или грезоподобного действа.
Галлюцинации экстракампинные — зрительные галлюцинации с возникновением галлюцинаторных образов
вне поля зрения (сзади, сбоку).
35
У одного нашего больного мы обнаруживали истинные аутоскопические экстракампинные галлюцинации.
Больной видел самого себя (зеркально похожего на себя двойника), который находился сзади, иногда сдвигаясь вбок, но никогда не появляясь в поле зрения одного или обоих глаз.
Галлюцинации элементарные — бесформенные и беспредметные образы (пятна, искры, полоски — фотопсии;
шум, треск, звон, свист — акоазмы). Представление об этих элементарных расстройствах восприятия, которые авторы прошлого столетия связывали с раздражением периферического отдела анализатора, мы можем составить, если вспомнить случаи, когда в детстве доставался нам в драке с мальчишками удар в область глаза,
скуловой кости или уха. Тотчас в глазах мелькали световые пятна — то, что народ именует «искрами,
посыпавшимися из глаз».
Галлюцинации синестетические (симптом Майера—Гросса). Галлюцинаторные переживания возникают сразу,
одновременно в нескольких анализаторах. Больной видит передвигающихся людей и одновременно слышит их речь, видит растения, цветы, траву и ощущает их запах.
Экзальтированная пациентка с истерическим психозом видела двух своих поклонников, проникших через окна психиатрического отделения в палату, они признавались ей в любви, распевая под гитару лирические куплеты. В
руках у обоих были пышные букеты алых роз, от которых «исходил безумно пьянящий запах любви».
Псевдогаллюцинации
Особая глава психопатологии. Прежде чем дать определение псевдогаллюцинаций и рассказать о них,
приглашаю всех вместе поклониться памяти нашего выдающегося соотечественника — В.Х. Кандинского. Его монография «О псевдогаллюцинациях» вышла в свет в 1890 г., уже после трагической гибели автора.
Человечество чтит ученых, открывших и испытавших на себе вирусы оспы и бактерии чумы. В.Х. Кандинский свершил своей жизнью не меньший подвиг. Будучи душевнобольным, пусть даже и благоприятно текущей приступообразной шизофренией, он нашел в себе силы не просто оставить человечеству непревзойденные до сих пор клинические описания собственных переживаний, но и дать им патогенетическую оценку, провести сравнение описанных феноменов с известными к тому времени «психическими галлюцинациями» Дж. Байарже,
нарушениями восприятия, описанными французским живописцем П. Гогеном.
В своей книге он дал описание всех феноменов, вошедших позднее в синдром Кандинского—Клерамбо, дал замечательное объяснение природе некорректируемости бреда метаморфоза, описал речедвигательные автоматизмы, получившие позднее название синдрома Сегла. Поклонимся ему, и пусть лучшим проявлением памяти ему будет внимательное и тщательное изучение описанного им психопатологического феномена. Особо необходимо отметить, что почти все описанные В.Х. Кандинским примеры псевдогаллюцинаций являются однов-
ременно идеальным воплощением в жизнь завета К. Ясперса шире пользоваться самоописаниями психически больных своих переживаний как наилучшего постижения субъективных расстройств психической деятельности,
которые очень трудно познавать взглядом, умом и сознанием другого человека. Только вдумаемся, коллеги. В
этом случае совершенно не нужно предпринимать дополнительных усилий психопатологу, не нужно эмпатии,
транспонирования (перенесения), «вчувствования» в переживания больного, не нужно осуществлять фе-
номенологическую редукцию. Истина постигается сознанием психопатолога непосредственно, изнутри больной души. Это тот редкий случай, когда «вещь сама по себе» дается сознанию психопатолога, когда самонаблюдаемый психопатологом феномен является непосредственным явлением самой сущности. При этом,
если придерживаться К. Ясперса, содержание псевдогаллюцинаций, рассказанное больным, как и содержание бредовых идей, описываемых больными, можно в какой-то степени отнести к объективным проявлениям психически больной души, содержание этих переживаний можно изучать по рассказам больных. А вот то, как больной воспринимает, как чувствует, как переживает эти феномены, можно изучить только через вчувствование, транспонирование или эмпатию, либо путем прямого самонаблюдения за феноменами психически больной души, сознанием самого психически больного, в данном случае одновременно являющегося как бы по совместительству и врачом-психопатологом.
Итак, под псевдогаллюцинациями В.Х. Кандинский понимал «весьма живые и чувственные до крайности определенные субъективные восприятия, характеризующиеся всеми чертами, свойственными галлюцинациям,
за исключением существенного для последних характера объективной действительности; только в силу отсутствия этого характера они не суть галлюцинации...они отличаются от обыкновенных, воспроизведенных
36
чувственных представлений некоторыми весьма характерными чертами (как то: рецептивное отношение к ним сознания; их независимость от воли, их навязчивость; высокая чувственная определенность и законченность псевдогаллюцинаторных образов; неизменный и непрерывный характер чувственного образа при этого рода субъективных явлениях» [31].
Псевдогаллюцинации по Кандинскому
В последние годы вышло немало руководств по общей психопатологии. В некоторых из них смазывается коренное отличие псевдогаллюцинаций от иных нарушений восприятия, в отличие от автора акценты расставляются иначе, и прежде всего обращается внимание на внутреннюю проекцию. На самом деле у В.Х.
Кандинского - это только один из признаков, и не самый главный. Мы убеждены, что молодому врачу необходимо вчитаться в подлинник текста монографии В.Х. Кандинского, так как настоящая психопатология начинается с этой тоненькой книги. Итак, давайте вместе расставим акценты.
Во-первых, сам автор и мы вослед оцениваем как главный признак — отношение больного к псевдогаллюцинаторным образам как к чувственным образам, реально не существующим. Почему это важно?
Отсюда проистекает степень социальной опасности данных психопатологических переживаний. Она ниже, чем у истинных галлюцинаций, какого бы содержания они ни были. Более того, в течение многих лет существования псевдогаллюцинаций больные привыкают к ним, сживаются с ними, учатся сосуществовать с этими сложными переживаниями.”
Во-вторых, автор выделяет как важнейший признак — высокую чувственную определенность и законченность псевдогаллюцинаторных образов, чем они и отличаются от так называемых «психических галлюцинаций Байарже: «Образ гусара в красной фуражке, синем мундире и малиновых штанах...видится внутренне...спон-
танно является не перед телесными очами ...но перед очами духовными, именно перед внутренне зрящим субъектом ...воспринимается сознанием...сразу со всеми мельчайшими своими частностями...В этом живом и до мельчайших подробностей отчетливом чувственном образе ничто не может быть изменено произвольными усилиями воображения».
В начале двадцатого столетия К. Ясперс создавал новую психопатологию, в основу которой положил философию Э. Гуссерля. Он стремился получить аподиктическое (достоверное) знание о внутренних психических процессах человека, куда нет доступа постороннему сознанию. Одним из главных стремлений К.
Ясперса было получить, по возможности, более цельное и законченное знание о том, что он именовал
«объемлющим». Описанные В.Х. Кандинским феномены псевдогаллюцинаций, наблюдаемые психопатологом изнутри больной души, с учетом качества «законченности», которым характеризовались псевдогаллюцинации, и
есть одно из лучших воплощений заветного желания К. Ясперса.
В-третьих, автором отмечается навязчивость (насильственность, сделанность). Данный признак, как отмечали многие последующие интерпретаторы В.Х. Кандинского, вводит псевдогаллюцинации в круг феноменов синдрома психического автоматизма. Но здесь необходимо сделать небольшую оговорку. Речь идет не только об оценке внешнего воздействия и сделанности кем-то данных переживаний, но и о непосредственно переживаемом больным чувстве чуждости, непринадлежности своему «я» этих псевдогаллюцинаций. В
психиатрии известно несколько феноменов, при которых отмечается тотальная чуждость этих переживаний сознанию «я». К ним относятся, например, переживания человека в состоянии сумеречного помрачения сознания, тотальная амнезия которых также полностью отчуждает эти переживания от больного, он воспринимает и переживания, и собственные действия, как абсолютно чуждые.
В-четвертых, сам автор и мы вслед за ним выделяем интрапроекцию как один из признаков псевдогаллюцинаций. Больные видят внутренним зрением и слышат внутренним ухом. Необходимо помнить, что встречается много нарушений восприятий, имеющих интрапроекцию (в том числе и висцеральные гал-
люцинации, о которых мы ранее уже говорили). Именно поэтому кажется оправданным поместить этот признак только на четвертое место. Пришло время рассмотреть каждый из отдельных видов описанных В.Х. Кандинским псевдогаллюцинаций.
Вот пример зрительных псевдогаллюцинаций из книги В.Х. Кандинского:
37
«Долинин... одно время в течение нескольких дней подряд видел неотвязный псевдогаллюцинаторный образ:
раскрытая на манер шкафа «Нюрнбергская красавица», в одной половине которой стоял он, Долинин, с
искаженным от ужаса лицом и поднявшимися дыбом волосами». (Зрительная аутоскопическая псевдогаллюцинация.) Другой больной «видит ведьму со всеми ее атрибутами (три ружья, бутыль с динамитом,
медная труба) лишь внутренне, но так ясно и отчетливо, что может со всеми подробностями рассказать, в каком положении она находилась в данную минуту, какое у нее выражение лица. Что это не настоящая галлюцинация зрения видно из того, что Максимов обыкновенно видит свою ведьму с очень больших расстояний и притом сквозь стены зданий. Больной ничуть не думает, что ведьма показывалась ему телесно, напротив, он прямо выражается, что видит ее «духом» своим» [31]. Уже значительно позже В.Х. Кандинского психиатр Ноишевский конкретизировал один из признаков псевдогаллюцинаций — псевдогаллюцинаторный образ не занимает места в реальном пространстве, и вследствие этого от него невозможно отвернуться.
Описывая псевдогаллюцинации зрения, В.Х. Кандинский приводит блестящий образец логики психически больного, которую нельзя обозначить «кривой логикой» или «паралогикой». Это пример того, что К. Ясперс позже описывает так: логика служит для построения бреда. В.Х. Кандинский описывает delirii metamorphosis (бред метаморфоза) во всей его сложности и комплексности, как единый «объемлющий» феномен, который невозможно разделить на составные части: вот бред, вот галлюцинации, а вот псевдогаллюцинации. Именно так мы пытаемся порой разложить единый статус больной, в силу чего он теряет свое неповторимое лицо,
уникальность и приводит к диагностическим ошибкам.
«Такой больной может и не галлюцинировать зрением, и когда он осматривает, например, свои руки, то не видит на них волчьих когтей и шерсти. Но стоит лишь ему не смотреть на свои члены или закрыть глаза, как в помощь галлюцинациям осязания и общего чувства являются псевдогаллюцинации зрения, в которых конечности больного уже являются волчьими лапами. То обстоятельство, что ликантроп видит у себя вместо волчьих лап обыкновенные человеческие руки и ноги, никак не может служить противовесом против интуитивно получившегося и потому в своей непосредственной достоверности несокрушимого убеждения, что он превращен в волка. В этой области нет логики, или вернее сказать, существует совсем особая болезненная логика,
болезненная, впрочем, только потому, что коренной посылкой здесь берется галлюцинация или непосредственное болезненное чувство. В нашем примере ликантроп может судить так: я превращен в волка,
однако я вижу у себя человеческие руки и ноги; значит, мои волчьи лапы для меня невидимы, а видимые человеческие руки и ноги — обман зрения. В самом деле, невидимость шерсти на теле здесь ничего не значит перед фактом ощущения ее присутствия на теле, равно как и перед еще более важным фактом чувства своего
«на волчий манер» измененного сознания» [31].
Вербальные, Речедвигательные псевдогаллюцинации.
Вербальные псевдогаллюцинации. В монографии В.Х. Кандинского есть замечательный пример дифференциальной диагностики вербальных истинных галлюцинаций и псевдогаллюцинаций:
«...старик чулочник Фишер различал в своих субъективных слуховых восприятиях: а) «громчайший глас Божий»,
который «должен проникать в голову не иначе, как через ухо», и вообще «громчайший звук» (например,
ободряющая фраза, отрывок песни), который всегда слышался больному так, как будто достигал до его уха из внешнего мира (галлюцинация слуха); б) «тишайший глас Божий, относительно которого другой сказал бы, что это просто мышление» (навязчивые мысли); в) кроме того, еще две разновидности Божьего гласа, причем в одной из них, самой частой, «голос» слышался так ясно и отчетливо, что можно было разобрать решительно каждый слог». Для двух последних разновидностей гласа Божия больной, по его словам, вовсе не нуждался во внешнем органе слуха: «если бы я был глух, как дубина, я бы и тогда слышал это», говаривал больной» [31].
Речедвигательные псевдогаллюцинации (позже названные именем Сегла). В своей монографии В.Х.
Кандинский, как и в примере с вербальными псевдогаллюцинациями, проводит дифференциальную диагностику речедвигательных и псевдогаллюцинаций. Мы не встречали более нигде эту дифференциальную диагностику.
Итак, сначала В.Х. Кандинский описывает то, что можно было бы назвать переходом речедвигательных галлюцинаций в псевдогаллюцинации. Уже есть насильственность, сделанность, но еще присутствует экстрапроекция.
38
«Долинин чувствует, что язык его начинает действовать не только помимо его воли, но даже наперекор ей, вслух и притом очень быстро, выбалтывает то, что никоим образом не должно было бы высказываться... разобрав смысл того, что начал болтать его язык, больной поразился еще большим ужасом, ибо оказалось, что он,
Долинин, открыто признавался в тяжких государственных преступлениях, между прочим возводя на себя замыслы, которых он никогда не имел...уши Долинина слышали слова, действительно выговаривавшиеся его же языком, к этому объективному слуховому восприятию ничего не было прибавлено слуховой сферой субъективно».
Далее В.Х. Кандинский осуществляет своеобразный экскурс в историю и рассказывает о бесноватости (что в конце XIX в. в России называлось кликушеством).
«Непроизвольное говорение есть явление, весьма обыкновенное при истерии; оно составляет, между прочим,
один из симптомов бесноватости. Известно, что во время демонопатических эпидемий XV—XVII веков больные независимо от своей воли и даже наперекор ей говорили голосом и языком, нимало не похожим на их обыкновенный голос и язык. Этого рода факты весьма способствовали утверждению всеобщего в те времена убеждения, что устами таких субъектов говорит вселившийся в последних дьявол». Уже после этих описаний он дает описание и свою трактовку иного явления: «Однако в большинстве случаев насильственной иннервации кортикального центра речи происходит говорение не действительное, но лишь внутреннее». «Когда больной находится в состоянии полусна и его воля перестает быть деятельной, эта насильственная речевая иннервация в самом деле приводит в действие мышечный голосовой аппарат. Больной приписывает это явление проделкам своих преследователей и называет этот прием «добыванием моего говорения» [31].
Вот это последнее и есть речедвигательная псевдогаллюцинация. Псевдогаллюцинаторные псевдореминисценции. «Какой-нибудь измышленный факт, т.е. какое-нибудь представление, созданное фантазией больного, мгновенно (в момент своего перехода за порог сознания) становится псевдогаллюцинацией, зрительной или слуховой, и эта псевдогаллюцинация ошибочно принимается сознанием больного за живое воспоминание действительного факта, совершившегося в далеком или недавнем прошлом.
...Оно может возникнуть или отдельно или же неожиданно в ряду обыкновенных действительных воспоминаний;
в последнем случае обманный характер явления выражен всего резче, потому что такое мнимое воспоминание не может иметь для сознания такого же значения, как и действительные воспоминания.
Содержание псевдогаллюцинаторного представления здесь почти всегда бывает тенденциозным или аффектирующим, имеющим более или менее тесное соотношение с ложными идеями больного».
В качестве примера В.Х. Кандинский приводит рассказ больного Соломонова:
«До этой минуты больной считал себя таким же человеком, как и все люди, после нее он должен был признать себя лицом исключительным. Но тогда невозможно, рассудил больной, чтобы в его прежней жизни не нашлось никаких намеков на будущий таинственный второй период. В воспроизводившихся в памяти сценах и событиях сначала не оказывалось ничего необыкновенного...Но...вот ему припоминается., вот...вот...О боже, и как он только мог позабыть это! Ведь именно так, до мельчайших подробностей так было в действительности, как это теперь сразу ожило с такой необычной яркостью и странной неотступностью. В своем внутреннем видении Соломонов вдруг видит большую залу старого отцовского дома; он сам, тогда девятилетний мальчик, сидит за желтым ясеневым угловым столом, держа перед собой раскрытую большую книгу...Но как странна та книга, она напечатана какими-то особенными литерами и украшена разными символическими рисунками речь шла об антихристе, о том, что на нем с детства должна лежать «печать», заключающаяся в трех знаках (помимо описания в тексте, эти знаки — скошенный глаз, оконечность копья, лучистая звезда — были изображены в книге каждый в отдельности в виде рисунков, и эти псевдовспомненные рисунки с особенной живостью видны теперь больному в его внутреннем зрении)...»
Комплексные псевдогаллюцинации
К тексту замечательной книги В.Х. Кандинского мы еще вернемся не раз, а сейчас мы приведем один пример очень сложной, комплексной псевдогаллюцинации, о которой поведала много лет назад одна пациентка.
39
Молодая женщина, заболевшая на третьем курсе медицинского института, так его и не закончившая, трижды сдавала экзамен по биологии. Упоминаем об этом, так как имеется некая внешняя связь между данным событием и ее переживаниями. Преподаватель, дважды не принимавший у нее экзамен, был достаточно пожилым человеком, ученым-педантом, требовавшим от студентов безукоризненных знаний паразитологии. В
третий раз сдачи этого злополучного экзамена ей попался вопрос о солитерах, каковой она блестяще рассказала и получила положительную оценку. Через пару лет у нее началось душевное заболевание, а еще через несколько лет, на фоне бреда физического и психического воздействия, проще сказать, синдрома Кандинского— Клерамбо, она постоянно испытывала зрительные, вербальные и висцеральные псевдогаллюцинации. Она видела внутри своего тела «внутренним глазом» длинного червя-солитера из двух сотен члеников, белого цвета,
передвигающегося по сосудам ее тела. На головке этого солитера имелся миниатюрный радиопередатчик,
который умел считывать ее мысли, сам передавал, «вкладывал» ей в мозг чужие мысли, осуществлял телепортацию и телепатию, воздействовал на ее ощущения и чувства, заставлял вспоминать чувства девичьего периода, переживать заново страх знакомства с патолого-анатомической лабораторией и совершать однообразные движения правой рукой, имитирующие движения руки со скальпелем, разрезающим задубевшую в формалине мертвую кожу. Однажды лечащий врач предложил ей вспомнить, как начинался период активного психоза — как впервые появилось ощущение и видение солитера. Вечером того же дня больная, сидя на своей постели, вспоминала период в пять последних лет и своим внутренним ухом услышала голос радиопередатчика
(«неживой, как голос робота»). Этот «голос-мысль» сообщил ей, что она сейчас вспомнит случай, происшедший три года назад. Сразу же после этих слов своим «внутренним глазом» она увидела необычный экран, похожий на иллюминатор корабля, на котором имеющийся в ней солитер показал ей очень яркое, четкое изображение ее самое и преподавателя биологии. Оба были обнажены, совершали какие-то необычные червеобразные дви-
жения. В этот момент она поняла, что вспомнила самое начало своей болезни и тут же увидела, как из полового члена пожилого преподавателя выстрелила струя белой жидкости, тут же превратившаяся в солитера, головка которого была поразительно похожа на лицо преподавателя биологии. Через несколько секунд этого «чудесного воспоминания» больная «внутренним глазом» увидела солитера, заползающего ей во влагалище, услышала внутри своей головы роботообразный голос: «Свершилось». Затем солитер стал переползать из влагалища через нижнюю полую вену в сосудистую систему больной и вскоре слился с тем солитером, который она видела и ощущала в себе многие месяцы. Затем началась постепенная парафренизация бредовых высказываний.
Больная стала утверждать, что только сейчас, после показанного ей ее же воспоминания, она наконец-то поняла,
что встреча в институте с преподавателем биологии была отнюдь не случайной. Это был «спаситель», который специально приближал ее к себе, поэтому специально «заваливал» ее на экзаменах, чтобы она ближе сошлась с ним. Увиденное «внутренним глазом» воспоминание раскрыло ей истинный смысл существования внутри нее необычного глиста-солитера. Только сейчас она окончательно поняла, что через интимное внедрение внутрь ее организма в нее проник «спаситель» и сделал ее проводником «всемирной воли и благости» для всего человечества. С этого момента вместо страха и тревоги она испытывает необыкновенный душевный подъем и
«вселенскую радость».
В этом переживании больной мы можем различить зрительные, вербальные, висцеральные псевдогаллюцинации, псевдогаллюцинаторную псевдореминисценцию, сопровождающиеся бредом физического и психического воздействия, идеаторными, сенсорными и кинестетическими автоматизмами. Рассказ больной выявляет ретроспективное бредообразование, очень характерное для шизофрении, и парафренизацию бреда — появление в бреде элементов величия, могущества и особого предназначения. Необходимо еще раз подчеркнуть, что как в самой монографии В.Х. Кандинского, так и на нашем примере показана принципиальная невозможность ранжирования сложного психопатологического феномена, каковым является в принципе любое переживание больного человека, на отдельные, строго очерченные составные части. Как правило, не бывает в клинике заболевания отдельно псевдогаллюцинаций, или отдельно иллюзий, как редко бывает отдельно бред. В
реальной жизни врач-психиатр встречается с совокупностью различных психических расстройств, и умение увидеть многоцветие симптомов и синдромов и есть главная трудность психопатологии.
Психосенсорные расстройства. Галлюцинозы
40