Расспрос как один из методов клинического исследования

Расспросбольного (сбор анамнеза)

Порядок расспроса	Методические
(схема анамнеза)	приемы расспроса

WWW Порядок расспроса (схема анамнеза)

1.Общие сведения о больном (паспортные данные)

2.Основные жалобы

• при поступлении

•на момент осмотра

1. Анамнез заболевания (anamnesis morbi)

2. Анамнез жизни (anamnesis vitae) 3. Расспрос по системам и органам

WWW

Классификация жалоб

A.На момент обращения к врачу

•Основные. Являются поводом (причиной) на данный момент для обращения к врачу и характеризуют основное заболевание

•Неосновные. Не являющиеся поводом (причиной) на данный момент для обращения к врачу и характеризуют сопутствующее заболевание (заболевания)

A.В зависимости от диагностического значения

	Общие (похудание, слабость, недомогание,
		утомляемость, лихорадка, снижение физической и
	умственной работоспособности и др.
	Определенные. Относятся к той или иной системе
	или органам:			сердечно-сосудистая, дыхательная,
	пищеварительная и др. системы.

WWW

Жалобы и симптомы

Жалоба – это «симптом болезни» (нездоровья) в интерпретации (в изложении) больного

Симптом (субъективный) болезни – это объективизированная жалоба больного, когда становится ясным ее происхождение (патогенез)

NB! В чистом виде жалоба не может по определению использоваться вдиагностическом процессе

WWW Для диагностической оценки любой жалобы больного (для того чтобы преобразовать жалобу в симптом) необходимо:

1.Иметь предварительные теоретические сведения о симптоме (причины,

патогенез)

2.С помощью дополнительных (уточняющих) вопросов дать полную

характеристику жалобе с целью уточнения патогенеза данного расстройства и «преобразования жалобы в симптом».

WWW Алгоритм выявления и оценки жалоб больного

Вопросы Действия, мыслительные процессы, результаты

	1. «На что Вы жалуетесь?»	Предоставление больному возможности свободного
	«Что Вас беспокоит?»	рассказа
	2. Поощряющие рассказ больного
	вопросы и поведение врача	Результат:
		1.	Установление психологического контакта
	3. «Что из того, о чем Вы	2.	Получение первичной информации о жалобах
			больного
	рассказали,беспокоит Вас
		1.	Мысленное разделение всех жалоб на основные и
	больше всего?»
			неосновные
	«Что послужило поводом для
		2.	Мысленная перегруппировка основных жалоб на
	обращения к врачу?»
			общие и определенные
	«Что послужило поводом для
		3.	Мысленное отнесение определенных жалоб к
	данной госпитализации?»
			соответствующей системе органов
	4. Уточняющие вопросы в
	отношение как общих, так и	1. Мысленное суждение о механизмах данных симптомов
	определенных жалоб.		(их патогенезе)
	5. Выяснение наличия других
	жалоб, исходя из	Результат:
	предполагаемого патогенеза
		1.	Формирование основных жалоб
	имеющихся	2.	Запись основных жалоб в истории болезни: сначала
			определенных, затем общих
		3.	Отметка в и/б факта отсутствия каких-либо
			определенных жалоб. Например: «отеков, ортопноэ
			нет»

WWW Порядок расспроса (схема анамнеза)

1.Общие сведения о больном (паспортные данные)

2.Основные жалобы

• при поступлении

•на момент осмотра

1. Анамнез заболевания (anamnesis morbi)

2. Анамнез жизни (anamnesis vitae) 3. Расспрос по системам и органам

Anamnesis morbi

Острое Хроническое заболевание заболевание

NB! Острое заболевание не путать с обострением или с острым проявлением (началом) хронического заболевания

WWW Анамнез острогозаболевания

1.Что предшествовало заболеванию? (переохлаждение; инфекция; травма; избыточная физическая нагрузка; переедание; употребление в пищу недоброкачественных продуктов; прием алкоголя; прием лекарственных препаратов; контакт с потенциальными аллергенами; инсоляция; психоэмоциональный стресс

2.С каких первых симптомов началось заболевание? (Подробная характеристика каждого из симптомов) NB! последовательность их появления. Динамика: нарастание степени выраженности, уменьшение, чередование периодов усиления и уменьшения и т.д.

3.Лечился ли самостоятельно или по совету близких? Чем лечился? Если принимал лекарства, то какие и в какой дозе? Был ли эффект? Если да, то в чем он конкретно выражался: уменьшение степени выраженности симптомов или их исчезновение.

4.Дальнейшая динамика имеющихся симптомов и появление новых. Обращался ли к врачу (поликлиники или скорой медицинской помощи)? Мнение врача, диагноз? Лечение? Какое? (Перечислить препараты.) Эффективность лечения: динамика симптомов (нарастание, уменьшение степени выраженности, появление новых симптомов)

5. Повторный осмотр врача? Обследование? Диагноз? Причина данной госпитализации?

WWW Анамнез хронического заболевания

1. Начало болезни

a)как началось заболевание: внезапно (остро) или постепенно?

b) Когда впервые появились симптомы заболевания (или заболевание было выявлено случайно)?

c)Обращался или нет к врачу, данные обследования, диагноз, рекомендации врача (выполнял ли их)?

2.Дальнейшее течение болезни в хронологическом порядке

a)Динамика (появление новых симптомов) болезни

b)Периоды обострений и ремиссий

c)Осложнения основного заболевания

d) Наблюдался ли врачом? (a-c)

e) Госпитализировался или нет, даты госпитализаций, данные обследования,диагноз, лечение, его эффективность

3. Характер последнего ухудшения (обострения, осложнения), послужившего причиной для настоящей госпитализации (или обращения к врачу)