Нурт_Стоматологическое материаловединие

134ОСНОВЫ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛОВЕДЕНИЯ

иустойчивость к влаге. Ограничивает рост этих пока­ зателей консистенция пасты цемента. Вязкость жид­ кости цемента зависит от концентрации поликислоты

иее молекулярной массы, которая может изменяться от 10 ООО до 30 ООО. Винная кислота является важным компонентом стеклоиономерного цемента, так как она оказывает существенное влияние на рабочее вре­ мя и время твердения.

Форма выпуска

Порошок-жидкость

Рис. 2.3.3. Кислоты , используемые в составах стеклоио­

номерных цементов

Многие стеклоиономерные цементы состоят из по­ рошка стекла, к которому добавляют соответствую­ щую жидкость. Производство порошка описано вы­ ше, а жидкость является водным раствором полиакриловой кислоты или полималеиновой и вин­ ной кислот. Однако у такой композиции в скором вре­ мени был выявлен ряд недостатков, что потребовало внести в нее некоторые изменения.

Одним из недостатков была избыточная раствори­ мость стеклоиономерного цемента в слюне, сочетаю­ щаяся с его замедленной реакцией схватывания. Не ясен также вопрос оптимального соотношения поро­ шок-жидкость. Некоторые производители снижают содержание порошка цемента, для того чтобы полу­ чить гладкую кремоподобную массу, однако это при­ водит к замедлению схватывания и получению более ослабленного цемента, который в значительной сте­ пени подвержен растворению (Рис. 2.3.4).

лярнои массы и структуры дает возможность создания огромного числа модификаций. В современных ком­ позициях наиболее часто используют поликислоты, которые являются сополимерами акриловой и итаконовой кислот или акриловой и малеиновой кислот (Рис. 2.3.3).

Относительно новой модификацией является стеклоиономерный цемент, основой которого служит сополимер винилфосфоновой кислоты. Эта кислота на много сильнее других, используемых в производ­ стве стеклоиономерных цементов, поэтому состав це­ мента на основе этой кислоты тщательно контроли­ руется с целью получения хороших рабочих характеристик; предполагается также , что в этом слу­ чае можно получить материал с прочностью, обеспе­ чивающую более высокую долговечность, а также по­ вышенную водостойкость.

Для силикатных цементов существует оптималь­ ная концентрация водного раствора кислоты, но для стеклоиономеров — это не так. Чем более высокие концентрации поликислоты применяются в составе стеклоиономерного цемента, тем выше его прочность

Безводные цементы

Сегодня многие стеклоиономерные цементы отверждаются после добавления в порошок необходимого количества дистиллированной воды. Стеклянный по­ рошок содержит добавки высушенной при заморажи­ вании поликислоты и порошка винной кислоты. Пер­ вый продукт, изготовленный по такому методу, появился на рынке в 1981 году. Новые композиции цементов, называемые безводными, содержат порошок и жидкость. Порошок состоит из алюмосиликатного стекла, к которому добавляют поликислоту и винную кислоту в сухом порошкообразном виде, а жидкостью является просто дистиллированная вода.

Капсулы

Общепризнанно, что достижение точного соотноше­ ния порошок-жидкость все еще остается сложной за­ дачей. Для получения качественной массы пломбиро­ вочного материала требуется энергичное смешивание, для того, чтобы обеспечить полное введение порошка в жидкость. Одним из путей рационального решения

СТЕКЛОИОНОМЕРНЫЕ ЦЕМЕНТЫ ТРАДИЦИОННЫЕ И СТЕКЛО-ИОНОМЕРНЫЕ ЦЕМЕНТЫ, МОДИФИЦИРОВАННЫЕ ПОЛИМЕРАМИ 135

этого вопроса является использование предваритель­ но дозированных капсул.

Состав порошка различных капсул не обязательно одинаков, поэтому их содержимое не рекомендуется смешивать между собой. Например, для обеспечения наиболее благоприятных рабочих и физических свойств, пломбировочные материалы имеют большие по размеру частицы стеклянного наполнителя, чем це­ менты для фиксации протезов. Сходным образом и ис­ пользуемые жидкости могут отличаться по составу для того, чтобы подходить к конкретной составу стекла и придавать цементу нужное рабочее время и время его схватывания. С этим вопросом детально ознакомимся позже, при рассмотрении практического приготовле­ ния и использования различных составов цемента.

Клиническое значение

Трудности дозирования и смешивания точного количе­ ства порошка и жидкости для стеклоиономерных це­ ментов можно преодолеть путем использования дози­ рованных капсул, с помощью которых можно добиться высокой воспроизводимости результатов работы.

Реакция отверждения

Отверждение стеклоиономерных цементов идет по типу следующей окислительно-восстановительной

реакции:
M O S i 0 2	+ Н2А	МА +	Si02 + Н 2 0
стекло	кислота	соль	силикагель
Процесс отверждения		включает три протикающие
почти одновременно стадии:

•растворение;

•образование геля;

•затвердевание или отверждение.

Это происходит из-за различных скоростей, с ко­ торыми ионы высвобождаются из стекла, и скорости образования солевой матрицы (Рис. 2.3.5). Как видно из этого графика ионы кальция высвобождаются быстрее, чем ионы алюминия. Это происходит пото­ му, что ионы кальция очень непрочно связаны со структурой стекла, в то время как ионы алюминия об­ разуют часть решетки стекла, которую труднее разру­ шить. А солевую матрицу как раз и образуют ионы кальция и алюминия. Ионы натрия и фторида не при­ нимают участия в процессе отверждения, но соединя­ ются с образованием несвязанного фторида натрия.

Растворение

Когда жидкий компонент материала или воду сме­ шивают с порошком, растворенная кислота реагиру-

Рис. 2.3.4. Влияние изменений соотношения порошокжидкость на свойства стеклоиономерных цементов

ет с наружным слоем стекла. Этот слой обедняется ионами алюминия, кальция, натрия и фторида, так что остается только гель двуоксида кремния

(Рис. 2.3.6).

Ионы водорода, которые освобождаются из кар­ боксильных групп по мере диффузии в стекло поли­ кислотной цепи, ответственны за потерю стеклом ио­ нов кальция, алюминия и фторида. Реакция отверждения цемента — медленный процесс и требу­ ется некоторое время для достижения стабильного состояния материала. Полупрозрачность отвержденного цемента вначале не видна и проявляется не ра­ нее, чем через 24 часа после пломбирования.

И хотя материал кажется твердым сразу после зат­ вердевания (обычно в течение 2-3 мин в зависимости от целевого назначения — в качестве его пломбиро­ вочного цемента или для фиксации ), он достигнет своих конечных физических и механических свойств только в течение одного месяца.

Образование геля

Первоначальное схватывание связано с быстрым действием ионов кальция, которые, будучи двухвалент­ ными и в начале в избытке, реагируют активнее с кар­ боксильными группами кислоты, чем трехвалентные ионы алюминия (Рис. 2.3.7). Эта фаза желапшнизащи

или схватывания в процессе реакции отверждения. Ряд процессов может происходить, если пломба не

защищена от действия внешних факторов во время этой критической фазы. Ионы алюминия могут диф­ фундировать из материала, и цемент может их лишить­ ся, таким образом, утрачивается возможность образо­ вания поперечных связей с цепочками полиакриловой

136 ОСНОВЫ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО М А Т Е Р И А Л О В Е Д Е Н И Я

Рис. 2.3.5. Различные скорости высвобождения ионов из стекла

ность цемента. В отличие от ионов кальция трехвале­ нтные ионы алюминия обеспечивают высокую сте­ пень сшивания полимерных молекул поперечными связями (Рис. 2.3.8).

Впериод образования алюминиевых солевых мос­ тиков вода связывается в геле двуоксида кремния, ко­ торый окружает нерастворенное остаточное ядро каждой частицы стекла. Когда цемент полностью про­ реагирует, показатель его растворимости становится минимальным. Конечная структура стеклоиономера показана на Рис. 2.3.9. В нее входят частицы стекла, каждая из которых окружена гелем двуоксида крем­ ния в матрице из поперечно-связанной полиакрило­ вой кислоты.

Вто время как в других пломбировочных матери­ алах стекло должно противостоять высвобождению ионов, в стеклоиономерных цементах контролируе­ мое высвобождение ионов кальция и алюминия явля­ ется важным свойством для затвердения. Правильный

	Рис. 2.3.7. Фаза гелеобразования в процессе отверж­
	дения
Рис. 2.3.6. Начальные стадии реакции отверждения стек­
лоиономерного цемента
кислоты. Если теряется вода, не происходит заверше­
ния реакции отверждения. В обоих случаях в результа­
те пломбировочный материал будет ослабленным. До­
полнительная влага может абсорбироваться пломбой,
но в ней могут быть остатки крови или слюны, что при­
ведет к ухудшению эстетических свойств пломбы, ко­
торая будет тусклой с выраженным белым оттенком.
Загрязнение влагой может вызвать появление дефектов
пломбы. Поэтому, следует избегать проникновения в
пломбу как загрязненной влаги, так и ее пересыхания.
Затвердевание
После фазы образования геля наступает фаза тверде­
ния, которая может продолжаться до 7 дней. Требует­
ся около 30 мин для того взаимодействия с ионами	Рис. 2.3.8. Фаза окончательного затвердевания в процес­
алюминия, которые обеспечивают конечную проч­	се отверждения

СТЕКЛОИОНОМЕРНЫЕ ЦЕМЕНТЫ ТРАДИЦИОННЫЕ И СТЕКЛО-ИОНОМЕРНЫЕ ЦЕМЕНТЫ, МОДИФИЦИРОВАННЫЕ ПОЛИМЕРАМИ 137

выбор стекла для производства стеклоиономеров обеспечивает получение хороших его рабочих харак­ теристик, низкой растворимости, соответствующего высвобождения фторида и эстетичности пломб.

Клиническое значение

Стеклоиономерные цементы отверждаются медленно, в этот период необходима их изоляция от воздействия среды полости рта, чтобы избежать растворения или загрязнения.

СВОЙСТВА

Рабочие характеристики

Рис. 2.3.9. Структура стеклоиономерного цемента

Состав стекла в значительной мере влияет на процесс отверждения стеклоиономера и в конечном итоге оп­ ределяет приемлемость рабочих характеристик це­ мента. Соотношение Al : Si в стекле для стеклоионо­ мерных цементов выше, чем в стекле для силикатных цементов, так как полиакриловая кислота и ее анало­ ги намного слабее фосфорной кислоты. Одним из ре­ зультатов повышения этого соотношения является уменьшение рабочего времени цемента.

Однако более ранние составы стеклоиономерных цементов были склонны к пролонгированному рабо­ чему времени и времени твердения. Эта серьезный не­ достаток ранних вариантов цемента был в основном устранен за счет введения в состав стеклоиономера оптимальной концентрации винной кислоты. Как по­ лагают, винная кислота имеет две функции. Прежде всего, она быстро реагирует с ионами кальция, высво­ бождаемыми из стекла, с образованием тартрата каль­ ция, что обеспечивает эффект удлинения рабочего времени. За этим следует увеличение скорости обра­ зования поперечных связей алюминия с полиакрилатом, что ускоряет отверждение (Рис. 2.3.10).

Изменяя состав стекла и размер частиц, а также вводя винную кислоту, в последние годы были значи­ тельно улучшены рабочие характеристики цементов (Таблица 2.3.1). Вследствие этих изменений состава стеклоиономерные цементы теперь обладают более выраженным «острым» твердением.

Адгезия

Одним из достоинств стеклоиономерного цемента яв­ ляется возможность внесения в полость всей массы восстановительного материала (нет необходимости в послойном и последовательном внесении), который

Рис. 2.3.10. Влияние винной кислоты на кривую вязкостьвремя при отверждении стеклоиономерного цемента

способен образовать связь с дентином и эмалью. Выс­ казывалось предположение, что ионы полиакрилата либо реагируют со структурами апатита (замещая ио­ ны кальция и фосфата и создавая промежуточный слой из полиакрилатных, кальциевых и фосфатных ионов), либо связываются непосредственно с кальци­ ем апатита (Рис. 2.3.11).

Адгезионная связь с дентином может обеспечи­ ваться механизмом водородной связи с коллагеном в сочетании с ионной связью с апатитом в структуре дентина. Адгезионная прочность этой связи при сдвиге не особенно высокая (2-7 МПа), но клиничес­ кий опыт указывает на ее долговечность, если мате-

138 ОСНОВЫ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛОВЕДЕНИЯ

Таблица 2.3.1 Рабочие характеристики старых и новых стеклоиономерных цементов

Р и с. 2 . 3 . 1 1 . Механизмы адгезии стеклоиономерных це­

ментов

риал был использован для восстановления дефекта, вызванного эрозией эмали. Какими бы не были осо­ бенности процесса образования связи, она настолько прочна, что при отрыве стеколоиономерного цемента линия разрушения обычно проходит через цемент, а не по границе раздела адгезионного соединения. Главным недостатком в адгезионном соединении стеклоиономерного цемента оказывается его низкая прочность, которая имеет порядок 7 М П а при растяжении, и это связано с хрупкой природой дан­ ных материалов.

Чтобы добиться хорошей связи с дентином, его поверхность вначале должна быть обработана конди­ ционером. Лучшим кондиционером является полиак­ риловая кислота, хотя танин также оказался эффек­ тивным . Типичные значения прочности связи с дентином при растяжении приведены в Таблице 2.3.2.

Основной целью обработки стенок полости явля­ ется создание чистой и гладкой их поверхности. Ли­ монная кислота не должна использоваться, так как она открывает дентинные канальцы, увеличивая про­ ницаемость дентина и вероятность раздражения пуль­ пы зуба. Кроме того, она деминерализует дентин, что может привести к ухудшению связи с апатитами структуры дентина.

Эстетика

Главное требование к любому восстановительному материалу, предназначаемому для применения на пе­ редних зубах, состоит в том, что он должен хорошо подходить по цвету, чтобы его трудно было отличить от окружающих тканей зуба. Этого можно добиться при соответствующей полупрозрачности и цвете

пломбировочного материала. Цвет стеклоиономер­ ных цементов определяется цветовой гаммой стекла. Его также можно изменять добавлением цветных пигментов, например, оксида железа или черного уг­ лерода.

В то время, как цвет не представлял большой проблемы, полупрозрачность стеклоиономерных це­ ментов в ранних поколениях материала больше под­ ходила к дентину, чем к эмали. И поэтому с эстети­ ческой точки зрения стеклоиономерные цементы всегда считались хуже полимерных композитов. Це­ менты выглядели лишенными блеска и безжизненны­ ми, и это ограничивало их применение как пломбиро­ вочного материала на видимых поверхностях зубов. Существуют две причины непрозрачности стеклоио­ номерных цементов, а именно:

СТЕКЛОИОНОМЕРНЫЕ ЦЕМЕНТЫ ТРАДИЦИОННЫЕ И СТЕКЛО-ИОНОМЕРНЫЕ ЦЕМЕНТЫ, МОДИФИЦИРОВАННЫЕ ПОЛИМЕРАМИ 139

1.Фазовое разделение стекла. Эта проблема до неко­ торой степени может быть преодолена снижением содержания алюминия, кальция и фторида в стек­ ле, но одновременно это отрицательно сказывает­ ся на прочности материала и удлиняет как рабочее время, так и время отверждения.

2.Несовпадение коэффициента преломления. Эта проблема может решаться путем снижением со­ держания алюминия и повышением содержания фторида. Однако, последнее приведет к разделе­ нию фаз. В целом, стеклоиономерные цементы с хорошими оптическими свойствами обладают

плохими характеристиками отверждения. Прозрачность восстановительного материала мо­

жет быть охарактеризована и измерена путем оценки обратной ей величины — непрозрачности. Непрозрач­ ность равна нулю для прозрачного материала, а значе­ ние 1,0 соответствует белому непрозрачному материа­ лу. Непрозрачность или контрастное отношение определяется как отношение интенсивности отражен­ ного света от материала, помещенного на темном фоне, к интенсивности отраженного света от материала, по­ мещенного на белом фоне с известным коэффициен­ том отражения (70% для стоматологического цемента).

Контрастное отношение не является абсолютным свойством материала, так как оно зависит от толщи­ ны материала и спектрального состава падающего света. Этот показатель, обозначенный как С0 70 (см. раздел 1.8.), дает среднее значение для эмали 0,39 и среднее значения для дентина 0,70. Ранние компози­ ции стеклоиономерных цементов показывали значе­ ния С0 70 в интервале 0,7-0,85. Этот параметр был улучшен, и сейчас его значения приближаются к эма­ ли с С„ 70 равным 0,4 для некоторых новых составов.

На непрозрачность материала влияет поглощение им воды, которая снижает степень непрозрачности, делая материал более прозрачным. Таким образом, клинически, реставрация может выглядеть более тем­ ной после контакта со слюной.

Выбор подходящего цвета и прозрачности предс­ тавляет трудную задачу, так как на эти свойства влия­ ют оптические свойства подлежащего материала. В некоторых случаях лучше отказаться от более проз­ рачного материала, а выбрать более непрозрачный, позволяющий маскировать подлежащие с изменным темным цветом ткани зуба. В таких случаях стеклоио­ номерные цементы являются наиболее подходящим пломбировочным материалом.

Очень важно, чтобы подобранное соответствие цвета и прозрачности эмали и стеклоиономерного це­ мента сохранялось в специфических условиях среды полости рта в течение длительного времени. Потеря эстетического качества материала может быть обус­ ловлена его окрашиванием, что в большинстве случа­ ев потребует замены пломбы.

Стеклоиономерные цементы менее восприимчивы к окрашиванию по сравнению с силикатными цемен­ тами, которые как восстановительные материалы предшествовали им. При сравнении с композитами преимущества стеклоиономерных цементов по цветостойкости объясняли большей адгезией матрицы к стеклу стеклоиономерного цемента по сравнению со связью между полимером и наполнителем в компози­ те. Однако, за последние годы композиты были значи­ тельно улучшены и сегодня они более устойчивы к поверхностному окрашиванию. Было также установ­ лено, что окрашивание краев вокруг пломб из стекло­ иономерного цемента менее выражено, чем у поли­ мерных композитов. Это может быть отражением более прочной связи, между стеклоиономерным це­ ментом и тканями зуба. Другой фактор, который вно­ сит свой вклад в повышенную цветостойкость стеклоиономеров, связан с тем, что усадка при твердении стеклоиономерных цементов может быть значительно меньше, чем у полимерных композитов. Действитель­ но, стеклоиономерные материалы твердеют за счет кислотно-основной реакции сшивания поликислот­ ных цепей, т.е. процесса с меньшей усадкой, чем поли­ меризация. Следовательно концентрации напряжений на границе раздела цемент-зуб будет ниже, и адгезион­ ное соединение будет более устойчивым к изменениям окружающей среды.

Растворимость

Высокая растворимость в полости рта силикатных це­ ментов являлась их основным отрицательным качест­ вом. До некоторой степени это можно отнести к неп­ равильному препарированию кариозных полостей и неаккуратности в работе с материалом. Хотя в целом это относится в той или иной степени ко всем стома­ тологическим цементам, и стеклоиономерные цемен­ ты не являются исключением.

Соблюдение техники пломбирования является од­ ним из эффективных методов снижения растворимос­ ти материала. Процессы, приводящие к потере мате­ риала в полости рта, довольно сложные, так как зависят от множества факторов, таких как состав це­ мента, техника пломбирования и характер среды по­ лости рта. Причины растворения стеклоиономерного цемента можно распределить по трем основным ка­ тегориям:

•растворение не полностью отвержденного цемента;

•долговременная эрозия;

•абразивное действие.

Растворение не полностью отвержденного или незрелого цемента происходит в период протекания процесса отверждения, который может длиться в тече­ ние 24 часов. Временная защита слоем лака на основе нитроцеллюлозы, полиметилметакрилата или полиа-

140 ОСНОВЫ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛОВЕДЕНИЯ

мида может оказаться эффективной для уменьшения растворения в этой стадии. Этот защитный слой дол­ жен сохраниться по крайней мере 1 час, так как имен­ но это время требуется для стеклоиономерного цемен­ та, чтобы приобрести свойства, характерные для полностью отвержденного материала. В настоящее время есть некоторые противоречия, как по вопросу качества, так и по вопросу продолжительности защи­ ты различными лаками. В некоторых клиниках для этой цели используется светоотверждаемый полимер без наполнителя, так как он изолирует пломбу на бо­ лее длительное время.

Высокое соотношение порошок-жидкость также способствует снижению растворимости, поскольку ускоряет процесс отверждения, в то время, как жид­ кий замес обладает прямо противоположным эффек­ том и вдобавок отрицательно сказывается на механи­ ческих свойствах пломбы (Рис. 2.3.4).

По завершении отверждения (обычно в течение 2- 3 суток, что проявляется в резком снижении количества водовыщелачиваемых веществ из материа­ ла), цемент сохраняется в таком состоянии, не подвер­ гаясь растворению. С этого времени материал перехо­ дит в долгосрочную фазу, уровень растворения которой определяется условиями среды полости рта пациента.

Потеря материала в этой фазе может усиливаться при воздействии кислот или повышенном истирании пломбы. Вероятность значительного кислотного воз­ действия может быть очень существенной в участках накопления зубного налета, например у края десны. Стеклоиономерные цементы обладают большей ус­ тойчивостью к воздействию кислот по сравнению с силикатными цементами, на что указывает снижение загрязнения их поверхности.

Стеклоиономерные цементы широко применяют­ ся там, где они могут подвергаться механическому стиранию или абразии, например, абразивному воз­ действию зубной щеткой. Эти материалы имеют пло­ хую износостойкость, что ограничивает область их применения, их не рекомендуют применять в качест­ ве постоянного восстановительного материала для жевательных зубов.

В тесте in vitro, в котором образцы цемента закреп­ лялись небольшими держателями, на которые нап­ равлялась струя жидкости из разведенной кислоты, попытались оценить потерю материала при сочетании абразивного и кислотного воздействия. По получен­ ным результатам сделано заключение, что цементы на основе полиакриловой кислоты более устойчивы к аб­ разивно-эрозивному воздействию, чем цементы на основе полималеиновой кислоты. Однако, это наблю­ дение основывается только на лабораторном тесте, и для окончательного заключения требуются клиничес­ кого испытания.

Высвобождение

фторида

Растворение пломбировочных материалов в полости рта считается отрицательным свойством, так как это приводит к их разрушению. Однако в случае стеклоиономеров при этом также высвобождается фторид, что существенно повышает резистентность к возник­ новению кариеса эмали, прилежащей к пломбе. В ли­ тературе продолжается дискуссия о противокариозном действии стеклоиономеров. В частности, еще не выяснено связано ли это только с выходом фторидов или также с другими факторами, например, с высво­ бождением иных ионов, а н т и м и к р о б н ы м и свойства­ ми или с хорошей адгезией. Тем не менее, попытки были предприняты придать свойства, присущие толь­ ко стеклоиономерным цементам, амальгамам и ком­ позитным материалам.

Перед врачом-стоматологом сегодня стоит задача сделать правильный выбор между стеклоиономерными цементами и композитами, учитывая, что первые менее прочны, но в определенной степени обеспечи­ вают защиту тканей зуба окружающих пломбу, а пос­ ледние, будучи более стабильными и прочными, но не обладают противокариозными свойствами.

Клиническое значение

Стеклоиономерный цемент обладает свойством высво­ бождения фторида, высокой адгезивностью и предназ­ начен для объемного (не послойного) пломбирования

КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ

Стеклоиономерные цементы разрабатывались с целью удовлетворения потребности клинической практики в материале с широким спектром примене­ ния, а входящие в этот класс материалы имели бы различные свойства.

И хотя все эти материалы созданы на единых принципах, состав каждого из них определяет каче­ ства, наиболее подходящие для конкретного приме­ нения, и очень важно их четко помнить. Клиничес­ кие показания для применения стеклоиономерных цементов отражены в Таблице 2.3.3, однако в дан­ ном разделе будут рассмотрены только пломбиро­ вочные материалы, окрашенные в цвета натураль­ ных зубов.

СТЕКЛОИОНОМЕРНЫЕ ЦЕМЕНТЫ ТРАДИЦИОННЫЕ 1/1СТЕКЛО-ИОНОМЕРНЫЕ ЦЕМЕНТЫ, МОДИФИЦИРОВАННЫЕ ПОЛИМЕРАМИ 141

Пломбировочные материалы, окрашенные в цвета натуральных зубов

Общие данные

В настоящее время существуют три группы материа­ лов:

•традиционные системы порошок-жидкость с по­ ликислотами в водном растворе;

•безводные системы с высушенной кислотой в сос­ таве порошка;

•инкапсулированный материал. Инкапсулированный материал обеспечивает точ­

ное соотношение порошок-жидкость, требует актива­ ции капсулы и смешивания в амальгамосмесителе.

Некоторые свойства ряда стеклоиономерных пломбировочных цементов, окрашенных в цвета нату­ ральных зубов, представлены в Таблице 2.3.4. Как сви­ детельствуют данные этой таблицы, различия между ними не столь существенны, чтобы определить пре­ восходство одного материала над другим.

Характерной особенностью всех этих материалов является низкая величина их диаметральной прочнос­ ти, которая свидетельствует о низкой прочности этих материалов при растяжении. И поэтому стеклоионо­ мерные цементы не должны использоваться там, где возможны воздействия высоких растягивающих нап­ ряжений, таких как при восстановлении режущих кра­ ев передних зубов, бугорков жевательных поверхнос­ тей и для штифтовых корневых вкладок. В тех же случаях, когда пломба поддерживается со всех сторон тканями зуба, стеклоиономерный цемент защищен ( в некоторой степени) от больших силовых нагрузок.

Размер частиц порошка стекла обеспечивает дос­ тижение высокого соотношения порошок-жидкость. Это улучшает показатели прочности на сжатие и диа­ метральную прочность этих материалов (показатели прочности значительно выше, чем у цементов для це­ ментирования коронок и прокладочных цементов, описываемых ниже). Растворимость материала также понижается по мере возрастания соотношения поро­ шок-жидкость.

Выбор оттенка цвета

Эстетические качества стеклоиономерных цементов долгое время считались их недостатком, но последние изменения составов привели к значительным улучше­ ниям.

Выбор оттенка пломбировочного материала следу­ ет производить до изолирования зубов и препарирова­ ния полости. Цвет коффердама, если он используется, изменяет цвет зуба. Это изменение оттенка увеличи-

Таблица 2.3.3 Клиническое применение стек­ лоиономерных цементов

Пломбировочные материалы, окрашенные в цвета на­ туральных зубов

•Абразивные и эрозивные поражения

•Полости III класса с вовлечением дентина корня

•Кариес жевательной поверхности временных зубов

•Временные пломбы на передних и жевательных постоянных зубов

• Восстановления режущего края передних зубов

•Основы и прокладки для полостей

•Цементные основы под композиты, амальгамы и керамику

•Заполнение поднутрений

Цементы для фиксации

• Цементирование коронок и мостовидных протезов

Таблица 2.3.4 Прочность на сжатие и проч­ ность при диаметральном разрыве некоторых стеклоиономерных цементов для пломбирова­ ния зубов

Материал	Прочность	Прочность
(Производитель)	на сжатие,	при диамет-
	МПа	ральном
		на разрыве,
		МПа
Chemfill-ll (De Trey)	230	19
Ketac-Fil (ESPE)	170	10
Legend (SS White)	220	16
Opus-Fil (DSD)	220	18
RGI (Rexodent)	220	16

вается еще в большей степени, если поверхность эма­ ли будет высушена после изолирования зуба.

Использование стеклоиономеров для восстанов­ ления губной поверхности передних зубов при об­ ширных кариозных поражениях не рекомендуется. В таких случаях следует применять композитные мате­ риалы. Тем не менее, для пациентов с высоким рис­ ком возникновения кариеса зубов предпочтительней будет стеклоиономерный цемент, высвобождающий фториды, хотя при этом добиться желаемых эстети­ ческих качеств будет труднее.

142 ОСНОВЫ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛОВЕДЕНИЯ

Другой аспект эстетики стеклоиономерных цемен­ тов заключается в изменении цвета в процессе отверж­ дения. В целом, оттенок становится немного темнее после полного окончательного отверждения материа­ ла. Это потемнение, как полагают, связано с усилени­ ем прозрачности материала по мере завершения его твердения, которое может продолжаться до 24 часов.

Препарирование полости

Высокие адгезионные свойства стеклоиономерных цементов позволяют использовать щадящий подход при обработке кариозной полости для пломбирования зуба. Для этой цели требуется лишь минимальное уда­ ление тканей зуба без создания ретенционных пунк­ тов внутри полости или «ласточкиного хвоста» на же­ вательной поверхности. И только при кариозных полостях больших размеров ретенционные пункты могут способствовать лучшей фиксации пломбы. При замене пломбы необходимо полное удаление старой реставрации, не препарируя здоровые ткани зуба. Края полости должны быть перпендикулярными по отношению к поверхности зуба, а не скошенными.

Изолирование

Стеклоиономерные цементы являются гидрофильны­ ми материалами, и поэтому рекомендуется тщатель­ ное изолирование полости во время ее обработки и пломбирования. Загрязнение остатками крови или слюны может нарушить адгезию пломбы, ее проч­ ность и эстетический вид. Следует подчеркнуть, что соблюдение техники пломбирования зуба стеклоиономерным цементом исключает выпадение пломбы, так как связь цемента с дентином и эмалью, по своей прочности близка когезионной прочности самого це­ мента.

Препарирование поверхностей дентина

Структура поверхности дентина неоднородна. Наи­ большие различия в структуре дентина отмечаются между участками, препарированными для удаления кариозных тканей, и склерозированным дентином.

Очистку поверхности поражения следует проводить жидкой суспензией пемзы в воде в течение нескольких секунд мягкой резиновой чашечкой или щеткой. С по­ верхности должны быть тщательно удалены любые ос­ татки органической природы. Далее поверхность об­ рабатывается в течение 30 секунд кондиционером, представляющим собой водный раствор полиакрило­ вой кислоты. Кондиционер наносится мягким ватным тампоном легким протирающим движением. Эта про­ цедура обеспечит чистоту поверхности, и приведет также к открытию дентинных канальцев. Некоторые специалисты утверждают, что открытие дентинных ка­ нальцев противопоказано, так как увеличивает прони­ цаемость дентина и увеличивается вероятность реак­ ции пульпы. Это, очевидно, не будет проблемой у пациентов, у которых в анамнезе не отмечалось повы­ шенной чувствительности, так как дентинные каналь­ цы склерозированы и в пульповой камере образовался вторичный дентин. В то же время у пациентов с жало­ бами на повышенную чувствительность обработку по­ верхности дентина кислотой проводить не следует. Ос­ тается противоречивым подход к необходимости предварительной аппликации полиакриловой кисло­ ты на поверхность дентина. В некоторых исследовани­ ях было показано, что такая процедура улучшит проч­ ность связи с дентином, в то время, как в других работах такого эффекта не получено.

Полости III, V класса

и другие кариозные поражения

По завершении препарирования кариозной полости, ее стенки покрыты т.н. смазанным слоем дентина, ко­ торый довольно прочно связан с подлежащим денти­ ном. Этот слой должен быть обязательно удален, так как в нем содержатся органические остатки. Для этой цели используется полиакриловая кислота, которая оказалась эффективным кондиционером поверхности дентина. Взамен этой кислоте предлагались и ряд других кондиционеров, например, лимонная кислота, ЭДТА и хлорид железа. Однако их нанесение после препарирования дентина может явиться причиной ос­ ложнений, о которых уже упоминалось выше.

Патологическая стираем ость и эрозионные поражения

Эти поражения, располагающиеся, в при шеечном участке зуба, требуют восстановительного лечения для непосредственной защиты пульпы и улучшения внеш­ него вида. Поскольку стеклоиономерные цементы об­ ладают высокой адгезией, формирования полости не требуется, препарирование проводится лишь для полу­ чения гладкой (при эрозиях) и чистой поверхности.

Защита пульпы

Более широкое применение стеклоиономерных це­ ментов в последние годы способствовало проявлению интереса к некоторым проблемам использования это­ го материала. В их числе — проблема токсического воздействия на пульпу, а также необходимость нало­ жения прокладки при пломбировании этим цемен­ том. По нашему опыту известно, что прямой контакт цемента с пульпой вызывает локализованный некроз

СТЕКЛОИОНОМЕРНЫЕ ЦЕМЕНТЫ ТРАДИЦИОННЫЕ И СТЕКЛО-ИОНОМЕРНЫЕ ЦЕМЕНТЫ, МОДИФИЦИРОВАННЫЕ ПОЛИМЕРАМИ 143

и явится причиной угнетения процесса рекальцификации в этом участке. Однако в тех случаях, когда ос­ таточный слой дентина сохранен, произойдет форми­ рование дентинного мостика. Если же полость очень глубокая и в ней имеются микровскрытия пульповой камеры, рекомендуется осторожно удалить вручную кариозные массы и наложить повязку из гидроокиси кальция на зону проекции пульпы. После этого при благоприятной ситуации можно заполнить полость стеклоиономерным цементом.

Клинические наблюдения показывают, что у от­ дельных пациентов отмечается повышенная чувстви­ тельность пульпы при пломбировании зубов стеклои­ ономерных цементами. До настоящего времени механизм ее возникновения не ясен. Некоторые ис­ следователи предполагают, что это может быть связа­ но с техническими особенностями работы, индивиду­ альной чувствительностью пациента, микробным загрязнением или даже микробной инвазией.

Однако многие исследователи указывают на низ­ кие уровни присутствия микробов при использова­ нии стеклоиономерных цементов, что не наблюдалось при использовании цинк-фосфатного или цинк-по- ликарбоксилатного цементов. Это указывает на выра­ женные антимокробные свойства прокладочных стек­ лоиономерных цементов. Тем не менее, для всех типов стеклоиономерного цемента, если они используются у пациентов с повышенной чувствительностью или при очень глубоких кариозных поражениях, рекомендует­ ся применение прокладок.

В клинической практике нередки случаи, когда в самой глубокой части полости не удается полностью удалить размягченные массы из-за возможной перфо­ рации пульпы. В этих случаях следует также использо­ вать гидроокись кальция, которая благодаря стимули­ рующей способности к образованию вторичного дентина и щелочности, хорошее средство в этих обс­ тоятельствах. Гидроокисью кальция закрывают дно полости, оставляя достаточно поверхности дентина и эмали на стенках полости для обеспечения прочной связи со стеклоиономерным цементом.

При наличии плотного слоя склерозировнного дентина на дне кариозной полости нет необходимости в использовании гидроокиси кальция. Но обработки полости лимонной или фосфорной кислотами следует также избегать.

Позирование, смешивание и пломбирование

При использовании для приготовления пломбы по­ рошка и жидкости необходимо строго придерживать­ ся инструкции производителя, добиваясь, чтобы не­ обходимое количество порошка смешивалось с жидкостью.

Энергичное встряхивание флакона с порошком пе­

ред началом работы предотвратит его уплотненение. Избыток порошка на стеклянной пластинке для заме­ шивания нельзя ссыпать обратно в флакон. Порошок быстрым движением перемещается шпателем в жид­ кость и не более, чем двумя порциями. Максимальное время замешивания 20 секунд. Введения большого ко­ личества порошка с самого начала следует избегать, так как это создаст видимость удовлетворительно гус­ того замеса даже в том случае, если соотношение поро­ шок-жидкость может быть слишком низким.

При использовании предварительно дозирован­ ной капсулы, ее следует встряхнуть перед активацией. Смешивание должно проводиться в высокоскорост­ ном амальгамосмесителе, обычно работающем на скорости в пределах 4000 об./мин в течение 10 секунд. Весь процесс активации, смешивания и внесения ма­ териала в полость зуба должен выполняться без ка­ ких-либо задержек.

Необходимо избегать загрязнения пломбировоч­ ных материалов слюной во время введения в полость, отверждения и конечной обработки. Полость и окру­ жающая ее зона должна быть сухой, но не следует из­ лишне высушивать поверхности пломбы.

Шлифование и полирование

По истечении определенного инструкцией времени для полного отверждения пломбы, необходимо уда­ лить матрицу, если она использовалась, а пломбу, не­ медленно покрыть водонепроницаемым лаком. Нане­ сение лака защитит ее от загрязнения слюной и дегидратации. Эта стадия идеальна для проведения механической обработки пломбы шлифованием. Од­ нако удаление избыточного материала с помощью бормашины в этот период может окончательно нару­ шить структуру поверхности пломбы, что сделает не­ возможным добиться хорошего ее полирования в бу­ дущем. Поэтому большой избыток пломбы может быть удален острым лезвием. Поскольку материал еще достаточно мягок и связь с тканями зуба очень тонкая, процесс выравнивания должен осуществлять­ ся в направлении от пломбы к зубу, а никак ни наобо­ рот. Применение ручных инструментов для иссече­ ния излишка материала также чревато опасностью нарушения целостности края пломбы.

Предполагалось, что после начального отвержде­ ния обработка может производиться вращающимися инструментами, такими как белый камень или гибки­ ми дисками, покрытыми тонким слоем вазелина. Ис­ пользование водного орошения на этой стадии не ре­ комендуется, так как материал еще подвержен растворению. Заключительную обработку не следует пытаться проводить в день пломбирования. Лучше это оставить до следующего посещения пациента пред­ почтительнее в течение 24 часов.