Нурт_Стоматологическое материаловединие

Глава 2.6.

ЭНДОДОНТИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ

ВВЕДЕНИЕ

Эндодонтия имеет дело с морфологией, физиологией и патологией пульпы зуба и тканей, окружающих ко­ рень зуба. Эндодонтическое лечение направлено на сохранение зуба после повреждения пульпы и приле­ гающих околокорневых тканей. Лечение включает применение стоматологических материалов, в том числе для защитного покрытия вскрытой витальной пульпы, герметизации корневого канала после удале­ ния пульпы, для лечения сильно разрушенного зуба после травмы, а также восстановления коронки зуба с помощью эндодонтических штифтов и культевых вкладок (Рис. 2.6.1).

ЗАЩИТНОЕ ПОКРЫТИЕ ВИТАЛЬНОЙ ПУЛЬПЫ

Различают две основных причины вскрытия пульпы, а именно:

•кариес зуба и патологическая стираемость тканей зуба;

•случайное вскрытие во время препарирования зу­ ба и в результате травмы.

Вобоих случаях требуется проведение корригиру­ ющего лечения для сохранения зуба. Характер этого лечения зависит от причины повреждения пульпы.

Изоляция пульпы

Еще в 1859 году сэр John Tomes заявил, что «лучше оставить слой пигментированного дентина для заши­ ты пульпы, чем подвергаться риску принести в жерт­ ву зуб». На основании собственных наблюдений он пришел к выводу, что изменившийся в цвете и деми­ нерализованный дентин может быть оставлен в глу­ боких полостях зуба под пломбой, и часто с удовлет­ ворительными результатами. Это особенно эффективно, если подозревают наличие микров­ скрытий пульпы. Удаление такого дентина может привести к вскрытию пульпы, что приведет к ухуд­ шению ситуации. Многими работами было показа­ но, что деминерализованный, мало инфицирован­ ный дентин может подвергнуться реминерализации. как только источник инфекции будет устранен. Об­ наружить деминерализованный дентин, который еще не поражен кариесом, можно при помощи кра­ сителей. Наложение соответствующего материал непосредственно на деминерализованный дентин обычно называют непрямым покрытием пульпы

( Н П П ) , хотя единого мнения по поводу клинической оценки этой манипуляции еще не существует. Неп­ рямое покрытие направлено на сохранение виталь­ ности пульпы и, особенно в тех случаях, когда удале­ ние всего пораженного кариесом дентина может приводить к ее вскрытию . Основной признак невскрытой пульпы зуба — это отсутствие крови вблизи пульповой камеры. При обработке кариозной полости крайне важно, чтобы была удалена инфек­ ция и приняты соответствующие меры, предотвра­ щающие ее рецидив. Это может быть достигнуто пу-

Э Н Д О Д О Н Т И Ч Е С К И Е М А Т Е Р И А Л Ы

175

5мкм

	Рис. 2.6.2. Трансмисионная электронная микроскопия
	участка зуба, показывающая глубину проникновения кисло­
	ты в дентин и большее увеличение зоны с дентинным ка­
Рис. 2.6.1. Схематическое изображение зуба с запломби­	нальцем при рассмотрении от непротравленного к протрав­
рованными каналами	ленному дентину

тем применением антибактериальной прокладки из гидроксида кальция или цинк-оксид-эвгенольного цемента, стимулирующей образование вторичного дентина. Разумеется, что полимерные композиты не должны накладываться непосредственно на проклад­ ку с эвгенольной основой, так как она может нару­ шать процесс полимеризации.

С появлением адгезивных стоматологических ма­ териалов открылась новая возможность в лечении ка­ риеса зубов — после внесения цемента с гидроксидом кальция накладывается адгезионная прокладка из стеклоиономерного или модифицированная полиме­ ром стеклоиономерного цемента. Альтернативой это­ му может быть применение полимерных композитов в сочетании с дентинными адгезивами. Цель этих ин­ новаций заключается в создании противомикробного барьера в сочетании с высокоадгезивным герметиком, препятствующим проникновению бактерий в дентин и пульпу зуба, что способствует сохранению ее жизне­ деятельности. Гидроксид кальция в этих случаях дол­ жен наноситься по возможности в минимальном ко­ личестве, с тем, чтобы как можно большая площадь дентина осталась доступной для последующей связи со стеклоиономерными цементами или полимерными композитами.

Сравнительно недавно был предложен метод прямо­ го нанесения препаратов адгезионной системы для гер­ метизации дентина путем создания гибридной зоны. Этим методом предупреждается появление повышенной чувствительности зуба и обеспечивается надежная защи­ та от микробной инвазии. Однако много специалистов выступают против использования кислотного протрав­ ливания дентина вблизи от пульпы. В тоже время, име­ ются данные и о том, что кислота в таком случае прони­

кает на глубину всего лишь нескольких микрон, и это не может вызывать некротических изменений в пульпе зуба (Рис. 2.6.2). Что касается вопроса образования вторич­ ного дентина, то все больше появляется в литературе све­ дений о том, что гидроксид кальция не единственный препарат, обладающий стимулирующим свойством.

Клиническое значение

Важнейшим свойством стоматологических материалов для непрямого защитного покрытия пульпы является их биосов­ местимость. При отсутствии микроорганизмов и блокирова­ нии микропроницаемости дентина эти материалы могут сти­ мулировать образование вторичного дентина.

Прямое покрытие пульпы

Прямое покрытие пульпы — это повязка на вскрытую пульпу с целью сохранения ее жизнеспособности. Вскрытие пульпы может произойти при препарирова­ нии твердых тканей зуба или травме, и ее дальнейшее состояние будет зависеть от эффективности принятых мер по предупреждению попадания в нее бактерий. Несмотря на продолжающиеся дискуссии по вопросу сохранения пульпы, большинство специалистов пола­ гают, что гидроксид кальция является одним из луч­ ших препаратов для закрытия обнаженной пульпы.

Однако существует мнение, что успешное эн­ додонтическое лечение намного лучше непредска­ зуемых результатов лечения вскрытой пульпы пу­ тем з а щ и т н о г о ее п о к р ы т и я , которое может в

176 ОСНОВЫ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛОВЕДЕНИЯ

к о н е ч н о м итоге привести к ее резорбции, воспале­ нию или некрозу. Тем не менее, у молодых л и ц сох­ ранение пульпы обеспечивает нормальное разви­ тие зубов и не допускает их ослабления, которое может возникнуть в результате лечения корневых каналов.

Практика показывает, если прямое покрытие пульпы как метод лечения является сомнительным, то и спорным будет выбор подходящего материала для этой цели. По своему назначению материал для пок­ рытия пульпы рассматривается, как раневая повязка на вскрытую пульпу. Такой материал либо пассивно отделяет пульпу от внешней среды, защищая от про­ никновения микробов, либо он вызывает определен­ ные изменения в ней.

Существуют данные о том, что пульпа имеет спо­ собность защищать себя барьером из соединительной ткани, который со временем превращается в твердую ткань. Образованию твердой ткани предшествуют слабые раздражения пульпы, приводящие к поверхно­ стному коагуляционному некрозу. Исходя из этого, материал для покрытия пульпы должен обладать сле­ дующими свойствами:

•стимулировать процесс биологического инкапсу­ лирования в тканях пульпы, в результате которого образуется поверхностный минерализованный слой;

•не оказывать ни системного, ни локального по­ бочного действия при сохранении пульпы;

•защитить пульпу от проникновения в нее микро­ организмов.

Другими словами материал для покрытия пульпы должен взаимодействовать с ней таким образом, что­ бы инициировать образование твердой ткани и, когда этот процесс приостановился, сохранять свою защит­ ную роль.

Если пульпа была вскрыта в результате кариозного процесса, процедура защитного покрытия пульпы противопоказана. Инфильтрация бактерий в пульпу является необратимым процессом и поэтому един­ ственным решением в этом случае является полная пульпэктомия (удаление пульпы).

Материалы для покрытия пульпы

До недавнего времени единственным материалом, ко­ торый удовлетворял требованиям защитного покры­ тия пульпы, был цемент из гидроксида кальция, кото­ рый впервые был использован для этой цели в 30-х годах. Однако в настоящее время предпочтение отда­ ется препаратам для адгезионного соединения с ден­ тином.

Цементы из гидроксида кальция

Первым видом препарата была жидкая паста гидрок­ сида кальция, состоявшая из смеси гидроксида каль­ ция и воды. С пастой было легче работать, если в нее добавляли метилцеллюлозу. В начале 60-х годов был создан цемент гидроксида кальция, способный отве­ рждаться до твердого состояния. В этом цементе ок­ сид кальция реагировал с салициловым эфиром в присутствии сульфонамидотолуольного пластифика­ тора с образованием хелатных связей (см. раздел 2.4.). Такие твердеющие цементы выпускаются в виде комплекта, состоящего из двух или одной пасты, со­ держащих гидроксид кальция в качестве наполнителя в диметакрштатном связующем, полимеризующимся под действием света.

Проблема с неотверждающимися формами гидрок­ сида кальция состояла в том, что они постепенно раст­ ворялись под пломбами, что ухудшало функциональ­ ное качество всего восстановления. Отверждаюшиеся цементы, обладающие более низкой растворимостью, стали все чаще использоваться в клинической практи­ ке. Нужно отметить, что при создании цемента гидрок­ сида кальция перед производителем стояла нелегкая задача придать этому материалу сбалансированные свойства — обладать достаточно высокой раствори­ мостью, необходимой для сохранения его терапевти­ ческого действия, и в тоже время иметь устойчивые ха­ рактеристики для противостояния растворению под пломбой. В литературе, однако, еще много дискуссий по вопросу о том, необходимо ли материалам для за­ щитного покрытия пульпы обладать свойствами, сти­ мулирующими образование вторичного дентина.

Как уже было отмечено ранее, при контакте с пульпой, паста вызывает некротические изменения в поверхностном слое пульпы (1,0-1,5 мм), который за­ тем постепенно превращается в кальцифицированную ткань. Эксперименты с использованием радиоак­ тивного кальция в составе пасты показали, что кальциевые соли, необходимые для минерализации дентинного мостика, поступают не из цемента, а из' тканевых жидкостей пульпы. С образованием дентинподобного вещества, пульпа изолируется от источни­ ка раздражения, а формирование твердой ткани прек­ ращается. Полагают, что высокое значение рН кальций-гидроксидного цемента вызывает такую ре­ акцию пульпы, а также это тесно связано с его анти­ микробными свойствами.

Адгезионные системы для дентина

Дискуссии о применение адгезионных к дентину ма­ териалов в качестве препарата для прямого покрытия пульпы еще более противоречивы по сравнению с применением для этой цели препаратов гидроксида

кальция, и этот вопрос находится в стадии интенсив­ ных исследований. Как было отмечено Stanley в 1998 г., результаты исследований последних лет по защит­ ному покрытию пульпы весьма неоднородны, а иног­ да и некорректны, что снижает уверенность практику­ ющих врачей в возможности применени я этого метода лечения. Поэтому требуются дополнительные исследования для того, чтобы сделать определенное заключение по данному вопросу. При вскрытой пуль­ пе очень важно достичь гемостаза, для чего рекомен­ дуется использование слабого раствора гипохлорита натрия (1% или менее). Если кровотечение не оста­ навливается в течение одной минуты, то показано эндодонтическое лечение.

Неясным и дискуссионным остается вопрос о воз­ можности непосредственного нанесения дентинного адгезива с применением тотального протравливания дентина, и он требует дополнительных исследований. Как сообщают некоторые авторы, определенный ус­ пех был достигнут при прямом покрытии пульпы та­ кими препаратами без кислотного протравливания, или адгезивами, не требующими этой стадии, (самоп­ ротравливающие праймеры), и, несмотря на то, что фосфорная кислота может действовать как эффектив­ ный гемостатик. Однако результаты, полученные от­ дельными специалистами, еще не могут служить обос­ нованием для обобщающей рекомендации по этой проблеме. Поэтому неудивительно, что большая часть врачей стоматологов продолжает использовать гид­ роксид кальция до нанесения дентинного адгезива.

Неудачи после прямого покрытия пульпы

Неудачи после прямого покрытия пульпы могут воз­ никать по следующим причинам:

1.Хроническое воспаление пульпы. При воспалении ее заживление невозможно, в этих случаях показана полная пульпэктомия.

2.Экстрапульпарный сгусток крови. Такой кровяной сгусток предупреждает контакт здоровой ткани пульпы с цементом и препятствует процессу за­ живления раны.

3.Некачественное пломбирование. Если пломба не обеспечивает герметизации, проникновение бак­ терий приведет к ее разрушению.

Клиническое значение

Долгосрочный успех прямого покрытия пульпы зависит не только от реакций, вызываемых в ней самим матери­ алом, но и от возможности врача-стоматолога предуп­ редить возникновение микропроницаемости и обеспе­ чить сохранение герметичности краевого прилегания.

Э Н Д О Д О Н Т И Ч Е С К ИЕ МАТЕРИАЛЫ

177

МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ ПЛОМБИРОВАНИЯ

КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ

Задачами современного неоперативного эндодонтического лечения являются:

•Обеспечить чистоту корневого канала. Цель состо­ ит в снижении числа бактерий до непатогенного уровня.

•Обеспечить «апикальную герметизацию». Это пре­ дупреждает поступление жидкостей, которые мо­ гут стать питательной средой для микроорганиз­ мов, а также выход токсических веществ из канала и их поступление в периапикальные ткани.

•Обеспечить «коронковую герметизацию». Она предупреждает повторное попадание микроорга­ низмов из полости рта.

Обтурационные штифты

Гуттаперча (ГП)

Гуттаперча представляет собой каучук, собираемый с деревьев вида Taban. Она была введена в Соединенном Королевстве в 1843 году и с тех пор используется в эндодонтии более ста лет. Каучук представляет собой по­ лимеры изопрена (2-метил-1,3-бутадиен), а изопрен имеет пространственные изомеры и может иметь раз­ личную структуру, несмотря на один и тот же состав (Рис. 2.6.3). Если группа СН3 и атом Н располагаются с одной и той же стороны изопренового изомера, он на­ зывается г<ис-структурой, а получаемый полимер — (<ис-изопреном, известный также под названием нату­ ральный каучук. Если группа СН3 и атом Н располага­ ются на противоположных сторонах изопренового изо­ мера, он называется т/ад«с-структурой, а производный полимер — т^анс-изопреном и известен под названием гуттаперча (Рис. 2.6.4). Различные конфигурации по­ лимера в значительной мере определяют их свойства. В «мс-форме атом водорода и метальная группа препят­ ствуют плотной упаковке, поэтому природный каучук аморфен, мягок и высоко эластичен, в то время как гут­ таперча кристаллизуется (до 60% кристаллической формы), образуя твердый и жесткий полимер.

Природные каучуки, мягкие и липкие, превраща­ ются в твердый материал после вулканизации, которая была открыта Charles Goodyear в 1839 году (см. раз­ дел 1.2.). Вулканизация включает нагревание полиме­ ра в присутствии серы в количестве нескольких мас­ совых процентов. Отверждение происходит из-за

178 ОСНОВЫ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛОВЕДЕНИЯ

Рис. 2.6.3. Структура изопрена, цис-изомера и транс-изо­

мера изопрена, на которых основаны природный каучук и гуттаперча

образования серных мостиков или поперечных связей

между цепочками полимера, не давая молекулам по­ лимера скользить друг относительно друга. Попереч­ но-сшитый каучук используют для производства ре­ зиновых коффердамов и перчаток.

Гуттаперча является термопластическим материа­ лом, который размягчается при 60-65°С и расплавля­ ется при температуре около 100°С, поэтому ее нельзя стерилизовать нагреванием. При необходимости де­ зинфекция может быть осуществлена в 5 % растворе гипохлорита натрия. Использования таких раствори­ телей, как ацетона и спирта, следует избегать, пос­ кольку они абсорбируются гуттаперчей, вызывая ее набухание, а затем после испарения гуттаперча возв­ ращается к исходному состоянию, что приведет к на­ рушению герметичности закрытия апикального отве­ рстия. При воздействии светом гуттаперча окисляется и становится хрупкой. Поэтому важно проверить эластичность штифтов до их применения.

Гуттаперча может принимать две различные струк­ турные формы. При высокой температуре цепочки гуттаперчи принимают вытянутую форму, которая мо­ жет быть сохранена при быстром охлаждении, так что она образует кристаллическую В-фазу, в то время как при более медленном охлаждении образуется более плотная а-фаза (Рис. 2.6.4). Гуттаперча а-фазы имеет лучшие термопластические характеристики, и поэто­ му ее предпочитают уплотнять в корневом канале в

размягченном горячем состоянии. Эта методика была впервые разработана в 1978 году. В дальнейшем она была модернизирована путем использования пласт­ массовых носителей-стержней (Thermofil) и инъекци­ онных пистолетов (Obtura) для введения размягчен­ ной гуттаперчи. Однако при широком апикальном отверстии имеется опасность выхода материала за верхушку корня.

Альтернативный подход состоит в растворении гуттаперчи в хлороформе или ксилоле. Он размягчает ее и обеспечивает плотное прилегание к стенкам ка­ нала, повторяя его анатомическую форму. Однако раз­ мерная стабильность материала может нарушаться по окончании испарения растворителя, кроме того, име­ ются опасения, связанные с возможным цитотоксическим эффектом растворителей.

Основной формой использования гуттаперчи явля­ ются гуттаперчевые штифты или обтураторы, которые размягчаются, компактно уплотняются при горячей вертикальной и латеральной конденсации. Состав гут­ таперчевых штифтов, выпускаемых различными про­ изводителями не одинаков, наиболее типичные их ва­ рианты приведены в Таблице 2.6.1. Дополнительные ингредиенты вводятся для устранения присущей каучу­ ку хрупкости и для придания рентгеноконтрастности.

Металлические штифты

Металлы, включая золото, олово, свинец, медную амальгаму и серебро продолжительное время исполь­ зовали в качестве материалов для пломбирования кор­ невых каналов. Одно время чаще всего использова­ лись серебряные штифты из-за своего бактерицидного действия. Серебро более жесткий и неподатливый материал, чем гуттаперча, и оно ис­ пользовалось при затрудненном доступе для инстру­ ментальной обработки корневого канала. К сожале­ нию, жесткость серебра делает невозможным его плотное прилегание к стенкам канала и поэтому ос­ новная роль принадлежит цементам, используемы! для герметизации. Другие недостатки серебряны!

ЭНДОДОНТИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ

179

к апикальному окрашиванию мягких тканей, кроме того, их трудно удалять при повторном лечении. Од­ нако коррозию может предупреждать покрытием штифта герметиком в пределах корневого канала, та­ ким образом, он будет со всех сторон окружен герме­ тизирующим цементом.

Акриловые или титановые штифты, которые се­ годня заменили серебряные штифты, коррозии не поддаются.

ЦЕМЕНТЫ ДЛЯ ГЕРМЕТИЗАЦИИ КОРНЕВОГО КАНАЛА

Герметик или уплотнитель для корневого канала дол­ жен обладать следующими свойствами:

•легкость в использовании;

•отсутствие воздушных пузырьков и гомогенность при смешивании;

•растекание до толщины тонкой пленки;

•быть не растворимым;

•хорошо прилегать к стенке канала;

•обеспечивать рентгеноконтрастность;

•быть биосвместимым ;

•обладать бактерицидностью или, по крайней ме­ ре, бактериостатичностью;

•при необходимости легко удаляться из канала. Общепризнанно, что гуттаперчевые штифты ис­

пользуются в сочетании с цементом, который необхо­ дим для заполнения пространств между штифтом и стенкой корневого канала, предупреждая, таким обра­ зом, проникновение микроорганизмов. Он также сма­ зывает штифты в процессе их уплотнения, заполняя неровности канала и боковые канальцы.

Использование цементов для герметизации корне­ вого канала без обтурирующих штифтов не рекомен­ дуется. При внесении цементов в канал большой мас­ сой, они подвергаются более интенсивному растворению и дают избыточную усадку при отверж­ дении. В дополнение к этому, довольно трудно опре­ делить адекватное заполнение канала, к тому же суще­ ствует опасность выхода цемента за верхушку корня в окружающие ткани.

Внастоящее время принято считать, что заполне­ ние канала цементом не может гарантировать от про­ ницаемости тканей зуба, и поэтому основное внима­ ние уделяется приданию этим материалам притивомикробных свойств.

Вклинической практике для заполнения корне­ вых каналов используется большое количество мате­ риалов, включая:

•цинк-оксид-эвгенольные цементы (например, Tubliseal, Kerr);

Р и с . 2.6.4. Структура цис-изопрена (натуральный каучук)

иа-фазы и (3-фазы транс-изопрена (гуттаперча)

•полимерные цементы (АН Plus, Dentsply; Diaket, ESPE);

•цементы, содержащие гидроксид кальция (Apexit, Ivoclar; Sealapex, Kerr);

•стеклоиономерные цементы (Ketac Endo, ESPE; Endion, Voco);

•полидиметилсилоксаны (RCA RoekoSeal, Roeko).

Ниже приводится краткое описание составов наи­ более широко применяемых цинк-оксид-эвгеноль- ных цементов, затем обсуждаются некоторые их свой­ ства и, наконец, подводится итог их клинического применения.

Цементы на цинк-оксид-эвгенольной основе

Существует много цементов на основе оксида цинка, используемых с эвгенолом, которые модифицируют различными добавками, чтобы придать свойства, не­ обходимые для герметизации корневых каналов (см. раздел 2.4.). Существуют три основных причины для введения добавок в герметики или уплотнители для корневых каналов, а именно:

•усилить бактерицидные свойства;

•увеличить рентгеноконтрастность;

•улучшить адгезию к стенке канала.

Подобно цинк-оксид-эвгенольному цементу, ис­ пользуемому в качестве прокладок в пломбируемых полостях зубов и временных пломб, многие герметики

180 ОСНОВЫ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛОВЕДЕНИЯ

состоят из порошка, который смешивают с жид­ костью. Полный перечень ингредиентов, одного из широко употребляемых материалов (основанного на составе, предложенном Rickert в 1931 году) представ­ лен в Таблице 2.6.2. Порошок, в основном, состоит из оксида цинка, к которому добавлено серебро для уве­ личения рентгеноконтрастности. Смола действует как пластификатор, а соединение йода (соль йодистоводородной кислоты) в качестве антисептика.

Отрицательное качество этого состава состоит в том, что серебро способно вызывать окрашивание дентина, что приводит к изменению цвета коронки зу­ ба. В герметизирующем цементе или герметике Gross­ man (Таблица 2.6.3) вместо серебра используются сое­ динения бария или висмута.

Размер частиц в приведенных выше составах дос­ таточно большой, что обусловливает песочную консистенцию смеси, и особенно если тщательно не перемешивать шпателем. Для преодоления этого не­ достатка были разработаны системы паста-паста, ко­ торые стали пользоваться большим спросом. Типич­ ный состав такого цемента для корневых канатов представлен в Таблице 2.6.4.

Полимеры

Преимущество полимерных систем заключается в том, что путем изменения химического состава этих материалов можно легко добиться короткого времени отверждения и в то же время сохранить достаточно продолжительное рабочее время. Эти материалы не содержат грубых частиц и, следовательно, имеют однородную консистенцию.

Из использующихся в настоящее время материа­ лов достаточно продолжительное рабочее время име­ ют две полимерные системы: эпоксиаминный поли­ мер (АН Plus, Dentsply De Trey, Германия) и поливиниловый полимер (Diaket, ESPE, Германия). Обе эти системы имеют очень сложный состав. В Таб­ лице 2.6.5 приведена композиция АН Plus. Этот мате­ риал отверждается по реакции полиприсоединения после смешивания двух паст. Диэпоксид, диглинидиловый эфир бисфенола-А и амин, либо 1-адамантан- амин, либо Ы^'-дибензил-5-оксанонан-диамин-1,9, реагируют с образованием олигомеров с эпокси- и аминовыми концевыми группами, которые затем мо­ гут реагировать с другими мономерами или олигомерами, как это показано в упрощенном виде на Рис. 2.6.5. Это дает очень эластичный термопластич­ ный полимер высокой размерной стабильности, кото­ рый все же подвержен полимеризационной усадке. Реакция полимеризации по механизму полиприсое­ динения протекает в течение нескольких часов, что обеспечивает продолжительное рабочее время. Рентгеноконтрастные наполнители обнаруживаются даже при тонком слое наносимого материала. Вязкость ре­ гулируется количеством (более 76 масс.%) и типом на­ полнителя. При среднем размере частиц наполнителя (менее 10 мкм) обеспечивается заполнение канало! очень тонким слоем и однородной консистенцией. Главной проблемой этих полимеров является высокий уровень полимеризационной усадки, что может нару­ шать герметизацию апикального отверстия.

Цементь,, содержав

гидроксид кальция

Цементы, содержащие гидроксид кальция, представ­ лены в форме основной пасты и пасты-катализатора

которые смешивают в одинаковых количествах. Они содержат полимер, подобный тому, который исполь­ зуется в композитах в форме паста-паста, при добав­ лении гидроксида кальция в качестве наполнителя вместо обычного стеклянного. Состав одного из этих материалов представлен в Таблице 2.6.6. Однако в ли­ тературе еще недостаточно сведений об их клиничес­ кой эффективности. Известно, что у этих биосовмес­ тимых материалов продолжительное рабочее время, высоко щелочная среда, которая ингибирует жизнеде­ ятельность микроорганизмов. В числе недостатков — высокая растворимость, что может обусловить появ­ ление микропроницаемости.

Стеклоиономерные цементы

Стеклоиономерные цементы состоят из фторалюмосиликатного стекла, которое реагирует с поликарбоновой кислотой. Поскольку они дают малую усадку при отверждении и обладают уникальной способ­ ностью к адгезионному соединению с дентином и эмалью, эти материалы являются хорошими обтурато­ рами корневых каналов. Вызывает удивление, что лишь в начале 90-х годов был разработан специаль­ ный стеклоиономерный цемент для заполнения кор­ невых каналов. Для этого были модифицированы стеклоиономерные цементы, предназначенные для пломб и прокладок, для придания им ряда новых свойств. В итоге был получен материал с удлиненным рабочим временем, его легко стало вводить в корне­ вой канал, улучшилось прилегание к стенке корнево­ го канала, обеспечено получение малой толщины слоя цемента, и его рентгеноконтрастность. Эти проблемы были решены путем снижения размера частиц стекла (менее, чем 25 мкм) и введением ретгеноконтрастного вещества. В клинике этот материал показал обнаде­ живающие результаты. Однако его рабочее время еще остается не совсем удовлетворительным, а переплом­ бирование канала осложнены высокой твердостью материала по сравнению с другими обтураторами кор­ невых каналов.

Полидиметилсилоксаны

Этот герметик для корневых каналов представляет со­ бой модифицированный состав поливинилсилоксановых оттискных материалов, отверждаемых по реак­ ции полиприсоединения, включающий полидиметилсилоксан, силиконовое масло, масляное производное парафинового ряда, платиновый катали­ затор и двуоксид циркония (см. раздел 2.7. о деталях химической реакции отверждения). Небольшой раз­ мер частиц наполнителя обеспечивает материалу оп­

Э Н Д О Д О Н Т И Ч Е С К ИЕ МАТЕРИАЛЫ

181

тимальную текучесть и возможность получения тол­ щины пленки в пределах 5 мкм. Благодаря этим свой­ ствам материал заполняет мелкие трещины и микро­ канальцы. Подобно оттискным материалам, герметик для корневых каналов не растворим, сохраняет свои размеры и обладает высокой биосовместимостью. Од­ нако он не способен образовывать связь с дентином и у него отсутствуют антимикробные свойства. Его изо­ лирующие свойства обеспечены хорошим прилегани­ ем к стенке корневого канала и, в соответствие с дан­ ными производителя, он дает небольшое расширение (0,2%) при полимеризации. Однако для решения воп­ роса о приемлемости данного материала для пломби­ рования корневых каналов необходимы дополнитель­ ные клинические наблюдения.

КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРИМЕНЕНИЯ МАТЕРИАЛОВ ДЛЯ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ

Материалы для корневых каналов контактируют с би­ ологической тканью, не защищенной слоем эпителия, поэтому их биосовместимость представляет особую важность. Их физические свойства, имеющие отно­ шение к достижению герметичности апикального от­ верстия, являются наиболее острой проблемой.

Биосовместимость

Общепринято, что биологически приемлемый мате­ риал должен быть инертным. Однако на практике не всегда этого можно достичь. Поэтому создатели мате­ риалов стремятся добиться благоприятного взаимов­ лияния между материалом и биологической средой, в которой он находится, и которая не оказывала бы от­ рицательного влияния на сам материал.

Важно, чтобы материал не вызывал воспалитель­ ной реакции ткани, так как это может вызвать ее разд­ ражение, боль и некротические изменения. Любая из этих форм проявления реакций организма может при­ вести в конечном итоге к удалению зуба. Защитной реакцией на раздражение может быть образование промежуточного слоя твердой ткани, который не только изолирует инородный материал от живой тка­ ни, но также помогает улучшить качество апикальной герметизации.

Постоянной проблемой эндодонтического лече­ ния является возможность рецидива инфекции у вер­ хушки корня зуба из-за присутствия там микроорга-

182 ОСНОВЫ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛОВЕДЕНИЯ

низмов. Это диктует еще одно требование к материа­ лам для заполнения корневых каналов — обладать противомикробным действием.

Можно себе представить, что довольно трудно объединить эти два требования к материалу, посколь­ ку это предполагает необходимость учитывать высо­ кую степень избирательности биологической реак­ ции . Ведь хорошо известно, что материал, обладающий противомикробным действием, вызыва­ ет воспалительную реакцию в прилежащих тканях, а те материалы, которые ее не вызывают, имеют наилуч­ шие бактериостатические свойства. Если согласиться, что полной герметизации корневого канала достичь невозможно, используемые материалы должны иметь достаточную антимикробную активность, чтобы пре­ дупредить инфильтрацию микробов в пространство канала и их пролиферацию. В тоже время, антимик­ робные свойства материала не должны достигаться за счет его биосовместимости.

Гуттаперча является биосовместимым материалом при очень низкой цитотоксичности, поэтому только используемые с ней цементы будут определять реак­ цию ткани.

Цементы на основе цинк-оксид-эвгенола имеют склонность вызывать некоторую воспалительную ре­ акцию тканей, вероятно, связанную с присутствием свободного эвгенола. Поэтому важно добиваться, что­ бы цемент не выходил за верхушку корня в периапикальные ткани. Следует избегать использования мате­ риалов, содержащих пара-формальдегид, который может вызвать резкую воспалительную реакцию, при­ водящую к некрозу ткани и резорбции кости. Некото­ рые цементы имеют в своем составе стероид и их ис­ пользование также не рекомендуется.

Полимерные системы должны иметь сравнитель­ но высокую биосовместимость, поскольку ни одна из них не содержит эвгенола, снижающего это свойство цементов на основе оксида цинка. Как известно, по­ лимеры обладают некоторой токсичностью во время процесса отверждения, однако после полной полиме­ ризации, вызванное воспаление быстро проходит Умеренная цитотоксическая реакция на свежеприго­ товленный АН26 может быть связана с высвобожде­ нием формальдегида, который образуется как побоч­ ный продукт процесса полимеризации. Посколыа для полимеризации АН26 необходимо некоторое i

мя, у пациентов может появляться некоторая степень чувствительности, которая может быть связана с его использованием. Как было показано, АН Plus высво­ бождает лишь небольшое количество формальдегида (3,9 мг/кг) по сравнению с АН26 (1347 мг/кг). Тем не менее, АН26 обладает цититоксичностью, хотя она значительно снижается после отверждения материала. По сравнению с ним Diaket сохраняет некоторую сте­ пень токсичности даже после окончания процесса по­ лимеризации.

Было установлено, что полимеры, содержащие гидроксид кальция, наряду с высокой биосовмести­ мостью, стимулируют образование цемента, подобно тому, как это происходит при покрытии пульпы за­ щитными препаратами с гидроксидом кальция.

Изолирующие свойства

Трудность интерпретации доступной информации по изолирующим свойствам заключается в отсутствии стандартного подхода к методикам их изучения, а это ограничивает значение получаемых данных. Это осо­ бенно касается исследований герметизирующих свойств, как in vivo, так и in vitro, при проведении в ко­ торых было использовано столь большое количество методов, что сравнение полученных результатов весь­ ма ненадежно, и поэтому возможна лишь только об­ щая их оценка.

Прежде всего, легко заметить, что не существует различия между результатами использования цинк - оксид-эвгенольных цементов и материалами на осно­ ве полимеров. Однако следует иметь в виду, что успех лечения во многом определяется методическим каче­ ством его проведения, поэтому приемлемые результа­ ты, вероятно, могут быть получены с любым из этих материалов. Ранее уже отмечалось, что противомикробная герметизация намного важнее, чем физичес­ кая герметичность, хотя достижение и той и другой весьма желательно. Сама по себе физическая герме­ тичность может быть недостаточно надежной, если герметизирующий материал не служит антимикроб­ ным барьером.

Физические свойства

Поскольку результаты эндодонтического лечения в высшей степени зависят от врачебной техники, важно выбрать такой материал, рабочие характеристики ко­ торого в наибольшей степени подходят для данного специалиста. Рабочее время, время отверждения и те­ кучесть цементов определяют их рабочие характерис­ тики, в то время, как толщина цементной пленки, растворимость и размерная стабильность являются

Э Н Д О Д О Н Т И Ч Е С К ИЕ МАТЕРИАЛЫ

183

важными факторами в определении герметизирую­ щей способности.

Цемент Rickert имеет рабочее время около 15 ми­ нут, он легко растекается, но образует толстую пленку из-за крупной зернистости порошка. Препарат Gross­ man's Sealer имеет рабочее время 1 час и хорошую те­ кучесть, его растворимость ниже, чем у цемента Rick­ ert. Препарат Tubliseal является цементом в форме двух паст, у него короткое рабочее время (20 минут) в сочетании с хорошей текучестью и малой толщиной пленки.

Полимерный герметик Diaket очень быстро схва­ тывается, он липкий и вязкий, а также труден при ма­ нипуляциях. По сравнению с ним АН Plus имеет зна­ чительно более продолжительное рабочее время, лучшую текучесть и меньшую толщину пленки. После полимеризации оба материала практически нераство­ римы.

Наполненные гидроксидом кальция полимеры имеют хорошие рабочие характеристики, но все же требуют некоторой клинической оценки до того, как будут рекомендованы для широкого применения. В равной степени это относится и к стеклоиономерным и поливинилсилолксановым герметикам для пломби­ рования корневых каналов.

Клиническое значение

Несмотря на внедрение в практику большого числа ма­ териалов для заполнения корневых каналов, врачи-эн- додонты предпочитают использовать для этих целей цинк-эвгенольный цемент.

Заключение

Идеальной физической герметизации апекса корне­ вого канала предпочли запечатывание антимикроб­ ными материалами. По всей видимости, только со стеклоиономерными цементами, с присущей им спо­ собностью образовывать связь с дентином, можно достичь герметичной изоляции. В настоящее время доминирует точка зрения, что антимикробная герме­ тизация может быть достигнута лишь при сочетании гуттаперчевых обтурирующих штифтов и цементовгерметиков для корневых каналов. На рынке сущест­ вует большой выбор цементов и систем паста-паста.

Отрицательные результаты лечения могут быть связаны с присутствием остаточных бактерий в ре­ зультате неадекватного химико-механического очи­ щения, особенно, в трудно проходимых каналах мно­ гокорневых зубов и боковых канальцах. С использованием современных материалов сегодня возможно получить адекватную антимикробную обтурацию корневого канала.