СОДЕРЖАНИЕ

Определения, обозначения и сокращения ….………………………………….. 4

Введение ..…………………………………………………………………………. 5

1 Аналитический обзор ………………………………………………………….. 7

1.1 Определения и терминология …………………………………………… 7

1.2 Причины развития антибиотикорезистентности .……………………… 8

1.3 Основные возбудители семейства Enterobacteriaceae в урологическом

отделении …………………………………………………………………...… 9

1.4 Проблема резистентности энтеробактерий, выделенных от больных

урологического отделения к антимикробным препаратам .……………… 11

1.5 Проблема внутрибольничных инфекций …………………………..…. 13

1.6 Основные возбудители семейства Enterobacteriaceae в хирургическом

Отделении .………………………………………………………………...… 14

1.7 Основные возбудители семейства Enterobacteriaceae в отделении реанимации и интенсивной терапии …………………………………………… 15

1.8 Основные возбудители семейства Enterobacteriaceae в пульмонологическом отделении …………………………………………………………….… 16

1.9 Основные возбудители семейства Enterobacteriaceae в ожоговом отделении ……………………………………………………………………….… 17

2 Материал и методы исследования .……………………………………………19

2.1 Объект исследования ..…………………………………………………....19

2.2 Среды для культивирования микроорганизмов .……………………….19

2.3 Выделение Enterobacteriaceae из исследуемого материала .………...20

2.4 Методы идентификации бактерий семейства Enterobacteriaceae ....... 21

2.5 Определение чувствительности микроорганизмов к антибиотическим препаратам ………………..……………………………….………………….. 23

3 Чувствительность к антибиотикам энтеробактерий, выделенных в Краснодарской краевой клинической больнице №2 ………………………………….. 22

3.1 Устойчивость к антибиотикам штаммов семейства Enterobacteriaceae, выделенных от больных урологического отделения ГБУЗ ККБ№2 …….... 24

3.2 Устойчивость к антибиотикам штаммов семейства Enterobacteriaceae, выделенных от больных ГБУЗ ККБ№2 …………………………………...... 21

Заключение………………………………………………………………………….31

Библиографический список…………………………………………………….... 32

ОПРЕДЕЛЕНИЯ, ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ

АБП – антибактериальный препарат

БЛРС – бета-лактамазы расширенного спектра

ВБИ – внутрибольничные инфекции

ГИМП – госпитальная инфекция мочевых путей

ДДМ – диско-диффузионный метод

ИМП – инфекции мочевыводящих путей

УПЭ - условно-патогенные энтеробактерии

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

KES-группа - Klebsiella, Enterobacter, Serratia

ВВЕДЕНИЕ

Устойчивость микроорганизмов к антибиотикам возникает быстрее, чем ученые успевают изменить арсенал антимикробных агентов. В настоящее время микробная устойчивость сопровождает использование любого более или менее значимого класса антибиотиков. Наличие бактериальных патогенов, обладающих множественной устойчивостью, стало привычной практикой в медицинских учреждениях по всему миру. Происхождение генов антибиотикоустойчивости может быть прослежено у природной микрофлоры [Дебабов, 2012]. Механизмы устойчивости обычно связаны с модификацией структуры бактериальной клеточной стенки, влиянием на способность к развитию биопленок у бактерий, экспрессией генов, ответственных за активность выкачивающих клеточных насосов, изменением в структуре мишеней для антибиотиков или возникновением новых мишеней и ферментативной модификацией самой структуры антибиотика [Wright, 2007].

Вспышки инфекций, связанные с заражением устойчивыми к лекарственным препаратам микроорганизмами, становятся все более важной проблемой как в развивающихся, так и в промышленно развитых странах. Эта проблема стала еще более рельефной из-за распространения вспышек энтеритов, вызванных устойчивыми к лекарственным препаратам микробами. Не менее серьезную проблему представляют собой внутрибольничные инфекции, вызываемые устойчивыми к лекарственным препаратам микробами-оппортунистами кишечного происхождения, которые попадают в кровяное русло, обсеменяют хирургические раны, мочеполовой тракт и другие ткани, особенно у ослабленных больных. Эта проблема носит глобальный характер и является результатом распространения и неупорядоченного использования антимикробных препаратов при лечении животных и человека [Эпидемиологический надзор…, 1980].

Если в 1970-е годы прошлого столетия впервые было замечены микроор- ганизмы, устойчивые к целым группам антибактериальных препаратов, то в конце 1990-х годов появились штаммы, приобретшие устойчивость ко всем известным антибиотикам [Резистентность микроорганизмов…,2008].

Согласно усредненным эпидемиологическим данным, значительная часть заболеваний больных урологического отделения связана именно с деятельностью бактерий семейства Enterobacteriaceae.

Некоторые из существующих подходов к преодолению устойчивости включают рациональное использование антибиотика, одновременное введение в макроорганизм ингибиторов устойчивости, использование данных о геноме бактерий для поиска новых мишеней и употребление в повседневной практике неантибиотических антимикробных средств. Преодоление кризиса антибиотикоустойчивости требует совместных усилий правительств, гражданских обществ и производителей [Martinez, 2012].

Целью данной работы является выявление полирезистентных штаммов кишечных бактерий, выделенных от больных урологического отделения ГБУЗ ККБ№2.

Задачи:

- обнаружение и идентификация штаммов Enterobacteriaceae в биоматериале, взятом от больных;

- изучение резистентности выделенных микроорганизмов к антимикробным препаратам;

- выявление наименее эффективных антибиотиков, не пригодных для использования в лечении больных;

- сравнение данных по резистентности энтеробактерий, выделенных от пациентов урологического отделения, с данными по другим отделениям ГБУЗ ККБ№2.

1 Аналитический обзор

1. Определения и терминология

Резистентность у микроорганизмов — полная или частичная невосприимчивость к противомикробным препаратам, в частности, к бета-лактамным антибиотикам, фторхинолонам и т. д. Может достигаться биосинтезом в бактериях ферментов, инактивирующих лекарственный препарат, либо изменением структуры соединений, атакуемых антибиотиком, таким, чтобы бактерия могла продолжать жизнедеятельность в присутствии антимикробного препарата. Примером первого способа является синтез бета-лактамаз, разлагающих антибиотики семейства пенициллинов и других бета-лактамных антибиотиков. Вторым способом защищается от лекарств метициллинрезистентный золотистый стафилококк. У такого стафилококка изменяется структура белка PBP2a, с которым связываются антибиотики пенициллинового ряда. Стафилококк с измененной структурой белка становится β-лактам-резистентным, то есть устойчивым к воздействию бета-лактамных антибиотиков [Tenover, 1996].

Резистентность микроорганизмов к антибиотикам может быть истинной и приобретенной. Истинная (природная) устойчивость характеризуется отсутствием у микроорганизмов мишени действия антибиотика или недоступностью мишени вследствие первично низкой проницаемости или ферментативной инактивации. При наличии у бактерий природной устойчивости антибиотики клинически не эффективны [Резистентность микроорганизмов…,2008].

Под приобретенной устойчивостью понимают свойство отдельных штаммов бактерий сохранять жизнеспособность при тех концентрациях антибиотиков, которые подавляют основную часть микробной популяции. Формирование резистентности во всех случаях обусловлено генетически – приобретением новой генетической информации или изменением уровня экспрессии собственных генов [Волосовец, Кривопустов, Юлиш, 2007].

В связи с клональным распространением полирезистентных штаммов энтеробактерий в популяциях и свободной циркуляции плазмид резистентности между штаммами, инфекции, вызванные исходно устойчивыми штаммами, встречаются гораздо чаще [Penicillin resistance…,1999].

1.2 Причины развития антибиотикорезистентности

Наиболее частой причиной приобретенной резистентности является широкое применение того или иного антибиотика, а следствием этого становится то, что ранее чувствительные штаммы становятся резистентными. Бета-лактамные антибиотики – пенициллины, цефалоспорины дольше всех применяются в клинической практике, поэтому проблема резистентности к ним наиболее серьезна [Василевский, 2008].

Долгое время считалось, что широкое распространение устойчивости бактерий к антибиотикам характерно, в основном, для возбудителей внутрибольничных инфекций. Однако в настоящее время и среди возбудителей внебольничных инфекций устойчивость к антибиотикам приобретает все большее практическое значение. Применение десятилетиями у амбулаторных больных одних и тех же противомикробных средств привело в последние годы к нарастанию числа микробных штаммов, устойчивых к пенициллину, ампициллину, эритромицину, линкомицину, ко-тримоксазолу [Страчунский, Бойко, Блохин, 1997].

Причины развития устойчивости микроорганизмов к антибиотикам многообразны, среди них значительное место занимают нерациональность и ошибочность применения препаратов. Рассмотрим наиболее встречающиеся причины:

– необоснованное назначение АБП;

– ошибки в выборе АБП;

– ошибки в выборе режима дозирования АБП;

– ошибки комбинированного назначения антибиотиков;

– ошибки, связанные с длительностью антибактериальной терапии [Волосовец, Кривопустов, Юлиш, 2007].

1.3 Основные возбудители семейства Enterobacteriaceae в урологическом отделении

Госпитальная инфекция мочевых путей (ГИМП) характеризуется широким спектром этиологических агентов и высоким риском развития селекции антибиотикорезистентных штаммов возбудителей. Наиболее частыми возбудителями ГИМП являются грамотрицательные микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae и синегнойная палочка. Госпитальные штаммы микроорганизмов характеризуются множественной лекарственной устойчивостью, что вызывает значительные трудности при лечении инфекционно–воспалительных заболеваний, возникших у больного в стационаре, особенно в послеоперационном периоде [Перепанова, 2007].

Наиболее часто встречающимся возбудителем инфекционных осложнений являются: кишечная палочка, энтерококки, стафилококки, клебсиелла и протейная инфекция.

E.coli остается основным грамотрицательным возбудителем инфекции мочевыделительной системы, но среди них распространены полирезистентные штаммы (до 27%) [Яковлев, 1999]. В каждом стационаре необходим мониторинг резистентности возбудителей инфекций, на основании которого составляют формуляр антибактериальных препаратов. Регулярно, не реже одного раз в год, необходимо проводить его коррекцию [Юшко, 2008]. Своевременный систематический контроль за результатами мониторинга возбудителей позволяет снизить количество инфекционно-воспалительных осложнений. Эффективная лекарственная терапия непосредственно связана с формулярной системой, которая содействует объективизации и рационализации процесса выбора лекарственных средств, необходимых для обеспечения лечебно-диагностического процесса в рамках утвержденных порядков и стандартов оказания медицинской помощи с учетом принципов доказательной медицины и фармакоэкономики [Чернощекова, Лепехина, Чернощеков, 2004].

Klebsiella pneumoniae, подобно кишечной палочке, не всегда априори обладает антибиотикорезистентностью, но легко приобретает это свойство посредством плазмид. Большой резонанс в исследовательских кругах вызвало обнаружение плазмидо-ассоциированной карбапенемазы у K.pneumoniae. особого внимания заслуживает еще один представитель рода клебсиелл – K.oxytoca, который хотя и уступает K.pneumoniae по патогенному действию, но, выступая в роли оппортуниста, может вызывать госпитальные пневмонии, ИМП и даже смертельные септические состояния. Главной причиной является почти постоянная множественная резистентость K.oxytoca, включающая карбапенемы, амикацин и фторхинолоны [Демиховская, 2011].

Возбудители из рода Enterobacter (E.cloacae, E.aerogenes) встречаются гораздо реже, чем патогены из рода кишечной палочки, но сопоставимы по частоте с клебсиеллами. Вопрос их патогенности долгое время оставался открытым. В настоящее время признано, что энтеробактеры выступают как оппортунисты на фоне длительной антибиотикотерапии и встречаются при тяжелых госпитальных инфекциях (сепсис, пневмония, перитониты, тяжелая уроинфекция). Кроме природных хромосомных β-лактамаз, они нередко имеют плазмидные БЛРС и карбапенемазы [Sheldon, 2005].

Основу лечения ИМП (инфекции мочевыводящих путей), вызываемых представителями семейства Enterobacteriaceae, составляют β-лактамные антибиотики из группы аминопенициллинов, среди которых наиболее часто применяют ампициллин. Выбор конкретных препаратов для лечения основывается на данных о природной активности антибиотиков. Ампициллин имеет довольно широкий спектр антимикробного действия: к нему чувствительны многие грамотрицательные и грамположительные бактерии [Вертегел, Овчаренко, 2010]. У беременных женщин он может успешно заменять более токсичные тетрациклины, левомицетин и стрептомицин [Алексеева, Сафронова, 2014].

Однако в настоящее время среди представителей семейства Enterobac-teriaceae обнаруживается значительное увеличение доли ампициллинрезистентных штаммов. Кроме того со временем видовой спектр и антибиотикочувствительность возбудителей ИМП в любой клинике претерпевают изменения, что диктует необходимость постоянного бактериологического мониторинга, строгого контроля за проведением антибактериальной терапии в клиниках. Включение ампициллина в набор для тестирования Enterobacteriaceae объясняется не столько клиническим значением этого антибиотика, сколько важностью для оценки фенотипа исследуемого микроорганизма и внутреннего контроля качества [The use of antibiotics, 1997].

1.4 Проблема резистентности энтеробактерий, выделенных от больных урологического отделения к антимикробным препаратам

В настоящее время в РФ отмечается существенный рост устойчивости уропатогенов к амоксициллин/клавуланату и, возможно, к амоксициллин/сульбактаму. Устойчивость кишечной палочки, на долю которой приходится до 90% внебольничных урогенитальных инфекций, к защищенным пенициллинам превысила 20%. В связи с этим данные антибиотики не могут рассматриваться как средства первого ряда [Яковлев, 1999].

В последние годы отмечено существенное увеличение устойчивости Enterobacteriaceae к цефалоспоринам. Устойчивость к цефокситину выявлена у 34,6% клебсиелл и 30,4% кишечной палочки [Белоусов, Моисеев, Лепахин, 2006]. Наиболее важный механизм устойчивости грамотрицательных бактерий к цефалоспоринам связан с продукцией бета-лактамаз, причем наибольшую угрозу представляют бета-лактамазы расширенного спектра (БЛРС), способные гидролизовать цефалоспорины широкого спектра. К наиболее распространенным ферментам с хромосомной локализацией генов относятся бета-лактамазы класса C (AmpC). БЛРС гидролизуют большинство антибиотиков – пенициллины, цефалоспорины 1, 2, 3 поколений (частично – 4 поколения) и азтреонам [Эйдельштейн, 2001]. Частота выделения штаммов K.pneumoniae, продуцирующих бета-лактамазы расширенного спектра составляет: 45% в Латинской Америке, 25% в западно-тихоокеанском регионе, 23% в Европе, 8% в США, 5% в Канаде, а частота выделения E.coli в Европе – 14,4% [Супотницкий, 2011]. Кроме того, микроорганизмы, продуцирующие БЛРС, часто устойчивы к другим классам антибиотиков, включая аминогликозиды и фторхинолоны. Таким образом, энтеробактерии, продуцирующие БЛРС, можно определенно отнести к полирезистентным бактериям [Поляк, 2012].

Особенно быстрое распространение мультирезистентных штаммов E.coli связывают с транзиторной контаминацией этими изолятами рук медицинского персонала, окружающей среды, а также использование антимикробных препаратов [Богун, 2007].

Основу лечения ИМП (инфекции мочевыводящих путей), вызываемых представителями семейства Enterobacteriaceae, составляют β-лактамные антибиотики из группы аминопенициллинов, среди которых наиболее часто применяют ампициллин. Выбор конкретных препаратов для лечения основывается на данных о природной активности антибиотиков. Ампициллин имеет довольно широкий спектр антимикробного действия: к нему чувствительны многие грамотрицательные и грамположительные бактерии [Вертегел, Овчаренко, 2010]. У беременных женщин он может успешно заменять более токсичные тетрациклины, левомицетин и стрептомицин [Алексеева, Сафронова, 2014].

Однако в настоящее время среди представителей семейства Enterobac-teriaceae обнаруживается значительное увеличение доли ампициллинрезистентных штаммов. Кроме того со временем видовой спектр и антибиотикочувствительность возбудителей ИМП в любой клинике претерпевают изменения, что диктует необходимость постоянного бактериологического мониторинга, строгого контроля за проведением антибактериальной терапии в клиниках. Включение ампициллина в набор для тестирования Enterobacteriaceae объясняется не столько клиническим значением этого антибиотика, сколько важностью для оценки фенотипа исследуемого микроорганизма и внутреннего контроля качества [The use of antibiotics, 1997].

Таким образом, причина сложности антибактериальной терапии при лечении больных урологического отделения связана с тем, что многие микроорганизмы (особенно госпитальные штаммы) часто характеризуются полирезистентностью, т.е. устойчивостью к трем и более антибиотическим препаратам [Определение чувствительности гонококков…,2003].