2.Стресс

Не следует пренебрегать данными социально-бытового характера, поскольку известно, что одним из ведущих причинных факторов возникновения мастопатии является длительный психический стресс.

3.Наследственность

у части больных мастопатия проявляется на фоне генетической предрасположенности, в связи с чем важно установить характер заболеваний у ближайших родственников, особенно акцентируя внимание на заболеваниях женских половых органов и молочных желез.

4.Анамнез.

Уточняют жалобы, время их появления, связь с менструальным циклом, наличие выделений из сосков, их цвет, консистенцию, длительность и постоянство.

Клиническое обследование включает в себя осмотр и мануальное исследование, при котором изучаются степень формирования желез, форма, размеры, состояние кожных покровов, соска, наличие кожных рубцов, втяжений, выбуханий, пигментаций и т. д.

Проводится поверхностная и глубокая пальпация желез и региональных лимфатических узлов, которая позволяет определить консистенцию молочных желез, симметричность, наличие уплотнений, их характер, распространенность, наличие отека и соотношение с окружающими тканями

Особое внимание уделяют имеющимся узловым образованиям, определяют их размер, плотность, однородность, количество, подвижность.

5.Маммография.

Основным методом объективной оценки состояния молочных желез является рентгенмаммография. Эта методика рентгенологического исследования позволяет своевременно распознать патологические изменения в молочных железах в 95-97% случаев.

Установлено, что 80,1% непальпируемых новообразований в молочных железах выявляются при первичной маммографии.

Ежегодное обследование молочных желез позволяет выявить непальпируемый рак I стадии у 92,9% женщин.

Высокая ценность данного метода и минимальные дозы облучения позволяют добиться снижения смертности от рака.

В настоящее время во всем мире принято (ВОЗ, 1984), начиная с 35 лет, проводить маммографическое исследование 1 раз в 2 года при отсутствии показаний для более частого обследования, после 50 лет — 1 раз в год.

• маммографию проводят в 2 проекциях (прямой и боковой) на 8-10-й день менструального цикла.

7.Другие методы диагностики

а) УЗИ. Ультразвуковая диагностика дополняет и уточняет картину патологического процесса. Данный метод позволяет с высокой точностью распознавать узловатые образования (особенно кисты), оценивать диффузные изменения

Однако диагностическая эффективность при диагностике опухолей менее 1 см составляет 58%, непальпируемых образований — 80%.

Кроме того, эхография имеет ряд серьезных недостатков. В первую очередь это невозможность различать микрокальцинаты, являющиеся одним из первых признаков малигнизации.

Все это позволяет использовать УЗИ лишь как дополнительный метод в сочетании с рентгенологическим.

б) Компьютерная томография и ядерно-магнитный резонанс недостаточно информативны при патологии мягких тканей и очень дороги, в связи с чем их применение ограничено.

в) Дуктография

Для диагностики изменений, локализованных в молочных ходах, применяют метод дуктографии. Контрастное вещество с добавлением метиленовой синьки вводят в расширенный молочный проток при помощи тонкой иглы, после чего проводят маммографию в 2 проекциях с последующим выявлением сектора, в котором находится патологическое образование.

г) ТПБ. Пункционную биопсию с последующим цитологическим и морфологическим исследованием биоптата. Гистологическое исследование считается одним из самых важных методов оценки патологического процесса. Точность диагностики составляет 90-100%.

д) ТПБ+УЗИ. Тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем ультразвука дает возможность произвести более точную прицельную пункцию, пунктировать кистозные образования диаметром от 0,5 см

е) Пневмокистография.

Полость кисты пунктируется с последующей аспирацией. В спавшуюся кистозную полость вводится воздух в количестве, равном объему эвакуированной жидкости.

Для дополнительного контроля полноты опорожнения полости проводится маммография в двух проекциях. С целью улучшения визуализации G. Heber в 1972 г. предложил перед введением воздуха вводить контрастное вещество для получения двойного контрастирования.

Пневмокистография обладает высокой разрешающей способностью для выявления внутрикистозных образований диаметром до 1-2 мм.

ж) Определение гормонального статуса является обязательным компонентом в комплексном обследовании женщин с заболеваниями молочных желез

В первую очередь определяют уровень пролактина в крови, поскольку данные многочисленных исследований свидетельствуют о связи между повышенной секрецией пролактина и ростом заболеваний молочных желез.

з) Опухолевые маркеры

Определение опухолевых маркеров. Данные литературы свидетельствуют о повышенном уровне опухолевых маркеров в группах женщин с выраженными диффузными формами мастопатий. Определение роли маркеров в прогнозировании возникновения патологии молочных желез более рационально проводить у пациенток, имеющих генетические или анамнестические факторы предрасположенности к злокачественному процессу или с пролиферативными формами мастопатий.

Онкомаркеры такие онкомаркеры, как раково-эмбриональный антиген (РЭА), высокомолекулярные антигены СА 125 и СА 19-9, муциноподобный раково-ассоциированный антиген (МРА) позволяют осуществлять мониторинг и эффективности проводимого лечения.

Рак молочной железы.

Рак молочных желез занимает первое место среди всех злокачественных новообразований у женщин. В большинстве случаев рак молочных желез развивается на фоне предшествующих предраковых изменений. Это, прежде всего дисгормональные гиперплазии (фиброаденома) и дисгормональные дисплазии молочных желез - или мастопатия.

В возникновении рака молочной железы имеет значение ряд факторов:

Семейная предрасположенность.

Хронические воспалительные процессы в молочной железе.

Курение и алкоголь, травмы, дисгормональные расстройства.

Нарушения, как режима, так и структуры питания (систематическое избыточное потребление жиров животного происхождения, жареных и пережаренных блюд, сахара, яичного желтка, сливочного масла, концентрированных бульонов).

Рак молочных желез макроскопически может быть представлен

• узловатой и

• диффузной формами, а также

  

• раком соска и соскового поля (болезнь Педжета молочных желез).

Для узловатого рака характерно наличие узла величиной от нескольких миллиметров до 10—15 см в диаметре. В одних случаях узлы очень плотные, пронизаны белесоватыми прослойками соединительной ткани, проникающими в окружающую жировую клетчатку, в других — мягкие, сочные на разрезе, легко распадаются.

Диффузный рак захватывает железу на значительном протяжении, контуры опухоли обозначены плохо. Иногда рак прорастает кожу и образует на поверхности ее грибовидное распадающееся образование (раковая язва).

В далеко зашедших случаях опухоль распространяется по поверхности молочной железы и вся железа становится покрытой как бы сковывающим ее плотным панцирем (панцирный рак).

По гистологическому строению выделяют рак молочных желез с низкой степенью дифференцировки опухолевых клеток:

• (скирр (рак фиброзный) – характеризуется преобладанием соединительнотканной стромы над опухолевыми клетками.

• мелкоклеточный – характеризуется веретенообразной, полигональной и лимфоцитоподобной формой клеток, бурным течением и ранним метастазированием.

и относительно дифференцированный рак:

• аденокарцинома, – злокачественная опухоль, происходящая и построенная из железистого эпителия.

• комедокарцинома (угревидный рак) – развивается главным образом внутри протоков, при котором выводные протоки железы прощупываются в виде извилистых, плотных образований, идущих от опухоли к соску.

• папиллярный – характеризуется образованием в ткани опухоли множественных сосочкоподобных соединительнотканных разрастаний, покрытых слоем опухолевых клеток.

• плоскоклеточный – развивается из многослойного плоского эпителия.

В связи с успехами ранней диагностики все чаще стали выявлять неинвазивные формы рака молочных желез — дольковый рак in situ и протоковый рак in situ, существующий в виде сосочкового и угревидного (комедокарцинома) рака.

Рак молочной железы у мужчин наблюдается редко и обычно развивается на фоне гинекомастии.

По клиническому течению различают.

Инфильтрирующая форма рака с резким отёком железы и кожи.

Рожистоподобная форма сопровождается распространением опухоли по лимфатическим путям на фоне отёка всей молочной железы. Появляются розовые очаги, напоминающие рожистое воспаление.

Лимфонгоитическая форма с ранним поражением лимфатических узлов.

Метастатическая форма - опухоль маленьких размеров, даёт обширные метастазы.

Язвенная форма. Опухоль растёт медленно с образованием язвенного кратера.

Маститоподобная форма – молочная железа плотная, ограниченная в подвижности, кожа гиперемирована, кожная температура повышена. Опухоль быстро инфильтрирует все ткани железы. Развиваются очаги распада, после чего присоединяется вторичная инфекция. Регионарные метастазы образуются рано.

Рак Педжета – рак кожи соска (редкая форма). Опухоль развивается из эпителия молочных синусов или протоков внутри соска. Сосок становится плотным, увеличивается в объёме, покрывается изъязвлениями и струпами.

Диагностические признаки рака молочной железы.

На ранних стадиях процесс развивается бессимптомно. Женщины могут жаловаться на

• Наличие опухоли.

• Покалывание в молочной железе.

• Выделения из соска.

• Деформацию молочной железы.

Наиболее известные симптомы при раке молочной железы.

• Втяжение или деформация соска.

• Симптом «лимонной корки» или «площадки».

• Деформация молочной железы, инфильтрация.

• Морщинистая кожа, гиперемия и изъязвления

кожи.

Увеличение регионарных лимфатических узлов.

Для рака молочной железы характерны специфические симптомы:

• Симптом Краузе – утолщение соска и складки

ореолы.

• Симптом Приабрама – при потягивании за сосок

опухоль смещается за ним.

• Метастазы Вирхова.

Рост и распространение рака молочных желез обусловлены прорастанием мягких тканей железы: клетки опухоли проникают в межтканевые промежутки, лимфатические и кровеносные сосуды, прорастают фасциальные прослойки и внедряются в прилежащие мышцы. Метастазы бывают местными и отдаленными.

Местные метастазы лимфогенные и возникают в регионарных лимфатических узлах

• вначале в передних грудных,

• затем в подключичных, надключичных,

• парастернальных, подмышечных.

Отдаленные метастазы — гематогенные и обнаруживаются в костях скелета, легких, печени, в другой молочной железе, коже, яичниках и т. д.

После операции удаления рака молочной железы рецидивы могут возникать через 3 — 5 лет и даже позднее.

Метастаз в кожу. Лимфогенные метастазы.

Лечение.

Операции по поводу доброкачественных новообразований (фиброаденома)

• энуклеация опухоли молочной железы,

• секторальная резекция молочной железы

Лечение злокачественных новообразований молочной железы.

Лечебная тактика зависит от

• Стадии опухолевого процесса.

• Наличия или отсутствия метастазов.

Основным методом лечения является радикальная «мастэктомия». .Операция выполняется под общей анестезией. В послеоперационном периоде состояние больной усугубляется переживаниями в связи с ощущениями ущербности.

Простая мастэктомия - удаление молочной железы вместе с фасцией б. грудной мышцы и клетчаткой подмышечной области в различных модификациях

Радикальная мастэктомия - удаление молочной железы единым блоком с покожной клетчаткой большой и малой грудными мышцами. Клетчаткой подключичной. Подмышечной и подлопаточной областей.

Пластические реконструктивные операции по поводу рака молочной железы - это

реконструкция утраченной молочной железы.

Осложнения в послеоперационном периоде:

Лимфостаз, застойная пневмония.

Только операцией ограничиваются при первой стадии рака молочной железы.

Операцию сочетают с лучевой терапией, химио и гормонотерапией.

Предоперационная рентгенотерапия проводится при раке 3ей стадии и выборочно при 2ой степени. Оперируют через 3 недели после облучения.

После операции проводят лучевую, химио и гормонотерапию.

Обратите внимание на иллюстрации!!!

Рак молочной железы (в тянутый сосок). Далеко зашедший рак.

Отёк руки.

Неоперабельный рак молочной железы. Та же больная через год после лечения

. (химиотерапия и гормонотерапия)

Узловая форма рака. Изъязвившийся рак-мозговик

Цистаденосаркома правой молочной

железы

Обследование молочной железы

Вопросы самоконтроля.

• Назовите факторы, предрасполагающие к развитию рака молочной железы,

• Какова отечественная классификация рака молочной железы по стадиям?

• Назовите клинические формы рака молочной железы?

• Назовите принципы лечения рака молочной железы?

• Как проводится диагностика рака молочной железы.

Методика самообследования молочных желёз.

Прощупайте ткань, прижимая пальцы в необходимых перекрывающихся участках размером с 2-хкопеечную монету. Для полной уверенности в том, что вы осмотрели всю грудь, не спешите и следуйте определённой схеме: по линям, кругам или клиньям.

Самообследование молочных желёз.

Некоторые исследователи полагают, что многие женщины делают самоисследование груди (СИГ) тщательнее, когда пользуются схемой вертикальных линий или полос. Другим привычнее другие схемы. Важно охватить всю грудь и обратить особе внимание на участки между грудью и подмышкой, включая саму подмышку. Проверьте область над грудью вверх до ключицы и в ширину до самого плеча.