Этиология

Основная статья: Clostridium botulinum

ВозбудительботулизмаClostridium botulinumотносится к родуClostridium, семействуClostridiaceae. Этоанаэробная, подвижная, грамположительная^[14],спорообразующаяпалочка размерами (0,6—1,0)х(4—9) мкм.^[15]: В мазках имеет вид палочек с закруглёнными концами, образуют субтерминально расположенные споры, диаметр которых превышает поперечник вегетативной формы. Из-за спор возбудитель имеет форму теннисной ракетки (чем характерно отличается от другихклостридий). Не образуюткапсулы, подвижны,перитрихи,облигатные анаэробы, располагающиеся беспорядочными скоплениями или небольшими цепочками. Известно 7 типов возбудителя (сероваров) — А, В, С (подтипы С₁и С₂), D, Е, F и G, различающихся поантигеннойструктуре выделяемогоэкзотоксина^[13]. Из них патогенны типы A, B, E и, реже, F^[16].

Оптимальный рост клостридийи токсинообразование происходят ванаэробныхусловиях при температуре 35 °C. Вегетативные формыбактерийпогибают при 80 °C в течение 30 мин, прикипячении— в течение 5 мин. Токсин устойчив к действиюпепсинаитрипсина, выдерживает высокиеконцентрации(до 18 %)поваренной соли, не разрушается впродуктах, содержащих различныеспеции. Хорошо нейтрализуется вщелочнойсреде^[14].

Ботулотоксинявляется одним из наиболее сильных природныхядов(летальная доза для человека 5—50 нг/кг массы тела)^[19][20][21]. Также описаны продуцирующие ботулотоксин штаммы других видов —Clostridium butyricumиClostridium baratii, но они чрезвычайно редки^[22].

Эпидемиология

Механизм передачи ботулизма — фекально-оральный или контактный (при раневом ботулизме). Пути передачи заболевания могут быть пищевые, воздушно-пылевые (при ботулизме грудных детей) или контактно-бытовые. При этом иммунитет после перенесённого заболевания не развивается. Естественным источником и резервуаром возбудителя является почва, тепло- и холоднокровныеживотные, поглощающиеспорыClostridium botulinumсводойикормом^[19]. Возбудитель размножается вилеслабопроточных водоёмов, силосных ямах, трупах павших животных.Возбудительвырабатывает токсин послесмертиживотных при снижении их температуры тела до 20—25 °C.

Попадание в человеческий организм как вегетативных форм C. botulinum, так и спор обычно не вызывает заболевания, так как для продуцирования токсина нужны строго анаэробные условия. Исключения составляют раневой ботулизм (развивается при загрязнении почвой раны, в которой создаются условия, необходимые для прорастания попавших из почвы C. botulinum и последующего токсинообразования), а также ботулизм новорождённых до 6 месяцев, в кишечнике которых также возможно размножение C. botulinum и токсинообразование из-за особенностей кишечной микрофлоры.

Патогенез и патоморфология

Патогенез отдельных симптомов и синдромов при ботулизме^[7].
Симптомы	Патогенез
Нарушение дыхания (частое, поверхностное)	Парезмышцдиафрагмы, брюшного пресса, межрёберных мышц,гипоксия
Мышечная слабость, парезы, параличи	Нарушение передачи нервных импульсов, гипоксия, метаболическиенарушения
Тахикардия, повышение АД	Гипоксия, повышение активности симпатико-адреналовой системы (увеличение содержания катехоламинов)
Сухость во рту, нарушение глотания, гнусавость голоса, ограничение движения языка	Поражение ядер V, IX, XII черепных нервов
Нарушение конвергенции, птоз, диплопия	Поражение ядер III, IV черепных нервов
Широкие зрачки, нарушение зрения, аккомодации	Поражение n.m.ciliares
Амимия	Поражение лицевого нерва
Вздутие живота, запор	Угнетение функции блуждающего нерва, увеличение содержания катехоламинов
Рвота, одно- или двукратное послабление стула в начальный период	Местное действие ботулотоксина, действие другой флоры, содержащейся в продукте
Задержка мочеиспускания	Поражение вегетативной нервной системы, преобладание симпатической активности, снижение тонуса мочевого пузыря
Бледность кожи	Сужение капилляровкожи

Схема патогенеза ботулизма

Ведущую роль патогенезаботулизма играет токсин. На сегодняшний день патогенез ботулизма ещё недостаточно изучен, существуют разногласия по вопросу действия токсина нацентральную нервную систему,вегетативную нервную системуи другие структуры. При обычном заражении он попадает в организм вместе с пищей, содержащей также и вегетативные формы возбудителей —продуцентовяда. Ботулотоксин всасывается изслизистой оболочкиилилёгких. В желудке под действиемсоляной кислотыжелудочного сокаботулотоксин не разрушается. Наиболее значимо поступление токсина через слизистую оболочку желудка итонкой кишки, откуда он попадает в кровь и разносится по всему организму, нарушая деятельностьнервных клеток, ответственных за передачу возбуждения к мышцам. При ботулизме поражаются всечерепные нервы, кроме чувствительных, таких какобонятельный,зрительный,преддверно-улитковый нервы. В первую очередь, страдают мышцы глаз, глотки и гортани, затем дыхательные мышцы. Особой чувствительностью к ботулотоксину обладаютмотонейроныспинного и продолговатого мозга, что проявляется развитиембульбарногоипаралитического синдромов. Ботулотоксин блокирует освобождениеацетилхолинав холинергическихсинапсах, что обусловливает развитие периферических параличей.Холинэстеразнаяактивность в синапсах практически не изменяется^{[3][5][31][32]}.

Также в патогенезе ботулизма большую роль играет гипоксия. Развитие прогрессирующейострой дыхательной недостаточностиобусловлено угнетением активности больших мотонейронов передних роговспинного мозга, иннервирующих дыхательную мускулатуру.Гипоксическая гипоксиянарастает при обтурации бронхов аспирационнымирвотными массами,слюнойи пищей, что связано спарезамимышцгортани,глоткиинадгортанника. Из-загипосаливациивоспаляется слизистая оболочкаротоглотки, может развиваться гнойныйпаротитвследствие восходящей инфекции. Гибель обычно наступает от вентиляционной дыхательной недостаточности и иногда от внезапной остановки сердца. Токсинемия вызывает угнетениеферментовпентозофосфатного шунта, ингибирование клеточныхNa⁺/K⁺ насосови обусловливает развитие гемической гипоксии^[3][5].

Фармакологическое действиетоксинов включает связывание Н-цепи смембраной, поглощениетоксинаи расщепление L-цепью белка SNAP-25 — одного из белков семействаSNARE— на мембране синаптических пузырьков, что блокирует слияние синаптических пузырьков с пресинаптической мембраной нервного окончания^[33].

Патологоанатомические измененияпри ботулизме имеют неспецифический характер. Они обусловленыгиперемией, полнокровием внутреннихорганов,отёком головного мозга, точечнымкровоизлияниямвслизистую оболочкужелудочно-кишечного тракта. Выражены признаки нарушениямикроциркуляциивголовном мозге. При этом деструктивные изменениянервных клетокумеренные. А всосудистыхстенках микроциркуляторного русла проявляются дистрофические изменения^[4].