Диагноз.

Сахарный диабет 2 типа. Непролиферативная ретинопатия. Диабетическая нефропатия в стадии микроальбуминурии. ХБП III степени. Диабетическая периферическая полинейропатия дистальный симметричный тип, сенсорная форма. Ожирение I степени. Артериальная гипертензия III стадии, 2 степени повышения АД, очень высокого риска. ИБС: постинфарктный кардиосклероз (острый инфаркт миокарда от 1999 года и 2003 года). Состояние после ОНМК от 2007 года (инфаркт головного мозга в бассейне правой средней мозговой артерии). Хронический гепатит С. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии. Состояние после холецистэктомии от 2000 года. Хронический простатит.

Обоснование:

Диагноз сахарный диабет 2 типа поставлен на основании:

• данных анамнеза заболевания: у пациента была выявлена гипергликемия при отсутствии выраженных клинических проявлений в возрасте 36 лет на фоне повышенной массы тела (ожирение I степени). Однако симптомы, позволяющие заподозрить сахарный диабет у больного, были: полидипсия, полиурия, присоединившаяся в последствие. Затем появились симптомы, характерные для поздних осложнений сахарного диабета: периферической полинейропатии в виде потери тактильной чувствительности пальцев рук, болей в пальцах рук и ногах; диабитической ретинопатии – снижение зрения ( в 2009 году пациенту поставлен диагноз непролиферативная ретинопатия), с 2008 года – отмечено повышение креатинина, что свидетельствует о нарушении функции почек и может быть проявлением ХБП в рамках сахарного диабета.

В ходе самоконтроля глюкометром значения глюкозы капиллярной крови составляли 10 – 22 ммоль/л (сахарный диабет можно подозревать при измерении глюкозы капиллярной крови глюкометром, если неоднократно были получены значения, превышающие 11, 1 ммоль/л)

• данных семейного анамнеза: мать больного страдает сахарным диабетом 2 типа

• лабораторных данных: глюкоза крови 8,9 ммоль/л при норме 3,9 – 5,9 ммоль/л, гликированный гемоглобин 6,4% при норме 3-6% (даже при условии того, что больному проводится инсулинотерапия).

Диагноз непролиферативная ретинопатия поставлен на основании:

• жалоб пациента на снижение зрения

• заключения офтальмолога

Представляет собой позднее осложнение сахарного диабета.

Диагноз диабетическая нефропатия в стадии протеинурии. ХБП III степени поставлены на основании:

• данных анамнеза: отмечается повышение креатинина в плазме крови до 2,0 – 2,4 мг/дл с 2008 года

• лабораторных исследований: полученное значение при исследовании мочи на суточную микроальбуминурию – 32 мг/дл больше 30 мг/дл, что соответствует стадии микроальбуминурии.

Скорость клубочковой фильтрации составляет 56 мл/мин – что соответствует III стадии ХБП.

Диагноз диабетическая периферическая полинейропатия дистальный симметричный тип, сенсорная форма поставлена на основании:

• жалоб больного: на постоянные боли, чувство слабости, покалывания в пальцах рук, снижение тактильной чувствительности пальцев; на постоянные боли в ногах, усиливающиеся при ходьбе; чувство зябкости, онемения; слабость в ногах. В связи с перечисленными проявлениями пациент практически не ходит, постоянно находится в лежачем положении, что уменьшает выраженность болезненных проявлений.

• данных консультации невролога и подиатра

Ожирение I степени.

Рост: 180 см

Вес: 105 кг

ИМТ = 105/1,80^2 = 32,4 что соответствует 1 степени ожирения

Артериальная гипертензия III стадии, 2 степени повышения АД, очень высокого риска. ИБС: постинфарктный кардиосклероз (острый инфаркт миокарда от 1999 года и 2003 года). Состояние после ОНМК от 2007 года (инфаркт головного мозга в бассейне правой средней мозговой артерии).

У пациента отягощен анамнез со стороны сердечно-сосудистой системы. Имеются соответствующие жалобы. Диагноз подтвержден врачом-кардиологом. Пациент получает лечение по поводу данных заболеваний.

2 степень повышения артериального давления, так как САД повышается в пределах 160-179 мм рт ст, а ДАД 100-109 мм рт ст

III стадия присвоена вследствие наличия клинических проявлений поражения органов-мишеней (головного мозга: ишемический инсульт в анамнезе; сердца: два инфаркта миокарда в анамнезе)

Очень высокого риска: возраст более 55 лет, сахарный диабет 2 типа, абдоминальное ожирение 1 степени, имеется дислепидемия

Хронический гепатит С. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии. Состояние после холецистэктомии от 2000 года. Хронический простатит.

Анамнез пациента отягощен по заболеваниям желудочно кишечного тракта. Имеются соответствующие жалобы. Диагноз подтвержден врачом-гастроэнтерологом. Получает лечение в соответствие с установленным диагнозом.