Приложение N 1 к Требованиям к состоянию здоровья членов экипажей гражданских воздушных судов Российской Федерации и диспетчеров УВД на предполетном контроле и перед заступлением на дежурство

Аэропорт ________________________

Организация _____________________

Структурное подразделение _______

ЖУРНАЛ N ___ ПРЕДПОЛЕТНОГО МЕДИЦИНСКОГО ОСМОТРА ЧЛЕНОВ ЭКИПАЖЕЙ ГРАЖДАНСКИХ ВОЗДУШНЫХ СУДОВ

Начало ведения журнала ___________________

Окончание ведения журнала ________________

Номер по

Дата и

Фамилия,

Должность

Номер

Дата и

Номер

Дата и

порядку

время

инициалы

рейса по

время

борта

время по-

осмотра, ч,

вылету

вылета

следнего

мин.

(план), ч,

прилета, ч,

мин

мин.

1

2

3

4

5

6

7

8

Жалобы

Подпись

Частота

Состоя-

По показаниям

Заклю-

Долж-

члена

пульса

ние сли-

чение

ность и

экипажа

зистых и

подпись

зева

проверка

темпера-

артери-

меди-

носового

тура

альное

цинского

хода

давление

работника

9

10

11

12

13

14

15

16

17

В этой книге пронумеровано и

прошнуровано __________ страниц и

прописью

опечатано печатью

М.П. _________

_______

___________________

должность

подпись

расшифровка подписи

“__” ______________ 20__ г.

ФАП - 50

349

Приложение N 2 к Требованиям к состоянию здоровья членов экипажей гражданских воздушных судов Российской Федерации и диспетчеров УВД на предполетном контроле и перед заступлением на дежурство

Аэропорт ________________________

Организация _____________________

Структурное подразделение _______

ЖУРНАЛ N _____ ПРЕДСМЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО ОСМОТРА ДИСПЕТЧЕРОВ УВД

Начало ведения журнала ___________________

Окончание ведения журнала ________________

Номер по	Дата и время		Фамилия,		Должность	Жалобы		Подпись
порядку	осмотра, ч,		инициалы					диспетчера
	мин.
1	2		3		4	5		6
Частота	Состояние слизистых				Заключение		Должность и подпись
пульса	и зева.						медицинского работника
7	8				9			10

В этой книге пронумеровано и прошнуровано __________ страниц и

прописью

опечатано
М.П. _________	_______	___________________
должность	подпись	расшифровка подписи
“__” ______________ 20__ г.

350

ФАП - 50

Приложение N 3 к Требованиям к состоянию здоровья членов экипажей гражданских воздушных судов Российской Федерации и диспетчеров УВД на предполетном контроле и перед заступлением на дежурство

Аэропорт ________________________

Организация _____________________

Структурное подразделение _______

ЖУРНАЛ N _____ ОТСТРАНЕНИЯ ОТ ПОЛЕТОВ (ДЕЖУРСТВ)

Начало ведения журнала ___________________

Окончание ведения журнала ________________

Номер по	Дата и			Фамилия,	Должность			Наимено-	Причина	Должность
порядку	время			инициалы				вание ор-	отстра-	и подпись
	осмотра,							ганизации	нения от	меди-
	ч, мин.							или подраз-	полетов	цинского
								деления	(дежурств)	работника
1		2		3		4		5	6	7
Куда направлен			Когда и кому сообще-				Когда и кем допущен к летной работе
отстраненный			но об отстранении					(дежурству)
8				9					10

В этой книге пронумеровано и прошнуровано __________ страниц и

прописью

опечатано
М.П. _________	_______	___________________
должность	подпись	расшифровка подписи
“__” ______________ 20__ г.

ФАП - 50

351

Приложение N 4 к Требованиям к состоянию здоровья членов экипажей гражданских воздушных судов Российской Федерации и диспетчеров УВД на предполетном контроле и перед заступлением на дежурство

Штамп медицинского учреждения

СПРАВКА N ___ ОБ ОТСТРАНЕНИИ ОТ ПОЛЕТА (ДЕЖУРСТВА)

__________________________________________________________________

фамилия, инициалы, должность, наименование организации или структурного подразделения

отстранен от полета (дежурства) на предполетном (предсменном) медицинском осмотре

“__” ___________ 20__ г. __ ч __ мин.

Предварительный диагноз __________________________________________

__________________________________________________________________

Краткие объективные данные _______________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Дата явки к врачу __________________________ “__” ________ 20__ г.

наименование лечебного учреждения

_______________________ _______________ ________________________

должность подпись расшифровка подписи

“__” _______________ 20__ г.

Треугольный штамп для справок

352

ФАП - 50

Приложение N 5 к Требованиям к состоянию здоровья членов экипажей гражданских воздушных судов Российской Федерации и диспетчеров УВД на предполетном контроле и перед заступлением на дежурство

Организация _________________________

Структурное подразделение ___________

Дата составления

“__” ____________ ____ г.

СВЕДЕНИЯ О ПРЕДПОЛЕТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРАХ ЛЕТНОГО СОСТАВА, БОРТПРОВОДНИКОВ, БОРТОПЕРАТОРОВ, ДИСПЕТЧЕРОВ УВД, ИНЖЕНЕРНОТЕХНИЧЕСКОГО ПЕРСОНАЛА ЗА 20__ ГОД

Наименование показателя

Осмотрено, чел.

Отстранено, чел.

всего,

из них в связи с:

-острым заболеванием

-обострением хронического заболевания

-недостаточным предполетным отдыхом

-непрохождением квартального медицинского осмотра

-употреблением алкоголя

-прочим

причинам

Команднолетный состав

Самолеты Вертолеты

КВС	2-е	КВС	2-е
	пил-		пил-
	оты		оты

	,	Всеголетного				- -
Штурманы	, бортрадисты		Бортпроводники	Бортоператоры	ДиспетчерыУВД	персо
	Бортинженеры					нический
	бортмеханики	состава				Инженерно менеджеры,нал
						тех-

Руководитель подразделения ____________	_________________________
подпись	расшифровка подписи

ФАП - 50

353