Сосудистая хирургия часть 1

Глава 15. Сосудистые швы и анастомозы 225

A		Б		B		Г

Рис. 15.4. Типы перевязки артерий. (С разрешения из Cormier JM. Techniques generates de chirurgie arterielle. In: Nou-veau traite de technique chirurgicale. Paris: Masson et Cie, 1970.)

A		Б		B

Рис. 15.5. Рассечение и ушивание краев сосуда. (С разрешения из Cormier JM. Techniques generalesde chirurgie arterielle. In: Nouveau traite de technique chirurgicale. Paris: Masson et Cie, 1970.)

ждения боковым обвивным швом (рис. 15.6A), чтобы избежать сужения главной артерии. Альтернативой боковому шву является перевязка разделенного конца сосуда близко к его месту отхождения. Осложнением такого маневра может быть прорыв конца сосуда или, если конец сосуда слишком длинный, — последующее формирование тромба и возможная эмболия. Этого нужно избегать (рис. 15.6Б).

Результаты перевязок артерий при повреждениях или любой другой причине зависят от вовлеченного артериального сегмента. Если перевязка производится ниже большой ветви, которая может принять роль коллатерального снабжения, эффекты от перевязки могут быть минимальны. Некоторые артериальные сегменты более уязвимы, чем другие. Критические анатомические сегменты — общая подвздошная, общая бедренная и особенно подколенная артерии. Их перевязка с высокой вероятностью может привести к гангрене. Наоборот, наружные подвздошные, поверхностные бедренные и большеберцовые артерии являются менее критичными и обычно переносят перевязку с небольшими ишемическими изменениями.

A		Б

Рис. 15.6. Рассечение основной коллатерали и боковое закрытие ее места отхождения на основном сосуде. Правильная методика (А). Неправильная перевязка коллатерали (Б). (С разрешения из Cormier JM. Techniques gene rales de chirurgie arterielle. In: Nouveau traite de technique chirurgicale. Paris: Massonet Cie, 1970.)

226 Раздел III. Основные сосудистые и эндоваскулярные техники

Артериотомия

Выбранный сегмент для артериотомии выделен, мобилизован и изолирован. Окклюзия сосудов не выполняется до тех пор, пока все не подготовлено к артериотомии; таким образом минимизируется время окклюзии. Артериотомия в большинстве случаев должна быть произведена в продольном направлении. Вскрытие артерии выполняется не острием, а режущей кромкой скальпеля.

Продольная артериотомия начинается с короткого вскрытия просвета, которое проявляется выделением нескольких капель крови. Затем артериотомия завершается введением в просвет ангулированных ножниц Поттса. Альтернативно, после наложения зажима разрез может быть удлинен новым острым лезвием скальпеля. Этот метод особенно полезен, когда вскрывается пораженная артерия для подготовки к анастомозу шунтирующим протезом. Длина артериотомии зависит от типа планируемого вмешательства. Для эмболэктомии или тромбэктомии она не должна превышать 0,75–1 см; для области анастомоза артериотомия может быть несколько длиннее.

Поперечная артериотомия обычно полукруглой формы и выполняется по той же технике, что и продольная. Использовать острие лезвия скальпеля нужно с осторожностью, чтобы не входить слишком глубоко в артерию и не повредить ее заднюю стену.

Иногда контроль за крупными (аорта, подвздошные артерии) сосудами может быть получен путем наложения поперечного или бокового зажима. Последний выполняется посредством зажима Сатинского соответствующего размера, что устраняет полную остановку кровотока. В этом случае артериотомия выполняется продольно и применяется для наложения анастомоза.

В отличие от артериотомии, которая легко выполнима на мягкой, нормальной артериальной стенке, вмешательство на атеросклеротически измененной артерии может привести к диссекции атеросклеротической бляшки со стороны наружного слоя стенки артерии. Кальцификация артерии может привести к тому, что артериотомия и последующее вмешательство будут более трудными. Если линейный разрез артерии переводится в эллиптическое отверстие, обрезание краев обыкновенными ножницами наиболее часто приводит к артериотомии с рваными краями с образованием лоскутов интимы.

Факторы, вызывающие эти технические трудности, объясняются атеросклеротическими изменениями тканей артерии. Действительно, увеличение толщины артерии, существование плоскости расслоения между интимой и медией и присутствие неровных кальцинированных бляшек делают трудным получение ровных краев при артериотомии. Для этой цели были специально разработаны ножницы с мощным режущим свойством и способностью остро обрезать края (рис. 15.7) [6]. Другая описанная техника заключается в разламывании (видимо, кальцинированных масс) во время операции для преодоления ригидности артериальной стенки кальцинированной артерии. Такая техника, предложенная Ascer с соавторами, не отменяла имплантации протезов, что привело к сохранению проходимости сосудов и конечности [7]. Методика проста и состоит из продольной линейной артериотомии и вырезания краев артериотомического отверстия по одному за раз с помощью артериотомических ножниц. Результатом является малая эллипсовидной формы артериотомия (рис. 15.8). Артериотомические ножницы (изготовленные J. Sklar Manufacturing Co.) доступны в двух размерах: большего — для аорты и подвздошных артерий и меньшего — для бедренных и подколенных сосудов. Выполненная с ровными краями артериотомия очень облегчает наложение анастомоза по типу конец-в-бок на атеросклеротически измененные артерии с наличием кальция.

Рис. 15.7. Артериотомические ножницы.

A

БB

Рис. 15.8. Артериотомия: три этапа, используя артериотомические ножницы. (С разрешения из Haimovici H. Arteriotomy scissors. Surgery 1963; 54: 745.)

Закрытие продольного линейного артериотомического отверстия выполняется непрерывным обвивным швом или прерывистыми швами (рис. 15.9). Одним из осложнений закрытия продольного артериотомического отверстия, особенно в артерии среднего или малого размера, может быть ее сужение от наложен-

A		Б		B

Рис. 15.9. Закрытие продольного артериотомического отверстия непрерывным обвивным швом.

	Глава 15. Сосудистые швы и анастомозы	227
ного шва. В таких случаях показано использование заплаты	На рис. 15.10 представлен анастомоз двух сосудов посредст-
(см. гл. 16).	вом двух поддерживающих швов и непрерывного обвивного шва.
Закрытие поперечного артериотомического отверстия лучше	По этой технике наложения шва сначала сопоставляется перед-
выполнять прерывистыми швами. Следует начать с наложения	няя стенка сосуда. Затем сосуды вращаются на 180° и анастомоз
поддерживающих швов у каждого угла и затем продолжить нало-	завершается на задней стенке в передней позиции.
жение других швов между этими двумя точками, стараясь вклю-	На рис. 15.11 показан анастомоз конец-в-конец, выполненный
чить всю толщину артериальной стенки и сопоставить интиму к	ушиванием задней стенки через просвет сосуда. После ушива-
интиме.	ния задней стенки из просвета сосуда передний ряд завершается
	обычным способом снаружи.
Сосудистые анастомозы	Анастомоз конец-в-бок
Анастомозы конец-в-конец	На рис. 15.12 изображен анастомоз конец-в-конец, применяе-
	мый и к большим, и к малым сосудам. Артериотомия в виде эл-
Для анастомозирования кровеносных сосудов доступны различ-	липсовидного отверстия (рис. 15.12A и Б) выполняется для арте-
ные техники. Анастомозы могут быть наложены обвивным швом	рий среднего калибра, а в виде отверстия прямоугольной формы —
или непрерывным выворачивающим матрацным швом. Прибли-	для сосудов малого калибра, хотя мы обнаружили, что даже с мел-
жение двух концов разделенных сосудов может быть достигнуто	кими артериями стопы анастомозы можно эффективно накла-
несколькими методами:	дывать через эллипсовидное отверстие (Veith). На рис. 15.12В по-
	казано направление швов, начинающихся с одного конца и
1) два шва, наложенных на заднюю стенку близко друг к другу;	продолжающихся непрерывным обвивным швом. Затем протез
2) равноудаленные швы, наложенные у каждого угла;	переворачивается, чтобы обеспечить прямую визуализацию ана-
3) три шва, наложенные на равном расстоянии (триангуляция	стомоза противоположных краев, как обозначено на рис. 15.12Г и
Carrel [4]);	Д. Альтернативой этому является техника с четырьмя поддер-
4) наложение четырех равноудаленных швов (квадроангуляция	живающими швами для анастомоза конец-в-бок, как описано вы-
Frouin [8]).	ше [9] (рис. 15.13), или техника с двумя направляющими швами

B

A

Б		Г

Рис. 15.10. (A, Б) Анастомоз конец-в-конец двумя поддерживающими швами. (В) Передняя стенка анастомоза. (Г) Задняя стенка анастомоза после ротации двух сосудов на 180°.

							Рис. 15.11. Анастомоз конец-в-конец, вы-
							полненный посредством наложения швов на
A		Б		B		Г
							заднюю стенку из просвета сосуда (Б).

228 Раздел III. Основные сосудистые и эндоваскулярные техники

в области «пятки» и «носа» анастомоза (heel-and-toe), спускающиеся с каждой стороны и завязанные в середине анастомоза.

На рис. 15.14 изображен анастомоз конец-в-бок, подобный предыдущему, за исключением того, что задняя стенка сосудов сшивается из просвета. Передний ряд ушивается обычным наружным методом.

ложенных в центре. Игла верхнего угла возвращается через сосуд в просвет, и анастомоз задней стенки выполняется из просвета сосуда, как показано на рис. 15.15В. После того как анастомоз из просвета сосуда закончен, две нити завязываются вместе и дистальная игла используется для анастомозирования передней стенки снаружи (рис. 15.15Г и Д).

Анастомоз бок-в-бок	Техника выворачивающего шва
На рис. 15.15 представлен анастомоз бок-в-бок двух сосудов. Два	Использование техники выворачивающего шва для наложения
поддерживающих шва накладываются с каждого угла, и передние	сосудистого шва из просвета было предложено Blalock и Taussig
края сосудов стягиваются с помощью поддерживающих швов, на-	для операции шунтирования при лечении тетрады Фалло [10].

A		Б

					Рис. 15.12. Анастомоз конец-в-бок с четырьмя
					направляющими швами и непрерывным обвив-
				Д
B		Г			ным швом.

B

A

Б		Г

Рис. 15.13. Анастомоз конец-в-бок по технике четырех поддерживающих швов. (C разрешения из Haimovici H. A four-stay suture technique for end-to-side arterial anastomoses. Surgery 1960; 47: 266.)

Глава 15. Сосудистые швы и анастомозы 229

A		Б

Рис. 15.14. Анастомоз конец-в-бок, в котором задняя стенка сосуда анастомозируется из его просвета.

B

Г

Д

A		Б

B		Г		Д

Рис. 15.15. Анастомоз бок-в-бок.

230 Раздел III. Основные сосудистые и эндоваскулярные техники

A		Б

В		Г

Рис. 15.16. Анастомоз конец-в-конец, выполненный эверсионной техникой с наложением сосудистого шва из просвета сосуда.

A		Б

В		Г

Техника состояла в наложении непрерывного выворачивающего матрацного шва по задней половине окружности анастомоза перед сопоставлением сосудов и тугим затягиванием шва. Эта методика оказалась полезной в случаях, когда есть короткие края или другие ограничения при выделении, требующие ушивания задних стенок внутри просвета [11]. Такой тип сосудистого шва применим к анастомозам конец-в-конец в той же степени, что и к анастомозам конец-в-бок (рис. 15.16 и 15.17). Парашютная техника может сочетаться с непрерывными и выворачивающими техниками с применением полипропиленовых монофиламентных нитей.

Специальные техники для других имплантаций протезов будут описаны в следующих главах.

Литература

1.Jassinowsky A. Die Arreriennaht: Eine experimentelle Studie. Inaug Diss Dorpat, 1889.

2.D?rfler J. ?ber Arteriennaht. Beitr Klin Chir 1899; 25: 781.

3.Clermont G. Suture laterale et circulaire.des veines. Presse Med 1901; 1: 229.

4.Carrel A. La technique operatoire des anastomoses vasculaires et la transplantation des visceres. Lyon Med 1902; 98: 859.

5.Carrel A, Guthrie CC. Uniterminal and biterminal venous transplantation. Surg Gynecol Obstet 1906; 2: 266.

6.Haimovici H. Arteriotomy scissors. Surgery 1963; 54: 745.

7.Ascer E, Veith FJ, Flores SAW. Infrapopliteal bypasses to heavily calcified rock-like arteries: management and results. Am J Surg 1986; 152: 220.

8.Frouin A. Sur la suture des vaisseaux. Presse Med 1908; 16: 233.

9.Haimovici H. A four-stay suture technique for end-to-side arterial anastomoses. Surgery 1960; 47: 266.

10.Blalock A, Taussig HR. Surgical treatment of malformations of the heart in which there is pulmonary stenosis or atresia. JAMA 1945; 128: 189.

11.Shumacker HB Jr, Muhm HY. Arterial suture techniques and grafts: past, present, and future. Surgery 1969; 66: 419.

Рис. 15.17. Анастомоз конец-в-бок, выполненный эверсионной техникой с наложением сосудистого шва из просвета сосуда.

Глава 16

Сосудистая пластика заплатой

Генри Хаймович

Одним из наиболее важных лимитирующих факторов при реконструкции сосудов, особенно артерий среднего и малого калибра, является сужение просвета, развивающееся после ушивания продольной артериотомии. Это сужение просвета можно легко предотвратить при помощи заплаты. Такой принцип восстановления артерий, широко используемый сегодня, был продемонстрирован экспериментально Carrel и Guthrie еще в 1906 г. [1, 2].

Своей методике Carrel и Guthrie дали следующее определение: «Вшивание заплаты включает закрытие отверстия стенки сосуда путем сопоставления и пришивания к его краям лоскута, взятого из другой структуры, такой как брюшина». Описывая анастомоз кровеносных сосудов методом вшивания заплаты и при трансплантации почки, авторы поясняют: «Анастомоз методом вшивания заплаты состоит из экстирпации сосуда вместе с зоной или заплатой из сосуда источника; заплата вырезается таким образом, чтобы устье удаляемого сосуда располагалось в центре заплаты. Края заплаты фиксируются к краям соответствующего отверстия, сделанного в стенке другого сосуда» (рис. 16.1).

Хотя Carrel и Guthrie давно продемонстрировали возможность выполнения этой хирургической техники [1, 2], методика заняла существенное место среди восстановительных сосудистых методов только с наступлением современной восстановительной сосудистой хирургической эры. В 1959 г. Crawford с соавторами [3] и Senning [4] для закрытия артериотомии в сосудах малого калибра использовали заплаты из аутовены. Их эксперименты подтвердили предположение о том, что заплаты расширяют просвет и предотвращают кольцевое сужение после продольной артериотомии или даже от циркулярного шва. В 1962 г. DeBakey с соавторами сообщили о широком клиническом использовании заплат для сосудистой пластики при лечении всех типов окклюзионных артериальных заболева-

1

5 3

4

2

2

5 3

1

3

2

3

Рис. 16.1. Трансплантация почечной артерии, вместе с сегментом стенки аорты, имлантированной как заплата. (С разрешения из Сarrel A, Cuthrie CC. Anastomosis of blood vessels by the patching method and transplantation of the kidney. JAMA 1906; 47: 1648.)

232 Раздел III. Основные сосудистые и эндоваскулярные техники

AБ

BГ

Рис. 16.2. Закрытие артериотомического отверстия прямым методом и пришивание заплаты. (A) Артерия с поражением стенки. (Б) Продольная артериотомия через поражение. (В) Прямое закрытие артериотомического отверстия, приводящее к сужению просвета. (Г) Закрытие с помощью заплаты, предотвращающее сужение.

ний и аневризм [5]. Впоследствии несколько исследователей изучили различные типы материала заплаты для закрытия артериотомии артерий малого калибра [6–12]. Подтвержденная исследованиями этих лабораторий и клиническим опытом возможность восстановления сосуда заплатой стала в настоящее время твердо установившейся практикой.

Показания

Показания для сосудистой пластики заплатой определяются тремя главными факторами:

1)размером артерий;

2)продольной артериотомией;

3)природой и протяженностью поражения стенки, требующими выполнить ее частичный разрез.

Иначе говоря, любое закрытие артериотомии при продольном разрезе, которое уменьшает окружность артерии, является основным показанием для этой процедуры. Его главная цель состоит в том, чтобы предотвратить стеноз и тромбоз в месте артериотомии (рис. 16.2).

Материал заплаты

В своих первоначальных экспериментах Carrel и Guthrie использовали аутоартериальные, аутовенозные и брюшинные заплаты [1, 2]. Клинически для этой цели используются и ткань, и протез-

ные материалы. Аутовенозные заплаты, используемые большинством хирургов, предназначены, главным образом, для артерий малого и среднего калибра. Для крупных сосудов, таких как аорта и подвздошные артерии, больше подходит синтетический материал.

Исследователи изучали гистологические изменения, которые происходят в заплатах из различных материалов в течение длительных периодов [6–12].

Заплаты в крупных сосудах заживают почти однородно, независимо от типа материала заплаты. Иначе обстоит дело с артериями мелкого калибра. Существует общее мнение, что и аутовенозные, и аутоартериальные заплаты менее восприимчивы к местным осложнениям, чем синтетические заплаты.

Венозные заплаты

Аутовенозная заплата приживается в артерии быстро. Артериографические исследования и общее обследование ее не обнаруживают, если нет стриктуры по линии шва. В таких случаях артериограмма показывает небольшое сужение на этом уровне. Может обнаруживаться локальное расширение, если заплата слишком большая. Макроскопически на большинстве заплат отмечается гладкое выравнивание интимы.

Гистологические исследования венозных заплат показали их прогрессивную перестройку в течение нескольких недель после имплантации. Несмотря на то что в некоторых заплатах частично сохранена нормальная венозная архитектура, состоящая из эластичных волокон с распознаваемыми слоями венозной стенки, гладкая мускулатура исчезает, замещаясь обширным фиброзом. Эндотелиальная поверхность остается интактной, без какоголибо накопления фибрина. Хотя во многих случаях гистологическая структура вены теряется полностью и замещается фиброзной тканью, она все еще функционирует должным образом без признаков расширения или сужения артерии [7, 10].

Артериальные заплаты

Дегенеративные изменения в аутоартериальных заплатах происходят значительно реже. Такие заплаты более предпочтительны, чем венозные [6, 8]. Хотя артериальная заплата сохраняет некоторые из своих гистологических характеристик, артерии в отличие от вен не всегда доступны, плохо растяжимы и поэтому редко используются в качестве заплат.

Протезные заплаты

Заживающие образцы заплат из дакрона подобны тем, о которых сообщают исследователи синтетических трубчатых протезов. В течение 2–3 недель заплата приобретает внутреннее покрытие, которое вначале прилежит свободно. Отмеченная фиброзная реакция обычно обнаруживается вокруг заплаты [9, 10]. Утолщение происходит постепенно и к концу 6-й недели формируется толстый слой.

Дакроновый велюр приводит к меньшему тромбозу и фиброзным реакциям, чем обычный дакроновый материал [12]. Гистологическое исследование показывает хорошее вживление этой ткани в артерию с минимальным утолщением неоинтимы.

Сосудистый материал заплат из политетрафторэтилена (ПТФЭ или Goretex), доступный в виде пластинки, почти немедленно вызывает развитие белкового слоя на внутренней поверхности, в то время как наружная стенка окружена тканью ра-

		Глава 16. Сосудистая пластика заплатой	233
	ны и сгустком крови. В течение 2 недель сгусток абсорбируется,	Сегмент подкожной вены вскрывается продольно. Его дли-
	из соединительной ткани формируется капсула и отмечается про-	на должна соответствовать артериотомическому отверстию, кото-
	никновение коллагена в стенку. Тканевая реакция больше пред-	рое необходимо закрыть. Получаемая заплата по форме являет-
	ставляет собой вживление, чем простую инкапсуляцию.	ся прямоугольной. Для ее имплантации могут использоваться два
		метода. В первом прямоугольной формы заплата фиксируется к
	Методы и техника	краям артериотомического отверстия четырьмя поддерживающи-
		ми швами, наложенными через четыре угла (рис. 16.3). Альтерна-
	вшивания заплаты	тивой является иссечение углов прямоугольника таким образом,
		чтобы получить заплату овальной формы (рис. 16.4).
		Заплата фиксируется на каждом конце артериотомического от-
	Сосудистая пластика заплатой более подходит для коротких ар-	верстия двойным синтетическим шовным материалом номером 5–0.
	териотомий, чем для длинных сегментов. Ее использование для	Следует избегать шелка из-за его возможной потери прочности на
	последних, особенно если сегменты длиннее 8 см, может вести к	растяжение. Между поддерживающими швами накладывается не-
	неудовлетворительным отдаленным результатам. Такая манипу-	прерывный выворачивающий шов. Для лучшего сопоставления за-
	ляция используется как изолированный метод, но чаще она объ-	платы и краев артерии заплата должна находиться в натяжении.
	единяется с другими восстановительными хирургическими тех-	Аневризматическое расширение предотвращается ограничением
	никами, такими как тромбоэндартерэктомия, иссечение с	ширины заплаты. Чтобы заплата не была избыточна, хирург дол-
	замещением протезом или шунтированием. Потребность в запла-	жен использовать поддерживающие швы в каждом конце и в се-
	те может возникнуть в результате артериографических находок	редине каждого края артериотомии (рис. 16.4). Как и в любой дру-
	или в ходе хирургической восстановительной операции.	гой имплантации, направление шва идет от заплаты к артерии.
	Если планируется использовать заплату из вены, то должна	До завершения наложения заплаты необходимо проверить
	быть выполнена дооперационная подготовка той области, отку-	проксимальное и дистальное сосудистое дерево на возможный
	да берется вена. В области бедренной или подколенной артерии	тромбоз.
	подкожная вена легкодоступна. Если заплату нужно взять из дру-	Ушивание заплаты завершается проверкой проходимости со-
	гой области, кожа в этом месте предварительно обрабатывается.	суда.

А

			В
	Б

Рис. 16.3. Метод пришивания заплаты с прямоугольными концами к продольному овальному артериотомическому отверстию. (A) Заплата прямоугольной формы и артериотомия. (Б) Наложение поддерживающих швов в четыре угла и фиксация заплаты к краям артериотомического отверстия. (В) Непрерывный выворачивающий шов, предотвращающий сужение просвета.

234 Раздел III. Основные сосудистые и эндоваскулярные техники

А		Б		В		Г

Д		Е		Ж

Рис. 16.4. Овальные заплаты. (A) Продольная артериотомия. (Б) Иссечение углов артериотомического отверстия. (В) Прямоугольная артериотомия. (Г) Приведение заплаты в соответствие с артериотомическим отверстием. (Д) Использование техники четырех поддерживающих швов для наложения заплаты. (Е) Наложена протезная заплата. (Ж) Наложена венозная заплата.

Наложение заплаты в различных артериальных бассейнах

Техника наложения заплаты до некоторой степени различается и зависит от локализации и протяженности поражения артерии, однако принцип для всех областей по существу один. Лучшие результаты получены при коротких сегментарных окклюзиях.

Для сосудистой пластики заплатой больше всего подходят локальные сегментарные поражения, развивающиеся в общей подвздошной, общей бедренной, внутренней сонной, позвоночной, почечной, подколенной и подмышечной артериях. Разрез артерии продлевается от незатронутого проксимального сегмента через область обструкции к незатронутому дистальному сегменту. После завершения эндартерэктомии заплата накладывается способом, описанным выше. В артериях ниже паховой связки или на шее чаще применяют венозные заплаты, тогда как в аорте или подвздошной артерии может использоваться дакрон или другой синтетический материал.

При наложении заплаты на уровне сравнительно большого сосуда, который разделяется на две ветви (например, общая бедренная артерия, которая раздваивается на поверхностную и глубокую бедренную артерии), заплата может накладываться тремя

разными способами. Следующие варианты применимы ко всем артериям сходной анатомической структуры (например, сонная артерия, подвздошная артерия, аорта):

1.Заплата накладывается на общую и поверхностную бедренные артерии. В исключительных случаях заплату накладывают только на общую бедренную артерию, если поверхностная бедренная артерия (по крайней мере, в начальном сегменте) тоже вовлечена в атеросклеротический процесс. Поэтому заплату необходимо всегда продлевать, начиная от места отхождения поверхностной бедренной артерии на 3–5 см (рис. 16.5A).

2.Заплата накладывается на общую и глубокую бедренные артерии. Заплату пришивают таким образом, чтобы она продолжалась от общей к глубокой бедренной артерии на расстоянии от места ее отхождения обычно до уровня бифуркации последнего сосуда (рис. 16.5Б).

3.Заплата накладывается на общую бедренную артерию и обе ее ветви. В некоторых случаях, когда атеросклеротический процесс затрагивает поверхностную и глубокую бедренные артерии, необходимо накладывать заплату Y-образной формы для закрытия артериотомического отверстия всех трех сосудов (рис. 16.5В).