Сосудистая хирургия часть 1

Глава 26. Верхняя конечность 325

Двуглавая мышца

А

Б	Апоневроз двуглавой мышцы

Срединный нерв Плечевая артерия

Локтевая артерия

Лучевая артерия

В

Рис. 26.10. Выделение дистального сегмента плечевой артерии. (A) Линия кожного разреза; S-образный разрез предпочтительнее, чем прямой. (Б) Выделение двуглавой мышцы и ее апоневроза. (В) После пересечения апоневроза двуглавой мышцы легко достигается обнажение дистальной части плечевой артерии и ее бифуркации.

Выделение лучевой и локтевой артерий

Анатомический обзор

Предплечье, по которому идут лучевая и локтевая артерии, начинается на расстоянии ширины трех пальцев от уровня локтя, его мышцы обеспечивают движение запястья и кисти. Для доступа к артериям предплечье располагается ладонью кверху.

Глубокая фасция предплечья полностью охватывает предплечье, являясь продолжением глубокой фасции плеча и переходя в фасцию кисти. Спереди глубокая фасция утолщена за счет фасции двуглавой мышцы, являющейся продолжением су-

хожилия этой мышцы. На запястье глубокая фасция переходит в поперечные, запястные или кольцевые связки. С внутренней поверхности к фасции прикреплены мышцы и межмышечные перегородки, прикрепленные к локтевой и лучевой костям. Лучевая артерия проходит довольно прямо по предплечью. В проскимальных двух третях она пролегает под плечелучевой мышцей и пересекает мышцу супинатор. В дистальной трети артерия проходит подкожно поверх лучевой кости и длинного сгибателя большого пальца кисти.

Локтевая артерия крупнее, чем лучевая. Сначала она спускается по передней поверхности предплечья и пересекает поперечную запястную связку на лучевой стороне гороховидной кости. В нижних двух третях предплечья ход артерии прямой и ориентиром может служить линия от передней части медиаль-

326 Раздел IV. Хирургический доступ к сосудам

Лучевая артерия

Плечелучевая мышца Круглая пронирующая мышца

Б

Плечелучевое сухожилие

Сухожилие лучевого сгибателя кисти

А		В

Рис. 26.11. Выделение лучевой артерии. (A) Линии кожного разреза для доступа к лучевой артерии. (Б) Проксимальный доступ. (В) Дистальный доступ.

ного надмыщелка до лучевой поверхности гороховидной кости при полном повороте предплечья наружу. Артерия пролегает над глубоким сгибателем пальцев между локтевым сгибателем запястья с медиальной стороны и поверхностным сгибателем пальцев сбоку. По мере приближения к запястью, артерия выходит в поверхностные слои. В верхней трети запястья артерия располагается глубоко между поверхностными и глубокими слоями передневнутренней мускулатуры. Иннервируют предплечье срединный, локтевой и лучевой нервы с их поверхностными и глубокими ветвями. Каждую артерию сопровождают две сопутствующие вены, посылающие коммуникативные ветви к артерии, как и для описанных выше сосудов.

Выделение лучевой артерии

Лучевую артерию можно выделить в верхней или нижней трети. Линия кожного разреза (рис. 26.11А) является продолжением переднелоктевой линии для нижней трети плечевой артерии, распо-

лагаясь вдоль края и по борозде круглого пронатора и плечелучевой мышцы (рис. 26.11Б). После разреза глубокой фасции эти две мышцы отводят. Тонкую пластину фасции разрезают над сосудистым пучком, выделяют артерию, изолируя от сопутствующих вен. Нижняя треть лучевой артерии, хотя и находится под фасцией, расположена более поверхностно, латеральнее сухожилия лучевого сгибателя запястья (рис. 26.11В).

Выделение локтевой артерии

Доступ к локтевой артерии, как и к лучевой, может быть проксимальным и дистальным (рис. 26.12). Пациент располагается в положении лежа на спине, рука отведена, немного согнута в локте и слегка повернута ладонью наружу для расслабления мышц-сги- бателей, кисть вытянута и отведена.

Переднемедиальный доступ к локтевой артерии обеспечивает хорошую видимость сосуда по линии, проходящей от надмыщелков до латеральной границы гороховидной кости. Доступ к

Глава 26. Верхняя конечность 327

Локтевая артерия

Мышца лучевой сгибатель кисти

Мышца локтевой сгибатель кисти

Б

Сухожилие лучевого сгибателя кисти

Локтевой нерв

	А		В

Рис. 26.12. Выделение локтевой артерии. (A) Линии кожного разреза для доступа к локтевой артерии. (Б) Проксимальный доступ. (В) Дистальный доступ.

проксимальной трети осуществляют через кожный разрез длиной 8–10 см, который начинается ниже надмыщелка на расстоянии ширины 3–4 пальцев. После рассечения глубокой фасции обнажают локтевой сгибатель запястья. Локтевой нерв расположен медиальнее сосудов, а артерия окружена двумя сопутствующими венами.

В нижней трети предплечья локтевая артерия расположена более поверхностно. Доступ выполняется через такой же разрез примерно на 4–5 см дистальнее предшествующего. После рассечения фасции и отведения сухожилий локтевого сгибателя за-

пястья и лучевого сгибателя запястья проводят выделение сосуда и локтевого нерва (рис. 26.12).

Лучевая артерия, межкостная ветвь, и особенно локтевая артерия выше запястья часто используются для шунтирования при диализе.

Выделение сонной артерии

См. гл. 22.

Глава 27

Трансперитонеальный доступ к брюшной аорте и подвздошным артериям

Генри Хаймович

Обзор анатомии

Брюшная аорта начинается от аортального отверстия диафрагмы,
перед нижней границей двенадцатого грудного позвонка и закан-
чивается на уровне тела четвертого поясничного позвонка деле-
нием на две общие подвздошные артерии. Проекция бифуркации
аорты на переднюю брюшную стенку находится на середине ли-
нии, соединяющей два подвздошных гребня. Обычно эта точка
расположена на 2–3 см ниже пупка (рис. 27.1). Длина брюшной
аорты достигает примерно 13 см, диаметр в норме составляет
25–40 мм и может варьировать, в зависимости от патологических
состояний.
Брюшная аорта расположена в забрюшинном пространстве и
соседствует со многими сосудистыми и висцеральными структу-
рами, поэтому доступ к ней может быть затруднен. С хирургиче-
ской точки зрения, брюшную аорту удобно делить на супрареналь-
ный и инфраренальный сегменты. Спереди брюшная аорта покрыта
малым сальником и желудком, за которыми находятся ветви чрев-
ного ствола и солнечное сплетение. Ниже этих структур аорта по-
крыта селезеночной веной, поджелудочной железой, левой почеч-
ной веной, нижней частью двенадцатиперстной кишки, брыжейкой
и аортальным сплетением. С дорзальной стороны брюшная аорта
отделена от поясничных позвонков и межпозвонковых фиброзно-
хрящевых дисков передней продольной связкой и левой пояснич-
ной веной. С правой стороны выше она соседствует с непарной ве-
ной, цистерной грудного протока, грудным протоком и правой
ножкой диафрагмы, которая отделяет ее от верхней части нижней
полой вены и от правого чревного ганглия, а ниже к аорте при-
легает нижняя полая вена. С левой стороны от брюшной аорты
расположены левая ножка диафрагмы, чревный ганглий, восхо-
дящая часть двенадцатиперстной кишки и несколько петель тон-
кого кишечника.	Рис. 27.1. Топография брюшной аорты и подвздошных артерий.

Глава 27. Трансперитонеальный доступ к брюшной аорте и подвздошным артериям 329

От аорты отходит большое количество висцеральных и париетальных ветвей. Висцеральные ветви включают чревный ствол, верхнюю и нижнюю брыжеечные артерии, почечные, яичковые и яичниковые артерии. Соотношение локализации устьев висцеральных ветвей брюшной аорты и позвонков сильно варьирует.

Париетальные ветви включают парные нижние диафрагмальные и поясничные артерии. Последних артерий — 4 пары. У срединного края поясничной мышцы каждая поясничная артерия делится на дорзальные ветви, которые снабжают мышцы спины, и вентральные ветви, питающие мышцы брюшной стенки.

Из сосудистых структур, близко расположенных к аорте, нижняя полая вена и ее притоки имеют самое важное хирургическое значение. Система нижней полой вены собирает кровь от нижних конечностей, вен малого таза и брюшной полости, за исключением вен портальной системы. На уровне пятого поясничного позвонка, от места своего образования из двух общих подвздошных вен, нижняя полая вена увеличивается в разме-

рах снизу вверх, получая все новые притоки, и становится самой крупной веной тела. Она сохраняет свое близкое соседство с брюшной аортой в большей части своего хода. Сбоку к ней прилегает правая поясничная мышца, нисходящие части двенадцатиперстной кишки, головка поджелудочной железы и медиальный край правой почки.

Анатомические вариации нижней полой вены хотя и редки, но могут быть поразительно разнообразными и имеют важное хирургическое значение. На рис. 27.2А представлен пример удвоения нижней полой вены — два сосуда имеют приблизительно равный диаметр. На рис. 27.2Б показана левосторонняя нижняя полая вена, которая иногда может иметь даже больший размер, чем нормальная правосторонняя вена. На рис. 27.2В приведен пример удвоения нижней полой вены, при этом левая почечная вена расположена за аортой. На рис. 27.2Г нижняя полая вена расположена нормально, но подвздошные вены проходят перед аортой. На рис. 27.2Д левая почечная вена удвоена и образует венозное кольцо вокруг аор-

Правая
			Непарная вена
надпочечная вена
		Надпочечная вена

	Правая		Левая
	почечная вена
			почечная вена

Б

	Нижняя полая вена
			Семенная
			вена

	А				В

	Г			Д

Рис. 27.2. Аномалии нижней полой вены (см. текст).

330 Раздел IV. Хирургический доступ к сосудам

ты. Эти аномалии нижней полой вены наряду с другими, а также их хирургическое лечение будут рассмотрены в гл. 59.

Лимфатические структуры расположены в забрюшинном пространстве и образуют цепочку, идущую от паховой связки к диафрагме. Пояснично-аортальные узлы отличаются большим коли-

чеством. Они расположены в поверхностной и глубокой бороздках около аорты и нижней полой вены и получают притоки от кишечника и брыжейки.

Поясничные симпатические ганглии расположены в забрюшинном пространстве, спереди от поясничных позвонков и меди-

А

Б

Передняя оболочка прямой мышцы

В
		Задняя оболочка

Белая линия

Брюшина

Передняя оболочка
прямой мышцы	Брюшина

Задняя

оболочка

Полукруглая

линия

Поперечная фасция Брюшина

Рис. 27.3. (A) Срединный разрез от мечевидного отростка до лобкового сочленения. (Б) Левый парамедиальный разрез от мечевидного отростка до лобкового сочленения. (В) (1) Поперечное сечение брюшной стенки проксимальнее пупка. (2) Поперечное сечение брюшной стенки на середине расстояния от пупка до лобкового сочленения (ниже дугообразной линии).

Глава 27. Трансперитонеальный доступ к брюшной аорте и подвздошным артериям 331

альнее большой поясничной мышцы. Левая поясничная цепь частично закрыта аортой, а правая — нижней полой веной.

Аномалии брюшной аорты и ее основных ветвей хотя и нечасты, но могут иметь важное хирургическое значение. Бифуркация может располагаться не на уровне четвертого поясничного позвонка, а проксимальнее. Самые частые отклонения от нормы обнаруживаются в ее ветвях, особенно у почечных артерий (см. гл. 74).

Трансперитонеальный инфраренальный доступ к аорте

Выделение инфраренального сегмента брюшной аорты лучше всего проводить трансперитонеальным доступом. Экстраперитонеальное выделение в качестве альтернативы используется в определенных обстоятельствах. Различают срединный и парамедиальный трансперитонеальный доступ.

Разрез лучше всего проводить по средней линии от мечевидного отростка до лобкового сочленения (рис. 27.3А). Рассекают кожу, подкожную клетчатку и белую линию. Прямая мышца живота формирует выпуклые тяжи по обе стороны от белой линии. Как показано на рис. 27.3А, разрез направляется сверху вниз по прямой, за исключением эллиптического обхода пупка. Сначала открывают белую линию выше пупка, где она шире. Ниже пупка прямые мышцы ближе подходят к средней линии, поэтому невозможно избежать случайного вскрытия их влагалища по мере продолжения разреза к лобку. Надбрюшинный жир отодвигают для обнажения брюшины, и скальпелем рассекают два слоя.

Хотя срединный разрез, как правило, выполняется быстрее, левый парамедиальный разрез (рис. 27.3Б) может обеспечить более надежное закрытие хирургической раны, поскольку при этом приходится закрывать два слоя фасций и лежащий между ними слой мышц. Кроме того, сохраняется иннервация прямой мышцы, ввиду того что мышца мобилизуется от срединной части в сторону.

Как показано на рис. 27.3Б, кожный разрез начинается от бокового края мечевидного отростка грудины и направляется вбок до расстояния в 2–4 см от средней линии, а затем вниз до лобкового сочленения. Разрез углубляется до передней пластины прямой мышцы, которую открывают параллельно кожному разрезу. Прямую мышцу отводят от середины вбок, заднюю пластину и брюшину рассекают по проекции предшествующего разреза. Анатомические структуры задней пластины отличаются в верхних двух третях от нижней трети. Прямая мышца находится во влагалище, образованном апоневрозами трех широких мышц брюшной стенки. Посередине между пупком и лобковым сочленением апоневрозы трех мышц проходят впереди прямой мышцы, в результате чего в нижней трети задняя стенка влагалища прямой мышцы отсутствует и заканчивается тонким изогнутым краем — дугообразной линией, вогнутая часть которой направлена вниз. Прямая мышца, в отсутствие задней пластины, отделяется от брюшины поперечной фасцией живота. На рис. 27.3В изображен поперечный разрез брюшной стенки: 1) выше пупка имеются передняя и задняя пластины влагалища прямой мышцы и 2) ниже пупка имеется только передняя пластина, а сзади мышцы — поперечная фасция живота и брюшина.

Сразу после входа в брюшную полость перед выделением аорты обязательно нужно обследовать и проверить состояние всех органов брюшной полости (желудка, желчного пузыря, печени, поджелудочной железы, тонкого и толстого кишечника). Кроме

того, необходимо обследовать крупные висцеральные ветви аорты и проверить возможность сосудистых поражений по наличию дрожания и сниженной пульсации.

Затем извлекают тонкий кишечник и помещают в мешок или выкладывают на правую сторону живота и защищают влажными салфетками. Рассекают париетальную брюшину задней стенки живота, покрывающую брюшную аорту (рис. 27.4А). Брюшину поднимают щипцами и отводят в сторону к дуоденоеюнальному углу. Первую петлю тощей кишки немного натягивают, чтобы облегчить рассечение связки Трейца. Разрез брюшины продолжают до нижней части брюшной аорты в тазовой области. Третью и четвертую часть двенадцатиперстной кишки отводят от поверхности аорты вправо. Осторожно рассекают периаортальную оболочку, контролируя кровотечение из мелких сосудов на этом уровне.

Продолжают разрез брюшины в тазовую область, оставаясь справа от брыжейки сигмовидной кишки. Периаортальную оболочку открывают в том же направлении. Левую почечную артерию выделяют после разреза оболочки. Сохранение периаортальных сплетений автономной нервной системы позволяет предотвратить послеоперационные сексуальные дисфункции.

Рассекают левый край аорты после выявления нижней брыжеечной артерии и вены. Последняя расположена вблизи угла Трейца. В случае аневризмы брюшной аорты нижнюю брыжеечную артерию необходимо лигировать и пересечь (рис. 27.5А и Б). Перевязку следует проводить как можно ближе к месту ее отхождения от аорты. Перед этим важно выявить бифуркацию нижней брыжеечной артерии и определить наличие или отсутствие пульсации в дистальных и проксимальных сегментах. При необходимости, нижнюю брыжеечную артерию можно перевязать

ирассечь выше левой почечной вены, которую она пересекает проксимально (рис. 27.5В).

При изоляции и мобилизации левой почечной вены следует найти яичковую или яичниковую вену, их ход и устье. При выделении почечных артерий левую почечную вену отводят проксимально на силиконовой лигатуре (рис. 27.5Г).

Мобилизация и освобождение задней стенки аорты — это более трудоемкий этап, требующий большей осторожности, чем препарирование верхней поверхности. Справа опасность может представлять разделение с прилегающей нижней полой веной — на этом этапе необходимо соблюдать крайнюю осторожность.

Проксимальную мобилизацию аорты ниже почечных сосудов выполняют после обнаружения ретроаортальных сосудов — поясничных вен, чтобы избежать их повреждения. Мобилизацию бифуркации аорты лучше всего проводить дистальнее, вокруг общих подвздошных артерий, ближе к их разветвлению на внутреннюю

инаружную подвздошные артерии. Это связано с тем, что в норме слияние двух подвздошных вен за бифуркацией аорты делает ее пересечение на данном уровне более сложным и опасным. При мобилизации бифуркации общих подвздошных артерий необходимо идентифицировать мочеточник и защитить его от повреждения. Как отмечалось выше, другие сложности, которые могут возникнуть при данной процедуре, включают: 1) повреждение поясничных вен; 2) левостороннее или ретроаортальное расположение нижней полой вены; 3) подковообразная почка и 4) низкое отхождение почечных артерий.

Преимущества данного подхода к инфраренальной брюшной аорте заключаются в возможности дистального продолжения диссекции и обследования подвздошных и бедренных артерий. Проксимальное расширение операционного поля

332 Раздел IV. Хирургический доступ к сосудам

А

Оболочка аорты Задняя париетальная брюшина

Б

Г

Связка Трейца

В

Рис. 27.4. (A) Разрез париетальной брюшины задней стенки брюшной полости. (Б) Разрез брюшины и периаортальных оболочек. (В) Рассечение связки Трейца в дуоденоеюнальном углу. (Г) Относительное положение структур брюшной полости при выделении аорты.

затруднено — верхнюю брыжеечную артерию можно выделить	Патофизиологические аспекты
только отведением левой почечной вены и эвисцерацией суп-	хирургии аорты
раренальных органов. Выделение супраренальной брюшной
аорты через малый сальник немного сложнее, особенно у туч-
ных людей. В этих случаях следует предпочесть торакоабдоми-	В большинстве случаев пациенты хорошо переносят пережатие аор-
нальный доступ (см. гл. 58).	ты ниже устьев почечных артерий. Однако в некоторых случаях мо-

Глава 27. Трансперитонеальный доступ к брюшной аорте и подвздошным артериям 333

Нижняя брыжеечная артерия

А		Б

Нижняя брыжеечная артерия Левая почечная вена

	В			Г

Рис. 27.5. (A) Выделение нижней брыжеечной артерии. (Б) Перевязка и рассечение нижней брыжеечной артерии. (В) Перевязка и рассечение нижней брыжеечной вены проксимальнее левой почечной вены. (Г) Выделение почечных артерий проксимальной ретракцией левой почечной вены.

гут развиться серьезные ишемические реакции спинного мозга, ки-	Трансперитонеальный доступ
шечника и почек. Пережатие брюшной аорты выше почек, напро-	к подвздошным артериям
тив, может вызвать серьезные осложнения, вплоть до летального
исхода, что требует соблюдения мер противоишемической защиты
во время хирургической процедуры. Вопросы ишемии спинного	При наличии серьезного поражения или полной окклюзии общих
мозга, толстого кишечника и почек рассмотрены в гл. 58.	подвздошных артерий необходимо дополнительное выделение на-

334 Раздел IV. Хирургический доступ к сосудам

ружных подвздошных артерий, которое выполняют на уровне подвздошной ямки. Решение о выделении наружных подвздошных артерий зависит от их проходимости, которую определяют заранее с помощью артериографии или пальпаторно на данной стадии операции.

Выделение правой наружной подвздошной артерии

Правую подвздошную ямку обнажают, отводя вверх слепую кишку и терминальный отдел подвздошной кишки (рис. 27.6). Рассека-

ют париетальную брюшину задней стенки живота вдоль подвздошной оси. Наружная подвздошная артерия идет от крестцово-под- вздошного сочленения в сторону и вниз до паховой связки, где она переходит в бедренную артерию. От терминального сегмента наружной подвздошной артерии отходят две ветви — нижняя надчревная и глубокая артерия, огибающая подвздошную кость. После рассечения брюшины в проксимальном и дистальном направлениях необходимо мобилизовать короткий сегмент длиной 4–5 см. Проксимальнее, ближе к бифуркации общей подвздошной артерии, следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить мочеточник, который пересекает сосуд на этом уровне. После вскрытия сосудистой оболочки артерию мобилизуют и помещают на лигатуры.

А

Б

В

Рис. 27.6. Трансперитонеальное выделение правой наружной подвздошной артерии (см. текст).