Сосудистая хирургия часть 1

		Глава 24. Экстраторакальное выделение брахицефальных артерий для дистальной реваскуляризации	305
		Следующим этапом выполняют временную окклюзию сонной
		артерии. Существует два метода контроля за резкими гемодина-
		мическими сдвигами, происходящими дистальнее пережатия сон-
		ной артерии.
		1. Мониторинг электроэнцефалограммы (ЭЭГ), а также систо-
		лического, диастолического и среднего артериального дав-
		ления дистальнее окклюзии — для поддержания адекватной
		церебральной функции необходимо среднее АД не ниже
		50 мм рт. ст.
		2. Шунтирование внутренней сонной артерии для обеспече-
		ния постоянной церебральной перфузии на время имплан-
		тации сосудистого протеза. Этот прием, конечно, обязате-
		лен, если показатели ЭЭГ и среднего АД оказываются ниже
		безопасного уровня.
		Для шунтирования используют аутотрансплантат подкожной
		вены бедра или любой приемлемый синтетический протез. Я от-
		даю предпочтение политетрафторэтиленовым (ПТФЭ, Goretex)
		протезам. Сначала вживляют протез в подключичную артерию с
		помощью анастомоза конец-в-бок с использованием шовного ма-
		териала № 6–0. После этого проводят протез до сонной артерии
		и выполняют аналогичный анастомоз конец-в-бок шовным ма-
		териалом № 6–0 (рис. 24.2В). Перед завершением второго ана-
		стомоза сонную и подключичную артерии промывают для уда-
		ления тромбов, которые могли образоваться в ходе процедуры.
		Перед операцией и во время шунтирования пациенту вводят ге-
		парин (рис. 24.3).
		Хирургическую рану ушивают послойно обычным способом.
	AA	Все рассеченные мышцы, за исключением лестничной, сшивают.
		Очень важно осторожное обращение с диафрагмальным нервом,
		во избежание паралича диафрагмальных мышц. Теоретически кор-
		рекция поражений подключичной артерии с помощью каротид-
		но-подключичного шунтирования может привести к риску сбро-
		са крови из дистального русла общей сонной артерии и развитию
		синдрома каротидного обкрадывания. Однако в ряде исследова-
		ний с контролем не было обнаружено признаков каротидного
		обкрадывания после таких процедур [16].

Метод подмышечноподмышечного шунтирования

		Подмышечную артерию принято делить на три сегмента. Первый сег-
		мент простирается от внешней границы первого ребра до медиаль-
		ного края малой грудной мышцы. Этот сегмент подмышечной арте-
		риилишенкрупныхветвейибольшевсегоподходитдляимплантации
		протезов. Второй сегмент лежит за малой грудной мышцей и дает на-
		чало грудоакромиальной и латеральной грудной артериям. Третий
		сегмент начинается от бокового края малой грудной мышцы и закан-
Б
B		чивается у нижней границы большой круглой мышцы.
		Для выделения первого сегмента используется горизонталь-
Рис. 24.3. Запись пульсового кровенаполнения до и после шун-		ный подключичный доступ. Кожный разрез длиной 8–10 см вы-
тирования. (А) Перед выполнением каротидно-подключично-		полняют параллельно нижнему краю ключицы в ее средней час-
го шунтирования. Обратите внимание на аномальную и снижен-		ти (рис. 24.4А).
ную амплитуду пульсовых волн слева и сниженное		Большую грудную мышцу постепенно рассекают до обнаже-
систолическое давление в плече и кисти. (Б) Послеопераци-		ния ключично-грудной фасции. Разрез ее переднего влагалища
онная регистрация (через 7 дней после шунтирования) демон-		и подключичной мышцы проводят на всю длину. Проксималь-
стрирует восстановление нормального систолического давле-		ное сокращение подключичной мышцы позволяет рассечь заднее
ния в верхней конечности и нормальные пульсовые волны.		влагалище ключично-грудной фасции. В этой точке спереди ар-

306 Раздел IV. Хирургический доступ к сосудам

Плечевое сплетение

Головная вена

							Подключичная
Подмышечная							мышца
			AA
артерия и вена
					Большая грудная
					мышца

BБ

Рис. 24.4. Подмышечно-подмышечное шунтирование. Обратите внимание на подключичный разрез кожи (изогнутая линия) для доступа к подмышечным артериям. (А) Артерии выделены с обеих сторон. Обратите внимание на важные анатомические структуры, расположенные от латерального края к центру: плечевое сплетение, расположенное за одноименной веной и впадающим в нее притоком. (Б) Схема протеза.

терии проходит иннервирующий большую грудную мышцу нерв,	После выделения обеих подмышечных артерий между ними
который необходимо обнаружить.	выполняется подкожный туннель поверх области грудины.
Данный подход предназначен для выделения и мобилиза-	Имплантация сосудистого протеза начинается с реципиент-
ции начального сегмента подмышечной артерии, расположенно-	ной части. Подмышечную вену выделяют, отсекая несколько ниж-
го проксимальнее ее основных коллатеральных ветвей. Подмы-	них притоков, и поднимают. Под ней открывается подмышечная
шечная вена, также лишенная притоков на этом уровне, отводится	артерия. Для протезирования используют аутологичную подкож-
вверх. Этот доступ является самым приемлемым для выполнения	ную вену бедра или протез из ПТФЭ (Goretex) диаметром 6 мм.
анастомоза при подмышечно-подмышечном, а также подмышеч-	Выполняют анастомоз конец-в-бок с реципиентной артерией. За-
но-бедренном шунтированиях.	тем протез проводят по туннелю над грудиной к донорскому мес-

Глава 24. Экстраторакальное выделение брахицефальных артерий для дистальной реваскуляризации	307

ту, где также выполняют второй анастомоз конец-в-бок (рис. 24.4В). Необходимо тщательно промыть проксимальный сегмент арте- рии-реципиента через протез для удаления сгустков крови или атероматозных фрагментов, которые могли скопиться там в ходе процедуры. Как уже говорилось, в период пережатия артерий проводят гепаринизацию пациента.

Подключично-подключичное шунтирование

Подключично-подключичное шунтирование выполняется через двусторонние надключичные разрезы длиной в 7–8 см на одну ширину пальца выше ключицы с направлением их назад от грудино- ключично-сосцевидной мышцы (рис. 24.5А). Наружную яремную вену пересекают, грудино-ключично-сосцевидную мышцу отводят вперед, изолируют диафрагмальный нерв. Для более широкого обзора сосуда и места выхода из грудной клетки переднюю

A

Позвоночная

артерия

Плечевое

сплетение

Внутренняя маммарная артерия

Б		B

Г

Рис. 24.5. Подключично-подключичное шунтирование. (А) Обратите внимание на надключичный кожный разрез (ломаная линия). (Б и В) Выделение правой и левой подключичных артерий в надключичной области. Обратите внимание на расположенное сбоку плечевое сплетение, позвоночную артерию и внутреннюю артерию молочной железы, рассеченные мышцы и яремную вену (медиально). (Г) Схематичное изображение локализации подключично-подключичного шунта.

308 Раздел IV. Хирургический доступ к сосудам

лестничную мышцу рассекают. После проведения системной гепаринизации пережимают одну подключичную артерию, выполняют анастомоз с протезом из аутовены или ПТФЭ (Goretex) диаметром 6 мм шовным материалом № 6–0. После вживления в реципиентную артерию сосудистый протез проводят подкожно на другую сторону.

Выводы

Экстраторакальные сосудистые операции получили широкое признание и в большинстве случаев вытеснили прямые интраторакальные вмешательства. Хотя последние по-прежнему показаны для коррекции поражений безымянной артерии и могут давать отличные гемодинамические результаты, торакотомия представляет собой дополнительный риск, особенно для пациентов с хронической или умеренной патологией органов грудной клетки или сердечно-сосудистыми заболеваниями. Процедуры экстраторакального шунтирования технически гораздо проще и занимают меньше времени, чем интраторакальные вмешательства. Тип шунтирования в каждом случае зависит от патологии и определяется индивидуально. Правостороннее каро- тидно-подключичное шунтирование может оказаться неприемлемым при поражении безымянной артерии. Кроме того, если имеется стеноз или полная окклюзия одной сонной артерии, каротидно-подключичное шунтирование может быть опасным без предварительной коррекции поражения внутренней сонной артерии. В этих условиях любое снижение кровотока в сонных артериях может быть абсолютно противопоказано. Подмышечно-подмышечное шунтирование показано в большинстве случаев для восстановления кровоснабжения верхней конечности и коррекции вертебро-базиллярной недостаточности [17]. В литературе описаны разные варианты подмышеч- но-подмышечного шунтирования [18–20].

Возможные недостатки поверхностного подкожного расположения сосудистых протезов связаны с косметическими и механическими проблемами. Поскольку протезы располагаются в основании шеи или в верхней части грудной клетки, они не влияют на внешний вид этих анатомических областей. С другой стороны, механически они меньше подвержены сдавлению, чем подмышечнобедренные и бедрено-бедренные шунты, которые, как показали исследования, не испытывают существенной механической нагрузки. Отдаленные результаты обнадеживают и подтверждают, что эти операции являются самыми приемлемыми для лечения окклюзий брахицефальных сосудов.

Литература

1.Crawford ES, DeBakey ME, et al. Thrombo-obliterative disease of the great vessels arising from the aortic arch. J Thorac Cardiovasc Surg 1962; 43: 38.

2.Diethrich EB, Garrett RE, et al. Occlusive disease of the common carotid and subclavian arteries treated by carotid-subcla- vian bypass. Analysis of 125 cases. Am J Surg 1967; 114: 800.

3.Hafner CD. Subclavian steal syndrome: a 12-year experience. Arch Surg 1976; 111: 1074.

4.Finkelstein NM, Byer A, Rush BR. Subclaviansubclavian bypass for the subclavian steal syndrome. Surgery 1972; 71: 142.

5.Forrestner JE, et al. Subclavian-subclavian bypass for correction of the subclavian steal syndrome. Surgery 1972; 71: 136.

6.Myers WO, Lawton BR, Sautter RD. Axillo-axillary bypass graft. JAMA 1971; 217: 826.

7.Mozersky DJ, Sumner DS, et al. Subclavian revascularization by means of a subcutaneous axillary-axillary graft. Arch Surg 1973; 106: 20.

8.Jacobson JH, Mozersky DJ, et al. Axillary-axillary bypass for the «subclavian steal» syndrome. Arch Surg 1973; 106: 24.

9.Contorni L. II circolo collaterale verebrale nella obliterazione dell’ arteria succlavia alia sue origine. Minerva Chir 1960; 15: 268.

10.Reivich M, et al. Reversal of blood flow through the vertebral artery and its effect on cerebral circulation. N Engl J Med 1961; 265: 878.

11.A new vascular syndrome: the subclavian steal [editorial]. N Engl J Med 1961; 265: 912.

12.North RR, Fields WS, et al. Brachial-basilar insufficiency syndrome. Neurology 1962; 12: 810.

13.Massumi RA. The congenital variety of the subclavian steal» syndrome. Circulation 1963; 28: 1149.

14.Levine S, Serfas LS, Rusinko A. A right aortic arch with subclavian steal syndrome (atresia of left common carotid and left subclavian arteries). Am J Surg 1966; 111: 632.

15.Dardik H, Gensler S, et al. Subclavian steal syndrome secondary to embolism: first reported case. Ann Surg 1966; 164: 171.

16.Lord RSA, Ehrenfield WK. Carotid-subclavian bypass: a hemodynamic study. Surgery 1969; 66: 521.

17.Mozersky DJ, Sumner DS, et al. The hemodynamics of the axil- lary-axillary bypass. Surg Gynecol Obstet 1972; 135: 925.

18.Sproul G. Femoral-axillary bypass for cerebral vascular insufficiency. Arch Surg 1971; 103: 746.

19.Moseley HS, Porter IM. Femoral-axillary bypass for arm ischemia. Arch Surg 1973; 106: 347.

20.Jacobson JH, Baron MG. Axillary-contralateral brachial artery bypass for arm ischemia. Ann Surg 1974; 179: 827.

Глава 25

Транс-стернальный доступ к магистральным сосудам дуги аорты

Келвин Б. Эрнст

Экстраторакальная артериальная реконструкция считалась предпочтительным методом лечения симптоматических заболеваний ветвей дуги аорты из-за большего числа осложнений и летальных исходов, связываемых с трансторакальными артериальными операциями [1]. Экстраторакальные экстраанатомические процедуры, например каротидно-подключичное шунтирование, каротидно-под- ключичная транспозиция, подключично-подключичное шунтирование, каротидно-каротидное шунтирование и подмышечно-под- мышечное шунтирование, могут оказаться более приемлемыми, особенно когда торакотомия или медиастинотомия и выделение оснований безымянной, подключичной и общей сонной артерий представляет чрезмерный риск для пациента. Однако выделение крупных ветвей дуги аорты может потребоваться при лечении проксимальных атеросклеротических поражений в тех случаях, когда при экстраторакальной реконструкции нет подходящего питающего сосуда для брахиоцефального ствола. В этих случаях прямое трансстернальное вмешательство оказывается лучшим выбором [2–4]. Кроме того, знание и освоение методики такого доступа обязательны при лечении повреждений магистральных сосудов.

Хотя артериальные реконструкции при тяжелой ишемии верхней конечности могут составлять всего 2% от всех сосудистых хирургических вмешательств [5], реваскуляризацию с применением трансстернального доступа к сосудам дуги аорты нельзя считать устаревшей методикой. Она продолжает занимать важное место в арсенале методов сосудистой хирургии. Трансстернальные реконструктивные процедуры могут потребоваться примерно для 30% пациентов с множественным поражением магистральных сосудов [6]. Крупные ветви дуги аорты достаточно труднодоступны не только из-за закрывающих их костей, но и потому, что у большинства хирургов нет достаточного опыта их выделения. Хотя артериальные реконструкции при различных поражениях могут потребовать новой техники шунтирования и эндартерэктомии, общим знамена-

телем успеха является адекватное выделение притоков и оттоков. Именно эта проблема рассматривается в данной главе.

Левая подключичная артерия

Самым частым показанием для выделения левой подключичной артерии является травма. Аневризматические и окклюзионные поражения этого сосуда встречаются реже.

С того времени, как Хольстед впервые успешно выполнил иссечение аневризмы подключичной артерии 10 мая 1892 г. [7], было разработано много методик доступа к левой подключичной артерии. В своей операции Хольстед резецировал среднюю треть ключицы. Позднее было предложено несколько альтернативных вариантов резекции ключицы, включая переднюю левую торакотомию через третье межреберье и стандартную заднебоковую торакотомию через пятое межреберье, в сочетании с надключичным выделением подключичной артерии или без такового [8, 9].

При лечении окклюзионных поражений брахиоцефальных артерий редко требуется выделение внутригрудного сегмента левой подключичной артерии, поскольку преимущество отдается реканализации безымянной и общей левой сонной артерий, а левую подключичную артерию оставляют нетронутой. Если необходима реконструкция на левой подключичной артерии, выделения ее надключичного сегмента обычно бывает достаточно для проведения шунтирования с безымянной или сонной артерией, а также для каротидно-подключичной транспозиции. Поэтому выделение внутригрудного сегмента левой подключичной артерии почти полностью ограничивается случаями травмы.

Левую подключичную артерию можно выделить через надключичный разрез при поражении дистального сегмента или с по-

310 Раздел IV. Хирургический доступ к сосудам

Передняя лестничная мышца

Внутренний яремный и диафрагмальный нервы

Аорта

Разрез и угол зрения

Диафрагмальный

нерв

Грудино-сосцевидная мышца отделена

Надрыв левой подключичной артерии

Остановка

кровотечения

через

торакотомию

Внутренняя маммарная артерия

1-е ребро

		Аорта
Блуждающий нерв
и возвратный нерв
гортани
	Легкое			Пищевод
			Трахея

Рис. 25.1. Переднебоковая торакотомия по третьему межреберью, через которую осуществляется проксимальная окклюзия разрыва левой подключичной артерии. Выделение дистального сегмента подключичной артерии проводится через отдельный поперечный надключичный разрез. Рассекают гру- дино-ключично-сосцевидную и переднюю лестничную мышцы. Внутренняя артерия молочной железы и щитошейный ствол перевязывают и перерезают, при этом позвоночная артерия сохраняется. Диафрагмальный нерв отводят к центру. (С разрешения из Ernst CB. Exposure of inaccessible arteries: Part I carotid and arm exposure. Surgical Rounds 1985; 8: 21–29.)

Рис. 25.2. Выделение проксимального сегмента левой подключичной артерии через переднюю торакотомию по третьему межреберью. Блуждающий и диафрагмальный нервы отводят к центру эластичной лигатурой. Подключичная артерия дистальнее внутренней артерии молочной железы закрыта первым ребром. Вид с левой стороны в верхнюю часть грудной клетки, внутренняя артерия молочной железы находится с нижней стороны подключичной артерии. (С разрешения из Ernst CB. Exposure of inaccessible arteries: Part I carotid and arm exposure. Surgical Rounds 1985; 8: 21–29.)

Глава 25. Транс-стернальный доступ к магистральным сосудам дуги аорты	311

Разрез и угол зрения

Левая

безымянная

вена

Блуждающий

нерв

Диафрагмальный

нерв

Аорта

Левая общая сонная артерия

Надрыв левой подключичной артерии

1-е ребро

Рис. 25.3. Выделение проксимального сегмента левой подключичной артерии и дистальной части дуги аорты через заднебоковую торакотомию по пятому межреберью. Левую безымянную вену, блуждающий и диафрагмальный нервы отводят эластичной лигатурой. Левая рука свободна для облегчения доступа к надключичной области в случае необходимости выделения дистального сегмента подключичной артерии. (С разрешения из Ernst CB. Exposure of inaccessible arteries: Part I carotid and arm exposure. Surgical Rounds 1985; 8: 21–29.)

Легкое

Плечевое сплетение

Передняя лестничная мышца Диафрагмальный нерв

A

БB

Подключичная артерия и вена

Ключица

BC

Рис. 25.4. (A) Разрез и резекция ключицы для выделения правой подключичной артерии. Такая же методика применима для выделения ретроклавикулярной части левой подключичной артерии. (Б) Выделение подключичной артерии после поднадкостничной резекции средней трети ключицы. (В) Пересечение малой грудной мышцы для выделения нижележащего второго сегмента подмышечной артерии.

	312	Раздел IV. Хирургический доступ к сосудам
	мощью передней торакотомии по третьему межреберью для про-		ного участка, то внутригрудной доступ и реконструкция безымян-
	ксимальных поражений (рис. 25.1 и 25.2). Поскольку левая под-		ной и левой общей сонной артерии являются значимой альтер-
	ключичная артерия отходит от заднебоковой стороны дуги аорты,		нативой экстраторакальным реконструкциям при окклюдирую-
	срединная стернотомия не обеспечивает адекватного доступа к		щих поражениях этих сосудов. При правильном отборе пациентов
	этой артерии на участке от ее отхождения от дуги аорты до вы-		и достаточном опыте внутригрудные вмешательства по частоте
	хода из грудной клетки у первого ребра. Поэтому требуется перед-		осложнений и смертности сравнимы с экстраторакальными ре-
	няя торакотомия по третьему межреберью (рис. 25.2). Разрез по		конструкциями. А поскольку прямая трансторакальная коррек-
	третьему межреберью позволяет выделить проксимальную часть		ция дает более стойкие результаты, чем экстраанатомические вме-
	подключичной артерии для ликвидации кровотечения при про-		шательства, трансстернальное выделение этих сосудов становится
	никающем ранении путем пережатия сосуда зажимом или с помо-		процедурой выбора [2–4, 6, 10–12]. Показания для трансстерналь-
	щью ручной тампонады (рис. 25.1).		ного доступа к безымянной, правой подключичной и обеим общим
	Передняя торакотомия по третьему межреберью обеспечива-		сонным артериям аналогичны показаниям к выделению левой под-
	ет экстренный доступ к проксимальной внутригрудной части под-		ключичной артерии, т. е. преобладающими являются случаи трав-
	ключичной артерии, однако этот разрез неудобен для восстанов-		матического поражения.
	ления дистального внутригрудного сегмента сосуда, особенно если		Оптимальный доступ к этим сосудам осуществляется через
	травма локализована сразу над первым ребром. Для выделения		срединную стернотомию на всю длину грудины с поперечным рас-
	дистального сегмента подключичной артерии требуется другой		ширением в правую надключичную область выше и параллель-
	разрез — левый надключичный. Необходимо рассечение ключич-		но ключице (рис. 25.5). После стернотомии и установки стандарт-
	ной головки грудино-ключично-сосцевидной мышцы и передней		ного самоудерживающегося расширителя грудины широко
	лестничной мышцы с соблюдением осторожности при обнаруже-		раскрывается переднее средостение (рис. 25.5). Верхний слой сре-
	нии и сохранении целостности диафрагмального нерва и груд-		достения необходимо тщательно отпрепарировать от задней по-
	ного протока. С помощью обоих разрезов после перевязки и рас-		верхности грудины пневматической пилой, чтобы обеспечить
	сечения внутренней артерии молочной железы и щитошейного		атравматическую и быструю срединную стернотомию. Надкост-
	ствола можно мобилизовать подключичную артерию на достаточ-		ничное кровотечение минимизируют, проводя электрокаутером
	ную длину для перемещения ее в надключичный разрез для вос-		вертикальную линию вниз к центру грудины. Кровотечение из
	становления. При этом необходимо найти и сохранить интактной		рассеченной грудины обычно не представляет проблемы, но его
	позвоночную артерию (рис. 25.1).		можно уменьшить, поместив на срез кости тонкие полоски адсор-
	При тупых травмах левой подключичной артерии или повреж-		бирующей желатиновой губки, пропитанной тромбином. Инород-
	дениях, не сопровождающихся обильным кровотечением, сосуд луч-		ные материалы, например костный воск, применяют редко. Остат-
	ше всего выделять через стандартную левую заднебоковую торако-		ки тимуса разделяют, отводят в стороны передние края плевры,
	томию по пятому межреберью [8]. Важно подготовить широкое		применяя тупую диссекцию.
	операционное поле и оставить левую руку под хирургическими про-		Безымянную вену можно рассечь, не опасаясь последствий,
	стынями свободной, чтобы можно было изменить ее положение в		особенно в экстренной ситуации для остановки кровотечения из
	том случае, если потребуется дополнительный надключичный до-		травмированного сосуда. Однако при коррекции окклюзионного
	ступ (рис. 25.3). Двойной доступ может понадобиться, особенно ес-		поражения безымянную вену, по возможности, сохраняют, мо-
	ли сосуд поврежден сразу проксимальнее первого ребра.		билизуя и отводя краниально. При имплантации сосудистого про-
	Для доступа к проксимальному сегменту левой подключич-		теза от восходящей дуги аорты его проводят под безымянной ве-
	ной артерии и прилегающей аорте необходима левая заднебоко-		ной. В области бифуркации безымянной артерии следует выделить
	вая торакотомия по пятому межреберью [8]. Передний разрез по		и обезопасить блуждающий и возвратный гортанный нервы (рис.
	третьему межреберью в данном случае не пригоден, за исключе-		25.5). Боковое продолжение надключичного разреза с рассече-
	нием экстремальных случаев, требующих незамедлительного до-		нием головки грудино-ключично-сосцевидной мышцы, передней
	ступа к проксимальному участку артерии для остановки кровоте-		лестничной и подподъязычной мышц обеспечивает отличное вы-
	чения. Через этот доступ адекватное выделение сосуда для		деление правой подключичной артерии до места ее прохожле-
	последующего восстановления затруднено. Если из-за экстренно-		ния над первым ребром. Ключицу не пересекают, а отводят в сто-
	сти ситуации оптимальная заднебоковая торакотомия невозмож-		рону вместе с рукояткой грудины. Необходимо найти и обезопасить
	на, ретроклавикулярное выделение подключичной артерии мож-		диафрагмальный нерв, проходящий над передней лестничной
	но облегчить рассечением и удалением сегмента ключицы (рис.		мышцей с боковой стороны к середине. Срединная стернотомия
	25.4). Срединную треть ключицы можно удалить поднадкостнич-		при лечении травматических поражений сосудов не только обес-
	но. Иначе есть риск повредить близкорасположенные сосуды, иду-		печивает отличный доступ к безымянной артерии, проксималь-
	щие к лопатке с ее внутренней стороны. После рассечения ключи-		ной части общих сонных артерий и проксимальному сегменту пра-
	цы выделяется подключичная артерия в месте ее выхода из грудной		вой подключичной артерии, но и позволяет избежать
	клетки, при этом необходимо соблюдать осторожность, чтобы не		дополнительной травмы грудной стенки при других видах досту-
	повредить диафрагмальный нерв и грудной проток.		па, например по типу люка или «открытой книги», описанного
			Sencert и популяризованного Steenburg и Ravitch [13]. Торако-
	Безымянная, правая подключичная		томия по типу «открытой книги» не имеет преимуществ над сре-
			динной стернотомией, но включает резекцию средней трети клю-
	и общие сонные артерии		чицы вместе с срединной стернотомией до третьего или четвертого
			межреберья.
			Обычно при лечении травматических поражений выделение
	Если атеросклеротическая окклюзия в области устья левой под-		безымянной артерии чаще требуется для проверки состояния про-
	ключичной артерии редко требует прямого выделения поражен-		ксимального сегмента, а не для реконструкции. Однако иногда

Глава 25. Транс-стернальный доступ к магистральным сосудам дуги аорты	313

Общая сонная Диафрагмальный артерия нерв и передняя

лестничная мышца

Позвоночная

артерия

Надрыв

подключичной артерии справа

Плевра пр.

Блуждающий

нерв и возвратный нерв гортани

Безымянная артерия

Безымянная	вена

Аорта

Рис. 25.5. Выделение безымянной, правой подключичной и общих сонных артерий через полную срединную стернотомию. Продолжение кожного разреза поперечно и параллельно ключице для дополнительного выделения дистального сегмента подключичной артерии. Ключицы не резецируют, а отводят в сторону вместе с грудиной. Блуждающий, возвратный гортанный и диафрагмальный нервы находят и защищают от повреждения. Безымянная вена может быть мобилизована для выделения истоков безымянной и левой общей сонной артерий. (С разрешения из Ernst CB. Exposure of inaccessible arteries: Part I carotid and arm exposure. Surgical Rounds 1985; 8: 21–29.)

происходит повреждение устья безымянной артерии, требующее вживления протеза [14] (рис. 25.6). В этом случае выделяют дистальную часть безымянной артерии проксимальнее ее бифуркации на подключичную и общую сонную артерии. При коррекции таких травм нет необходимости в шунтировании для сохранения мозгового кровотока.

Трансстернальный доступ при плановых реконструкциях окклюзионных поражений не требует такой спешки, как при коррекции сосудистой травмы, но должен проводиться с не меньшей тщательностью. Безымянную вену либо пересекают, либо отводят, в зависимости от положения артериального сегмента, подлежащего выделению.

Эндартерэктомии из безымянной артерии отдается предпочтение в тех случаях, когда окклюзионный процесс простирается до бифуркации, но не затрагивает устья артерии [2, 15]. Эндартерэктомия из устья безымянной артерии требует бокового захвата зажимом устья безымянной артерии, иногда вместе с соседней левой общей сонной артерией (в 3–5% случаев), или прерывания кровотока в левой общей сонной артерии в тех случаях, когда она отходит общим брахиоцефальным стволом (у 10–20% пациентов) [16]. Кроме того, эндартерэктомии из устья безымянной артерии требует продолжения артериотомии и эндартерэктомии в дугу аорты с сопутствующим риском развития расслоения аорты.

Соответственно, при поражении устья безымянной артерии большинство хирургов предпочитают аорто-брахиоцефальное

A

Б

B

Рис. 25.6. Интерпозиция безымянной артерии в аорте с помощью протеза при травме устья безымянной артерии. Проксимальный конец безымянной артерии ушит, протез соединен анастомозом с внутриперикардиальным сегментом восходящей аорты. (С разрешения из Mattox KL Aortic arch and proximal brachiocephalic penetrating injury. In: Ernst CB, Stanley JC, eds. Current therapy in vascular surgery. Philadelphia: BC Decker, 1987: 262–265.)

314 Раздел IV. Хирургический доступ к сосудам

A		Б

Рис. 25.7. (A) Шунтирование протезом бифуркации подключичной и правой общей сонной артерий с аортой. (Б) Шунтирование протезом бифуркации безымянной и левой общей сонной артерий с аортой. Для проксимального анастомоза использован минимально пораженный внутриперикардиальный сегмент дуги аорты. (С разрешения из Brewster DC, Moncure AC, et al. Innominate artery lesions: problems encountered and lessons learned. J Vase Surg 1985; 2: 99–112.)

A		Б

Рис. 25.8. (A) Аортоподключичный шунт, имеющий боковое ответвление, с правой общей сонной артерией. (Б) Шунтирование аорты и безымянной артерии протезом с боковым ответвлением с левой общей сонной артерией. Такая конфигурация протезов может потребоваться для уменьшения объема протезного материала в передней верхней части средостения, чтобы предотвратить развитие компрессионного синдрома. Для проксимального анастомоза использован минимально пораженный внутриперикардиальный сегмент дуги аорты. (С разрешения из Brewster DC, Moncure AC, et al. innominate artery lesions: problems encountered and lessons learned. J Vase Surg 1985; 2: 99–112.)

шунтирование искусственным протезом или шунтирование аор- то-подключичной бифуркации с общей сонной артерией, впервые описанное в 1958 г. DeBakey и его коллегами [3, 4, 17]. Шунт должен начинаться от непораженного сегмента восходящей артерии. Лучше всего при этом вскрыть перикард у корня аорты на коротком участке и использовать внутриперикардиальный сегмент дуги аорты для проксимального анастомоза. Глубокий боковой захват аорты зажимом обеспечивает отсутствие притока крови при выполнении проксимального анастомоза и позволяет не прерывать кровообращения в аорте. Варианты шунтирующих операций ограничены только воображением хирурга и распространенностью окклюзирующего поражения (рис. 25.7 и 25.8). Важно избегать слишком массивного протеза в области бифуркации, тщательно моделируя выход боковых ветвей из искусственного сосуда, чтобы не спровоцировать синдром медиастинальной компрессии после закрытия стернотомии.

Выводы

При лечении травматических поражений крупных ветвей дуги аорты не существует альтернативы трансстернальному доступу. Однако методики коррекции атеросклеротических поражений сосудов дуги аорты претерпели существенную эволюцию. В 50-х годах ХХ века трансторакальные операции сопровождались 20–40%-ной смертностью. В настоящее время при тщательном отборе пациентов и усовершенствованной оперативной технике частота летальных исходов при плановой трансстернальной реконструкции артерий составляет примерно 5% [2–4, 6, 10, 11]. Кроме того, трансстернальные реконструкции дают более долговременный эффект, чем экстраторакальная коррекция [3, 4, 6, 10]. Поэтому не стоит ухудшать неидеальные исходы неадекватным использованием экстраторакальных экстраанатомических артериальных реконструкций, учитывая тот факт, что необходимость в трансторакальном артериальном вмешательстве возникает нечасто.

Литература

1.Crawford ES, DeBakey ME, et al. Surgical treatment of the occlusion of innominate, common carotid, and subclavian arteries: ten years' experience. Surgery 1969; 65: 17–31.

2.Cherry KJ Jr, McCullough JL, et al. Technical principles of direct innominate artery revascularization: a comparison of endarterectomy and bypass grafts. J Vasc Surg 1989; 9: 718.

3.Corimer F, Ward A, et al. Long-term results of aortoinnominate and aortocarotid polytetrafluoroethylene bypass grafting for atherosclerotic lesions. J Vasc Surg 1989; 10: 135.

4.Reul GJ Jr, Jacobs MJHM, et al. Innominate artery occlusive disease: surgical approach and long-term results. J Vasc Surg 1991; 14: 405.

5.Whitehouse WM Jr, Zelenock GB, et al. Arterial bypass grafts for upper extremity ischemia. J Vasc Surg 1986; 3: 569–573.

6.Crawford ES, Strowe CL, Powers RW. Occlusion of the innominate, common carotid, and subclavian arteries: long-term results of surgical treatment. Surgery 1983; 94: 781–791.

7.Halsted W. Ligation of the first portion of the left subclavian artery and excision of a subclavian artery aneurysm. Bull Johns Hopkins Hosp 1892; 3: 93.