Сосудистая хирургия часть 1

Раздел IV

Хирургический доступ к сосудам

Глава 22

Доступы к сонным артериям

Генри Хаймович

Анатомия

Сонные артерии располагаются в боковой области шеи, ограниченной латерально кивательной мышцей, сверху pr. Mastoiedei, снизу — ключицей и рукояткой грудины.

Основным ориентиром служит грудино-ключично-сосцевид- ная мышца, берущая начало от сосцевидного отростка и продолжающаяся до медиального конца ключицы. Кпереди от мышцы проходит сосудисто-нервный желобок, который отделяет мышцу от переднего отдела шеи.

В толще поверхностной фасции шеи, покрытой сверху платизмой, проходят наружная яремная вена и ветви шейного сплетения.

Фасция шеи образует дупликатуру, которая укутывает кивательную мышцу. На нижнем конце медиальная и латеральная головки мышцы образуют малую надключичную ямку, представляющую треугольное углубление между ними. Наружный листок фасции толще и прочнее тонкого глубокого листка, отделяющего мышцу от подлежащих образований.

При оттягивании грудино-ключично-сосцевидной мышцы латерально в верхней половине или двух третях операционной раны обнажается внутренняя яремная вена. Между мышцей и веной расположены лимфатические узлы, интимно прилежащие к этим структурам. Подобное прикрепление, обусловленное патологическими процессами самих узлов, порой бывает настолько сильно выражено, что при диссекции узлов приходится резецировать кивательную мышцу и внутреннюю яремную вену.

Футляр сосудисто-нервного пучка, включающего общую и внутреннюю сонные артерии, внутреннюю яремную вену и вагус, образован глубокой фасцией шеи. Задняя стенка прилежит к превертебральной фасции. Беря отчасти начало от претрахеальной фасции и сливаясь с ней, передняя стенка тоньше и нежнее над внутренней яремной веной и толще и плотнее над общей сонной артерией.

Общая сонная артерия отходит от брахиоцефального ствола справа и от дуги аорты слева. Она проходит позади грудино-клю- чичного соединения и идет косо по направлению к углу нижней челюсти. Бифуркация сонной артерии расположена на уровне верхнего края щитовидного хряща, где она делится на внутреннюю и наружную сонные артерии. Далее внутренняя сонная артерия продолжается единым стволом.

Сзади общая сонная артерия прилежит к симпатическому ганглию и его ветвям, превертебральной фасции, лежащими под ней превертебральными мышцами и передней поверхностью поперечного отростка. Спереди в нижней трети артерия покрыта претрахеальной фасцией, а в верхних двух третях своей длины соединительной тканью шеи.

Внутренняя сонная артерия, начинаясь на уровне верхнего края щитовидного хряща, располагается сзади и латерально от наружной сонной артерии, но по мере восхождения проходит за ней

имедиально к стенке глотки. По отношению к углу нижней челюсти наружная сонная артерия направляется вверх и назад. Ее ветви кровоснабжают верхнюю часть шеи и лицо. Внутренняя яремная вена является основным сосудом, по которому оттекает кровь от головы, и является продолжением поперечного латерального синуса. Во время операции редко удается увидеть дистальную порцию вены, так как она лежит глубоко под шиловидным отростком

иушной железой. Далее она спускается в футляре сосудисто-нер- вного пучка и может быть легко распознана по характерному серому цвету. В проксимальном направлении вена проходит чуть латеральнее грудино-ключичного соединения, где она сливается с подключичной веной, образуя безымянную вену.

Общая лицевая вена является основным притоком внутренней яремной вены. Сосуд образуется на уровне подчелюстной слюнной железы при слиянии передней и задней лицевых вен. Она направляется назад и вниз, прободает футляр каротидного сосу-

Глава 22. Доступы к сонным артериям	297

дисто-нервного пучка и впадает во внутреннюю яремную вену напротив большого рога подъязычной кости. В лицевую вену впадают щитовидная и язычная вены, и она может заканчиваться щи- товидно-язычно-лицевым стволом.

Блуждающий нерв лежит между внутренней яремной веной и общей сонной артерией и проходит по шее. Далее он проника-

ет в грудную клетку и брюшную полость, где принимает участие в иннервации внутренних органов.

Проксимальная порция подъязычного нерва или его двигательные волокна, иннервирующие мышцы языка, находятся в этой области раны, где они располагаются глубоко у околоушной железы и спускаются вниз между ВСА и внутренней яремной веной.

Нисходящая ветвь подъязычного нерва

Общая лицевая вена

A

Подъязычный нерв

Внутренняя яремная вена
Подъязычная петля	Б

Внутренняя сонная артерия Наружная сонная артерия

В

Блуждающий нерв

Общая сонная артерия

Г

Рис. 22.1. (А) Выделение сонных артерий. Положение головы, плеч и линия разреза на шее. (Б) Кивательная мышца отведена латерально, обнажая таким образом каротидный футляр. Обратите внимание на нисходящую ветвь подъязычного нерва, перфорирующую каротидный футляр, и на ее расположение относительно общей лицевой вены с притоками. (В) Лицевая вена перевязана, внутренняя яремная вена отведена латерально, таким образом обнажаются сонные артерии и петля подъязычного нерва. (Г) Дальнейшая мобилизация общей, внутренней и наружной сонных артерий (см. текст).

298 Раздел IV. Хирургический доступ к сосудам

Техника доступа к сонным артериям

Позиция

Положение пациента лежа на спине, голова несколько повернута в сторону, противоположную стороне операции. Голова в положении некоторого переразгибания для лучшей визуализации сонной борозды, для чего под плечи подкладывается надувная подушка. Следует избегать значительного переразгибания головы и шеи при наличии базилярной недостаточности (рис. 22.1).

Кожный разрез

Линия классического разреза проходит косо от кончика сосцевидного отростка до грудино-ключичного сочленения. Разрез кожи при выделении общей сонной артерии и бифуркации производится в верхней половине данной линии (рис. 22.1А).

Рассекаются подкожная клетчатка, платизма. После отделения наружной яремной вены производится рассечение фасции, окутывающей кивательную мышцу, мышца отводится латерально и обнажается сосудисто-нервный пучок.

Выделение сонных артерий

Футляр сонных артерий вскрывается в области бульбуса после предварительного введения местного анестетика в область бифуркации (рис. 22.1Б).

Внутренняя яремная вена затем аккуратно отделяется от артерии. Общая лицевая вена лигируется и рассекается. Внутренняя яремная вена отодвигается от артерии латерально (рис. 22.1).

На протяжении 2–3 см ниже бифуркации выделяется и мобилизуется общая сонная артерия. Артерия аккуратно отделяется от вены и блуждающего нерва. Затем на ОСА накладывается тесьма, после чего рассечение продолжается в дистальном направлении с целью обнажения подъязычного нерва, пересекающего наружную и внутреннюю сонные артерии в верхнем углу раны. Так как этот нерв содержит двигательные волокна, необходимо избегать его повреждения при выделении. Таким же образом освобождается из окружающих тканей и мобилизуется верхняя щитовидная артерия. Далее проводят выделение непосредственно наружной и внутренней сонных артерий.

Выделение сонных артерий в месте отхождения от дуги аорты

При доступе может потребоваться стернотомия или торакотомия слева (см. гл. 66).

Глава 23

Вертебро-базиллярная система: анатомия и хирургический доступ

Рональд Клайн и Рамон Бергер

Вертебро-базилярная система уникальна по своему анатомическо-	Второй сегмент (V2) позвоночной артерии расположен ме-
му строению. Две позвоночные артерии сливаются в один круп-	жду ее вхождением в отверстие поперечного отростка С6 (в неко-
ный ствол — базилярную артерию. Такое явление не встречается	торых случаях артерия может входить на уровне С5 или С4) и вы-
больше нигде в артериальном русле, за исключением образования	ходом из отверстия поперечного отростка С2. На этом участке
передней спинномозговой артерии. Позвоночные артерии подни-	артерия окружена сплетением из позвоночных вен, которые ниже
маются вверх по шее в костно-мышечном канале, образованном от-	С6 формируют единую позвоночную вену. В промежутках между
верстиями поперечных отростков шейных позвонков, а между ни-	поперечными отростками позвоночная артерия проходит рядом с
ми — мышечно-сухожильным слоем позвоночной мускулатуры.	межпозвонковыми сочленениями и нервными корешками. Пос-
Позвоночную артерию принято делить на 4 сегмента. Первый	ледние располагаются сразу за артерией и иногда отпечатывают-
сегмент (V1) начинается от истока в подключичной артерии и за-	ся на ней в виде маленьких бороздок.
канчивается на уровне поперечного отростка шестого шейного по-	Третий сегмент (V3) начинается от верхней части поперечно-
звонка, где обычно артерия прободает спинной мозг. Позвоночная	го отростка С2 и заканчивается в том месте, где позвоночная ар-
артерия, как правило, берет начало от подключичной артерии, ча-	терия прободает атланто-затылочную мембрану, проникает под
ще с ее заднемедиальной стороны. В 7% случаев левая позвоноч-	твердую оболочку и входит в большое затылочное отверстие. Тре-
ная артерия начинается непосредственно от дуги аорты. В этих	тий сегмент позвоночной артерии имеет небольшую избыточную
случаях она входит в позвоночный канал обычно на один или два	длину, которую иногда называют «запасной петлей». Эта избы-
сегмента выше С6. С правой стороны позвоночная артерия может	точность связана с тем, что примерно 50% амплитуды поворота
начинаться от безымянной или общей сонной артерии в тех ред-	шеи приходится на сегмент С1–С2. Адвентициальная оболочка
ких случаях, когда правая подключичная артерия проходит по-	артерии прикреплена к надкостнице поперечных отростков С2 и
зади пищевода.	С1. Поэтому, когда эти позвонки широко сдвигаются во время по-
Сразу после отхождения от подключичной артерии позвоноч-	ворота головы, позвоночной артерии нужна дополнительная дли-
ная артерия проходит близко от нижнего шейного ганглия (или звезд-	на, чтобы не препятствовать увеличению расстояния между С2
чатого узла, который представляет собой слияние нижнего шейно-	и С1. Третий сегмент позвоночной артерии подвержен повышен-
го и первого грудного ганглиев). Через несколько миллиметров после	ному риску травмы при резком повороте головы, например во вре-
истока артерию окружает петля симпатических нервов, проходящих	мя неожиданного падения или при автомобильной аварии. Ве-
между средним (иногда называемым промежуточным) шейным и	роятно, широкая амплитуда движений позвонков С1 и С2
нижним шейным (звездчатым) ганглиями. В этом начальном сег-	объясняет тот факт, что именно на этом сегменте артерии наблю-
менте позвоночную артерию сопровождает расположенная сверху	дается большое количество расслоений и травматических арте-
позвоночная вена. До вхождения в отверстие поперечного отрост-	риовенозных аневризм.
ка С6 артерия проходит под сухожилием длинной мышцы шеи. Это	Сегмент V3 особенно интересен с хирургической точки
сухожилие очень прочное и в некоторых случаях может сдавли-	зрения, поскольку на участке между С1 и С2 артерия легко дос-
вать артерию при повороте шеи или отведении руки.	тупна — здесь самый широкий просвет между отверстиями по-

300 Раздел IV. Хирургический доступ к сосудам

перечных отростков шейных позвонков. Кроме того, излишняя длина артерии на этом уровне («запасная петля») обеспечивает более свободный доступ к позвоночной артерии при создании хирургических анастомозов.

Выходя из верхнего края поперечного отростка С1, позвоночная артерия огибает дугу атланта и прободает атланто-затылоч- ную мембрану. На этом уровне при вытягивании шеи или повороте головы артерия может сдавливаться атлантом или затылочной костью. В редких случаях позвоночная артерия огибает поперечный отросток С1, а не проходит сквозь него через отверстие. Атрезию поперечного отростка С1 можно заметить по отсутствию просвета на снимках тонкослойной компьютерной томографии атланта.

Четвертый сегмент (V4) позвоночной артерии включает ее интрадуральную часть. Он начинается от атланто-затылочной мембраны и заканчивается слиянием с противоположной позвоночной артерией с образованием базилярной артерии. На этом сегменте от артерии отходят две важные ветви — передняя спинномозговая (она сливается с такой же ветвью противоположной стороны с образованием непарного сосуда, снабжающего переднюю часть спинного мозга) и задняя нижняя мозжечковая артерии.

После вхождения под твердую оболочку позвоночная артерия претерпевает гистологические изменения, сходные с изменениями сонной артерии после ее вхождения в височный канал. Артериальная стенка становится тоньше и лишается адвентиции. Остается только внутренняя эластическая мембрана. Такие изменения имеют существенное значение для хирургов, поскольку стенка сосуда в этом сегменте легко перфорируется и рвется при манипуляциях с расширителями и баллонными катетерами.

Выделение позвоночной артерии

Хирургическое выделение позвоночной артерии чаще всего проводится на первом (V1) и третьем (V3) сегментах. Хирургическое выделение второго сегмента ограничено случаями коррекции кровотечений, обычно при ножевых или огнестрельных ранениях. Хирургическое выделение сегмента V2 становится крайне редким при наличии эндоваскулярных окклюзирующих методик.

Доступ к сегменту V1

Доступ к первому сегменту зависит от характера планируемой процедуры. Для самых распространенных реконструкций — транспозиции позвоночной артерии в общую сонную артерию — используется выделение сосуда медиальнее передней лестничной мышцы, которую при этом не выделяют и не пересекают. Если планируется подключично-позвоночное шунтирование или транспозиция позвоночной артерии в другой участок подключичной артерии, то требуется выделение подключичной артерии на участке под лестничной мышцей. В этом случае прибегают к латеральному доступу. Такой же доступ для обнажения подключичной артерии под передней лестничной мышцей используется для хирургической коррекции травматического кровотечения, а также для резекции аневризм или артерио-венозных фистул первого сегмента позвоночной артерии. Латеральный доступ обеспечивает необходимую при этих вмешательствах визуализацию питающей подключичной артерии.

МЕДИАЛЬНЫЙ ДОСТУП

При медиальном доступе выполняется косой разрез от головки ключицы в заднебоковом направлении по биссектрисе угла, образованного передним краем грудино-сосцевидной мышцы и верхним краем ключицы. Разрез продолжают по естественной границе между двумя головками грудино-сосцевидной мышцы. Лопаточно-подъязычную мышцу рассекают. Выделяют яремную вену и общую сонную артерию, продолжают диссекцию между ними, причем блуждающий нерв и внутренняя яремная вена остаются латеральнее, а общая сонная артерия — медиальнее. Общую сонную артерию освобождают от прикрепления к средостению. Находят, перевязывают и рассекают грудной проток. С левой стороны грудных протоков может быть несколько. С правой стороны дополнительные грудные протоки необходимо выделить и перевязать. Устье грудного протока расположено с задней стороны общей сонной артерии. Проток заворачивает вбок и впадает в венозный угол, образованный слиянием левой внутренней яремной и подключичной вен. Следующим этапом находят, выделяют, перевязывают и рассекают позвоночную вену. Позвоночная артерия расположена под ней. Артерию выделяют от основания до сухожилия длинной мышцы шеи, сохраняя интактными симпатические волокна, идущие спереди от нее.

БОКОВОЙ ДОСТУП

Боковой доступ используется для выделения подключичной артерии на участке под лестничной мышцей, в дополнение к позвоночной артерии. Выполняют косой разрез почти параллельно верхнему краю ключицы. Рассекают лопаточно-подъязычную мышцу, удаляют жир над лестничной мышцей, оставляя ножку. Мышцу отводят в боковой угол раны. Поперечную лопаточную артерию и вену в области жирового скопления обычно пересекают. Находят диафрагмальный нерв, диагонально пересекающий переднюю лестничную мышцу с латеральной стороны к середине. Нерв освобождают от прилежащих фасций, выделяют медиальный и латеральный края передней лестничной мышцы, после чего ее рассекают, обнажая подключичную артерию. Находят щитошейный ствол и медиальнее его позвоночную вену. Последнюю лигируют и перерезают для выделения подлежащей позвоночной артерии.

Доступ к сегменту V3

Доступ к третьему сегменту используется для выделения позвоночной артерии на уровне С1–С2 при операциях шунтирования или транспозиции на этом уровне. Положение пациента и разрез совпадают с таковыми при каротидной эндартерэктомии. Гру- дино-сосцевидная мышца отводится назад. Рекомендуется не отводить внутреннюю яремную вену назад, а продолжать препарирование между ней и грудино-сосцевидной мышцей для обнаружения дополнительного спинномозгового нерва, расположенного примерно на 3 см ниже верхушки сосцевидного отростка (рис. 23.1). Нерв выделяют краниально вверх до точки, где он пересекает поперечный отросток С1 — легко пальпируемый костный выступ. Подтвердить идентификацию выступа можно тупым концом металлического скальпеля. Передний и задний края мышцы, поднимающей лопатку, определяются ниже ее прикрепления к поперечному отростку С1. Под передним краем леватора видны две части передней дуги С1. Используя переднюю дугу атланта в качестве ориентира, мышцу рассекают ниже ее прикрепления к С1 (рис. 23.2). В результате открывается передняя дуга по-

Глава 23. Вертебро-базиллярная система: анатомия и хирургический доступ	301

Рис. 23.1. Выделение дополнительного спинномозгового нер-	Рис. 23.2. Рассечение мышцы, поднимающей лопатку. Зажим
ва (на крючке) между внутренней яремной веной и грудино-	помещен между передней дугой С2 и мышцей.
сосцевидной мышцей.
звонка и позвоночная артерия, которая идет вертикально сразу	(рис. 23.4). Для выполнения этой процедуры всегда требуется би-
за этой дугой. Над артерией дугу пересекают (рис. 23.3). Покрыва-	полярный электрокаутер. Во время пересечения артерии необхо-
ющие артерию мелкие позвоночные вены изолируют от артерии,	дима особая осторожность, чтобы не повредить коллатерали, ко-
отводя их медиально и латерально, артерия берется на лигатуру	торые часто отходят от ее заднебоковой стенки на этом уровне.

Рис. 23.3. Рассечение передней дуги С2 для выделения ниже-	Рис. 23.4. Позвоночная артерия отделена от прилегающих вен. Пе-
лежащей позвоночной артерии.	редняя часть рассеченной дуги С2 отведена в сторону лигатурой.

302 Раздел IV. Хирургический доступ к сосудам

ПОДЗАТЫЛОЧНЫЙ ДОСТУП

Можно выделить этот сегмент позвоночной артерии на участке ее прохождения по задней дуге атланта. Такая процедура выполняется для высвобождения артерии от периодического внешнего сдавливания на подзатылочном уровне или для резекции аневризмы, локализованной в подзатылочном сегменте артерии. Для этого пациента располагают в положении лежа на боку (вариант паркбенч). Делают разрез в форме ракетки, верхний край которого параллелен затылочной кости, а нижняя часть идет по заднему краю грудино-сосцевидной мышцы. Ременную мышцу головы пересекают. Пальпированием находят боковой отросток С1. После рассечения верхней косой мышцы головы и прямой боковой мышцы головы визуализируется артерия, окруженная венозным сплете-

нием. И в этом случае для обеспечения гемостаза требуется биполярный электрокаутер. Для лучшего выделения артерии или устранения внутренних сдавливающих структур может потребоваться ламинэктомия, удаление части задней дуги атланта. Артерия не отсекается от ее субдурального сегмента. Во время ламинэктомии обычно возникает кровотечение из эпидурального венозного сплетения. При выполнении процедуры требуется особая осторожность, чтобы не травмировать нервные корешки второго шейного позвонка, проходящие в глубине операционного поля. Для остановки кровотечения из эпидурального венозного сплетения обычно бывает достаточно применения биполярного каутера и тампонады оксицеллюлозой с тромбином или гемостатической коллагеновой губкой.

Глава 24

Экстраторакальное выделение брахицефальных артерий для дистальной реваскуляризации

Генри Хаймович

Историческая справка

Хирургическая коррекция артериальных поражений, охватывающих ветви дуги аорты, ранее выполнялась путем прямой трансторакальной сосудистой реконструкции [1]. После внедрения методик экстраанатомического шунтирования для лечения аортоподвздошных заболеваний аналогичные принципы были применены и для брахицефального артериального русла. Так, были предложены экстраторакальные доступы для лечения поражений проксимальных сегментов брахицефальных артерий. В качестве первой экстраторакальной процедуры разработана методика каротидно-подключичного шунтирования [2, 3]. Эта операция не требует торакотомии и технически проще, однако она применима только для подключичных поражений, но не для коррекции окклюзий безымянной артерии. Кроме того, хотя каротидно-подключичное шунтирование получило широкое признание, теоретические опасения по поводу возможного нарушения кровотока в сонных артериях привели к поиску альтернативных экстраторакальных доступов. Подключично-подключичное [4, 5] и подмышечно-подмышеч- ное [6–8] шунтирования оказались проще в отношении анатомического доступа и безопаснее с точки зрения интактности кровотока в сонных артериях. Эти варианты получили большее признание для лечения данной патологии.

Клиническое

обоснование

Синдром подключичного обкрадывания был впервые описан в 1960 г. итальянским рентгенологом Контрони, который обратил

внимание на окклюзию проксимального сегмента подключичной артерии как на возможную причину обратного кровотока из позвоночной артерии в подключичную [9]. В 1961 г. Reivich с соавторами продемонстрировали реверсию кровотока в позвоночной артерии и описали последствия этого явления для кровоснабжения головного мозга [10]. В редакторской статье того же номера журнала New England Journal of Medicine, в котором была напечатана статья Reivich с соавторами, было обращено внимание на этот новый феномен, названный «синдромом подключичного обкрадывания» [11]. Хотя North с соавторами в 1962 г. описали тот же синдром под именем «брахио-базиляр- ная недостаточность», термин «синдром обкрадывания» оказался более популярным [12].

Стеноз или полная окклюзия подключичной или безымянной артерий почти во всех случаях связаны с наличием атероматозной бляшки. Однако в литературе описано несколько редких случаев врожденных аномалий и эмболической окклюзии этих артерий [13–15]. В 72% описанных случаев пораженной оказывается левая подключичная артерия, правая подключичная артерия является причиной синдрома обкрадывания в 16%, а безымянная — в 10–12% случаев [2, 3]. Поражение локализуется проксимальнее устья позвоночной артерии и сопровождается либо транзиторными вертебро-базилярными ишемическими приступами, либо ишемическими явлениями в верхней конечности, либо и теми, и другими (рис. 24.1).

Церебральные симптомы обычно включают головные боли, головокружения и размытость зрения, часто наблюдаемые при любой нагрузке на руку. Ишемия верхней конечности проявляется слабостью, онемением и парестезией, характерными для синдрома перемежающейся хромоты. Церебральные симптомы и ишемия верхней конечности могут наблюдаться по отдельности или совместно, хотя первые встречаются гораздо чаще.

304	Раздел IV. Хирургический доступ к сосудам
		ренней яремной вен вниз и к середине. После пересечения мыш-
		цы ее проксимальный конец спонтанно сокращается.
		Перед пересечением мышцы следует также выделить диафраг-
		мальный нерв, который пересекает лестничную мышцу сверху вниз
		и с края к середине, чтобы не повредить его. Его поднимают и от-
		водят вверх и в сторону силиконовой сосудистой лигатурой.
		Затем выделяют третий сегмент подключичной артерии. Для
		обнажения позвоночной артерии необходимо мобилизовать сред-
		нюю часть подключичной артерии, поэтому требуется пересечь
		грудинную головку грудино-ключично-сосцевидной мышцы на
		том же уровне, что и ключичную головку. Для этого обязательно
		нужно пересечь ветви подключичной артерии на этом уровне. Зад-
		няя лопаточная артерия, щитошейный ствол и внутренняя арте-
		рия молочной железы должны быть идентифицированы, мобили-
		зованы и взяты на лигатуру.
		После этого выделяют сонную артерию. Сонное влагалище
		открывают непосредственно вблизи подключичной артерии. От
		артерии осторожно отпрепаровывают внутреннюю яремную ве-
		ну и отводят ее в сторону. Аналогично выделяют блуждающий
		нерв, отводя его от области мобилизации сонной артерии. За-
		тем выделяют и берут на мягкие лигатуры сегмент сонной ар-
Рис. 24.1. Трансфеморальная ангиография дуги аорты 50-лет-		терии достаточной длины и диаметра для проведения шунти-
ней пациентки с признаками ишемии левой руки без церебраль-		рования.
ных симптомов. Атеросклеротическая стенозирующая бляшка
расположена в подключичной артерии проксимальнее отхож-
дения позвоночной артерии. Для шунтирования использован
6-мм сосудистый протез из Coretex.

Метод сонно-подключичного шунтирования

При операции каротидно-подключичного шунтирования пациента располагают в положении на спине, плечи приподняты, как обычно, голова немного повернута в сторону, противоположную оперируемой. Конечность прилегает близко к телу.

Слева шейный сегмент подключичной артерии располагается немного глубже, чем справа. Слева грудной проток впадает в левую безымянную артерию в венозный угол, образованный слиянием внутренней яремной и подключичной вен.

Кожный разрез делают на 1 см выше ключицы и продолжают от грудино-ключичного сустава до боковой стороны надключичной области на 8–10 см (рис. 24.2А). Кожный разрез углубляют на подкожную клетчатку, подкожную мышцу шеи и поверхностную пластинку шейной фасции.

В боковой части раны выделяют, лигируют и пересекают наружную яремную вену. В медиальной части выделяют задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы и рассекают ее ключичную головку на 1 см выше прикрепления к ключице. Если в ходе процедуры необходимо продлить операционное поле медиально, то пересекают и грудинную головку мышцы. Рассекают также среднюю пластинку шейной фасции, расположенную под грудино- ключично-сосцевидной мышцей, и выделяют переднюю лестничную мышцу. Находят жировое скопление поверх передней лестничной мышцы. Необходимо осторожно мобилизовать подключичную вену, лежащую поверх этой мышцы, поскольку грудной проток впадает в место слияния этой вены и внутренней яремной вены именно на этом уровне. Для выделения части подключичной артерии, лежащей за лестничной мышцей, мышцу рассекают после осторожного отведения подключичной и внут-

A

Позвоночная артерия

Сонная

артерия

Б
Протез
Сонная	B
артерия Подключичная вена

Рис. 24.2. Каротидно-подключичный шунт слева. (А) Дуга аорты с брахицефальными ветвями. (Б) Выделение подключичной и сонной артерий (см. подробнее в тексте). Обратите внимание, что сосудистый протез расположен кпереди от яремной вены. (В) Схематичное изображение локализации сосудистого протеза в надключичной области.