ное поле медиально, в процессе процедуры можно пересечь и грудинную головку мышцы.
Среднюю пластинку шейной фасции под грудино-ключич- но-сосцевидной мышцей рассекают и под ней выделяют переднюю лестничную мышцу. Находят жировое образование перед передней лестничной мышцей. Подключичную вену, идущую поверх этой мышцы, осторожно мобилизуют, поскольку на этом уровне грудной проток впадает в слияние внутренней яремной и подключичной вен. Для выделения подлестничной части подключичной артерии мышцу разрезают после осторожного отведения вниз и к центру подключичной и внутренней яремной вен.
После пересечения мышцы ее проксимальный конец спонтанно сокращается. Перед пересечением мышцы следует также выделить диафрагмальный нерв, который пересекает лестничную мышцу сверху вниз и с края к середине, чтобы не повредить его (рис. 26.1В). Его поднимают и отводят вверх и в сторону силиконовой сосудистой лигатурой. Затем выделяют третий сегмент подключичной артерии.
Для обнажения позвоночной артерии необходимо мобилизовать среднюю часть подключичной артерии, поэтому требуется пересечь грудинную головку грудино-ключично-сосцевидной мышцы на том же уровне, что и ключичную головку. Для этого обязательно нужно пересечь ветви подключичной артерии на этом уровне (рис. 26.1Г). Задняя лопаточная артерия, щитошейный ствол и внутренняя артерия молочной железы должны быть идентифицированы, мобилизованы и взяты на лигатуру (рис. 26.1Д).
Если дальнейшее выделение артерии затруднено прилегающими структурами, то может потребоваться рассечение ключицы (см. ниже).
ВЫДЕЛЕНИЕ ПРАВОЙ ПОДКЛЮЧИЧНОЙ АРТЕРИИ
Предлестничный сегмент правой подключичной артерии короткий, бифуркация брахиоцефального ствола располагается за гру- дино-ключичным суставом. В большинстве случаев правую подключичную артерию можно выделить почти полностью через шейный доступ. Для широкого обнажения начального сегмента правой подключичной артерии рекомендован торакоцервикальный доступ.
На рис. 26.2А показано положение пациента и кожный разрез выше ключицы. На рис. 26.2Б показано выделение подключичной
артерии до пересечения передней лестничной мышцы. На рис. 26.2В показано отведение внутренней яремной вены медиально и диафрагмального нерва латерально. В предлестничной части подключичной артерии видны поясничная артерия и внутренняя артерия молочной железы.
ВАРИАНТЫ МЕТОДИКИ ВЫДЕЛЕНИЯ ПОДКЛЮЧИЧНЫХ АРТЕРИЙ
Выделение внутригрудного сегмента левой подключичной артерии и левой общей сонной артерии лучше всего осуществлять через левостороннюю торакотомию по третьему или четвертому межреберью.
При поражениях безымянной артерии, первого сегмента правой подключичной артерии и внутригрудного сегмента общих сонных артерий рекомендуется хирургический доступ через срединную стернотомию. Он обеспечивает меньшую травматическую диссекцию и более гладкое послеоперационное восстановление, чем при срединной стернотомии с расширением на третье межреберье.
ВЫДЕЛЕНИЕ ПОДКЛЮЧИЧНОЙ АРТЕРИИ С РЕЗЕКЦИЕЙ КЛЮЧИЦЫ
Доступ к подключичной артерии можно существенно облегчить резекцией части ключицы, особенно если одновременно необходимо выделить и подмышечную артерию. Кожный разрез выполняют над той частью ключицы, которая подлежит резекции, а затем продолжают в сторону подмышки, как показано на рис. 26.3. После расширения кожи разрезают и отслаивают надкостницу в средних двух третях ключицы. Пилой Джильи рассекают среднюю часть ключицы и удаляют поднадкостнично. К ее задней поверхности прилегают поперечные сосуды лопатки, которые можно легко повредить, если разрезать надкостницу. В грудинной части разреза можно выделить безымянную и сонные артерии. В центральной части — подключичную артерию и плечевое сплетение. Переднюю лестничную мышцу пересекают, облегчая выделение подключичной артерии, устья позвоночной артерии и щитошейного ствола. Если нужно выделить подмышечную артерию, разрез продолжают в подмышечную область (см. ниже).
Как известно, иссечение части ключицы не препятствует движению плеча и не вызывает заметных деформаций. Поэтому в возвращении резецированного сегмента на место нет необходимости.