Сосудистая хирургия часть 1

Глава 29. Ретроперитонеальный доступ	345

А

Б

Рис. 29.5. Выделение подвздошных и бедренных сосудов через раздельные доступы.

	Раздельные абдоминальный	чинают от передней подмышечной линии и направляют к углу ме-
	и бедренный разрезы
		жду боковой границей прямой мышцы живота и паховой связкой.
		От этой точки разрез направляют дистальнее с небольшим изги-
	Если требуется выполнить два отдельных разреза (рис. 29.5), то	бом, выпуклая сторона которого направлена в сторону, по ходу
	раздельный доступ к бедренным и подвздошным сосудам про-	бедренных сосудов. Разрез на бедре делают немного латеральнее
	водят по описанным выше методикам. Поскольку эта опера-	бедренных сосудов, проходящих под медиальным краем портняж-
	ция обычно предназначена для реваскуляризации нижней ко-	ной мышцы.
	нечности через бедренную артерию, то рациональнее именно ее	Сначала выполняют абдоминальный разрез, аналогично
	выделять первой (см. гл. 30). Выделение подвздошных сосу-	экстраперитонеальному доступу к подвздошным сосудам (см.
	дов выполняют после оценки состояния бедренных сегментов.	рис. 29.6Б). Наружную косую мышцу живота рассекают вдоль
	При данной комбинированной процедуре формируют проход	волокон. Внутреннюю косую и поперечную мышцы пересе-
	между подвздошным и бедренным участками для прохождения	кают параллельно паховой связке, в забрюшинное простран-
	сосудистого протеза. Важно обеспечить адекватное расширение	ство входят после отведения органов брюшной полости вверх
	бедренного канала, чтобы предотвратить возможное сдавле-	и медиально. Паховую связку рассекают примерно на 1 см ла-
	ние на этом уровне.	теральнее бедренной артерии (рис. 29.6В). Важно ориенти-
		роваться на следующие анатомические структуры: апоневроз
	Сочетанный	наружной косой мышцы, паховую связку и подвздошно-лоб-
		ковую дугу. При пересечении паховой связки следует соблю-
	абдоминально-бедренный разрез	дать осторожность, чтобы не повредить нижележащие нижнюю
		надчревную артерию и глубокую артерию, огибающую под-
	При использовании единого абдоминально-бедренного доступа	вздошную кость. Пересечение мелких артериол, питающих со-
	кожный разрез выполняют, как показано на рис. 29.6А. Его на-	седние лимфатические узлы, и мелких венул обычно не име-

346 Раздел IV. Хирургический доступ к сосудам

Мочеточник

	А		Б

Оболочка

артерии

Паховая связка

В

Рис. 29.6. Сочетанное выделение подвздошно-бедренного сосудистого сегмента с рассечением паховой связки.

ет серьезных последствий. При пересечении дистального сегмента наружной подвздошной артерии может встретиться увеличенный лимфатический узел из-за хронических инфекционных поражений ишемизированной конечности. По понятным причинам (лимфорея) следует избегать случайной травмы этих лимфоузлов.

При комбинированном доступе к подвздошно-бедренному сосудистому сегменту возможно выделение терминального отдела брюшной аорты, который легче проводить слева. Однако при правостороннем доступе удобнее визуализировать начало нижней половой вены, хотя бифуркация аорты менее доступна.

Выделение бедренных сосудов выполняется по описанной выше методике (рис. 29.6).

Одним из критических этапов комбинированного подвздош- но-бедренного доступа может быть время закрытия паховой связки. Анатомическая реконструкция должна проводиться очень тщательно, чтобы избежать стриктуры бедренного канала.

Преимущества комбинированного подвздошно-бедренного доступа очевидны. Во-первых, он обеспечивает прямую визуализацию всех сосудов. Во-вторых, при необходимости можно дополнительно выделить поверхностную бедренную или подколенную артерии, легко продлив имеющийся разрез.

ПРИМЕЧАНИЯ

См. дополнительную литературу в конце гл. 30.

Глава 30

Нижняя конечность

Генри Хаймович

Бедренная артерия

Анатомический обзор

Бедренная артерия (рис. 30.1) является прямым продолжением наружной подвздошной артерии. Она входит в бедро позади паховой связки (пупартовой связки) посередине между передней верхней подвздошной остью и лобковым бугорком. Отсюда артерия идет вниз практически прямо, постепенно отклоняясь с передней в заднебоковую часть бедра. В результате начальный сегмент бедренной артерии расположен довольно поверхностно, но ее конечный сегмент углубляется в толщу мышц. В проксимальной части артерия локализована в области, известной как бедренный треугольник или треугольник Скарпа. Дистальная часть артерии расположена в анатомической области, называемой каналом приводящих мышц, или гунтеровым каналом.

Анатомическими ориентирами треугольника Скарпа являются мягкие ткани основания бедра. С проксимальной стороны эта область ограничена паховой связкой, с боковой — портняжной мышцей, а с медиальной — гребенчатой и приводящими мышцами. В дистальной части угол треугольника формируется наложением этих мышц. Сверху область закрыта широкой фасцией бедра, которая полностью накрывает треугольник спереди. Его дно образовано двумя наклонными плоскостями с хорошо выраженной медиальной бороздкой на границе их соединения. Боковая наклонная плоскость является подвздошно-поясничной мышцей, покрытой тонким слоем фасции. Влагалище фасции включает бедренные сосуды, мышцы и их крупные ветви. Среди последних структур — окончание большой поверхностной вены бедра и глубокие подпаховые лимфатические сосуды и узлы, окруженные рыхлой жировой тканью. Это пространство сообщается с брюшной полостью через сосудистую лакуну (lacuna vasorum).

Бедренный треугольник (треугольник Скарпа)

Приводящий канал (гунтеров канал)

Подколенная

Рис. 30.1. Бедренная артерия и ее сегменты (треугольник Скарпа, гунтеров канал).

348 Раздел IV. Хирургический доступ к сосудам

Выделение бедренной артерии в треугольнике Скарпа

Пациента располагают в положении лежа на спине, бедро отведено и немного развернуто наружу. Выполняют дугообразный кожный разрез от точки выше паховой связки до границы портняжной мышцы, вогнутая часть дуги обращена медиально (рис. 30.2А). Подкожную клетчатку рассекают в месте ретракции латерального края кожи, чтобы избежать повреждения лимфатических сосудов и узлов. В случае рассечения лимфатических сосудов, их следует перевязать или прижечь каутером, во избежание лимфорреи в послеоперационном периоде. Затем рассекают глубокую фасцию медиально к медиальной границе портняжной мышцы (рис. 30.2Б).

Разрез продолжают выше, в сторону пупартовой связки и дистально к углу треугольника. Периартериальную оболочку вскрывают на всю длину, что позволяет мобилизовать артерию (рис. 30.2В и 30.2Г). Эта оболочка является продолжением фасциальной оболочки брюшной полости, распространяясь вниз в бедро

под паховой связкой. Она достигает основания глубокой артерии бедра, где срастается с внешним влагалищем бедренных сосудов. Две перегородки делят оболочку на три отсека — артериальный, венозный и лимфатический.

При мобилизации общей бедренной артерии в проксимальном направлении следует соблюдать осторожность, чтобы избежать повреждения надчревной артерии и глубокой артерии, огибающей подвздошную кость. Эти артерии располагаются между бедренной и наружной подвздошной артериями под пупартовой связкой. После мобилизации общую бедренную артерию берут на пупочные или силиконовые сосудистые лигатуры (рис. 30.2Д). Затем мобилизуют поверхностную артерию бедра на 1–2 см ниже отхождения глубокой артерии, вокруг нее аналогичным образом располагаются лигатуры. Небольшое растяжение двух лигатур облегчит локализацию глубокой артерии бедра, которая затем мобилизуется путем дальнейшего вскрытия периартериальной оболочки, идущей от ее основания. Глубокая артерия бедра отходит от бедренной артерии сзади и обычно идет сбоку от основного ствола. Спе-

Лимфожировая ткань

Портняжная мышца	Глубокая фасция

	А				Б

Фасциальный футляр бедренной артерии

В			Г

Д	Рис. 30.2. Выделение бедренной артерии в треугольнике Скарпа.

Глава 30. Нижняя конечность 349

реди от основания глубокой артерии бедра располагается фиброзный тяж, который следует рассечь, чтобы выделить артерию. При этом необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить ветви глубокой вены бедра, расположенной впереди артерии. Ее можно пережать, рассечь и перевязать. Вокруг основания глубокой артерии и ее основных ветвей располагаются лигатуры. До начала выделения кроме общей, поверхностной и глубокой артерий, следует также проконтролировать надчревную, огибающую подвздошную кость, и ряд других ветвей, которые могут отходить от общей или поверхностной бедренных артерий. При отведении этих структур после выделения сосудов важно, чтобы лимфатические и жировые ткани, расположенные между фасцией Скарпа и глубокой фасцией, были отведены медиально из оперативного поля. Если для шунтирования используется поверхностная вена, то через тот же разрез операционное поле сдвигается медиальнее, и начинается диссекция вены на том же уровне.

Выделение поверхностной бедренной артерии в гунтеровом канале

КРАТКИЙ АНАТОМИЧЕСКИЙ ОБЗОР

Поверхностная бедренная артерия проходит по гунтерову каналу, который простирается от верхушки бедренного треугольника до су-

Портняжная мышца

А

Б

Фиброзная крышка гунтерова канала

Верхняя коленная артерия

	В				Г

хожильной щели большой приводящей мышцы. Этот канал ограничен пространством между мышцами с медиальной стороны средней трети бедра. Его основными структурами являются бедренные сосуды и подкожный нерв. Боковая стенка канала сформирована широкой медиальной мышцей бедра, а задняя стенка — длинной приводящей мышцей в проксимальной части и большой приводящей в дистальной части. Сверху канал закрыт слоем глубокой фасции, идущей от длинной и большой приводящих мышц к широкой медиальной мышце. Закрывает пространство портняжная мышца.

Бедренная артерия плотно соединена соединительной тканью с бедренной веной, которая сначала идет сзади, а затем немного сбоку от артерии. От бедренной артерии около ее окончания отходит верхняя коленная артерия (anastomotica magna). Дистальнее ее, пройдя через щель приводящей мышцы, артерия становится подколенной. Подкожный нерв пересекает бедренную артерию сверху и от сухожильной щели идет вниз под портняжной мышцей, разветвляясь по медиальной части голени и лодыжки.

ВЫДЕЛЕНИЕ ПОВЕРХНОСТНОЙ БЕДРЕННОЙ АРТЕРИИ

Для выделения поверхностной бедренной артерии (рис. 30.3) пациента располагают в положении лежа на спине, нижняя конечность развернута наружу, колено согнуто (рис. 30.3A).

Кожный разрез выполняется от верхушки бедренного треугольника до приводящего бугорка. Разрез углубляют сквозь поверхност-

Подкожная вена

			Рис. 30.3. Выделение поверхностной бедренной артерии в гун-
	Д		теровом канале.

350 Раздел IV. Хирургический доступ к сосудам

ную фасцию, покрывающую портняжную мышцу (рис. 30.3Б). Подкожную вену отводят медиально. Мышцу отделяют от фасции и вскрывают крышу канала (рис. 30.3В). Под плотной фасцией обнаруживаются бедренные сосуды, на которых лежит подкожный нерв (рис. 30.3Г). Его сохраняют, отводя медиально на мягкой лигатуре, без излишнего натяжения. Артерия окружена сетью венул, которые могут осложнить ее диссекцию и мобилизацию на данном уровне (рис. 30.3Г). В этом сегменте от поверхностной бедренной артерии отходит ряд ветвей, питающих мышцы, которые могут потребовать сохранения. Особенно важна самая высокая коленная артерия, расположенная в нижнем углу (рис. 30.3Д). Дистальнее ее находится щель большой приводящей мышцы, вскрытие которой может потребоваться для лучшего доступа к месту расхождения поверхностной и подколенной артерий. Обычно в этой области обнаруживаются значительные атеросклеротические изменения сосудов.

Вариации описанного выделения артерий зависят от протяженности проксимальной и дистальной патологии артерий. Если поражена внешняя подвздошная артерия и требуется ее выделение, то рекомендован экстраперитонеальный доступ (см. гл. 27). Если необходимо выделить всю бедренную артерию, делают разрез от паха до приводящего бугорка бедренной кости, объединяя два разреза.

Подколенная артерия

Анатомический обзор

Подколенная артерия расположена позади структур коленного сустава вдоль их длинной оси. Подколенная ямка представляет собой ромбовидное углубление, состоящее из верхнего бедренного и нижнего большеберцового треугольников.

Подколенная артерия, являясь продолжением поверхностной бедренной артерии, вступает в подколенное пространство в его верхней срединной части через сухожильную часть большой приводящей мышцы (adductor magnus hiatus). По мере прохождения по подколенной ямке, артерия отклоняется вбок по внешней границе полусухожильной мышцы, пока не достигает середины конечности. Затем она спускается вертикально вниз до дистального края подколенной мышцы и заканчивается делением на переднюю и заднюю большеберцовые артерии. Подколенная артерия на всем протяжении залегает глубоко, в непосредственной близости от задних связок коленного сустава.

От подколенной артерии отходят три пары ветвей на трех разных уровнях и идут в основном к костным структурам колена. Верхние коленные артерии, латеральная и медиальная, отходят на уровне бедренных мыщелков. Средняя коленная артерия прободает косую подколенную связку и питает связки и синовиальную оболочку внутренней части сустава. Нижние коленные артерии, латеральная и медиальная, огибают колено в переднем направлении и анастомозируют друг с другом глубоко под связкой надколенника.

Подколенная вена, образованная слиянием передней и задней большеберцовых вен, идет поверх артерии, с медиальной стороны

вдистальной части и с латеральной стороны в проксимальной части. Малая подкожная вена ноги, прободающая глубокую фасцию

внижней части подколенного пространства, делится на две ветви, одна из которых сливается с подколенной веной, а другая — с большой подкожной веной. Подколенная вена плотно присоединена к подколенной артерии прочной соединительнотканной оболочкой, что объясняет их частое одновременное повреждение при травме и образование артериовенозной фистулы.

Седалищный нерв и две его ветви (большеберцовый и общий малоберцовый нервы) обнаруживаются в верхнем углу подколенной ямки. Обе ветви расходятся — большеберцовый нерв сопровождает подколенные сосуды, а малоберцовый покидает подколенную ямку в ее нижней части. С хирургической точки зрения, подколенную артерию можно разделить на два сегмента — проксимальный и дистальный. Каждый из этих сегментов выделяется по отдельности, хотя иногда требуется выделение сосуда на всю длину.

Выделение подколенной артерии

Существует три различных подхода к выделению подколенной артерии: медиальный, задний и смешанный — заднемедиальный. Медиальный подход используется для выделения проксимальной части артерии, дистальной части или всего сосуда.

МЕДИАЛЬНЫЙ ДОСТУП К ПРОКСИМАЛЬНОЙ ЧАСТИ ПОДКОЛЕННОЙ АРТЕРИИ

Пациента располагают в положении лежа на спине, нижняя конечность немного повернута в сторону, колено согнуто на 30° и опирается на скатанные простыни (рис. 30.4A). Кожный разрез выполняют в нижней трети бедра вдоль переднего края портняжной мышцы через поверхностные фасции (рис. 30.4Б). При этом следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить большую подкожную вену, которая проходит немного сзади портняжной мышцы. После вскрытия глубокой фасции портняжную мышцу отводят медиально. Диссекцию продолжают от верхнего угла разреза, границами которого служат сзади и с медиальной стороны портняжная мышца, а сбоку — широкая медиальная мышца бедра. При отведении этих мышц обнажается сухожилие большой приводящей мышцы (рис. 30.4В и Г), которое скрывает самую проксимальную часть подколенной артерии, начиная от ее появления в гунтеровом канале. Необходимо локализовать и обезопасить верхнюю коленную артерию, прободающую глубокую фасцию (рис. 30.4Д). Рассекают сухожилие большой приводящей мышцы в месте его прикрепления к кости для облегчения выделения подколенных сосудов. Сосудистый пучок окружен тонкими фасциями и слоем жировой ткани. Эту оболочку вскрывают продольно. Локализуют две сателлитные вены, сбоку и сзади от артерии. Зачастую артерию пересекают протоки, соединяющие медиальную и латеральную подколенные вены. Эти протоки нужно лигировать и рассечь (рис. 30.4В). Затем освобождают нужный сегмент подколенной артерии. Обычно бывает достаточно участка в 3–4 см (рис. 30.4Е). При выделении подколенных артерий важно локализовать подкожный нерв и вывести его из операционного поля. Отделяют толстый слой жировой ткани от расположенного в глубине сосудистого пучка, который находится за нижней частью диафиза бедренной кости. Жировой слой покрыт тонким апоневрозом, который следует вскрыть прежде, чем препарировать сосуды.

Артерия и вена окружены общей оболочкой. Вена имеет толстые стенки, и иногда ее можно принять за артерию, с которой она плотно спаяна околососудистыми тканями. Это зачастую усложняет разделение двух сосудов. Артерия обычно окружена венозным сплетением, образованным коллатералями, соединяющими медиальную и латеральную подколенные вены. Преимущество медиального подхода заключается в том, что положение пациента (лежа на спине) облегчает дополнительный доступ к бедренной артерии и большой подкожной вене при относительно небольшой хирургической травме.

Глава 30. Нижняя конечность 351

А

Б

Большая приводящая мышца

В

Г

Верхняя коленная артерия

Сухожилие большой приводящей мышцы

Д			Е

Рис. 30.4. Медиальный доступ к проксимальному сегменту подколенной артерии. (A) Положение конечности, сгиб колена и упор на валик. (Б) Разрез глубокой фасции, кпереди от портняжной мышцы. (В) Выделение проксимального сегмента подколенной артерии и сухожилия большой приводящей мышцы. (Г) Вид с близкого расстояния на большую приводящую мышцу, покрывающую проксимальную часть артерии. (Д) Рассечение сухожилия большой приводящей мышцы для лучшего выделения сосуда. (Е) Подколенная артерия освобождена от венозного сплетения и мобилизована между двумя лигатурами.

	МЕДИАЛЬНЫЙ ДОСТУП	ния передней и задней большеберцовых артерий. Как и в опи-
	КО ВСЕЙ ПОДКОЛЕННОЙ АРТЕРИИ
		санной выше процедуре, отделяют слой жировой ткани и его
	Как и в предыдущем случае, пациента располагают лежа на спи-	тонкую фасцию до обнажения сосудистого пучка. Артерия рас-
	не, конечность немного вывернута в сторону, колено согнуто на	полагается с медиальной стороны пучка, а вены — сзади и сбо-
	30° и поддерживается скатанными простынями. Изогнутый кож-	ку. Обычно артерия окружена венозным сплетением. Эти кол-
	ный разрез выполняют вдоль переднего края портняжной мыш-	латерали, соединяющие две подколенные вены, следует
	цы от нижней трети бедра и продолжают по коленному суставу	отпрепарировать от артерии для обеспечения свободного дос-
	вдоль заднемедиального края большеберцовой кости (рис. 30.5A).	тупа к ней (рис. 30.5В). Дистальная часть подколенной артерии
	Рассекают глубокие фасции спереди от портняжной мышцы и вхо-	может быть доступна не полностью, и в этом случае потребует-
	дят в подколенную ямку ниже сухожилия большой приводящей	ся рассечение камбаловидной мышцы для обнажения бифур-
	мышцы, в нижнем углу которого находят и мобилизуют нижнее	кации артерии.
	прикрепление четырех мышц. Портняжная, полуперепончатая,	После завершения сосудистого вмешательства восстанавли-
	нежная и полусухожильная мышцы прикрепляются к кости в	вают целостность сухожилий и мышц с помощью прерывистых
	перечисленном порядке и должны быть последовательно отсече-	матрацных швов. Самым важным является восстановление меди-
	ны от большеберцовой кости вблизи прикрепления (рис. 30.5Б).	альной головки икроножной мышцы. Поскольку кетгут может ока-
	Затем рассекают медиальную головку икроножной мышцы вбли-	заться недостаточно прочным, лучше использовать нерассасыва-
	зи медиального мыщелка бедренной кости в ее мышечно-сухо-	ющийся шовный материал. При таком восстановлении
	жильной части.	послеоперационной слабости и дисфункции коленного сустава не
	Отсечение этих мышц от кости облегчает выделение под-	происходит. Хотя восстановление рассеченных мышц и сухожи-
	коленных сосудов с проксимального конца вплоть до отхожде-	лий удлиняет время операции, технические требования к каче-

352 Раздел IV. Хирургический доступ к сосудам

А

Средняя головка икроножной мышцы

Средняя Б головка

икроножной

мышцы

Сухожилие большой приводящей мышцы

В

Рис. 30.5. Медиальный доступ ко всей подколенной артерии. (A) Положение конечности и линия разреза. (Б) Идентификация мышц, покрывающих подколенную артерию: (1) полусухожильная, (2) нежная, (3) портняжная и (4) полуперепончатая. (В) Подколенная артерия выделена, мобилизована между двумя лигатурами.

ственному выделению подколенной артерии на этом уровне оправдывают эти дополнительные усилия.

МЕДИАЛЬНЫЙ ДОСТУП К ДИСТАЛЬНОЙ ЧАСТИ ПОДКОЛЕННОЙ АРТЕРИИ

Для выделения дистальной части подколенной артерии (рис. 30.6) пациента также располагают в положении лежа на спине, колено согнуто на 30° и опирается на скатанные простыни (рис. 30.4A). Используется такой же медиальный доступ, как и в двух предыдущих случаях. Кожный разрез начинается примерно на 1 см ниже задней границы медиального мыщелка бедренной кости и идет параллельно заднемедиальной границе большеберцовой кости, на 1 см сзади от нее (рис. 30.6A). Длина разреза составляет 8–10 см. Выполнять кожный разрез следует с осторожностью, чтобы не повредить большую подкожную вену; ее притоки можно лигировать и пересекать.

Выделяют и рассекают фасцию голени ниже сухожилий полусухожильной и нежной мышц. После рассечения глубокой фасции от одного конца до другого медиальную головку икроножной мышцы отводят назад и медиально, обнажая камбаловидную мышцу и нервно-сосудистый пучок (рис. 30.6Г). Последний обычно располагается в глубине, на поверхности кости, покрытый подколенной мышцей. Вскрывают влагалище нерв- но-сосудистого пучка, и первыми обычно обнаруживаются две подколенные вены, одна с заднемедиальной, другая — с переднебоковой стороны. Как и в предшествующих сегментах, подколенная артерия в этой области покрыта венозными коллатералями, соединяющими две подколенные вены. Для выделения артерии эти коллатерали необходимо перевязать и рассечь. Для мобилизации дистальной части артерии может потребоваться рассечение аркады камбаловидной мышцы, которая покрывает бифуркацию подколенной артерии на этом уровне. Большеберцовый нерв, проходящий с заднемедиальной стороны сосудов, необходимо защитить от возможного повреждения во время ретракции артерии. Под артерию подводят лигатуры (рис. 30.6Д). Слегка приподнимая и отводя в медиальную сторону, артерию мобилизуют.

Преимуществом выделения дистального сегмента подколенной артерии является обычное отсутствие значительных коллатеральных сосудов, отходящих от самой артерии или ниже, от задней и передней большеберцовых артерий. Хотя этот сегмент меньше, чем проксимальная часть артерии, он имеет достаточно большой диаметр для анастомозов с сосудистым протезом. Он чаще бывает интактным, лишенным атеросклеротических дегенеративных изменений, чем проксимальная часть подколенной артерии. Если сегмента, выделенного с помощью данного подхода, оказывается недостаточно, диссекцию продолжают проксимально, рассекая сухожилия по описанной выше методике выделения всей артерии.

ЗАДНИЙ ДОСТУП К ПОДКОЛЕННОЙ АРТЕРИИ

Задний доступ к подколенной артерии считается классическим (рис. 30.7). В этом случае нервно-мышечные структуры располагаются поверхностно, их выделение не требует рассечения мышц. Если сосудистое вмешательство ограничено подколенной артерией, этот подход имеет очевидные преимущества. Однако в ряде случаев недостатки заднего доступа делают его противопоказанным для пациента.

Пациента располагают лежа на животе, нога слегка согнута и поддерживается небольшим валиком под лодыжкой. Длина кожного разреза может зависеть от того, на каком протяжении необходимо выделить артерию. Если требуется выделение только проксимального сегмента, выполняют срединный вертикальный разрез выше подколенной складки. Для выделения нижнего сегмента кожный разрез начинают от середины складки и продолжают прямой линией вниз, по углублению между двумя головками икроножной мышцы.

Выделение всей подколенной артерии требует продолжения кожного разреза выше и ниже складки на сгибе колена (рис. 30.7A). Классический срединный кожный разрез, пересекающий подколенную кожную складку перпендикулярно, может привести к стягивающему рубцу, который затруднит полное выпрямление коленного сустава. В связи с этим в большинстве случаев прибегают к кожному разрезу S-образной формы, как показано на рис. 30.7A.

После отведения краев кожи вскрывают глубокую фасцию продольно по средней линии. На этом уровне фасцию прободает

Глава 30. Нижняя конечность 353

Полусухожильная

Тонкая

А

Б

Собственная фасция голени

В

Подколенная

мышца

Средняя головка икроножной мышцы

Камбаловидная

мышца

	Г			Д

Короткая подкожная вена

Срединный

икроножный кожный нерв

А

Б

Подколенная

артерия Подколенная вена

Задний большеберцовый нерв

В

Г

Рис. 30.6. Медиальный доступ к дистальному сегменту подколенной артерии. (A) Положение конечности, сгиб колена, линия кожного разреза. (Б) Выделение фасции голени и линия разреза. (В) Выделение нервно-сосу- дистого пучка после рассечения фасции. (Г) Выделение дистальных подколенных сосудов и арки камбаловидной мышцы. (Д) Выделение и мобилизация подколенной артерии.

Рис. 30.7. Задний доступ к подколенной артерии. (A) Линии разреза. (Б) Подколенная фасция с линиями разреза и малая подкожная вена, сопровождаемая медиальным подкожным нервом икры. (В, Г) Трансфасциальное выделение нервно-сосудистого пучка.

354 Раздел IV. Хирургический доступ к сосудам

малая подкожная вена и задний кожный нерв бедра (рис. 30.7Б). После открытия глубокой фасции локализуют большеберцовый и малоберцовый нервы. Седалищный нерв также идентифицируется проксимальнее, где он обычно разделяется на две ветви. Нервы располагаются более поверхностно и латерально. Медиальнее их проходит подколенная вена, которую легко проследить по ходу малой подкожной вены. Влагалище нервно-сосудистого пучка вскрывают так же, как в описанных выше случаях. Артерия лежит посередине и является самой глубокой структурой в нервно-со- судистом пучке.

Дистальная часть артерии обычно окружена венозным сплетением из коллатералей двух подколенных вен. Две головки икроножной мышцы необходимо раздвинуть, чтобы обеспечить доступ к дистальной части артерии. При необходимости более дистального выделения обнажают камбаловидную мышцу, поскольку нервно-сосудистый пучок проходит под ней. Рассечение этой мышцы легко позволяет выделить бифуркацию подколенной артерии на переднюю большеберцовую и большеберцово-ма- лоберцовый ствол, который разделяется на заднюю большеберцовую и малоберцовую артерии.

Артерии голени

Анатомический обзор

Артерии голени располагаются между нижней частью бугристости большеберцовой кости и основанием лодыжки. Нервно-сосудистые пучки голени проходят в отдельных отсеках — компартментах, формируемых глубокой фасцией голени и ее перегородками. На рис. 30.8 изображено поперечное сечение верхней трети голени. Как показано на схеме, голень имеет 4 компартмента: 1) передний, 2) латеральный, 3) задний поверхностный и 4) задний глубокий.

Передний компартмент спереди ограничен покрывающей фасцией, сзади — межкостной перепонкой и передней поверхностью малоберцовой кости, с медиальной стороны — боковой поверхностью большеберцовой кости, а сбоку — передней межмышечной

	Задние больше-	Передние больше-
	берцовые сосуды
		берцовые сосуды
	Задний		Задняя больше-
			берцовая мышца
	больше-
	берцовый
	нерв	Малоберцовые
		сосуды

Рис. 30.8. Поперечное сечение верхней трети голени, отражающее локализацию трех основных нервно-сосудистых пучков и четырех компартментов: (1) переднего, (2) латерального, (3) поверхностного заднего и (4) глубокого заднего.

перегородкой. Передний компартмент включает переднюю большеберцовую мышцу, длинный разгибатель пальцев, длинный разгибатель большого пальца, третью малоберцовую мышцу, передние большеберцовые сосуды и передний большеберцовый нерв (глубокий малоберцовый).

Латеральный компартмент меньше остальных и располагается между малоберцовыми межмышечными перегородками. Он содержит окончания общего малоберцового нерва, поверхностного малоберцового нерва, длинную и короткую малоберцовые мышцы.

Задний поверхностный компартмент содержит икроножную, камбаловидную и подошвенную мышцы. Слияние сухожилий двух первых мышц образует пяточное или ахиллово сухожилие, которое прикрепляется к дистальной части задней поверхности пяточной кости.

Задний глубокий компартмент отделяется от поверхностного фасциальной перегородкой и идет между малоберцовой костью и медиальным краем большеберцовой кости. Задняя большеберцовая мышца идет от межкостной перепонки и прилегающих частей большеберцовой и малоберцовой костей. Кроме того, в этом компартменте расположены длинный сгибатель пальцев, длинный сгибатель большого пальца, отходящие от задней поверхности большеберцовой и малоберцовой костей соответственно. Компартмент включает также заднюю большеберцовую и малоберцовую артерии и их сателлитные вены, а также большеберцовый нерв.

Выделение задней большеберцовой артерии

ПРОКСИМАЛЬНЫЙ СЕГМЕНТ

Для выделения проксимальной части задней большеберцовой артерии выполняют кожный разрез длиной в 10 см на уровне середины голени по заднемедиальному краю большеберцовой кости (рис. 30.9A). После рассечения глубокой фасции (рис. 30.9Б) икроножную мышцу отводят назад. Выделение задних большеберцовых сосудов можно выполнять либо путем рассечения камбаловидной мышцы, либо ее отделением от большеберцовой кости. Мы предпочитаем первый способ. Камбаловидную мышцу рассекают вдоль волокон, что позволяет легко обнажить задние большеберцовые сосуды (рис. 30.9В). Артерию освобождают от окружающего венозного сплетения и двух сателлитных вен. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить задний большеберцовый нерв при мобилизации сосудов (рис. 30.9Г).

ДИСТАЛЬНЫЙ СЕГМЕНТ

Выделение дистальной части задней большеберцовой артерии выполняют в нижней трети голени выше внутренней лодыжки (рис. 30.10A). После рассечения поверхностной фасции ахиллово сухожилие мобилизуют и отводят назад. Затем рассекают глубокую фасцию спереди, обнажая задние большеберцовые сосуды (рис. 30.10Б). Позади сосудов расположены длинный сгибатель пальцев и длинный сгибатель большого пальца. Как и в предшествующем случае, артерию освобождают после рассечения коллатералей между двумя венами (рис. 30.10В). В нижней трети задний большеберцовый нерв расположен позади сосудистого пучка, и его следует осторожно отвести в сторону, чтобы не допустить повреждения.