Сосудистая хирургия часть 1

	Глава 19. Стенты для периферических артерий и вен	265
та путем предотвращения эластического спадения сосудистой стен-	но рандомизированное проспективное исследование, объединя-
ки и закрытия интрамуральной диссекции и лоскутов интимы [50,	ющие 923 баллонных дилатаций и 473 имплантаций стентов, бы-
59]. Рестеноз, однако, не предотвращается установкой стента. На-	ли анализированы с использованием взвешенной множествен-
личие стента, в действительности, усиливает гиперплазию интимы	ной линейной регрессионной модели. Данные были сведены в
вокруг стента, что ведет к раннему рестенозу, особенно в мелких ар-	таблицу в соответствии с клиническими показаниями (переме-
териях бедренно-подколенного сегмента при сравнении с подвздош-	жающаяся хромота и ишемия) и тип поражения (стеноз или ок-
ными артериями [13, 28, 50, 59, 86].	клюзия). При менее выраженном поражении бедренно-подко-
Многочисленные исследования сообщают об отдаленных	ленного сегмента, например при перемежающейся хромоте со
результатах ЧТА и стентирования в лечении поражений бедрен-	стенозом, частота 3-летней проходимости после ЧТА и имплан-
но-подколенного сегмента. Однако большая часть этих работ не	тации стента была одинаковой, 61% и 66% соответственно. При
соответствовала требованиям рандомизированных проспектив-	более выраженном поражении имплантация стента обеспечива-
ных исследований. Muradin с соавторами выполнили мета-ана-	ла более высокую частоту проходимости. На эти результаты, од-
лиз отдаленных результатов ЧТА и имплантации стентов в ле-	нако, могли повлиять предвзятость публикации, неоднородность
чении поражений бедренно-подколенного сегмента (табл. 19.9	состава различных исследований, методы сообщения и популя-
и 19.10) [87]. Девятнадцать исследований, включая только од-	ция пациентов.

Таблица 19.9. Совокупная частота первичной проходимости после ЧТА и установки стента у пациентов с перемежающейся хромотой (модифицировано из ссылки 87)

	ЧТА			Установка стента
Тип поражения
и год после лечения	Проходимость, %	Диапазон, %	Проходимость, %		Диапазон, %
Стеноз
0	100	98–100	100		99–100
1	77	78–80	75		73–79
2	66	63–71	67		65–71
3	61	55–68	66		64–70
4	57	54–63		NA	NA
5	55	52–62		NA	NA
Окклюзия
0	88	81–94	99		92–100
1	65	55–71	73		69–75
2	54	45–61	66		61–68
3	48	40–55	64		59–67
4	44	36–53		NA	NA
5	42	33–51		NA	NA

Таблица 19.10. Совокупная частота первичной проходимости после ЧТА и установки стента у пациентов с критической ишемией (модифицировано из ссылки 87)

	ЧТА			Установка стента
Тип поражения
и год после лечения	Проходимость, %	Диапазон, %	Проходимость, %		Диапазон, %
Стеноз
0	83	69–88	100		94–100
1	60	46–63	74		68–80
2	49	35–54	66		59–72
3	43	30–51	65		58–71
4	40	26–46		NA	NA
5	38	24–44		NA	NA
Окклюзия
0	70	62–75	98		94–100
1	47	41–51	73		68–75
2	36	28–41	65		60–68
3	30	20–37	63		58–68
4	27	16–34		NA	NA
5	25	13–32		NA	NA

266 Раздел III. Основные сосудистые и эндоваскулярные техники

Таблица 19.11. Результаты ЧТА и установки стента Palmaz при поражениях бедренно-подколенного сегмента

					Первичная проходимость, %/
					Вторичная проходимость, %
Автор	Вмешательство	Конечности	Частота	Первичный
			осложнений,	успех, %	1 год	2 года	3 года
			%
Cejna и др. 2001 [59]*	ЧТА	77	5,2	84	72/86	65/74	NA
	Palmaz	77	2,6	99	77/79	65/73	NA
Grimm и др. 2001 [88]**	ЧТА	30	0	100	84/100	77/91	70/91 (39 месяцев)
	Palmaz	23	0	100	75/90	72/90	73/93 (39 месяцев)

*141 пациент с 154 конечностями: 108 конечностей с перемежающейся хромотой, 46 конечностей с ишемией; длина поражений < 5 см и по крайней мере одна артерия оттока; средний срок наблюдения 12 месяцев,

**У всех пациентов была окклюзирована или имелся выраженный стеноз ПБА; длина поражения < 5 см по крайней мере с двумя сосудами оттока; средний срок наблюдения 25 месяцев.

В табл. 19.11 представлены результаты двух ранее опубликованных рандомизированных проспективных исследования ЧТА и стентирования в лечении поражений бедренно-подколенного сегмента [59, 88]. Обе группы исследования включали пациентов как с умеренными, так и с выраженными поражениями. В период наблюдения, составивший 39 месяцев, стентирование не дало лучших результатов по сравнению с ЧТА. Преимущество установки стентов заключается в возможности избежать неудачи ЧТА, таким образом обеспечивая более высокую частоту первичного успеха по сравнению с ЧТА, 99% против 84%. Однако такое преимущество со временем теряется из-за уменьшения просвета в стентированных сегментах в поздние сроки [59]. Установка стента должна производиться селективно после ЧТА в случае резидуального гемодинамического или ангиографического стеноза, эластического спадения, обструкции лоскутом интимы и диссекции.

Стенты в периферических венах

Наиболее часто стенты устанавливаются в вены для того, чтобы спасти гемодиализный шунт от закрытия путем стентирования стеноза, не поддающегося баллонной ангиопластике. Политетрафторэтиленовый диализный шунт, установленный в конечность у пациентов, требующих гемодиализа, склонен к стенозированию, тромбозу и окончательному закрытию. Стенозы диализных шунтов возникают от гиперплазии, которая включает пролиферацию гладкомышечных клеток и отложение внеклеточного матрикса. Ангиопластика обычно успешна при дилатации венозного стеноза, но иногда результаты оказываются субоптимальными изза эластического растяжения и спадения. Установка стента помогает сохранить диаметр просвета в ситуациях, когда ангиопластика безуспешна. Наиболее часто используемые стенты в гемодиализных шунтах — это стенты Palmaz и Wallstent. Однако стенты сами по себе склонны вызывать гиперплазию интимы, будучи однажды установленными в вены [65, 89]. Периодическая поддерживающая повторная дилатация требуется практически для всех стентов, установленных при венозных стенозах гемодиализных шунтов. Со временем стент покрывается матриксом из гиперплазированной интимы, что в дальнейшем может вызвать закрытие шунта. Получаемый рестеноз очень трудно дилатировать. Хирургическое удаление стента или наложение анастомоза может оказаться невозможным. Некоторые исследователи обна-

ружили, что в венозных сегментах, расположенных рядом со стентированными венами, могут развиваться сходные стриктуры, которые потребуют дополнительной установки стента для уменьшения обструкции [90]. Другая проблема использования стентов заключается в том, что они могут быть тромбогенными, вызывая образование сгустков в месте расположения стентов. Quinn с соавторами в рандомизированном проспективном исследовании показали, что установка стента не имела преимущества при сравнении с баллонной ангиопластикой [91]. Оба имели одинаковые показатели первичной проходимости через 12 месяцев, 10% для ЧТА и 11% для стентирования. Кроме того, учитывая потенциальные проблемы, связанные с установкой стента в вене, его имплантация должна быть оставлена для венозных стенозов, рефрактерных к баллонной ангиопластике. В конечном счете, стенты не следует устанавливать в подмышечно-подключичной вене у пациентов с синдромом грудного выхода. В стентах, установленных в этих местах, почти неизменно будет развиваться тромбоз, гиперплазия интимы и разрушение стента вторично из-за наружной компрессии и повторяющихся движений.

Заключение

В течение последних двух десятилетий сосудистый стент сыграл жизненно важную роль в чрескожном лечении болезней артерий и вен. Клиническое применение стентов при поражении подвздошных артерий в комбинации с баллонной ангиопластикой обеспечило хирургов надежной альтернативой отрытой операции. Преимущества и отдаленный успех баллонной ангиопластики стентирования могут быть в полной мере реализованы благодаря нашему разумному использованию этих технологий, селективному их применению при благоприятных поражениях, которые обеспечат наиболее длительный клинический исход. Произошел значительный прогресс в лечении окклюзий подвздошных артерий с помощью стентов. Однако следует продолжать работу, возможно,

сиспользованием покрытых стентов-графтов или стентов из новых материалов и дизайном, до того как установка стента при окклюзии подвздошных сосудов может стать альтернативой хирургии. На данный момент, этот подход следует оставить для пациентов

свысоким хирургическим риском. При лечении инфраингвинальных артерий установку стента следует выполнять в случае, если результаты баллонной ангиопластики неудовлетворительные или

Глава 19. Стенты для периферических артерий и вен	267

после ангиопластики возникают осложнения. Таким образом, сосудистые стенты в венах должны применяться как последняя мера для спасения гемодиализных шунтов, в основном из-за возможного стеноза внутри стента и рубцевания, вызванного гиперплазией интимы. Гиперплазия интимы — это ахиллесова пята сосудистой хирургии. Ответом на существующие вопросы может стать разработка новых покрывающих материалов, как фармакологических, так и биологических, которые позволят поверхности стента противодействовать гиперплазии интимы.

Литература

1.Carrel A. Results of the permanent intubation of the thoracic aorta. Surg Gynecol Obstet 1912; 15: 245–248.

2.Dotter CT, Judkins MP: Transluminal treatment of arteriosclerotic obstruction: description of a new technique and a preliminary report of its application. Circulation 1964; 30: 654–670.

3.Dotter CT. Transluminally placed coil-spring endarterial tube grafts: long-term patency in canine popliteal artery. Invest Radiol 1969; 4: 329–332.

4.Dotter CT, Buschmann RW, et al. Transluminally expandable nitinol coil stent grafting: Preliminary report. Radiology 1983;

147:259–260.

5.Cragg A, Lund G, et al. Nonsurgical placement of arterial endoprosthesis: A new technique using nitinol wire. Radiology 1983;

147:261–263.

6.Gruntzig A, Kumpe DA. Technique of percutaneous transluminal angioplasty with the Gruntzig balloon catheter. Am J Roentgenol 1979; 132: 547–552.

7.Becker GJ. Intravascular stents: general principles and status of lower extremity arterial applications. Circulation 1991; 83(suppl I): 122–136.

8.Song M, Rodino W, et al. Vascular stents. In Moore WS, Ahn SS (eds): Endovascular Surgery, 3rd ed. Philadelphia, WB Saunders, 2001, pp. 70–74.

9.Wisselink W, Panetta TF. Endoluminal treatment of vascular occlusive disease. Surg Clin North Am 1998; 78: 863–878.

10.Lin PH, Weiss VF, Lumsden AB. Stented balloon angioplasty in aortoiliac arterial occlusive disease. In Moore WS, Ahn SS (eds). Endovascular Surgery, 3rd ed. Philadelphia, WB Saunders, 2001, pp. 233–241.

11.Hood DB, Hodgson KJ. Percutaneus transluminal angioplasty and stenting for iliac artery occlusive disease. Surg Clin North Am 1999; 79: 575–596.

12.Ahn SS, Obrand DI. Stents. In: Ahn SS, Obrand DI. Handbook of Endovascular Surgery. Basel, Switzerland, Karger Landes Systems, 1997, pp. 85–104.

13.Palmaz JC. Intravascular stents: tissue-stent interactions and design considerations. Am J Roentgenol 1993; 160: 613–618.

14.Ahn SS, Concepcion B. Indications and results of arterial stents for occlusive disease. World J Surg 1996; 20: 644–648.

15.Palmaz JC, Garcia O, et al. Placement of balloon expandable intraluminal stents in iliac arteries: first 171 procedures. Radiology 1990; 174: 969–75.

16.Strecker EP, Hagen B, et al. Current status of the strecker stent. Cardiology Clinics 1994; 12(4): 673–687.

17.Strecker EP, Hagen B, et al. Iliac and femoropopliteal vascular occlusive disease treated with flexible tantalum stents. Cardiovasc Intervent Radiol 1993; 16(3): 158–164.

18.Sutton CS, Oku T, et al. Titanium-nickel intravascular endoprosthesis: A 2-year study in dogs. Am J Roentgenol 1988; 151: 597–601.

19.Duerig TW, Pelton AR, Stockel D. The utility of superelasticity in medicine. Biomed Mater Eng 1996; 6: 255–266.

20.Rabkin DJ, Lang EV, Brophy DP. Nitinol properties affecting uses in interventional radiology. J Vase Interv Radiol 2000; 11: 343–350.

21.Lugmayr HF, Holzer H, et al. Treatment of complex arteriosclerotic lesions with nitinol stents in the superficial femoral and popliteal arteries: A midterm follow up. Radiology 2002, 222(1).

22.Schrumann K, Vorwerk D, et al. Neointimal hyperplasia in lowprofile nitinol stent, Palmaz stents, and Wall-stents: A comparative experimental study. Cardiovasc Intervent Radiol 1996; 19: 248–254.

23.Raza Z, Shaw JW, et al. Management of iliac occlusions with a new self-expanding endovascular stent. Eur J Vase Endovasc Surg 1998; 5: 439–443.

24.Phatouros CC, Higashida RT, et al. Endovascular stenting for carotid artery stenosis: Preliminary experience using the shape- memory-alloy-recoverable-technology (SMART) stent. Am J Neuroradiol 2000; 21: 732–738.

25.Hausegger KA, Cragg AH, et al. Iliac artery stent placement: Clinical experience with a nitinol stent. Radiology 1994; 190: 199–202.

26.DePalma VA, Baier RE, et al. Investigation of threesurface properties of several metals and their relationship to blood compatibility.) Biomed Mater Res 1972; 3: 37–75.

27.Baier RE, Dutton RC: Initial events in interaction of blood with a foreign surface.) Biomed Mater Res 1969; 3: 191–206.

28.Palmaz JC, Tio FO, et al. Early endothelization of balloon-expand- able stents: experimental observations. ) Intervent Radiol 1988;

3:119–124.

29.Schatz RA, Palmaz JC, et al. Balloon-expandable intracoronary stents in the adult dog. Circulation 1987; 76: 450–457.

30.Tetteroo E, Haaring C, et al. Intraarterial pressure gradients after randomized angioplasty or stenting of iliac artery lesions. Dutch Iliac Stent Trial Study Group. Cardiovasc Intervet Radiol 1996;

19:411–417.

31.Vorwerk D, Gunther RW: Percutaneous interventions for treatment of iliac artery stenoses and occlusions. World J Surg 2001;

25:319–326.

32.Powell RJ, Fillinger M, et al. Predicting outcome of angioplasty and selective stenting of multi segment iliac artery occlusive disease. J Vasc Surg 2000; 32: 564–569.

33.Cikrit DF, Gustafson PA, et al. Long-term follow-up of the Palmaz stent for iliac occlusive disease. Surgery 1995; 118: 608–614.

34.Cikrit DF, Dalsing MC. Lower-extremity arterial endovascular stenting. Surg Clin North Am 1998; 78: 617–629.

35.Vorwerk D, Guenther RW, et al. Late reobstruction in iliac arterial stents: percutaneous treatment. Radiology 1995; 197: 479–483.

36.Aburahma AF, Robinson PA, et al. Selecting patients for combined femorofemoral bypass grafting and iliac balloon angioplasty and stenting for bilateral iliac disease. J Vasc Surg 2001; 33(Suppl 2): S93–99.

37.Perler BA, Williams GM. Does donor iliac artery percutaneous transluminal angioplasty or stent placement influence the results of femorofemoral bypass? Analysis of 70 consecutive cases with long-term follow-up. J Vasc Surg 1996; 24: 363–369.

38.Lau H, Cheng SW. Intraoperative endovascular angioplasty and stenting of iliac artery: an adjunct to femoropopliteal bypass. J Am Coli Surg 1998; 186: 408–414.

268 Раздел III. Основные сосудистые и эндоваскулярные техники

39.Schneider PA, Caps MT, et al. Intraoperative superficial femoral artery balloon angioplasty and popliteal to distal bypass graft: an option for combined open and endovascular treatment of diabetic gangrene. J Vasc Surg 2001; 33: 955–962.

40.Schneider PA, Abcarian PW, et al. Should balloon angioplasty and stents have any role in operative intervention for lower extremity ischemia? Ann Vasc Surg 1997; 11: 574–580.

41.Johnston KW, Rae M, et al. Five-year results of a prospective study of percutaneous trans luminal angioplasty. Ann Surg 1987; 206: 403–413.

42.Becker GJ, Katzen BT, Dake MD. Noncoronary angioplasty. Radiology 1989; 170: 921–940.

43.Onal B, Ilgit ET, et al. Primary stenting for complex atherosclerotic plaques in aortic and iliac stenoses. Cardiovasc Intervent Radiol 1998; 21: 386–392.

44.Vorwerk D, Guenther RW, et al. Aortic and iliac stenoses: fol- low-up results of stent placement after insufficient balloon angioplasty in 118 cases. Radiology 1996; 198: 45–48.

45.Bonn J, Gardiner GA Jr, et al. Palmaz vascular stent: initial clinical experience. Radiology 1990; 174: 741–745.

46.Vorwerk D, Guenther RW, et al. Ulcerated plaques and focal aneurysms of iliac arteries: treatment with noncovered, selfexpanding stents. Am J Roentgenol 1994; 162: 1421–1424.

47.Colapinto RF, Stronell RD, Johnston WK. Transluminal angioplasty of complete iliac obstructions. Am J Roentgenol 1986; 146: 859–862.

48.Cambria RP, Faust G, et al. Percutaneous angioplasty for peripheral arterial occlusive disease. Correlates of clinical success. Arch Surg 1987; 122: 283–287.

49.Johnston KW. Femoral and popliteal arteries: reanalysis of results of balloon angioplasty. Radiology 1992; 183: 767–771.

50.Henry M, Amor M, et al. Palmaz stent placement in iliac and femoropopliteal arteries: primary and secondary patency in 310 patients with 2–4 year follow-up. Radiology 1995; 197: 167–174.

51.Zollikofer CL, Antonucci F, et al. Arterial stent placement with use of the Wallstent: midterm results of clinical experience. Radiology 1991; 179: 449–456.

52.Blum U, Gabelmann A, et al. Percutaneous recanalization of iliac artery occlusions: results of a prospective study. Radiology 1993; 189: 536–540.

53.Sapoval MR, Chatellier G, et al. Self-expandable stents for the treatment of iliac artery obstructive lesions: longterm success and prognostic factors. Am J Roentgenol 1996; 166: 1173–1179.

54.YedlickaJW Jr, Ferral H, et al. Chronic iliac artery occlusions: primary recanalization with endovascular stents. J Vasc Interv Radiol 1994, 5: 843–847.

55.Vorwerk D, Guenther RW, et al. Primary stent placement for chronic iliac artery occlusions: follow-up results in 103 patients. Radiology 1995; 194: 745–749.

56.Reyes R, Maynar M, et al. Treatment of chronic iliac artery occlusions wire guide wire recanalization and primary stent placement. J Vase Interv Radiol 1997; 8: 1049–1055.

57.Dyet JF, Gaines PA, et al. Treatment of chronic iliac artery occlusions by means of percutaneous endovascular stent placement. J Vase Interv Radiol 1997; 8: 349–353.

58.Henry M, Amor M, et al. Percutaneous endoluminal treatment of iliac occlusions: long-term follow-up in 105 patients. J Endovasc Surg 1998; 5: 228–235.

59.Cejna M, Thurnher S, et al. PTA versus Palmaz stent placement in femoropopliteal artery obstructions: a multicenter prospective randomized study. J Vasc Interv Radiol 2001; 12: 23–31.

60.Vroegindeweij D, Vos LD, et al. Balloon angioplasty combined with primary stenting versus balloon angioplasty alone in femoropopliteal obstructions: a comparative randomized study. Cardiovasc Intervent Radiol 1997; 20: 420–425.

61.Cheng SW, Ting AC, Wong J. Endovascular stenting of superficial femoral artery stenosis and occlusions: results and risk factor analysis. Cardiovasc Surg 2001; 9: 133–140.

62.Strecker EP, Boos IB, Gottmann D. Femoropopliteal artery stent placement: evaluation of long-term success. Radiology 1997; 205: 375–383.

63.Liermann D, Strecker EP, Peters J. The Strecker stent: indications and results in iliac and femoropopliteal arteries. Cardiovasc Intervent Radiol 1992; 15: 298–305.

64.Oderich GS, Treiman GS, et al. Stent placement for treatment of central and peripheral venous obstruction: a longterm multi-institutional experience. J Vasc Surg 2000; 32: 760–769.

65.Hood DB, Yellin AE, et al. Hemodialysis graft salvage with endoluminal stents. Am Surg 1994; 60: 733–737.

66.Hurst DR, Forauer AR, et al. Diagnosis and endovascular treatment of iliocaval compression syndrome. J Vase Surg 2001; 34: 106–113.

67.Henry M, Amor M, et al. Percutaneous endovascular treatment of peripheral aneurysms. J Cardiovasc Surg 2000; 41: 871–883.

68.van Sambeek MR, Gussenhoven EJ, et al. Endovascular stentgrafts for aneurysms of the femoral and popliteal arteries. Ann Vasc Surg 1999; 13: 247–253.

69.Parodi JC, Schonholz C, et al. Endovascularstent-graft treatment of traumatic arterial lesions. Ann Vase Surg 1999; 13: 121–129.

70.Long AL, Sapoval MR, et al. Strecker stent implantation in iliac arteries: patency and predictive factors for longterm success. Radiology 1995; 194:

71.Vorwerk D, Gunther RW. Stent placement in iliac arterial lesions: three years of clinical experience with the Wallstent. Cardiovasc Intervent Radiol 1992; 15: 285–290.

72.Palmaz JC, Laborde JC, et al. Stenting of the iliac arteries with the Palmaz stent: experience from a muhiceoter trial. Cardiovasc Intervent Radiol 1992; 15: 291–297.

73.Ballard JL, Sparks SR, et al. Complications of iliac artery stent deployment. J Vasc Surg 1996; 24: 545–555.

74.Deiparine MK, Ballard JL, et al. Endovascular stent infection. J Vasc Surg 1996; 23: 529–533.

75.Long AL, Page PE, et al. Percutaneous iliac artery stent: angiographic long-term follow-up. Radiology 1991; 180: 771–778.

76.Johnston KW. Iliac arteries: reanalysis of results ofballoon angioplasty. Radiology 1993; 186: 207–212.

77.Parsons RE, Suggs WD, et al. Percutaneous transluminal angioplasty for the treatment of limb threatening ischemia: Do the results justify an attempt before bypass grafting? J Vasc Surg 1998; 28: 1066–1071.

78.Martin EC, Katzen BT, et al. Multicenter trial of the Wallstent in the iliac and femoral arteries. J Vasc Interv Radiol 1995; 6: 843–849.

79.Murphy TP, Webb MS, et al. Percutaneous revascularization of complex iliac artery stenoses and occlusions with use of Walls tents: three-year experience. J Vasc Interv Radiol 1996; 7: 21–27.

Глава 19. Стенты для периферических артерий и вен	269

80.Strecker EP, Boos IB, Hagen B. Flexible tantalum stents for the treatment of iliac artery lesions: long-term patency, complications, and risk factors. Radiology 1996; 199: 641–647.

81.Murphy KD, Encarnacion CE, et al. Iliac artery stent placement with the Palmaz stent: follow-up study. J Vasc Interv Radiol 1995;

6:321–329.

82.Sullivan TM, Childs MB, et al. Percutaneous transluminal angioplasty and primary stenting of the iliac arteries in 288 patients. J Vasc Surg 1997; 25: 829–838.

83.Tetteroo E, van der Graaf Y, et al. Randomised comparison of primary stent placement versus primary angioplasty followed by selective stent placement in patients with iliac-artery occlusive disease. Dutch Iliac Stent Trial Study Group. Lancet 1998;

351:1153–1159.

84.Bosch JL, Tetteroo E, et al. Iliac arterial occlusive disease: costeffectiveness analysis of stent placement versus percutaneous transluminal angioplasty. Dutch Iliac Stent Trial Study Group. Radiology 1998; 208: 641–648.

85.Gupta AK, Ravimandalam K, et al. Total occlusion of the iliac arteries: results of balloon angioplasty. Cardiovasc Intervent Radiol 1993; 16: 165–177.

86.White GH, Liew SC, et al. Early outcome and intermediate fol- low-up of vascular stents in the femoral and popliteal arteries without long-term anticoagulation. J Vase Surg 1995; 21: 270–281.

87.Muradin GS, Bosch JL, et al. Balloon dilation and stent implantation for treatment of femoropopliteal arterial disease: metaanalysis. Radiology 2001; 221: 137–145.

88.Grimm J, Muller-Hulsbeck S, et al. Randomized study to compare PTA alone versus PTA with Palmaz stent placement for femoropopliteal lesions. J Vasc Interv Radiol 2001; 12: 935–941.

89.Vesely TM, Hovsepian DM, et al. Upper extremity central venous obstruction in hemodialysis patients: treatment with Wallstents. Radiology 1997; 204: 343–348.

90.Funaki B, Szymski GX, et al. Treatment of venous outflow stenosis in thigh grafts with Wallstents. Am J Roentgenol 1999; 172: 1591–1596.

91.Quinn SF, Schumann ES, et al. Percutaneous transluminal angioplasty versus endovascular stent placement in the treatment of venous stenosis in patients undergoing hemodialysis: intermediate results. J Vasc Interv Radiol 1995; 6: 851–855.

Глава 20

Тромболитическая терапия периферических артериальных и венозных тромбозов

У. Тодд Бохэннон, Михаэль Б. Силва

Тромболитическая терапия артериальных и венозных окклюзий стала важным инструментом для сосудистых и интервенционных хирургов. Различные тромботические состояния могут быть излечены локальным или системным введением фибринолитических агентов. Хотя системное введение фибринолитических агентов до сих пор используется в некоторых клинических ситуациях, таких как острые окклюзии коронарных артерий, легочная эмболия и инсульты, однако в настоящее время интервенционные хирурги применяют катетерную технику для доставки этих агентов напрямую в пораженные артериальные или венозные сегменты. Локальное или региональное введение тромболитических агентов эффективно в лечении острых артериальных тромбозов (включая эмболические окклюзии) протезов и нативных артерий, а также острых венозных тромбозов в верхних и нижних конечностях.

Плазмин и фибринолитическая система

При артериальном или венозном тромбозе равновесие между образованием и разрушением фибрина теряется [1]. Важная в образовании сгустка сеть из фибрина кроме других факторов свертывания содержит плазминоген. Эндотелиальные клетки продуцируют активаторы плазминогена, которые превращают плазминоген в плазмин [2]. Плазмин — это протеаза, содержащая серин, которая разрушает фибрин и другие факторы свертывания. Действие фибринолитических агентов на плазминоген приводит к растворению сгустка. Доступные в настоящее время тромболитические агенты — активаторы плазминогена, вызывают фибринолиз путем активации естественной фибринолитической системы. Они пре-

вращают плазминоген в плазмин, последний в свою очередь разрушает и размывает фибрин. Наиболее эффективный тромболизис достигается, когда связанный с фибрином плазминоген превращается в плазмин быстрее, чем свободный плазминоген [3, 4]. Вот почему более эффективны фибринолитические агенты, напрямую введенные в зону образования сгустка [3, 4].

Тромболитические агенты

Для лечения артериального и венозного тромбоза применяются разновидности стрептокиназы, урокиназы и тканевого активатора плазминогена. Несмотря на то что все они в конечном итоге превращают плазминоген в плазмин, каждый имеет уникальные молекулярные и биологические свойства, которые надо учитывать при выборе тромболитического агента. Такие факторы выбора включают источник или происхождение агента, специфичность к фибрину и сродство, период полураспада в плазме и антигенность.

Стрептокиназа

Стрептокиназа получена из стрептококка и является чужеродным белком, обладающим антигенностью. Она имеет низкую специфичность и сродство к фибрину. Стрептокиназу нейтрализуют антителами к стрептококку; основное клиническое ограничение связано с антигенностью. После введения стрептокиназы отмечаются два периода полураспада. Первый длится примерно 16 мин и связан с нейтрализацией антителами. Второй, продолжительностью 90 мин, является фактическим периодом полураспада. Клинически значимые аллергические реакции возникают примерно у 2% пациентов, пролеченных стрептокиназой [5].

Глава 20. Тромболитическая терапия периферических артериальных и венозных тромбозов	271

Урокиназа

Урокиназа (УК) — это аутогенный активатор плазминогена, который получают из человеческих неонатальных почечных клеток. Эта неантигенная протеаза, содержащая серин, напрямую активирует плазминоген, до образования плазмина. Вследствие неантигенности УК, системные реакции, такие как при введении стрептокиназы, наблюдаются редко. Урокиназа (Аббокиназа, Abbott Laboratories, Abbot Park, IL) разрешена для системного лечения острой массивной легочной эмболии. На момент написания главы Управлением по контролю за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) использование УК приостановлено изза теоретического риска биотрансмиссии. Ожидается, что клиническое использование будет продолжено, как только эти теоретические риски будут опровергнуты клинически.

Тканевой активатор плазминогена

Тканевой активатор плазминогена (т-ПА) продуцируется эндотелиальными клетками. Его рекомбинантная форма (рт-ПА) — альтеплаза (активаза, Genentech, San Francisco, CA) — разрешена FDA для системного введения при лечении массивной легочной эмболии при инфаркте миокарда. Тканевой активатор плазминогена имеет более высокую специфичность к фибрину и сродство, чем стрептокиназа и урокиназа. Он является прямым активатором плазминогена и в присутствии фибриногена эффективность и активность плазминогена возрастает. Методами биоинженерии были получены различные варианты т-ПА. TNK-т-ПА — это модификация т-ПА с более длинным периодом полураспада и специфичностью к фибрину [6]. Ретеплаза (ретаваза, Centocor, Alvernon, PA) — это рекомбинантный активатор плазминогена (т-ПА) и вариант т-ПА с более длинным периодом полураспада и уменьшенным сродством к фибрину [7]. Предполагается, что уменьшенное сродство к фибрину снижает потенциальные осложнения, связанные с кровотечением. Тканевые активаторы плазминогена не обладают антигенными свойствами.

Артериальный тромбоз

Конечной целью тромболитической терапии и хирургического лечения при артериальной окклюзии является растворение окклюзирующего тромба или эмбола и восстановление кровотока в ишемизированной конечности. Тромболитическая терапия может применяться как первичное лечебное звено при острой артериальной окклюзии и как вторичное при эмболии, тромбозе шунта или прогрессировании атеросклероза нативных артерий. Клинического успеха позволяет достичь быстрое распознавание ишемии конечности и правильный отбор пациентов. Считается, что артериальный тромболизис применяется при острых окклюзиях, однако он может быть использован как дополнительный метод в распознавании происхождения хронической артериальной окклюзии.

Исследования по артериальному тромболизису

Ouriel с соавторами сравнили тромболитическую терапию с операцией реваскуляризации. Пациенты с острой ишемией менее 7 дней были рандомизированы по тромболизису УК или по хи-

рургии [8]. Выживаемость через 1 год была значительно выше в группе тромболизиса, чем в группе хирургии (75% против 52%). Частота сохранения конечности через 1 год значительно не различалась. Осложнения, связанные с кровотечением, отмечены в 11% случаев с одним летальным исходом из-за внутримозгового кровотечения.

Рандомизированное проспективное мультицентровое исследование при ишемии нижних конечностей (STILE) касалось лечения артериальной ишемии путем хирургии или тромболизиса (т-ПА или урокиназой) [9]. В исследование были включены конечности с острой или хронической ишемией и не вошли острые эмболические окклюзии. Клинический исход, включавший летальный исход, продолжающуюся или повторяющуюся ишемию, большую ампутацию или заболеваемость, был выбран как главная конечная точка. Набор из конечных точек и более высокая частота стойкой ишемии в группе тромболизиса приводили к раннему прекращению исследования. Большая часть пациентов имели хроническую ишемию и только 30% пациентов — симптомы острой ишемии. У пациентов с симптомами острой ишемии (продолжительностью менее чем 14 дней), которым проводился тромболизис, отмечалась более низкая частота ампутации через 6 месяцев по сравнению с подобной группой пациентов, пролеченных хирургическим путем (11% против 30%). Когда симптомы отмечались более 14 дней, хирургическое лечение приводило к более низкой частоте ампутаций (3% против 12%). Общая частота геморрагических осложнений составила 5,6%. Исследователи пришли к выводу, что различия в безопасности или эффективности между рт-ПА и УК нет.

В исследовании TOPAS проводилось сравнение тромболизиса УК с открытой сосудистой хирургией в лечении острой (менее 14 дней) ишемии нижних конечностей [10]. Главной конечной точкой была выживаемость без ампутации с дополнительными конечными точками, включающими необходимость дополнительного хирургического вмешательства и геморрагические осложнения. Выживаемость без ампутации через 1 год значительно не различалась в группах исследования по тромболизису и хирургии (65% против 70%). Геморрагические осложнения были больше в группе тромболизиса по сравнению с хирургической группой (12,5% против 5,5%). У пациентов, получавших тромболитическую терапию, отмечено четыре внутримозговых геморрагических осложнения.

Тромболитическая терапия артериальных окклюзий

Международная экспертная группа сосудистых интервенционных хирургов пришла к соглашению по применению тромболизиса при лечении артериальных окклюзий нижних конечностей. Рабочей группой по тромболизису внесено 37 рекомендаций, касающихся тромболизиса артерий нижних конечностей при ишемии [11], содержащих заключение по определению и конечным точкам лечения, тромболитическим агентам, показаниям для тромболизиса, противопоказаниям, дополнительному лечению, мониторингу и осложнениям. Главной конечной точкой в исследованиях этих рекомендаций является выживаемость без ампутации, а второй конечной точкой названа индивидуальная проходимость сосуда, подвергнутого лечению [11].

У пациента с острой артериальной окклюзией прежде всего должна быть оценена и хорошо задокументирована выраженность ишемии конечности.

272 Раздел III. Основные сосудистые и эндоваскулярные техники

1.Конечности I категории жизнеспособны и не находятся в угрожаемом состоянии.

2.Конечности IIa категории находятся в угрожаемом состоянии, но сохраняемы при условии их лечения.

3.Конечности IIб категории сохраняемы при условии неотложного лечения.

4.Конечности III категории имеют необратимую ишемию и их невозможно сохранить [11].

Потенциальными кандидатами для тромболитической терапии [11] являются пациенты, чьи конечности жизнеспособны и не находятся в угрожаемом состоянии (категория I), пациенты, у которых конечности находятся в угрожаемом состоянии, но сохраняемы, не имеют паралича, но определяются умеренные нарушения чувствительности (категория IIa). Пациенты с конечностями в угрожаемом состоянии с более значительными неврологическими изменениями (категория IIб) требуют более неотложных вмешательств и больше подходят для оперативного лечения [11]. Пациентам с необратимой ишемией и несохраняемой конечностью обычно требуется первичная ампутация.

Пациенты, у которых конечности жизнеспособны или существует минимальная угроза для жизнеспособности конечности, являются кандидатами для тромболитической терапии. Но у таких пациентов не должно быть противопоказаний для тромболизиса (табл. 20.1), среди которых геморрагический диатез, предшествующее желудочно-кишечное кровотечение (менее 10 дней), внутричерепная или спинальная хирургическая операция или внутричерепная травма в течение последних 3 месяцев. Тромболизис абсолютно противопоказан пациентам с недавней (меньше 2 месяцев) мозговой сосудистой катастрофой. Основные относительные противопоказания для тромболизиса включают несосудистую хирургическую операцию или травму в течение последних 10 дней, неконтролируемую гипертензию и пункцию несдавливаемого сосуда, внутричерепные опухоли или недавнюю офтальмологическую операцию. Второстепенные противопоказания к тромболизису включают печеночную недостаточность, бактериальный

Таблица 20.1. Противопоказания к тромболизису

Абсолютные противопоказания к тромболизису

Геморрагический диатез Недавнее желудочно-кишечное кровотечение

Внутричерепная или спинальная хирургическая операция Внутричерепная травма в течение последних 3 месяцев Недавняя (меньше 2 месяцев) мозговая сосудистая катастрофа

Относительные противопоказания

Большая несосудистая хирургическая операция или травма в течение последних 10 дней

Неконтролируемая гипертензия Пункция несжимаемого сосуда Внутричерепные опухоли Недавняя офтальмологическая операция

эндокардит, беременность и диабетическую геморрагическую ретинопатию [11].

Острая артериальная ишемия имеет множество этиологий, и почти все они устраняются путем тромболизиса. Эмболия верхних и нижних конечностей может быть с успехом пролечена тромболитиками [12–15]. Острый тромбоз атеросклеротически измененных нативных артерий (рис. 20.1) излечивается введением тромболитиков, выявляя подлежащее поражение артерии [8–10, 16–19]. Предоперационная тромболитическая терапия тромбированных аневризм подколенной артерии увеличивает вероятность сохранения конечности [20–24].

Венозные (рис. 20.2) и протезные (рис. 20.3) окклюзии шунтов также излечиваются путем тромболизиса [9, 19, 25, 26]. Исследование STILE показало, что 61% окклюзий шунтов успешно излечиваются (9). Из них проходимость была восстановлена в 82% венозных и 85% протезных шунтах. Подлежащее поражение было обнаружено в 81% и частота ампутации в течение 30 дней составила 17%. Анализ пациентов в этом исследовании с острой ок-

А		Б		В		Г

Рис. 20.1. Нативная артериальная окклюзия: кроме острой боли в правой нижней конечности у 60-летнего мужчины с диабетом и почечной недостаточностью в анамнезе обнаружена острая окклюзия правой наружной подвздошной, общей бедренной и поверхностной бедренной артерий (A и Б). Проводник был проведен через интродьюсер в контрлатеральную бедренную артерию через окклюзию в проходимую подколенную артерию, для реканализации окклюзии применялось продолжительное введение т-ПА (В). В общей бедренной артерии была обнаружена смешанная бляшка, которая была позднее удалена на открытой операции (Г).

Глава 20. Тромболитическая терапия периферических артериальных и венозных тромбозов	273

A		Б		B		Г

Д		Е		Ж

Рис. 20.2. Окклюзия венозного шунта нижней конечности. Пациент с острой болью в левой ноге. Восемь лет назад по поводу огнестрельного ранения колена ему был наложен шунт с подколенной артерией выше щели коленного сустава и задней большеберцовой артерией слева. Шунт был окклюзирован, но проводник прошел через проксимальный анастомоз (A). Продолжительная инфузия рт-ПА выявила проксимальный стеноз шунта (Б). Стеноз был излечен путем баллонной ангиопластики (В), что устранило поражение (Г). На контрольной ангиограмме проходимый шунт с хорошим оттоком (Д–Ж).

A		Б		B		Г

Рис. 20.3. Окклюзия бедренно-подколенного шунта. Через три месяца после бедренно-подколенного шунтирования выше щели коленного сустава протезом из ПТФЭ, пациент поступил с болью покоя в левой нижней конечности, первоначальная ангиография (A) подтвердила окклюзию шунта, подколенная артерия контрастируется выше щели коленного сустава около дистального анастомоза (стрелка: скрепки в проксимальной части дистального анастомоза). Инфузия т-ПА устранила тромбоз шунта и выявила стеноз в дистальном анастомозе (Б). Ангиопластика (В) оказалась успешной в устранении стеноза (Г).

274 Раздел III. Основные сосудистые и эндоваскулярные техники

А		Б		В

Рис. 20.4. Хроническая артериальная окклюзия подвздошной артерии. Пациенту с окклюзией правой общей и наружной подвздошной артерий была выполнена ангиография доступом через левую общую бедренную артерию (A). Проводник направлен через бифуркацию аорты и через окклюзированные подвздошные артерии. Продолжительная инфузия рт-ПА устранила большую часть тромбов и выявила хронические поражения в проксимальной части наружной подвздошной артерии справа (Б). Контрольная ангиограмма после ангиопластики и установки стента (В).

клюзией шунта (менее 14 дней) показал, что результаты были луч-	Техника артериального тромболизиса
ше после тромболизиса. У пациентов с хроническими окклюзия-	Пациентам, конечность которых не находится в угрожаемом со-
ми шунтов (больше 14 дней) лучшие результаты определялись по-	стоянии, обычно выполняется ангиография для исследования ана-
сле хирургической операции [9].	томии артерий. После обнаружения места артериальной окклюзии
Тромболитическая терапия также может применяться как до-	выполняется попытка реканализации проводником. Если провод-
полнительная терапия при лечении хронических артериальных	ник проходит через окклюзию, существует высокая вероятность, что
окклюзий [27]. Как и при острых артериальных окклюзиях, веро-	тромболизис будет успешным [28]. Другие ангиографические при-
ятность успеха увеличивается после успешного прохождения по-	знаки, которые могут свидетельствовать о благоприятном исходе пе-
ражения проводником. Инфузия тромболитического агента через	риферического артериального тромболизиса, включают короткую
видимую хроническую окклюзию часто позволяет уменьшить дли-	окклюзию и визуализацию дистальных сосудов оттока. В случае
ну окклюзии и идентифицировать более локальную зону пораже-	большой протяженности окклюзии проводником, как правило, не
ния (рис. 20.4).

А		Б		В		Г

Рис. 20.5. Острая окклюзия артериального мезентериального шунта. Пациент поступил с острой абдоминальной болью. Ему был наложен шунт между правой общей подвздошной и верхней брыжеечной артериями (ВБА) реверсированной большой подкожной веной. Шунт окклюзирован, визуализируется капюшон венозного шунта проксимального анастомоза (A). После проводниковой реканализации окклюзии шунта в ВБА инфузионный катетер Mewissen установлен в графте (Б) и начата пульсирующе-распыляющая инфузия т-ПА с целью растворения тромба (В). Выявлен проксимальный стеноз шунта, который успешно излечен путем баллонной ангиоластики (Г).