диагностика, лечение и профилактика кровотеченеий при беременности и в рода_2006

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ.

Задача №1.

Беременная О. , 35 лет, доставлена 30 июня в 19 часов в роддом машиной скорой помощи , в экстренном порядке.

Жалобы на кровянистые выделения из половых путей, незначительные боли внизу живота и пояснице.

Из анамнеза . Менструальная ф ункция без особенностей, последняя менструация 27 -30 сентября, настоящая беременность пятая. Первая закончилась срочными родами через естественные родовые пути живым ребенком . Вторая и третья - медицинскими абортами в сроках 8 -10 недель, без осложнений. Четвертая - преж девременными родами в сроке 35 недель 2 года назад, в раннем послеродовом периоде, в связи с дефектом последа было проведено ручное обследование полости матки , удалена долька плаценты. Послеродовый период осложнился метроэндометритом, больная лечилась в ст ационаре.

Течение настоящей беременности . Посещала женскую консультацию с 30 недель нерегулярно. В 27 недель отмечает появление маж ущих кровянистых выделений из половых путей , что женщина связывала с длительной поездкой в автомашине . К врачу не обращалась. 30 июня в 17 часов появились незначительные боли внизу живота и пояснице, а в 18 часов умеренные кровянистые выделения из половых путей . Была вызвана скорая помощь и беременная доставлена в роддом.

St аtus ргае s еns . Общее состояние удовлетворительное. Бере менная пра -вильного телосложения, удовлетворительного питания . Вес 75 кг , рост 165 см. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледно -розового цвета. АД 120/80 и 120/80 мм рт . ст ., Р S 80 в мин. Отеков нет.

St аtus оЬstetricus . Матка мягкая, безболезненн ая. Положение плода продольное . Предлеж ащая часть плода определяется нечетко, сердцебиение ясное, ритмичное 140 уд/ мин. ОЖ 92 см, ВДМ 38 см. Размеры таза: 25 -28 -31 -20 см . Индекс Соловьева 15 см. На подкладной пятно алой крови .

Влагалищное исследование . Рег s реси1 и m: шейка матки цианотичная, из наружного зева выделяется алая кровь.

71

Дифференциальный диагноз

ПОНРП следует дифференцировать с предлежанием плаценты, разрывом матки или рудиментарного рога матки, нарушенной внематочной беременностью, кровотечением вследствие разрыва аневризмы селезёночной артерии, печени, угрожающими преждевременными родами.

Основные принципы терапии

Основной принцип терапии данной патологии – немедленное бережное родоразрешение, необходимость быстрого опорожнения матки из–за опасности наличия и нарастания ретроплацентарной гематомы, пропитывания стенки матки кровью, попадания тромбопластических субстанций в зияющие маточные сосуды с последующим развитием острой формы синдрома ДВС. При отсутствии условий для немедленного родоразрешения через естественные родовые пути показана срочная операция кесарева сечения.

Важно знать (!)

При отсутствии родовой деятельности раннюю амниотомию производить не следует, так как снижение внутриамниотического (внутриматочного) давления может усугубить начавшуюся преждевременную отслойку плаценты.

Особенности кесарева сечения при ПОНРП

1.Нижнесрединная лапаротомия;

2.После извлечения плода и последа необходимо вывести матку в рану и тщательно осмотреть её стенки (в частности, заднюю её поверхность);

3.При появлении петехиальных высыпаний на серозном покрове матки, начинающейся гипокоагуляции (рыхлые сгустки крови, повышенная кровоточивость ткани), геморрагическом пропитывании

12

стенок матки, т.е. «матке Кувелера» - следует произвести тотальную гистерэктомию без придатков.

После операции больная должна находиться в операционной до стабилизации гемодинамических и гемокоагуляционных показателей.

Как ведутся роды через естественные родовые пути?

Через естественные родовые пути роды ведут только при благоприятной акушерской ситуации: полной соразмерности головки плода и таза матери, при нормальном биомеханизме, соответствующем данной форме таза, при координированной (нормальной) сократительной деятельности матки. При узком тазе, крупном плоде, переношенной беременности, аномалиях родовой деятельности целесообразно расширять показания к кесареву сечению.

Что для этого необходимо?

При ведении родов через естественные родовые пути (лёгкие формы отслойки нормально расположенной плаценты) необходимы постоянный кардиомониторный контроль, врачебное наблюдение, наличие катетера в вене для создания полной готовности к инфузионно– трансфузионной терапии. Если развилась регулярная родовая деятельность, производят раннюю амниотомию. Уменьшение объёма матки после излития околоплодных вод снижает тонус миометрия и повышает амплитуду сокращения матки. Для сохранения координированного характера сократительной деятельности матки в первом периоде родов применяют внутривенное капельное введение спазмолитиков (но–шпа, папаверин, баралгин).

Важно помнить!

Родовозбуждение и родостимуляция при этой патологии противопоказаны. Для обезболивания применяют только ингаляционные, легко управляемые анестетики (закисно–кислородная и триленовая анестезия).

13

В) ворсины хориона прорастают в губчатый слой децидуальной оболочки Г) ворсины хориона прорастают в базальный слой эндометрия.

27. Плотное прикрепление плаценты это:

А) прорастание ворс хориона в губчатый слой децидуальной оболочки Б) прорастание ворсин хориона в базальный слой эндометрия В) ворсины хориона прорастают в мышечный слой матки Г) ворсины хориона прорастают в серозный слой матки.

28. Истинное приращение плаценты это:

А) прорастание ворс хориона в губчатый слой децидуальной оболочки Б) прорастание ворсин хориона в базальный слой эндометрия В) ворсины хориона прорастают в мышечный слой матки Г) ворсины хориона прорастают в серозный слой матки.

Эталоны к тестовым заданиям

1-А, 2-В, 3-Г, 4-В, 5-Д, 6-Д, 7-В, 8-Г, 9-Г, 10-В, 11-Д, 12-В, 13-Б, 14-Г, 15-Г, 16-Е, 17-Г, 18-А, 19-Б, 20-А, 21-Б, 22-Д, 23-Б, 24-Г, 25-В, 26-В,

27-Б, 28-В.

70

А) изменяется форма и высота стояния дна матки Б) удлинение наружного пуповинного отрезка В) появление выпячивания над симфизом Г) позывы на потуги

Д) втягивание пуповины при надавливании ребром ладони над лоном.

22.Признак отделения плаценты (Кюстнера-Чукалова): А) изменяется форма и высота стояния дна матки Б) удлинение наружного пуповинного отрезка В) появление выпячивания над симфизом Г) позывы на потуги

Д) втягивание пуповины при надавливании ребром ладони над лоном.

23.Способы выделения последа все, кроме

А) Абуладзе Б) потягивание за пуповину

В) ручное отделение плаценты Г) Креде-Лазаревича.

24.К патологии III периода родов относится все, кроме: А) кровотечение из разрывов мягких тканей Б) нарушение отделение плаценты В) патология прикрепления плаценты Г) неправильное положение плода

Д) спазм маточного зева и ущемление последа.

25.Основными причинами патологии раннего послеродового периода являются все, кроме:

А) задержка в матке частей плаценты и оболочек Б) гипотония и атония матки В) спазм маточного зева и ущемление последа

Г)кровотечение вследствие нарушения функции свертывающей системы крови.

26. Как в норме прикрепляется плацента:

А) ворсины хориона прорастают в мышечный слой матки Б) ворсины хориона прорастают в серозный слой матки

69

Как поступать после родоразрешения через естественные родовые пути?

Во всех случаях показано ручное отделение плаценты, если ее

отслойка была неполной, и ручное обследование стенок полости матки для исключения нарушения их целости и для удаления возможных остатков плацентарной ткани и сгустков крови.

Варианты клинического течения послеродового периода при ПОНРП:

1.Развитие коагулопатического кровотечения в раннем послеродовом периоде - является показанием к срочному оперативному лечению – тотальной гистерэктомии без придатков. В брюшной полости оставить контрольную трубку.

2.Развитием тяжелой недостаточности жизненно важных органов (шоковые почки, легкие, печень, мозг, матка).

Патоморфологические признаки ПОНРП:

Свертки крови на базальной поверхности плаценты, формирование вдавлений на подлежащей плацентарной поверхности. Степень организации гематомы, оцененная по наличию фибрина, лейкоцитарной реакции и появлению гемосидерофагов служит основанием для определения давности патологического процесса. «Шоковая плацента» – характеризуется полнокровием межворсинчатого пространства в сочетании с эритроцитарными стазами и обширными диапедезными кровоизлияниями в строме промежуточных и терминальных ворсин.

Какова профилактика ПОНРП?

Профилактика ПОНРП сводится к своевременной диагностике и лечению гестоза, артериальной гипертензии беременных, заболеваний почек, антифосфолипидного синдрома, синдрома красной волчанки и

14

других заболеваний, которые являются факторами, способствующими отслойке плаценты.

Правильное ведение родов: своевременное вскрытие плодного пузыря, дозированное введение утеротонических средств.

ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ (ПП)

ПП – расположение плаценты в области нижнего сегмента матки, когда она частично или полностью перекрывает собой область внутреннего зева, находится ниже предлежащей части, то есть на пути рождающегося плода. Латинское название - placenta praevia, или “плацента на пути”.

Классификация

Различают:

1.центральное предлежание плаценты (placenta praevia centralis) – внутренний зев перекрыт плацентой, плодные оболочки при влагалишном исследовании в пределах зева не определяются;

2.боковое предлежание плаценты (placenta praevia lateralis) –

предлежат части плаценты в пределах внутреннего зева, при влагалишном исследовании определяются рядом с дольками плаценты плодные оболочки, обычно шероховатые;

3.краевое предлежание плаценты (placenta praevia marginalis)

– нижний край плаценты находится у краев внутренного зева, в пределах зева находятся лишь плодные оболочки.

Кроме того, может наблюдаться низкое расположение плаценты

- когда плацентарная площадка находится в нижнем сегменте матки, но нижний край её не доходит на 6 – 7 см до внутреннего зева.

Как часто встречается ПП?

Частота предлежания плаценты составляет 0,1–1 %.

15

Б) введение спазмолитиков В) полная готовность к интенсивной инфузионной терапии (катетер в вене)

Г) исключение родостимуляции Д) профилактика кровотечения в раннем послеродовом периоде Е) все вышеперечисленное.

17.Какой процент от массы тела роженицы составляет допустимая кровопотеря при нормальном течении беременности:

А) 0,2% Б) 0,1% В) 1% Г) 0,5%.

18.Какой процент от массы тела роженицы составляет допустимая кровопотеря при анемии, гестозе, ожирении:

А) 0,2 – 0,3% Б) 0,1% В) 0,5% Г) 2% .

19. Сколько времени следует ожидать появления признаков отделения плаценты, если нет кровотечения?

А) 2 часа Б) 30 мин. В) 1 час Г) 1,5 часа.

20.Признак отделения плаценты (Шредера): А) изменяется форма и высота стояния дна матки Б) удлинение наружного пуповинного отрезка В) появление выпячивания над симфизом Г) позывы на потуги

Д) втягивание пуповины при надавливании ребром ладони над лоном.

21.Признак отделения плаценты (Альфельда):

68

Б) воспалительные заболевания матки В) половой инфантилизм

Г) низкая протеолитическая активность плодного яйца Д) анатомическое сужение таза.

12.Основной клинический симптом предлежания плаценты:

А) боли Б) боли и кровотечение

В) кровотечение на фоне полного здоровья Г) излитие околоплодных вод.

13.Особенностями наружного акушерского исследования при предлежания плаценты являются все, кроме:

А) высокое стояние предлежащей части Б) анатомически узкий таз В) неправильное положение плода

Г) шум плацентарных сосудов над лоном

14.Где и при каких условиях можно провести влагалищное исследование при предлежании плаценты:

А) при потсуплении в приемном покое Б) в родильном зале, после очистительной клизмы В) в отделении патологии беременных

Г)на операционном столе, при развернутой операционной.

15.Показаниями к консервативному ведению родов при предлежании плаценты являются все, кроме:

А) частичное предлежание плаценты и прекращение кровотечения после вскрытия плодного пузыря Б) полная соразмерность головки плода и таза матери

В) затылочное предлежание плода Г) центральное предлежание плаценты

Д) нормальная координированная сократительная деятельность матки.

16. Принципами ведения родов при предлежании плаценты являются все, кроме:

А) ранняя амниотомия

67

Патогенез кровотечения

ПП – одна из ведущих причин акушерских кровотечений и связанных с ними состояний геморрагического шока. Причинами кровотечений во время беременности и родов при предлежании плаценты являются:

–преждевременная её отслойка;

–послеродовое кровотечение, возникшее в связи с гипотонией нижнего сегмента матки;

–повреждение обширной сосудистой сети матки.

Клиника

Ведущим симптомом ПП является кровотечение. Оно всегда внезапное, наружное, без видимой внешней причины, не сопровождается какими–либо болевыми ощущениями; часто начинается в покое, ночью (проснулась «в луже крови»); также внезапно может прекратиться и обязательно повторяется. Характер повторного кровотечения никогда нельзя предусмотреть. Учтённая наружная кровопотеря не соответствует истинной, степень анемии всегда более высокая. При ПП имеет место значительное снижение ОЦК.

Кровотечение при ПП чаще всего наблюдается в третьем триместре беременности (28 недель и позже), а также при появлении родовой деятельности.

Причина повторных кровотечений

Причина повторных кровотечений заключается в повторяющемся процессе отслойки плаценты: малоэластичная плацентарная ткань, неспособная растягиваться вслед за растяжением маточной стенки при прогрессировании беременности или начале родовой деятельности, частично отслаивается, вскрывая при этом межворсинчатые пространства и венозные синусы.

16

Что сопровождает ПП?

1.ПП часто сочетается с железодефицитной анемией или пограничным с ней состоянием, а также артериальной гипотонией.

2.Нередко ПП сопровождается истинным врастанием ворсин хориона, поэтому следует предусматривать возможность этой патологии при возникновении каких–либо затруднений, возникающих при отделении предлежащей плаценты.

Диагностика

1.Главное в диагностике – появление наружного маточного кровотечения с учётом его особенностей и данных анамнеза. Указанная патология характерна для повторнобеременных женщин (аборты, самопроизвольные выкидыши, осложнённое течение предыдущих родов). Однако ПП может иметь место и у первобеременных (генитальный инфантилизм, перенесенное воспаление матки, патология шейки матки, истмикоцервикальная недостаточность, эндоцервицит).

2.При наружном акушерском исследовании обращает на себя

внимание:

– высокое стояние предлежащей части плода над входом в малый

таз;

– наличие косого или поперечного положения плода;

– при аускультации и использовании КТГ определяется шум плацентарных сосудов в области нижнего сегмента матки (место прикрепления плаценты).

Важно помнить!

При подозрении на ПП влагалищное исследование допустимо только в условиях развёрнутой операционной. Проводят его максимально бережно, не форсируя, при полной готовности к инфузионно– трансфузионной терапии и операции (катетер в вене).

3. При осмотре с помощью зеркал следует исключить патологию шейки матки.

17

6.Основные клинические симптомы ПОНРП тяжелой степени: А) развитие геморрагического и болевого шока Б) гипертонус и ассиметрия матки В) локальная болезненность

Г) признаки прогрессирующей гипоксии плода Д) все вышеперечисленное.

7.Какое осложнение может наблюдаться у больных с ПОНРП в раннем послеродовом периоде:

А) воздушная эмболия Б) анурия В) матка Кювеллера

Г) лейкопения.

8.Метод родоразрешения в случае ПОНРП тяжелой степени: А) роды естественным путем Б) наложение акушерских щипцов

В) плодоразрушающая операция Г) абдоминальное кесарево сечение.

9.Ведение родов через естественные родовые пути при ПОНРП возможно в следующих акушерских ситуациях, кроме:

А) при не прогрессирующей отслойке легкой степени Б) головном предлежании плода В) соответствии размеров таза и плода Г) при тяжелой степени ПОНРП Д) хорошей родовой деятельности.

10.Видами предлежания плаценты являются все, кроме:

А) боковое Б) краевое

В) плацентация в теле матки Г) центральное Д) низкая плацентация.

11.Причины возникновения предлежания плаценты:

А) аборты

66

	4. Влагалищное исследование проводят не заходя в цервикальный
Тестовые задания	канал. При влагалищном исследовании определяют «тестоватость»,
1. При физиологически протекающей беременности в III	пастозность в сводах. При низом прикреплении плаценты определяются
триместре наблюдается:	плотные оболочки с шероховатой поверхностью.
А) гиперкоагуляция
Б) гипокоагуляция	Что		применяется		дополнительно		при		диагностике
В) нормокоагуляция.	предлежания плаценты?
2. Кровотечения во время беременности обусловлены всем,	Наиболее объективным и безопасным методом диагностики
кроме:	предлежания плаценты является ультразвуковое исследование,
А) предлежанием плаценты	позволяющее		получить	точное представление			о	локализации и
Б) преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты	«миграции» плаценты. Для этих целей целесообразен двух–, трёхкратный
В) нарушением процессов отделения и выделения плаценты	ультразвуковой контроль на протяжении беременности в 14 -16, 24 и 34 -
Г) патологическими процессами в шейке матки (полипоз,	36 недель.
злокачественными новообразованиями и др.)
3. Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде				Лечение. Важные моменты
обусловлены всем, кроме:	1. Наблюдение и лечение беременных с ПП при сроке
А) гипо- и атонии матки	беременности свыше 36 недель осуществляется только в акушерских
Б) нарушением процессов отделения и выделения плаценты	стационарах.
В) травматическим повреждением мягких родовых путей	2. Несмотря на прекращение кровянистых выделений из половых
Г) предлежанием плаценты.	путей, беременные с ПП ни при каких условиях не подлежат выписке из
4. Причиной ПОНРП является все, кроме:	акушерских стационаров до родоразрешения.
А) гестоз
Б) аномалии родовой деятельности, родостимуляция	Лечение в дородовом отделении
В) крупный плод	1. Соблюдение постельного режима.
Г) ангиопатии при экстрагенитальных заболеваниях	2. Применение препаратов спазмолитического действия,
Д) травма живота.	улучшающих координированный характер сократительной деятельности
5. Основные клинические симптомы ПОНРП легкой степени:	матки и более плавный постепенный характер растяжения нижнего
А) околоплодные воды окрашены кровью	маточного сегмента;
Б) необильные кровянистые выделения из половых путей	3.	Лечение анемии;
В) повышение тонуса миометрия	4.	Назначение		препаратов,		нормализующих			маточно–
Г) сердцебиение плода не страдает	плацентарный кровоток и обменные процессы. С этой целью применяют
Д) все вышеперечисленное.	внутривенно 20–25 % раствор сульфата магния в количестве 10 мл; 2 %
65					18

раствор папаверина гидрохлорида по 2 мл внутримышечно или в таблетках по 40 мг 3 раза в сутки; 2 % раствор но–шпы по 2 мл внутримышечно или в таблетках по 40 мг 3 раза в сутки.

Для лечения анемии применяют препараты железа.

Необходимо помнить!

Что беременным женщинам с ПП ß-адреномиметики противопоказаны.

Когда показано кесарево сечение во время беременности?

1.Одномоментная кровопотеря 100 мл и более.

2.Сочетание небольших кровопотерь с анемией и гипотонией;

3.Повторяющиеся кровопотери, объём которых превышает 200

мл;

4. Полное ПП и начавшееся кровотечение.

Операция производится по жизненным показаниям со стороны матери независимо от сроков беременности и состояния плода.

Во время родов

1.Полное предлежание плаценты;

2.Сочетание неполного предлежания с продолжающейся кровопотерей и неблагоприятной акушерской ситуацией (поперечным, косым положением плода, тазовым предлежанием, крупным плодом, гипоксией плода и др.).

Важно помнить!

1.Методом выбора следует считать корпоральное кесарево сечение при локализации плаценты на передней стенке. В связи с возможностью усиления кровотечения при кесаревом сечении (placenta praevia cesarae) поперечный разрез на матке в нижнем маточном сегменте может производиться только при локализации плаценты на задней стенке матки врачом, владеющим техникой операции тотальной

19

обязательно быстрое введение свежезамороженной одногруппной плазмы. При неэффективности вышеуказанной терапии, развитии у больной полиорганной недостаточности необходимо использовать эфферентные методы (плазмаферез, гемофильтрацию).

В то же время увеличение частоты акушерских кровотечений, отрицательные стороны переливания донорской крови и её компонентов требуют перехода к программам аутодонорства: предоперационной заготовке аутоплазмы, гиперволемической гемодилюции, интраоперационной реинфузии крови, а также использованию препаратов, повышающих коагуляционный потенциал крови.

Для родоразрешения беременных с врождёнными и приобретёнными дефектами системы гемостаза необходима своевременная и чёткая диагностика заболевания, постоянный гемостазиологический контроль, наличие достаточных запасов компонентов крови.

Все вышесказанное указывает на необходимость включения в структуру родовспомогательных учреждений кабинетов эфферентной медицины, в крупных родильных домах – открытие отделений гравитационной хирургии крови, в задачу которых входят заготовка и хранение компонентов донорской крови, обеспечение ими беременных, рожениц, родильниц и новорожденных детей, проведение программ аутодонорства и эфферентных методов лечения.

64

обладающих выраженным тромбопластическим действием, в акушерской практике нередко возникает опасность развёрнутой картины ДВС– синдрома и массивного кровотечения. Наблюдается двухфазность изменений в системе гемостаза. Кратковременная фаза гиперкоагуляции сменяется фазой гипокоагуляции. В этой связи особую актуальность приобретает необходимость своевременной диагностики нарушений свёртываемости крови.

Лечение акушерских кровотечений должно быть ранним и комплексным. Оно ведётся в следующих основных направлениях: остановка кровотечения, нормализация гемодинамики, коррекция нарушений гемостаза.

Отсутствие эффекта от консервативных методов остановки кровотечения чаще всего свидетельствует о его коагулопатическом характере и необходимости перехода к хирургическим методам лечения и срочной коррекции нарушений в системе гемокоагуляции.

Наиболее частая ошибка – это запаздывание с лапаротомией, которая должна производиться, если кровотечение не останавливается и кровопотеря составляет более 20 % ОЦК. Необходимо удаление матки в объеме тотальной гистерэктомии, как источника кровотечения и тромбопластических субстанций, обрыв цепочки ДВС.

Нормализация гемодинамики начинается с инфузионно–трансфузионной терапии, которая должна включать введение растворов оксиэтилированного крахмала (при их отсутствии – синтетических коллоидных растворов), ингибиторов протеаз, глюкокортикоидов, растворов концентрированных углеводов.

Восстановление глобулярного объёма осуществляется путём переливания эритромассы (при снижении гемоглобина ниже 80 г/л, гематокрита менее 25 %). Для коррекции нарушенного гемостатического потенциала крови

63

гистерэктомии.

2.Инфузионно–трансфузионную терапию необходимо назначать до кесарева сечения и проводить в зависимости от состояния женщины и адекватно количеству кровопотери.

3.После операции больная должна находиться в операционной до полной стабилизации состояния. Дальнейшее лечение проводится в условиях реанимационного отделения.

Показания к консервативному ведению родов:

1.Низкое расположение плаценты и прекращение кровотечения после вскрытия плодного пузыря;

2.Полная соразмерность головки плода и таза матери;

3.Затылочное предлежание плода;

4.Нормальная координированная сократительная деятельность

матки;

Ведение раннего послеродового периода:

Полная готовность к интенсивной инфузионной терапии (катетер в вене);

1.Для профилактики гипотонического кровотечения в раннем послеродовом периоде применяют в/в введение 1,0 мл метилэргометрина с последующим в/в капельным введением окситоцина (5–10 ЕД) в 300–500 мл раствора кристаллоидов по 30 кап/мин в течение 30–40 минут.

2.При отсутствии эффекта от проводимых мероприятий и продолжающемся кровотечении показана тотальная гистерэктомия без придатков.

ПЛОТНОЕ ПРИКРЕПЛЕНИЕ И ИСТИННОЕ ПРИРАЩЕНИЕ ПЛАЦЕНТЫ

Чем характеризуется эта патология?

1. Плотное прикрепление и приращение плаценты характеризуется нарушением процесса отделения плаценты: отсутствие признаков

20

отделения плаценты при начавшемся кровотечении.

2. При ручном отделении плотно прикреплённой плаценты затруднений не возникает. В случае истинного приращения плаценты попытка её ручного отделения вызывает обильное кровотечение и нарушение целостности стенок матки, плацента полностью от стенки матки не отделяется.

Тактика:

1.Отсутствие кровопотери позволяет осуществлять наблюдение за признаками отделения плаценты в течение 20–30 минут, после чего необходимо произвести ручное отделение плаценты с последующим осторожным наружно-внутренним массажем матки.

2.У всех рожениц необходимо применять профилактику кровопотери путём внутривенного введения 1 мл метилэргометрина с 20 мл физ. раствора.

3.У женщин, угрожаемых по кровотечению (преждевременные и запоздалые роды, крупный плод, гестоз, многоплодная беременность, отягощённый акушерско–гинекологический анамнез), кроме этого целесообразно начать капельное внутривенное введение окситоцина (5–10 ЕД), растворённого в 300–500 мл изотонического раствора натрия хлорида (0,9 %) или в 5–10 % раствора глюкозы.

4.При отсутствии признаков отделения плаценты нельзя применять попыток ручного его выделения.

Важно помнить!

При полном отсутствии кровянистых выделений в последовом периоде к ручному отделению плаценты и выделению последа следует приступать только при развёрнутой операционной, в связи с возможностью истинного приращения плаценты.

Что делать в этих случаях?

В этом случае необходимо немедленно прекратить попытки

21

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, краткие итоги по теме акушерские кровотечения Акушерские кровотечения – это тяжёлая патология, с которой приходится сталкиваться всем практическим акушерам. Однако многие вопросы диагностики, профилактики и лечения остаются нерешёнными.

С практической точки зрения имеет смысл выделение массивных кровотечений (более 25% ОЦК), определяющих уровень материнской смертности.

Проявилась тенденция к снижению числа кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах на фоне увеличения кровотечений, связанных с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты и нередким возникновением ДВС–синдрома. Показано, что гипотония матки практически никогда не является причиной массивной кровопотери.

Особенностью акушерских кровотечений является массивность и внезапность их возникновения. Как правило, при кровотечениях страдает плод, что требует необходимости срочного родоразрешения, не дожидаясь стойкой стабилизации гемодинамических показателей, проведения полного объёма инфузионно–трансфузионной терапии.

Для акушерских кровотечений характерны острый дефицит ОЦК, нарушение сердечной деятельности, анемическая и циркуляторная формы гипоксии. Основные причины нарушения гемодинамики – дефицит ОЦК и несоответствие между ним и ёмкостью сосудистого русла.

При кровопотере в 800–1200 мл (1–1,5 % от общей массы тела) на фоне попадания во время родов или операции в кровеносное русло некоторого количества околоплодных вод и тканевых факторов плаценты,

62