диагностика, лечение и профилактика кровотеченеий при беременности и в рода_2006

проходимости дыхательных путей и небольшое количество мокроты.

Чем объяснить неудовлетворительные попытки перевода на самостоятельное дыхание?

Невозможность прекращения ИВЛ может быть обусловлена:

электролитными нарушениями

легочной инфекцией,

анемией,

сердечной недостаточностью,

состоянием аппаратуры и создаваемое ею сопротивление газотоку,

побочными эффектами лечебных мероприятий (передозировка

наркотических средств, релаксантов и др.).

Тем не менее, решающее значение имеет функциональное состояние лёгких, улучшить которое позволяет использование респираторной терапии и, в первую очередь, любой из режимов поддержания самостоятельного дыхания.

61

отделения плаценты и приступить к тотальной гистерэктомии.

Нужно помнить!

Ручное отделение плаценты и выделение последа следует производить под анестезией с применением внутривенных или ингаляционных анестетиков. Болевой фактор снижает адаптационные возможности организма, повышает шокогенную реакцию, усиливает кровопотерю.

КРОВОТЕЧЕНИЯ НА ПОЧВЕ ГИПОТОНИИ И АТОНИИ МАТКИ Классификация и определение

Принято различать гипо– и атонические кровотечения.

Гипотония матки – перемежающееся снижение и восстановление тонуса миометрия. В подавляющем большинстве случаев кровотечение начинается как гипотоническое, и лишь в дальнейшем развивается атония матки. Атония – это тяжёлая недостаточность сократительной функции матки, неспособность обеспечить послеродовой гемостаз.

Факторы риска

Основными факторами риска являются: юные первородящие, родильницы с нейроэндокриннообменным синдромом, гестозом, дистрофическими изменениями миометрия (перенесенными воспалительными заболеваниями, наличием рубцовой ткани, большим числом предшествующих родов, абортов), аномалиями родовой деятельности (слабость и дискоординация родовой деятельности), перерастяжением матки (многоводие, многоплодие, крупный плод), травмой родовых путей.

Клиника

Клинику гипотонического кровотечения характеризует волнообразное течение. Обычно кровотечение начинается в последовом или в первые минуты послеродового периода. Выделяют два клинических

22

варианта раннего послеродового кровотечения:

1.Кровотечение с самого начала принимает обильный, массивный характер. Матка остаётся дряблой, атоничной, недостаточно отвечает на введение сокращающих средств, наружный массаж, ручное обследование стенок матки. Быстро прогрессирует гиповолемия, развивается геморрагический шок, синдром ДВС;

2.Начальная кровопотеря небольшая, матка периодически расслабляется, кровопотеря постепенно увеличивается. Кровь теряется порциями по 150–300 мл. Сравнительно небольшие размеры повторных кровопотерь обеспечивают временную адаптацию родильниц к развивающейся гиповолемии: АД остаётся в пределах нормальных значений, отмечается бледность кожных покровов, нарастающая тахикардия. При недостаточном лечении гипотонии матки тяжесть нарушений постепенно прогрессирует. На определенном этапе наступает усиление кровотечения и быстрое ухудшение состояния родильницы: нарастают симптомы шока, развивается синдром ДВС.

Основной принцип лечения:

Остановка кровотечения;

Инфузионно-трансфузионная терапия.

Лечение

Все мероприятия по остановке кровотечения проводятся на фоне инфузионно – трансфузионной терапии в следующей последовательности:

1.Опорожнение мочевого пузыря катетером;

2.Наружный массаж матки, местная гипотермия (лёд на живот), одномоментное внутривенное введение утеротонических препаратов, соблюдая разовые и суточные дозы (метилэргометрина 0,02% - 2 мл и окситоцина 10ЕД);

3.При продолжающемся кровотечении и потере крови более 300 мл необходимо под наркозом произвести ручное исследование матки для определения целостности её стенок, удаления

23

дренаж, специальный массаж грудной клетки с последующим удалением секрета из дыхательных путей, которые улучшают механические свойства лёгких и тем самым способствуют скорейшей нормализации их функций.

Когда можно переводить больных на самостоятельное дыхание?

Один из ключевых критериев прекращение ИВЛ – возможность перевода больной на самостоятельное дыхание и адекватность его. Такими критериями должны являться:

–частота дыхания не более 30 в минуту,

–дыхательный объём не менее 5 мл/кг (около 350 мл),

–минутная вентиляция менее 10 л/мин,

–отрицательное давление на вдохе менее 30 см вод.ст.,

–парциальное напряжение СО2 в артерии менее 55 мм рт.ст., О2 – более 50 мм рт.ст.,

–при дыхании атмосферным воздухом парциальное напряжение О2 в смешанной венозной крови более 30 мм рт.ст.,

–рН более 7,3,

–нормальный уровень электролитов (К, Са),

–частота сердечных сокращений менее 120 в мин.

Клинические критерии перевода на самостоятельное дыхание

Клиническими критериями являются восстановление сознания, отсутствие возбуждения, выраженной гипертермии, восстановление мышечного тонуса, удержание головы в течение 5 сек. при сомкнутых губах.

Прекращение вентиляции не всегда сопровождается успехом экстубации. Причиной при этом является неспособность больной поддерживать полную проходимость естественных дыхательных путей и нарушение механизма кашля при повышенной продукции бронхиального секрета. Это создаёт дополнительные требования стабильность всех параметров в течение 2 часов при спонтанном дыхании, восстановление

60

Безусловно, перечисленные показания к переводу на ИВЛ не являются обязательной схемой, вопрос при этом решается в соответствии с клинической ситуацией и степенью геморрагического шока. Респираторная помощь должна оказываться при этом на ранних этапах, не дожидаясь клинических признаков острой дыхательной недостаточности (нарушение ритма и глубины дыхания, диффузный цианоз, выраженные микроциркуляторные расстройства). Ранний перевод на управляемое дыхание больных при массивной акушерской кровопотере является профилактикой расстройств витальных функций.

Почему необходима длительная ИВЛ?

Причины необходимости длительного проведения ИВЛ многочисленны, из них главные:

1)нарушение механических свойств лёгких и грудной клетки в результате интерстициального и альвеолярного отёка, обтурации дыхательных путей мокротой, бронхоспазма.

2)неэффективность газообмена вследствие нарушений вентиляционно–перфузионных отношений и высокого внутриклеточного шунта.

3)увеличение работы дыхания и усталость дыхательных мышц.

4)низкие резервные возможности гемодинамической компенсации обеспечения тканей кислородом.

Пусковыми механизмами являются послеоперационные ателектазы, гиповолемия, внелегочная инфекция и генерализованная воспалительная реакция.

У больных с глубокими расстройствами газообмена, гемодинамики

иметаболизма ИВЛ является обязательным компонентом лечения, без которого восстановление функций органов и систем невозможны, особенно у женщин с массивной кровопотерей. В этих ситуациях большое значение имеет правильность методики и поддержание оптимального давления в дыхательных путях посредством ПДКВ. Важная роль при этом принадлежит таким методам респираторной терапии, как постуральный

59

пристеночных сгустков крови, частей плаценты, проведение наружно-внутреннего массажа матки на кулаке. Одновременно с ручным обследованием матки внутривенно капельно вводят окситоцин (5ЕД в 250 мл 5% раствора глюкозы) с простагландинами;

4.При продолжающемся кровотечении, объем которого составил 1000 –1200 мл, следует решить вопрос об оперативном лечении и удалении матки.

НЕ ПОВТОРЯТЬ НЕЭФФЕКТИВНЫЕ МЕТОДЫ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ!

В процессе подготовки к операции используют ряд мероприятий, препятствующих притоку крови к матке и вызывающих ее ишемию, тем самым усиливая сократительную способность матки. Этого добиваются прижатием брюшной аорты к позвоночнику через переднюю брюшную стенку, наложением шва на шейку матки по Лосицкой.

При не остановленном кровотечении и кровопотере, составляющей 20% к объему ОЦК показаны интубационный наркоз с искусственной вентиляцией лёгких (ИВЛ) и чревосечение.

Выбор объёма операции (тотальная или субтотальная гистерэктомия без придатков) определяется темпом, длительностью, объёмом кровопотери, состоянием системы гемостаза. При развитии ДВС синдрома следует производить только тотальную гистерэктомию без придатков.

Особенности операции

У родильниц с декомпенсированной кровопотерей операцию проводят в три этапа.

1. Лапаротомия под эндотрахеальным наркозом – временный гемостаз путём наложения клемм на магистральные маточные сосуды (восходящая ветвь маточной артерии, собственная связка яичника, артерия

24

круглой связки).					физиологического раствора внутривенно, компламин, кавинтон, трентал и
2. Операционная пауза, когда все манипуляции в брюшной					т д.);
полости прекращаются на 10–15 минут для восстановления					4) мембраностабилизаторов (кортикостероиды, предпочтение
гемодинамических показателей (повышение артериального давления до					необходимо отдавать группе метил–преднизолона, не обладающего
безопасного уровня).					минералкортикостероидной активностью, из расчёта 30 мг/кг массы тела в
3. Радикальная остановка кровотечения – тотальная гистерэктомия					сутки);
без придатков.					5) препаратов ноотропного действия (церебролизин 5–15 мл
					внутривенно на фоне введения декстрана).
Что важно?					Особая роль отводится правильному проведению респираторной
1. В борьбе с гипотоническим кровотечением очень важно					поддержки, включая искусственную вентиляцию лёгких, так как наиболее
соблюдение	последовательности		мероприятий:	применение	типичная ошибка при массивных кровотечениях заключается в
современной и адекватной инфузионно–трансфузионной терапии;					преждевременном переводе больных на спонтанное дыхание. Это, как
своевременное проведение операции гистерэктомии; использование					правило, приводит к развитию тяжёлых нарушений функций нервной
только внутривенного способа введения лекарственных препаратов,					системы, нередко становится прямой угрозой для жизни женщины.
т.к. в это время всасываемость в организме резко снижена.
2. Показанием к переходу от одного этапа к следующему является					Показания для перевода на ИВЛ
отсутствие эффекта от проводимых мероприятий, а также объём					При кровотечениях немаловажное значение имеет решение
кровопотери.					вопроса о переводе больной на искусственную вентиляцию лёгких. Это
3. Не рекомендуется применять положение Тренделенбурга,					объясняется тем, что при акушерских кровотечениях возможно развитие
которое резко ухудшает вентиляцию лёгких и функцию сердечно–					гемической, дыхательной и циркуляторной гипоксии. Анемия возникает и
сосудистой системы, повторное ручное исследование и выскабливание					при ДВС–синдроме, нередко сопровождающем акушерские кровотечения.
послеродовой матки, перекладывание клемм, одномоментное введение					Показаниями для перевода на ИВЛ являются:
больших количеств утеротонических препаратов.					1) коматозное состояние,
4. При	продолжающемся	паренхиматозном		кровотечении,	2) нарушение глубины сознания и сопор, если в ближайшие часы
несмотря на тотальную гистерэктомию, можно с успехом использовать					после начала интенсивной терапии, ликвидации очага кровотечения, не
перевязку внутренних подвздошных артерий					было отмечено положительной динамики,
5. Тампонада матки, как метод борьбы с послеродовым					3) одышка (частота дыхания выше 35 в мин.) или нарушение ритма
кровотечением, не применяется как опасный и дезориентирующий					дыхания,
врача об истинной величине кровопотери и тонусе матки, в связи с чем					4) судорожный синдром у беременных с гестозами,
оперативное вмешательство оказывается запоздалым.					экстрагенитальной патологией на фоне любых нарушений сознания,
					5) снижение PaO2 ниже 60 мм рт.ст., повышение РаСО2 выше 60
					мм рт.ст., снижение Sat/O2 менее 85 %.
		25			58

методы определения величины кровопотери, основанные на показателе гематокрита и содержании гемоглобина, могут быть рекомендованы для расчётов только при медленной кровопотере, так как их истинные значения становятся реальными лишь по достижении полного разведения крови, которое происходит в организме на протяжении 2–3 суток.

3.3.На показателях гематокрита основывается формула Нельсона. Процентное отношение общего объёма кровопотери рассчитывается следующим образом:

0,036 х исходный объём крови / массу тела х гематокрит, где исходный объём крови = 24 / 0,86 х исх. гематокрит х 100.

Примечание. Данная формула в 96 % достоверна, но информативна при гематокрите, определённом не ранее чем через 24 часа, кроме того, необходимо знать исходный гематокрит.

3.4.В таблице представлена зависимость кровопотери от плотности крови и гематокрита:

Плотность крови,	Гематокрит,	Объём кровопотери,
кг/мл	%	мл
1057–1054	0,44–0,4	до 500
1053–1050	0,38–0,32	1000
1049–1044	0,3–0,22	1500
менее 1044	менее 0,22	более 1500

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ В ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ПОСТГЕМОРРАГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ

Предлагаемые компоненты лечебно–профилактических мероприятий включают введение.

1)препаратов, снижающих энергетические потребности мозга (реланиум 0,5 % 2 мл внутримышечно или сибазон (седуксен) 1–2 мл внутривенно, барбитураты – гексенал, тиопентал натрия 200–400 мг, диприван и др.);

2)антиоксидантов (токоферол 30 % – 6 мл внутримышечно);

3)антиагрегантов (никотиновая кислота 1 % – 1 мл на 400 мл

57

МАССИВНЫЕ АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ Патофизиология массивных кровотечений

Изменения в организме женщины при массивных кровотечениях делятся на три стадии:

начальная,

стадия компенсации,

терминальная.

Особенности этих стадий

В первых двух стадиях работают адекватные механизмы, поддерживающие гомеостаз. В терминальной стадии наступает срыв адаптации.

Основной результат кровопотери

Основной результат – остро развивающееся несоответствие между объемом циркулирующей крови (ОЦК) и ёмкостью сосудистого русла.

Реакция организма на потерю крови в начальной стадии

1.Спазм мелких артерий и артериол.

2.Повышение тонуса симпатической части вегетативной нервной системы.

3.Уменьшение просвета мелких артерий и артериол способствует, как правило, повышению общего периферического сопротивления.

4.Это приводит к уменьшению притока венозной крови к сердцу.

5.Снижение ОЦК вызывает рефлекторное учащение сердечного ритма.

Реакция в стадии компенсации

1.В стадии компенсации помимо учащения сердечного ритма увеличивается сила сердечных сокращений.

2.Уменьшается количество остаточной крови в желудочках сердца.

26

3.Перераспределение крови и сохранение кровотока в жизненно важных органах за счёт уменьшения кровоснабжения кожи, органов пищеварения, мышц.

4.Восстановление ОЦК в результате притока межтканевой жидкости в кровеносное русло и эритроцитов из депо.

5.Увеличение сердечного выброса и коэффициента утилизации кислорода при восстановлении объёма циркулирующей крови. Два последних процесса способствуют переходу циркуляторной гипоксии

ванемическую, которая представляет собой меньшую опасность.

Втерминальной стадии

Втерминальную стадию сила сердечных сокращений уменьшается, остаточная кровь в желудочках не используется.

Какие изменения в системе гемокоагуляции?

1.Для системы гемокоагуляции характерны те же закономерности, что и для других систем. Изменения в этой системе также развиваются в соответствии со стадиями стресса:

тревоги, сопровождающиеся мобилизацией всех защитных механизмов,

резистентности, компенсаторная, в результате которой наступает относительная стабилизация,

истощения, или терминальная.

2.Гемостатические реакции могут быть схематично разделены на несколько связанных между собой процессов:

локальная вазоконстрикция,

адгезия тромбоцитов к повреждённой ткани,

образование тромбоцитарной пробки,

укрепление её фибрином и форменными элементами крови, а затем удаление образовавшихся масс путём фибринолиза и других механизмов.

27

Методы определения кровопотери

Простые методы 1. По шоковому индексу Альговера

Индекс Альговера	Объём кровопотери
	(в % от ОЦК)
0,8 и менее	10
0,9–1,2	20
1,3–1,4	30
1,5 и более	40

2.Следующий по распространённости – гравиметрический метод, предусматривающий взвешивание операционного материала. Точность зависит от интенсивности пропитывания операционного белья кровью, ошибка колеблется в пределах 15 %.

М.А. Либов (1960) предложил формулу:

Объём кровопотери = В/2 х 15 % (при кровопотере до 1 л), где В – вес салфеток.

При кровопотере более 1 л поправка составляет не 15, а 30 % (величина ошибки на околоплодные воды).

3.1.Большая группа методов по гематокриту или плотности крови

игематокриту. Нормограмма Genkis для определения величины кровопотери. При этой методике величина кровопотери составляет 750– 950 мл.

3.2.Распространение имеет гематокритный метод Moor, представленный формулой:

КП = ОЦКд (ГТд – ГТф) / ГТд, где КП – кровопотеря, ОЦКд – должный ОЦК, ГТд – должный

гематокрит (у женщин = 42), ГТф – фактический гематокрит, определенный после остановки кровотечения и стабилизации гемодинамики. В этой формуле вместо гематокрита можно использовать другой показатель – содержание гемоглобина.

Примечание. Однако следует иметь в виду, что концентрационные

56

Еще какие методы оценки геморрагического шока доступны?

Для оценки степени дефицита ОЦК по шоковому индексу (отношению частоты сердечных сокращений к систолическому АД) предложена таблица.

Величина кровопотери в %	Индекс шока
от общего объёма крови
0	0,54
10–20	0,78
20–30	0,99
30–40	1,11
40–50	1,38

А как на практике?

В практическом плане удобно разделение шока на компенсированный и декомпенсированный. При компенсированном шоке АД остаётся нормальным или несколько сниженным, причём систолическое АД превышает 100 мм рт. ст., диастолическое давление (ДД) иногда повышено, пульс порядка 100–120 уд. мин., лицо бледное, кожа холодная.

Необходимо помнить, что клинические признаки шока возникают лишь при внезапном уменьшении ОЦК более чем на 20 %. При продолжающейся кровопотере (дефицит ОЦК 30 % и более) наступает 2– ая фаза шока или декомпенсированный шок. При этом СД падает ниже 100 мм рт.ст., пульс достигает 120–140 уд/мин, нарастает одышка, кожа некрыта холодным потом, появляются страх, беспокойство, олигоурия или анурия, конечности белые, температура их значительно снижена. Принято выделять также «необратимый шок», отличающийся от «обратимого» в основном глубиной нарушений центральной гемодинамики, степенью полиорганной недостаточности и длительностью декомпенсации.

55

Осложнения при массивных кровопотерях:

геморрагический шок и ДВС-синдром;

дыхательная недостаточность, связанная с нарушением механики дыхания и эффективности газообмена, повреждающим действием гемотрансфузии консервированной крови, потерей эластичности и отеком «шокового» легкого;

острый почечно-печеночный синдром.

Прогнозирование МК осуществляется с помощью шкалы индивидуальной резистентности беременной (приложение 1).

СИНДРОМ ДИССЕМИНИРОВАННОГО ВНУТРИСОСУДИСТОГО СВЁРТЫВАНИЯ КРОВИ (ДВС-СИНДРОМ).

Причина

Причинами кровотечений в результате нарушений в системе гемокоагуляции могут быть врождённые и приобретенные дефекты в системе гемостаза. Врождённые заболевания крови по типу тромбоцитопенической пурпуры, болезнь Виллебранта, ангиогемофилии. Приобретённые – различные виды акушерской патологии, способствующие развитию синдрома ДВС и возникновению кровотечений в родах и раннем послеродовом периоде.

Какая акушерская патология способствует развитию ДВС– синдрома?

А. Острая форма ДВС–синдрома:

I.Нарушение процессов прикрепления и отделения плаценты:

a.преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

b.предлежание плаценты;

c.плотное прикрепление плаценты;

d.частичное истинное приращение плаценты;

e.задержка в матке частей плаценты.

II.Оперативные и травматические повреждения матки и мягких

родовых путей:

a. кесарево сечение;

28

b.разрыв матки;

c.разрыв стенок влагалища, гематомы влагалища;

d.ручное отделение и выделение последа;

e.ручное обследование стенок послеродовой матки; III. Различные виды патологии:

a.эмболия околоплодными водами;

b.гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде, большая кровопотеря;

c.послеродовый эндомиометрит;

d.послеродовый сепсис.

Б. Хроническая форма ДВС–синдрома:

1.Тяжёлая форма гестоза беременных (эклампсия, преэклампсия).

2.Мёртвый плод.

Дополнительные причины

1.Попадание во время родов или операции в кровеносное русло некоторого количества околоплодных вод и тканевых факторов плаценты, обладающих выраженным тромбопластическим действием, в акушерской практике нередко возникают нарушения гемокоагуляционных свойств крови.

2.К нарушениям системы гемостаза в родах может привести длительная гемодилюционная терапия (реополиглюкин) с антикоагулянтами у беременных с АФС, анти–ХГ антителами и у женщин

сгипокоагуляцией или изокоагуляцией, не характерной данному сроку беременности. Т.е. таких женщин необходимо относить к группе «высокого риска» по возникновению кровотечения.

Патогенез ДВС-синдрома 1 стадия – стадия гиперкоагуляции. Поступление

тромбопластина в кровоток, активизация калликреин-кининовой системы, запуск внутрисосудистой агрегации. При остром течении ДВС-синдрома кратковременна, трудно диагностируема. При хронической форме синдрома формируется и прогрессирует медленно, скрытно и в течение

29

артериального давления.

Длительность сохранения полиоксидина в сосудистом русле достаточна для обеспечения его гемодинамического действия в первые сутки после кровопотери. Средняя терапевтическая доза препарата составляет 400–800 мл и может быть повторена через сутки.

СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ШОКА

Выраженность клинических проявлений кровотечения зависит в первую очередь от степени дефицита ОЦК и скорости кровопотери. По скорости кровотечения можно разделить на молниеносные (вся клиника развивается в течение нескольких минут), острые, подострые (5–7 % ОЦК/час) и хронические.

Соотношение степени кровопотери и клинических данных при геморрагическом шоке

Степень	Объём	Систолическое	Признаки и
кровопотери	кровопотери	АД (СД)	симптомы
		мм рт.ст.
компенсированная	10–15 %	нормальное	слабость,
или прешок			тахикардия,
			сердцебиение
умеренная	15–30 %	несколько	жажда,
		снижено	тахикардия,
			слабость,
			потливость
средняя	30–35 %	70–80	беспокойство,
			бледность,
			олигоурия
тяжёлая	35–40 %	50–70	бледность,
			цианоз,
			коллапс
глубокий шок	40–50 %	50 и ниже	коллапс,
			чувство
			нехватки
			воздуха,
			анурия

54

растворы – это препараты декстрана: среднемолекулярные (полиглюкин, макродекс, декстран, интродекс, плазмадекс), низкомолекулярные (реополиглюкин, реомакродекс, ломодекс, декстран–40, демодекс). Ко 2–й группе относятся – желатиноль 8 %, волекамп – 6 % раствор оксиэтилированного крахмала (Россия) и зарубежные препараты.

Оригинальный отечественный препарат – ПЕРФТОРАН

плазмозамещающее и газотранспортное средство (обладает способностью обратимо связываться и переносить кислород и углекислый газ) (ПРИЛОЖЕНИЕ 2)

Преимущества органических коллоидных растворов

Лучше переносятся растворы оксиэтилированного крахмала зарубежного производства (6 и 10 %–ые HAES–Steril, 6 и 10 % –ые

Infukoll HES).

Указанные препараты обладают сродством к человеческому гликогену, расщепляются амилазой крови.

В отличие от декстранов имеют не линейную, а разветвлённую структуру молекулы, что предотвращает даже частичное проникновение молекул в интерстициальное пространство.

Кроме того, их гемодинамический эффект в 2–3 раза превышает эффект раствора альбумина при длительности гемодилюционного эффекта 4–6 часов.

Новый отечественный кровезаменитель и его преимущества

Впоследние годы отмечен интерес к новому отечественному кровезаменителю на основе полиэтиленгликоля 2000 – полиоксидину.

Полиоксидин в отличие от декстранов не влияет на свёртывающие свойства крови.

Не оказывает отрицательного влияния на функцию печени и почек, что позволяет использовать его при родоразрешении беременных с гестозом, синдромом ДВС.

В то же время данный препарат оказывает благоприятное действие на реологические свойства крови.

У пациента с артериальной гипертензией способствует нормализации

53

долгого времени может оставаться не выявленной. Клинически при остром течении ей соответствуют явления шока.

NB! Без проведения противошоковой, антикоагуляционной терапии и предотвращения поступления тромбопластинов в кровоток женщины (быстрое родоразрешение) нарушения в системе гемостаза прогрессируют, развивается полиорганная недостаточность. На первом этапе, как правило, возникает рассеянное внутрисосудистое свёртывание крови с активацией и последующим истощением плазменных протеолитических систем: свёртывающей, антикоагулянтов (антитромбина III, протеинов С и S и др.), фибринолитической, калликреин–кининовой, комплемента.

2 стадия – стадия потребления.

Характеризуется уменьшением уровня факторов свертывания крови и количества тромбоцитов. Их снижение происходит за счет повышенного потребления в процессе свертывания. Клинически эта стадия проявляется усилением кровотечения, появлением петехий и кровоизлияний на коже, носовым кровотечением.

3 стадия – стадия патологического фибринолиза.

Происходит резкое истощение факторов ССК, выраженное увеличение тромбина, снижение прокоагулянтов, снижение и ослабление функции тромбоцитов. Локальный фибринолиз приобретает черты повреждающего генерализованного фибринолиза. В результате этого разрушаются образовавшийся в сосудах фибрин и циркулирующие факторы свертывания, включая фибриноген. Кровь теряет способность к свертыванию, развивается тяжелое кровотечение. Клинически появляется кровоточивость из мест инъекций, кровь жидкая, не сворачивающаяся, геморрагический выпот в полостях.

4 стадия – восстановительная.

Период восстановления во многом зависит от состояния

30

микроциркуляции. К числу наиболее часто наблюдаемых осложнений в этой стадии следует отнести острую почечно-печеночную недостаточность, пневмонию, нарушения мозгового кровообращения, тромбоэмболические осложнения.

По тяжести ДВС-синдром разделяют на три степени:

I степень – легкий, компенсированный ДВС-синдром. Характеризуется незначительным повышением ПДФ, увеличением

концентрации комплексов растворимого фибрина.

II степень – не осложненный ДВС-синдром без резких нарушений гемостаза.

К признакам I степени добавляются снижение уровня фибриногенов, тромбоцитов, факторов V и VII.

III степень – тяжелый ДВС-синдром с недостаточностью гемостаза, выраженной тромбоцитопенией и резким повышением ПДФ.

Клиника ДВС-синдрома.

Клиническая картина кровотечения, обусловленного нарушением в системе гемостаза, весьма характерна:

1.Небольшими порциями вначале, оно затем становится обильным. Вытекающая кровь в начале кровотечения образует рыхлые сгустки, затем полностью теряет способность к свёртыванию.

2.Появляются гематомы в местах инъекций, петехиальная сыпь на коже, возможно кровотечение из желудка (рвота «кофейной гущей»), из полости рта, носа, мочевыводящих путей; усиливается кровотечение из ран мягких тканей родовых путей и не останавливается при наложении швов.

3.Выполнение полостных операций сопровождается паренхиматозным кровотечением из мест разрезов. Наблюдается диффузное пропитывание кровью маточной стенки («матка Кювеллера»), фаллопиевых труб, яичников, тазовой клетчатки.

4.Сопутствуют симптомы тяжёлой дыхательной, почечной,

31

75–80 % массы составляет альбумин.

Показания к их применению: гипоальбуминемия (гипоальбуминемический синдром) и гиповолемия. После трансфузии альбумина и протеина объём циркулирующей плазмы увеличивается на величину, превосходящую введённый объём препарата. Это связано с перемещением жидкости из интерстициального пространства во внутрисосудистое. Волемический эффект введения растворов альбумина и протеина выше, чем у плазмы. Преимущества этих препаратов перед плазмозаменителями заключается в их способности длительно (до 24 часов) удерживаться в сосудистом русле реципиента. В связи с перемещением жидкости из интерстициального во внутрисосудистое пространство при лечении гиповолемических состояний требуется обязательная коррекция дефицита внеклеточной жидкости кристаллоидными растворами. Разовая доза 5 % раствора альбумина и протеина колеблется от 500 до 1000 мл.

Коллоидные растворы и их роль

В акушерской практике кровезаменители играют исключительно важную роль. С их помощью удаётся успешно лечить экстремальные состояния, в частности острую кровопотерю, тяжёлую интоксикацию и т.д. С помощью кровезаменителей осуществляется метод управляемой гемодилюции.

Коллоидные растворы способны быстро восстанавливать объём циркулирующей плазмы, увеличивать коллоидно–осмотическое давление крови, нормализовывать центральную и периферическую гемодинамику. Кроме этого, низкомолекулярные коллоидные растворы обладают дезинтоксикационным действием. Кристаллоидные растворы легко проникают в интерстициальное пространство, регулируют водно– электролитный обмен и кислотно–щелочное состояние крови.

Классификация

Все коллоидные растворы делятся на две большие группы: 1–я группа – синтетические коллоидные растворы, и 2–я группа – органического (животного) происхождения. Синтетические коллоидные

52