диагностика, лечение и профилактика кровотеченеий при беременности и в рода_2006

Какие препараты готовят?

Из донорской крови получают следующие компоненты крови:

различные виды эритроцит–содержащих сред (эритроцитарную массу, эритроконцентрат, эритроцитарную взвесь, эритроцитарную массу, обеднённую лейкоцитами и тромбоцитами, отмытую эритроцитарную массу),

плазму (нативную, свежезамороженную, обогащённую тромбоцитами),

различные виды тромбоцит–содержащих сред (тромбоцитарная масса, тромбоконцентрат).

Кпрепаратам крови относятся альбумин, протеин, иммунные препараты, криопреципитат, очищенные концентраты факторов VII и IX, средства местного гемостаза (фибринная губка и плёнка).

Преимущества компонентной терапии

Преимущества компонентной терапии заключаются в:

предупреждении гиперволемических состояний и острой сердечно–сосудистой недостаточности,

проведении избирательной коррекции дефицита форменных элементов и белковых фракций крови, факторов плазменного гемостаза,

снижение сенсибилизации больных к антигенам клеток крови и плазменных белков,

профилактике тяжёлых посттрансфузионных реакций и осложнений, в т.ч. острой почечной недостаточности,

достижении максимального и быстрого клинического эффекта, усилении действия медикаментозных средств.

Кровозаменители

К ним относятся альбумин 5, 10 и 20 % и протеин, препарат, где

51

печеночной недостаточности, отёка мозга, нарушение их кровоснабжения, тромбоэмболические осложнения.

К основным принципам купирования ДВС-синдрома следует отнести:

1)устранение причины, вызвавшей активацию внутрисосудистого свертывания крови;

2)коррекцию дефицита коагуляционных компонентов и их ингтбиторов;

3)устранение тромбинемии и агрегации тромбоцитов.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ АКУШЕРСКИХ КРОВОТЕЧЕНИЙ. Основные принципы

1.Лечение акушерских кровотечений должно быть ранним и комплексным.

2.Оно ведётся в следующих основных направлениях: остановка кровотечения, нормализация гемодинамики, коррекция нарушения гемостаза.

Первое направление – остановка кровотечения

Остановка кровотечения ведётся консервативно:

1.ручное и инструментальное обследование полости матки;

2.введение утеротонических средств,

3.наружный массаж матки;

4.введение тампона с эфиром в задний свод влагалища;

И оперативными методами:

1.кесарево сечение;

2.тотальная или субтотальная гистерэктомия;

3.перевязка или эмболизация

4.сосудов.

С чего начинают лечение?

Лечение начинают с применения консервативных методов. Если

32

они эффективны, то это проявляется сразу, если нет, то многочисленные манипуляции ведут лишь к потере времени.

Нужно помнить!

1.Что ручное (инструментальное) обследование полости матки осуществляется только один раз, проводится под качественным обезболиванием, чтобы не добавлять болевой компонент и не усугублять шок.

2.Эффективность этой манипуляции тем выше, чем раньше она осуществлена; кровопотеря более 800 мл, гипотензия длительностью более 30 минут резко снижают эффективность и результативность.

3.Отсутствие эффекта от ручного обследования полости матки чаще всего свидетельствует о коагулопатическом характере кровотечения

инеобходимости перехода к оперативным методам лечения и срочной коррекции нарушений в системе гемокоагуляции.

Обязательно ли применять утеротонические средства?

Применение утеротонических средств при кровотечениях обязательно. Оно может опережать ручное обследование матки, идти параллельно или дополнять последнее. Рекомендуется введение окситоцина внутривенно струйно (5–10 ЕД на 400 мл физиологического раствора) или капельно, простагландинов (5 мг на 400 мл физиологического раствора) или 5 мг (1 мл) в толщу шейки матки. Не утратило своего значения введение 1 мл метилэргометрина (если не использовался ранее с целью профилактики). Ошибкой является многократное повторное введение утеротонических средств в больших дозах. Если нет эффекта от первого же средства (или эффект слаб и кратко времен), то увеличивать дозу не следует, так как повреждённый нервно– мышечный аппарат матки всё равно не отреагирует.

Что после ручного обследования?

Вслед за ручным обследованием полости матки необходимы

33

лечения. Это объяснялось как отсутствием высокоэффективных компонентов и препаратов крови, различных кровезаменителей и гемокорректоров, так и недостаточным изучением механизмов лечебного действия гемотрансфузии.

Углубленное изучение лечебных свойств механизмов действия цельной крови на организм реципиента позволило сделать вывод о том, что гемотрансфузии представляют повышенный риск.

Какие неблагоприятные факторы?

При каждом переливании донорской крови действуют определённые факторы риска:

1)иммунологические (специфические и неспецифические),

2)инфекционные (вирусы гепатитов В, С, вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), парвовирус, цитомегаловирус, вирус Т–клеточного лейкоза, вирус Эпштейна–Барра, вирус простого герпеса, вирус ECHO, вирус Коксаки, вирус Денге, вирус жёлтой лихорадки, вирус геморрагической лихорадки, возбудители сифилиса, малярии и т.д.,

3)метаболические (ацидоз, цитратная, калиевая и аммиачная интоксикация),

4)микросгустки,

5)холодовые,

6)возможные ошибки в определении группы крови и резус– принадлежности донора и больного,

7)погрешности в технике переливания крови.

С распространением ВИЧ переливание крови приобрело особую опасность.

Современная тактика

Применение цельной консервированной крови должно уступить место широкому использованию компонентов и препаратов крови, а также современных высокоэффективных кровезамещающих растворов.

50

генерации плазмина.

Использование свежезамороженной плазмы с ингибиторами протеолиза приводит к кратковременному эффекту и к дальнейшей активации фибринолиза. Поэтому именно в этих случаях необходимо использование препаратов транексаловой кислоты.

Методика

Возможно применение трансамчи как с профилактической, так и с лечебной целью.

Спрофилактической целью препарат показан при следующих патологических состояниях: при родоразрешении женщин, имеющих изокоагуляцию, не характерную для срока беременности (по данным тромбоэластограммы) – 250–500 мг внутривенно капельно в 1–м периоде родов; при родоразрешении женщин, имеющих гипокоагуляцию – 500 мг внутривенно капельно в первом периоде родов; при родоразрешении женщин с болезнью Виллебранда – 250 мг внутримышечно накануне родов и 500 мг внутривенно капельно в 1–м периоде родов; при родоразрешении беременных с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой – 250 мг в/м накануне родов и 500 мг в/в капельно в 1–м периоде родов.

Слечебной целью препарат показан при следующих патологических состояниях: беременность в 1–м триместре, осложнённая хроническим ДВС–синдромом, антифосфолипидным синдромом, угрозой прерывания – перорально 250 мг 3 раза в день в течение 3–5 дней; беременность во 2–м триместре, осложнённая предлежанием плаценты, угрозой прерывания – перорально 250 мг 3 раза в день в течение 5–7 дней; ранний послеродовый период, осложнённый гипотонией матки 500 мг в/в капельно.

Современная точка зрения на гемотрансфузию

До недавнего времени цельная донорская кровь считалась единственным, наиболее эффективным и универсальным средством

49

тщательная ревизия половых путей и ушивание имеющихся разрывов. Считается, что это не только останавливает кровотечение, но и рефлекторно способствует сокращению матки, ведёт к остановке кровотечения. Следует помнить, что для остановки кровотечения показано использование 3–5 надёжных методов, никогда их не повторяя.

В каких случаях приходится прибегать к оперативным методам лечения?

К оперативным методам остановки кровотечения прибегают в следующих случаях:

при разрыве матки,

предлежании плаценты,

преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты,

неэффективности консервативных методов.

Так, при разрыве матки недопустимы попытки закончить роды консервативно, необходимо сразу произвести лапаротомию, извлечь плод, ушить разрыв, если возможно, или даже удалить матку.

При отслойке плаценты

Вслучае частичной отслойки плаценты и невозможности быстро закончить роды через естественные пути, показано кесарево сечение. Если обнаружена тяжелая маточно–плацентарная апоплексия (матка Кувеллера), необходима тотальная гистерэктомия.

Впоследовом или раннем послеродовом периоде

При кровотечении в последовом или раннем послеродовом периодах и неэффективности консервативного лечения крайне важно выбрать нужный момент для радикального вмешательства. Наиболее частая ошибка – это запаздывание с операцией (худшие условия для её выполнения). Вопрос о ней следует поставить, если кровотечение не останавливается и кровопотеря составляет около 30 % ОЦК. Показано

34

удаление матки – тотальная или субтотальная гистерэктомия.

Особенности оперативного вмешательства

Если при массивной кровопотере, несмотря на проводимую терапию, наблюдается падение АД ниже критического уровня и даже наступило терминальное состояние, то это не является противопоказанием к оперативному вмешательству с целью остановки кровотечения. В таких случаях операцию проводят в 3 этапа: на 1–м выполняют срочное чревосечение на фоне инфузионно–трансфузионной терапии, временный гемостаз (наложение зажимов на магистральные сосуды матки); на 2–м – прекращают хирургические манипуляции до повышения АД, уменьшения гиповолемии, увеличения свёртывания крови; на 3–м, завершающем этапе операции, удаляют матку (тотальная гистерэктомия).

Второе и третье направление. Нормализация гемодинамики и коррекция нарушения гемостаза

Нормализация гемодинамики и коррекция нарушения гемостаза начинается с инфузионно–трансфузионной терапии.

По каким правилам они осуществляются? Первое правило

Лечение необходимо начинать с восстановления системной гемодинамики путём введения растворов с высокой молекулярной массой

– оксиэтилированного крахмала (6 и 10 % HAES–Steril, Infucol–HES) из расчёта 10–20 мг/кг/час., волекама от 500 до 1000 мл.

В чём их преимущество?

Указанные препараты обладают сродством к человеческому гликогену, расщепляются амилазой крови. В отличие от декстранов имеют не линейную, а разветвлённую структуру молекулы, что предотвращает даже частичное проникновение молекул в интерстициальное пространство. Кроме того, их гемодинамический эффект в 2–3 раза превышает эффект раствора альбумина при длительности

35

Но есть одно уникальное средство

Трансамча (тронексаловая кислота) является уникальным препаратом, так как её можно отнести ко 2–ой, 3–й и 4–й группам одновременно.

Фармакокинетика и фармакодинамика трансамчи

Фармакологические свойства трансамчи основаны.

1 . На блокировании активатора плазминогена, что тормозит превращение последнего в плазмин, вследствие чего сильно подавляется деградация фибрина плазмином. Антифибринолитическое действие ещё более усиливается присутствием в плазме антиплазминов, таких как альфа–2–макроглобулин (антиплазминовое действие).

2.На гемостатическом действии – препарат предотвращает фибринолиз, гипофункцию тромбоцитов, повышенную ломкость сосудов

иувеличивает расход коагуляционных факторов.

3.Помимо этого, трансамча оказывает антиаллергическое и противовоспалительное действие, подавляя плазмин, производящий кинин

иактивные пептиды, вызывающие аллергию и воспаление.

4.Кроме того, снижая проницаемость сосудистой стенки, трансамча способствует исчезновению отёков, вызванных каррагинином и брадикинином.

5.В эксперименте доказана низкая токсичность и отсутствие тератогенного эффекта.

В каких случаях вводить?

1.При развитии коагулопатических кровотечений, связанных с эмболией околоплодными водами, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты и др.

2.При этом, как правило, выявляется чрезмерная активация фибринолитического звена системы гемостаза, в результате чего лизируются не только возникающие внутрисосудистые сгустки фибрина, но и циркулирующие факторы свёртывания вследствие усиления

48

кровоизлияния в ЦНС, когда требуется одновременная спленэктомия по витальным показаниям.

Что еще относится к врожденным дефектам гемостаза?

К наследственным формам тромбоцитопатий относятся тромбостения Гланцмана, синдром Бернара–Сулье, болезни пула накопления и дефект циклоокигеназы.

Общие правила лечения

Беременность и роды в большинстве случаев протекают благоприятно. Риск развития кровотечения усиливается при присоединении акушерской патологии, вызывающей синдром ДВС. Беременным, роженицам и родильницам с тромбопенией противопоказано назначение антиагрегантов (курантил, но–шпа, компламин, папаверин), угнетающих и без того нарушенную функцию тромбоцитов. Противопоказано также применение антикоагулянтов (гепарин, непрямые антикоагулянты) ввиду высокого риска развития кровотечения. Заместительную терапию при возникновении кровотечения следует проводить препаратами крови, содержащими нормальные тромбоциты (тромбомасса, тромбоконцентрат, плазма, обогащённая тромбоцитами, свежая донорская кровь).

Есть ли средства, повышающие коагуляционный потенциал крови?

В последние годы предложены к применению медикаментозные средства, увеличивающие коагуляционный потенциал крови. Все гемостатические средства делятся на 4 группы: 1–я – прямые и непрямые коагулянты (тромбин, фибриноген, викасол), 2–я –средства, стимулирующие агрегацию и адгезию тромбоцитов, 3–я – средства, понижающие проницаемость сосудов (адроксон, этамзилат натрия, децинон, рутин), и 4–я – ингибиторы фибринолиза (эпсилонаминокапроновая кислота).

47

гемодилюционного эффекта 4–6 часов.

А какие недостатки при введении синтетических коллоидных растворов?

При введении синтетических коллоидных растворов (полиглюкин и др.) нередко возникает сложное взаимодействие системы гемостаза и молекул инфузионных сред. С одной стороны, происходит уменьшение интенсивности внутрисосудистого свёртывания крови и темпа потребления прокоагулянтов и тромбоцитов, с другой – значительное уменьшение концентрации активности факторов свёртывания в плазме и снижение общего гемостатического потенциала за счёт гемодилюции, ингибирующего влияния молекул декстрана на ряд компонентов системы гемостаза (тромбоциты, фактор Виллебранда, фибриноген).

Как улучшить эффект от введения синтетических коллоидных растворов?

Взаимодействие молекул коллоидных синтетических растворов носит, как правило, физико–химический характер и при их выведении путём стимуляции диуреза малыми дозами диуретиков (не более 10–20 мг) активность прокоагулянтов и тромбоцитов восстанавливается.

Второе правило

Категорический отказ от введения гепарина с целью прерывания внутрисосудистого свёртывания ввиду скоротечности и отсутствия чёткой диагностики 1–ой фазы ДВС–синдрома и перехода её во 2–ю фазу ДВС– гипокоагуляции, когда гепарин противопоказан.

Примечание. Гепарин является эндогенным веществом, которое подавляет свёртывание крови. Подобно биогенным аминам, он также образуется в тучных клетках и находится главным образом в периваскулярных тканях, печени и лёгких. Гепарин – это высокополимеразный гликозамин, богатый серной кислотой, имеющий молекулярную массу 20000. Вследствие сильного отрицательного заряда

36

он прерывает процесс свёртывания крови на различных стадиях.

Третье правило

Использование ингибиторов протеаз (контрикал, гордокс) в дозе не менее 10 мг/кг/час. с целью подавления избыточного фибринолиза и предотвращения прогрессирования внутрисосудистого свёртывания крови, антиагрегантного действия. Кроме того, ингибиторы протеаз, встраиваясь в мембрану лизосомы, изменяют её структуру и функции, регулируя тем самым протеолитический баланс клеток, предотвращая спонтанный аутолиз, нормализуя процесс ограниченного протеолиза.

Примечание. Одним из наиболее важных свойств ингибиторов протеаз является их способность регулировать взаимоотношения между системами свёртывания, фибринолиза и кининогенеза. Ингибиторы протеаз обладают способностью не только подавлять избыточный фибринолиз, но и прерывать процесс внутрисосудистого свёртывания крови за счёт блокады фазы контактной активации ингибиции перехода фактора X и Ха.

Четвёртое правило

Раннее и быстрое введение свежезамороженной донорской плазмы. При использовании больших доз плазмы (более 1,5–2 литров) показан реополиглюкин, как дезагрегант. Основная цель применения плазмы состоит не в возмещении ОЦК, а в том, чтобы восстановить гемостатический потенциал крови путём уравновешивания состояния протеаз и антипротеаз, факторов свёртывания крови и антикоагулянтов, компонентов каллекреин–кининовой и фибринолитической систем с их ингибиторами.

Примечание. Необходимо помнить, что в процессе развития ДВС– синдрома на первых этапах происходит активация протеолитических систем плазмы, затем их истощение и вторичное ингибирование продуктами протеолиза (коагулопатия потребления). Наибольшей степени изменениям, ведущим к истощению, подвергаются физиологические антикоагулянты–ингибиторы тканевого фактора и фактора VII а,

37

Метод лечебного плазмафереза применяют как дополнение к основной терапии или как метод выбора у больных с неэффективной или противопоказанной общепринятой терапией, а также для устранения резистентности к кортикостероидным препаратам и гемопротекторной целью у больных с наличием кровоточивости перед родами или оперативным вмешательством.

Госпитализация женщин в 3–м триместре, тщательное клиническое обследование и глюкокортикоидная терапия позволяют избежать геморрагических осложнений.

При компенсированных формах заболевания в родах необходимо ввести 40–50 мг преднизолона. При явлениях геморрагического диатеза и тромбоцитопении ниже 30 на 10 л в 3–м триместре, за 2–3 недели до предполагаемых родов назначают 40–60 мг преднизолона в сутки, в родах:

80–100 мг.

Неспецифическими методами остановки кровотечения являются: переливание свежезамороженной плазмы, введение аминокапроновой кислоты и в крайних случаях тромбоцитарной массы.

Свежезамороженная плазма переливается при начавшемся кровотечении. Профилактически лишь в случаях выраженной гипокоагуляции в плазменном звене гемостаза на фоне имеющейся тромбоцитопении и накануне предстоящих родов или оперативного вмешательства. Доза составляет 10 – 20 мл/кг веса больной.

Симптоматическая терапия предполагает использование ангиопротекторов (дицинон 250-500мг/сут., аскорутин 75мг/сут. и др.); а также коррекцию хронического железодефицитного состояния.

Родоразрешение проводится преимущественно через естественные родовые пути. Обязательным является проведение профилактики кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах путем назначения утеротонических средств.

Показания к оперативному родоразрешению возникают при акушерских осложнениях или при тяжелом обострении основного заболевания с развитием не купирующегося кровотечения или угрозе

46

зависят от степени тяжести основного заболевания у матери и стадией его

кмоменту наступления беременности.

Кфакторам риска неблагоприятного течения ИТП относятся:

- наличие к моменту зачатия клинико-гематологических признаков активности тромбоцитопенического процесса;

- тяжелое (с частыми рецидивами или непрерывно рецидивирующее) течение ИТП;

- отсутствие патогенетически обоснованного курса подготовки к беременности;

- отсутствие своевременной и адекватной терапии ИТП во время беременности;

-наступление беременности менее, чем через 6 месяцев после спленэктомии;

-активация вирусной инфекции;

-обострение хронической бактериальной инфекции. Основными методами лечения беременных с ИТП являются:

назначение кортикостероидов, введение внутривенного иммуноглобулина, плазмаферез, спленэктомия, применение ангиопротекторов.

Для базового лечения беременных с обострением ИТП рекомендовано назначение кортикостероидов из расчета 0,5-0,7 мг/кг веса больной, продолжительностью курса 3-4 недели. Длительная поддерживающая терапия малыми дозами (5-10 мг в сутки) на протяжении 4-6 месяцев позволяет стабилизировать эффект основного курса стероидной терапии и добиться длительного без рецидивного течения заболевания у 75% беременных.

Достижением последнего десятилетия в лечении больных с ИТП явилось использование внутривенного иммуноглобулина. Препарат следует вводить путем внутривенной инфузии со скоростью 10-20 капель в минуту в дозе 0,4 г/кг, реже 0,6 г/кг. Длительность курса – минимально 4 дня, максимально – 6 дней. В качестве альтернативы в ургентных ситуациях возможно использование 2-х дневного введения препарата в дозе 1 г/кг веса тела.

45

плазменный фактор гепарина (антитромбин III), протеин С и S, тканевой (эндотелиальный) активатор фибринолиза (ТАЛ) при существенном возрастании уровня ингибитора плазмина (альфа–2–антиплазмина) и ингибитора ТАЛ.

Все эти сдвиги в системе гемостаза подтверждают необходимость в более раннем использовании свежезамороженной плазмы, содержащей большинство компонентов плазменных ферментных систем, необходимых для нормализации системы гемостаза у беременных с кровотечением.

Пятое правило

Стимуляция сосудисто–тромбоцитарного звена гемостаза путем введения дицинона 4 мл (0,5 г активного вещества) внутривенным способом, этамзилат и др.

Шестое правило

Восстановление глобулярного объёма путём переливания эритромассы (не более 3–х суток хранения) осуществляется только при наличии гемоглобина ниже 80 г/л, гематокрита менее 25 %.

Необходимо помнить (!), что абсолютно противопоказанным при всех видах ДВС–синдрома является использование фибриногена и препаратов сухой плазмы.

Чем ещё можно дополнить инфузионно–трансфузионную терапию?

1.Учитывая развитие гипогликемии при массивной кровопотере, целесообразно включение в инфузионно–трансфузионную терапию растворов концентрированных углеводов (10–20%). Введение данных растворов способствует не только восстановлению энергетических ресурсов, но и потенцирует гемодинамический эффект.

2.Указанная ИТТ рекомендуется на фоне глюкокортикоидной терапии (преднизолон не менее 10 мг/кг/час или гидрокортизон не менее 100 мг/кг в сутки) при нестабильной гемодинамике и продолжающемся

38

кровотечении.

При развитии полиорганной недостаточности лечение можно дополнить использованием методов детоксикации.

Выбор метода экстракорпоральной детоксикации зависит от выраженности поражения и клинических проявлений той или иной функции организма. Данные методы направлены не только на механическое удаление «повреждающих факторов», но и на частичное протезирование жизненно важных функций поражённых органов. Это плазмаферез и гемофильтрация (артерио–венозная или венозно–венозная).

ВРОЖДЁННЫЕ ДЕФЕКТЫ ГЕМОСТАЗА

Основную часть массивных акушерских кровотечений составляют коагулопатические кровотечения, обусловленные наследственными, врождёнными или приобретёнными заболеваниями свёртывающей системы крови.

К ним относятся

–болезнь Виллебранда,

–дефицит фактора VIII (гемофилия А),

–фактора IX (гемофилия В),

–фактора XI (синдром Розенталя),

–фактора X (синдром Стюарта–Пауэра),

–фактора VII (болезнь Александера),

–фактора V (парагемофилия),

–фактора II (гипопротромбинемия),

–фактора I (афибриногенемия),

–фактора XII (болезнь Хагеманна),

–фактора XIII, высокомолекулярного кининогена и прекалликреина.

39

свежезамороженной плазмы.

При дефиците фактора XIII возможны кровотечения, как во время родов (операции), так и в послеродовом (послеоперационном) периоде. Заместительной терапией являются инфузии свежезамороженной плазмы.

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа)

Среди приобретённых дефектов системы гемостаза большое значение в акушерской практике имеет идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП). Заболевание носит аутоиммунный характер. Причиной разрушения тромбоцитов клетками ретикулоэндотелиальной системы являются антитела и/или циркулирующие иммунные комплексы, воздействующие на мембранные гликопротеиновые комплексы тромбоцитов.

Клинически заболевание характеризуется кровотечениями из слизистых оболочек и кожными мелкоточечными кровоизлияниями в виде экхимозов различной выраженности. Желудочные, маточные кровотечения и гематурия характерны для тяжёлых форм заболевания.

При изучении гемостаза определяется резкое снижение количества тромбоцитов, при неизменённых показателях плазменных факторов свёртывания крови.

Диагностика заболевания возможна при обязательной стернальной пункции для исключения гемобластозов, болезни Маркьяфавы–Микеле, метастазов рака и др. Для идиопатической тромбоцитопенической пурпуры характерно нормальное или повышенное содержание мегакариоцитов в стернальном пунктате, а также наличие свободных или связанных антитромбоцитарных антител.

Современная терапия заболевания основана на применении кортикостероидов, иммунодепрессантов и спленэктомии.

Беременность в 73% случаев не вызывает ухудшения состояния больных, тогда как, обострения и ухудшение течения болезни возникают у 27% больных (1). Исход беременности и состояние новорожденного

44

свежезамороженной плазмы в начальной дозе 25 мл/кг и поддерживающей

– 10 мл/кг ежедневно в течение недели под строгим гемостазиологическим контролем.

Дефицит фактора V

При дефиците фактора V (парагемофилия) риск кровотечения не очень высок, уровень 30–35 % от нормы обеспечивает гемостаз При более низких цифрах вводится свежезамороженная плазма в указанных выше дозах.

Болезнь Александера (дефект фактора VII)

Для успешного гемостаза в родах у женщин с болезнью Александера необходим уровень 10–20 % от нормы. При более глубоком дефиците фактора VII в конце первого периода родов и в течение 1–х суток после родов необходима трансфузия не менее 800 мл свежезамороженной плазмы.

Дефицит фактора X (Стюарта–Прауэра)

У рожениц с дефицитом фактора X (Стюарта–Прауэра) риск кровотечения исключительно высок. Для нормального гемостаза необходимо 40–50 % фактора, при меньших значениях методом выбора является введение свежезамороженной плазмы в родах и в течение недели после родов.

Менее значимые формы

Риск кровотечения у женщин с синдромом Розенталя при уровне фактора XI более 20 % невелик.

Дефицит фактора XII более чреват тромбоэмболическими осложнениями ввиду редукции Хагеман–зависимого фибринолиза (при осложнении гестационного процесса синдромом ДВС). С целью профилактики как кровотечения, так и тромбоза роженицам с содержанием XII фактора менее 9 % показано переливание 200 мл

43

Болезнь Виллебранда

Болезнь Виллебранда – третий по частоте геморрагический диатез после тромбоцитопении и гемофилии. Относится к наследственной патологии гемостаза, передается по аутосомно-доминантному принципу. Заболевание связано с патологией плазменного звена гемостаза – дефицитом фактора Виллебранда.

Частота заболевания, по данным разных исследователей, колеблется в пределах от 1 на 10000 до 1 на 20000 родов. Болезнь имеет несколько клинических и генетических вариантов, общее для них – изменения в структуре фактора Виллебранда.

Фактор Виллебранда – одна из субъединиц молекулы фактора VIII

– участвует в первичном гемостазе – процессе адгезии тромбоцитов – и может функционировать как кофактор ристоцетин–индуцированной агрегации тромбоцитов.

Клиника

Клинические проявления болезни Виллебранда крайне разнообразны. Они включают кровотечения из дёсен, хирургических и посттравматических ран, меноррагии, желудочно–кишечные кровотечения, образование синяков. Кровоизлияния в мышцы и суставные сумки, часто встречающиеся при гемофилии, при болезни Виллебранда наблюдаются редко.

Беременность сопровождается улучшением течения болезни, ремиссией. С конца II - начала III триместра беременности коагулянтная активность фактора VIII возрастает на 200-350% в значительной мере за счет фактора Виллебранда, получаемого матерью от плода. некоторые периоды гестационного процесса представляют особенно большую опасность для женщин, страдающих болезнью Виллебранда. Это – выкидыш на ранних сроках и искусственный аборт в I триместре беременности, поздний послеродовый (6 –10 дни) и послеоперационный (6-13 сутки) периоды, когда уровень факторов VIII-ФВ и VIII-К падает, а полного заживления раневой поверхности еще не происходит. Беременные

40

с болезнью Виллебранда требуют обязательной предварительной

Женщинам

с

болезнью

Виллебранда

противопоказаны

подготовки к родам и оперативному вмешательству.

лекарственные препараты, влияющие на свертывающую систему крови:

антикоагулянты, антиагреганты (аспирин, плавекс, курантил, трентал и

Лечение

др.), нестероидные противовоспалительные препараты (бутадион,

1.

Патогенетическим

методом

лечения

является

введение

индометацин),

аналгетики,

реополиглюкин,

низкомолекулярные

гемопрепаратов, содержащих комплекс фактора VIII, в том числе

декстраны.

фактора Виллебранда. Большинство исследователей отдают

предпочтение криопреципитату, так как он содержит все формы

Гемофилии А и В

макромолекулярного комплекса фактора VIII. Назначают по 3-5

Гемофилии А и В в большинстве случаев поражают лиц мужского

флаконов за несколько дней до родов, в родах и после родов.

пола. Женщины могут быть гетерозиготными носителями гена гемофилии.

2. Заместительную терапию препаратами плазмы при этом заболевании

Они не страдают выраженной кровоточивостью, хотя активность факторов

большинство авторов предлагают начинать в 1–м периоде родов при

VIII и IX у них часто бывает сниженной. Как правило, содержание

открытии маточного зева 6–7–см. При сочетанных дефектах гемостаза

фактора VIII во время беременности прогрессивно растёт, достигая

у женщин с болезнью Виллебранда её проводят с началом родовой

максимума перед родами. Женщинам – носительницам гена гемофилии А

деятельности. Антигемофильная плазма в 3-4 раза более эффективна,

при снижении фактора VIII ниже гемостатического уровня (< 50 %) в 1–ом

чем трансфузии равных объемов свежей консервированной крови.

периоде родов показано профилактическое введение 200 ЕД фактора VIII

Назначают ее по 10-15 мл/кг (разовая доза) в суточной дозе: 30-50

(200 мл свежезамороженной плазмы или 1 доза криопреципитата).

мл/кг. Вводимое количество делят на 3 раза таким образом, чтобы

первая доза была в 1,5 раза больше двух последующих.

Гипофибриногенемия

3. Перед операцией

кесарева

сечения трансфузионную

терапию

У беременных с врождённой гипофибриногенемией риск

рекомендуется начать за 2-3 дня до операции, а при родах – с началом

кровотечения в родах зависит от того, произойдёт ли по мере увеличения

родовой деятельности или не позднее открытия маточного зева на 6-7

срока беременности и накануне родов свойственное гестационному

см. Начальная доза – не менее 300 мл свежезамороженной плазмы или

процессу увеличение количества фибриногена. В случае сохранения

3–6 доз криопреципитата. В послеродовом периоде заместительную

гипофибриногенемии риск коагулопатического кровотечения в родах

терапию гемопрепаратами проводят каждые 2 дня в течение 5–7 дней в

имеется и особенно усиливается при присоединении какой–либо

объёме не менее 200 мл свежезамороженной плазмы или 2–3 доз

акушерской патологии.

криопреципитата.

4.

Перед операцией кесарева сечения назначают кортикостероидную

Дефицит II фактора (гипопротромбинемия)

терапию в дозе 1 мг/кг в целях уменьшения времени кровотечения.

Дефицит II фактора (гипопротромбинемия) встречается редко,

5. Интенсивная заместительная

терапия

должна сопровождаться

однако риск кровотечения в родах и при операции кесарева сечения

ежедневным контролем показателей гемостаза для регулирования

достаточно высок. Необходимый гемостатический уровень данного

вводимой дозы и во избежание угрожающей гипокоагуляции.

фактора

составляет

40–50

%,

что достигается введением

41

42