пульмонология

4. Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).

Классификация пневмонии (2009 г.)

I.Внебольничная

1.Типичная (у больных с отсутствием выраженных нарушений иммунитета):

-бактериальная;

-вирусная;

-грибковая;

-микобактериальная;

-паразитарная.

2.У пациентов с выраженным нарушением иммунитета:

-синдром приобретённого иммунодефицита (СПИД);

-прочие заболевания и патологические состояния.

3.Аспирационная пневмония (абсцесс лёгкого).

II.Нозокомиальная

1.Собственно нозокомиальная

2.Вентиляторноассоциированная

3.Нозокомиальная пневмония у пациентов с выраженным нарушением иммунитета:

-реципиентов донорских органов;

-пациентов, получающих цитостатическую терапию.

III.Связанная с оказанием медицинской помощи

1.Пневмония у жителей домов престарелых

2.Прочие категории пациентов:

-антибактериальная терапия в предшествующее 3 месяца;

-госпитализация (по любому поводу) в течение 2 суток и более в предшествующие 90 дней;

-пребывание в других учреждениях длительного ухода;

-хронический гемодиализ в течение 30 суток и более;

-обработка раневой поверхности в домашних условиях;

-иммунодефицитные состояния/заболевания.

Клиника пневмонии

Больные предъявляют жалобы на кашель сухой или с мокротой, кровохарканье, боли в грудной клетке, усиливающиеся при дыхании или кашле, одышку, повышение температуры тела, потливость, слабость.

При объективном осмотре могут наблюдаться гиперемия лица, герпетические высыпания, кожный покров горячий, влажный. Со стороны

11

сердечно - сосудистой системы может наблюдаться тахикардия, падение артериального давления при осложнении инфекционно-токсическим шоком. Со стороны дыхательной системы пораженная половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Классическими объективными признаками является укорочение перкуторного звука над пораженным участком легкого, локально выслушиваемое бронхиальное дыхание или ослабление дыхательных шумов, звучные мелкопузырчатые хрипы или инспираторная крепитация, усиление бронхофонии и голосового дрожания. К внелегочным симптомам относят гипотонию, слабость, тахикардию, озноб, миалгию, лихорадку, спутанность сознания, менингизм.

Течение пневмонии

Внебольничная пневмония

Начало внебольничной пневмонии может характеризоваться острым или постепенным началом. Течение пневмонии у больных с острым началом характеризуется лихорадкой, кашлем с гнойной мокротой , в некоторых случаях, плевритической болью в груди, признаками уплотнения лёгочной ткани, такими как притупление перкуторного звука, усиление голосового дрожания и хрипы. Этот вид пневмонии чаще всего вызывается пневмококком,

или Haemophilus ifluenzae.

Течение пневмонии, у больных с постепенным началом, характеризуется сухим кашлем, преобладанием внелегочных симптомов (головная боль, боли в мышцах, слабость и т.д.) и наличием рентгенологической картины при минимальных признаках, выявляемых при физическом обследовании. Чаще всего этот вид пневмонии вызывают Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila, Kebsiella pneumoniae, анаэробы полост рта и др.

Нозокомиальная пневмония

Нозокомиальная (госпитальная, внутрибольничная) пневмония – заболевание, характеризующееся появлением на рентгенограмме «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких спустя 48 часов и более после госпитализации в сочетании с клиническими данными, подтверждающими их инфекционную природу (новая волна лихорадки, гнойная мокрота или гнойное отделяемое трахеобронхиального дерева, лейкоцитоз и пр.) при исключении инфекций, которые находились в инкубационном периоде на момент поступления больного в стационар.

НП подразделяют на:

раннюю, возникающую в течение первых 5 дней с момента госпитализации;

позднюю, развивающуюся не ранее 6 дня госпитализации.

12

Известно, что у 5-10% пациентов, находящихся на стационарном лечении развивается НП.

Особенная категория НП у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ) – так называемая ВАП (вентиляторассоциированная пневмония) – развивается у 9-27% от общего числа интубируемых.

Факторами риска развития НП является хирургические вмешательства на органах грудной клетки и брюшной полости, бронхоскопия, ИВЛ, применение отдельных классов лекарственных средств (седативных, антацидов, Н2- блокаторов гистамина, ингибиторов протонной помпы HCl и др.), горизонтальное положение больного на спине, что может способствовать аспирации желудочным содержимым.

Клиническая картина НП характеризуется появлением «свежих» очаговоинфильтративных изменений на рентгенограмме грудной клетки в сочетании с лихорадкой > 38оС, бронхиальной гиперсекрецией, PaO2/FiO2<240, кашлем, тахипноэ, локально выслушиваемой крепитацией, влажными хрипами, лейкопенией (<4,0x109/л) или лейкоцитозом (>12,0x109/л), палочко-ядерным сдвигом (>10%), гнойной мокротой.

Аспирационная пневмония

Развивается при аспирации больших количеств содержимого ротоглотки, а также в случаях присоединения бактериальной инфекции при химическом пневмоните и механической обструкции. Факторы, предрасполагающие к аспирации: угнетение сознания (алкогольное или наркотическое опьянение, острое нарушение мозгового кровообращение, черепно-мозговая травма, передозировка лекарственных средств), дисфагия (ГЭРБ, недостаточность кардии, болезни пищевода), неврологические заболевания (паркинсонизм, рассеянный склероз, миастения, псевдобульбарный паралич), механические нарушения защитных барьеров (назогастральный зонд, бронхоскопия, интубация, гастроскопия), повторная рвота, анестезия глотки.

Заболевание начинается постепенно, повышается температура, появляется кашель с гнойной мокротой. Течение пневмонии обычно носит затяжной характер с развитием осложнении в виде абсцесса легкого или эмпиемы плевры. Наиболее часто поражаются верхушечный сегмент нижней доли или задние отделы верхней доли правого легкого.

Пневмония у лиц с иммунодефицитом

Пневмонии у лиц с иммунодефицитами не имеет характерной картины, поскольку обусловлены различными возбудителями и связаны с тяжёлым состоянием, вызвавшим иммунодефицит. Пневмония протекает тяжело, быстро прогрессирует, сопровождается развитием осложнений.

13

Особенности течения пневмонии у больных пожилого возраста.

Частота развития пневмоний отчетливо увеличивается с возрастом. Пациенты от 40 до 59 лет составляют 34,8 - 55,7%, заболевших старше 60 лет - от 31 до 60%. Так, по данным Национального центра Медицинской статистики США, у пожилых людей заболеваемость внебольничной пневмонией в 2 раза выше, чем у лиц молодого возраста. Летальность от пневмонии у данной категории больных составляет 10-33%, а при пневмониях, осложненных бактериемией, достигает 50%. Частота госпитализации с возрастом увеличивается более, чем в 10 раз.

Возраст старше 60 лет является важным фактором риска, что связано с угнетением кашлевого рефлекса, нарушением мукоцилиарного клиренса, изменением микробной флоры. Кроме того, в этом возрасте фактором риска является наличие ХОБЛ, патология сердечно-сосудистой системы, почек, желудочно-кишечного тракта. Курение до 15-20 сигарет в день ведет к нарушению мукоцилиарного клиренса, повышению хемотаксиса макрофагов и нейтрофилов, их активности, разрушению эластической ткани, снижению механической защиты. К возникновению пневмонии предрасполагают нарушения сознания, алкогольная интоксикация, мозговая травма. Во всех этих случаях может произойти аспирация содержимого ротоглотки и желудочнокишечного тракта, несущего большое количество различной аэробной флоры. Важную роль играет первичный и вторичный иммунодефицит, который наблюдается при опухолевых заболеваниях, аутоиммунных болезнях, при химио-, лучевой и иммуносупрессивной терапии. На фоне иммунодефицита часто развиваются септические состояния, смертность при которых очень высока.

У больных пожилого возраста пневмония более чем в 50% случаев обусловлена смешанной флорой. Чаще пневмония вызывается S. pneumoniae, Н. influenzae, M.Catarrhalis, Enterobacteriaceae.

Классические симптомы пневмонии в пожилом и старческом возрасте встречаются все реже. У пожилых людей пневмония часто сопровождается скудной клинической симптоматикой: отсутствие острого начала, продуктивного кашля, слабовыраженная лихорадочная реакция. Часто наблюдаются изменения со стороны центральной нервной системы (заторможенность, сонливость, слабость, нарушение сознания, изменение психики, головная боль, головокружение). Иногда на первый план выступают симптомы дыхательной, сердечной или почечной недостаточности.

Данные физического исследования часто бедны. Основание для диагноза часто дают результаты аускультации - жесткое дыхание, звучные мелкопузырчатые и крепитирующие хрипы. Однако они могут быть обусловлены ограниченным пневмосклерозом. Во многих случаях пневмония протекает малосимптомно. Поэтому сейчас выделяют три варианта малосимптомных пневмоний у геронтологических больных: клинический, рентгенологический и смешанный.

14

При клиническом варианте у больных наблюдаются симптомы воспаления легких, вместе с тем пневмонический инфильтрат не находит отражения при рентгенологическом исследовании. Это объясняется слабой экссудацией в легочную ткань при наличии фокусов инфильтрации небольших размеров. Компенсаторное вздутие здоровых альвеол сохраняет воздушность легких. Имеют значение и ограничения возможностей самого рентгенологического метода, который позволяет выявить инфильтрацию лишь в 70% случаев. У больных при КТГ выявляется мелкоочаговая инфильтрация, подтверждающая острую пневмонию. Следовательно, при наличии клиники пневмонии, но при отсутствии признаков инфильтрации не следует отвергать диагноз воспаления легких.

Рентгенологический вариант, напротив, характеризуется скудными клиническими данными или их отсутствием при рентгенологической картине воспаления легких. Эту форму больные нередко переносят на ногах, не изменяя рабочего режима.

Смешанный вариант малосимптомной пневмонии характеризуется малой выраженностью, как симптомов болезни, лабораторных данных, так и рентгенологической картины воспаления легких. Несвоевременная диагностика обусловливает запоздалое лечение и способствует затяжному течению пневмонии.

Лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг формулы уменьшается с возрастом и

улиц старше 75 лет не превышает 40-70%, у 25% больных старческого возраста наблюдается исходная лейкопения, показатели в 8,0 х 109/л лейкоцитов нужно считать лейкоцитозом. Необходимо учитывать динамику в нарастании количества лейкоцитов, а не их абсолютное содержание.

Трудности клинической и лабораторной диагностики острых пневмоний

упожилых повышают роль рентгенологического исследования. У этих больных чаще выявляются признаки эмфиземы, пневмосклероза, рентгенологические признаки сердечной недостаточности. Большое диагностическое значение имеет исследование в динамике функции внешнего дыхания в пожилом и старческом возрасте.

Упожилых людей динамика клинических признаков воспаления часто затягивается от 3 недель до 6 месяцев.

Критерии тяжёлого течения пневмонии

	Таблица 1
Рекомендации Российского респираторного общества
Клинические критерии	Лабораторные критерии
- Острая дыхательная	- Лейкопения (< 4,0х109/л)
недостаточность (ЧДД >23 в мин)	- Гипоксемия SaO2< 90%
- Гипотензия (САД <90 мм рт. ст.,	PaO2<60 мм рт. ст.
ДАД <60 мм рт. ст.)	- Гемоглобин <100 г/л
- Двухили многодолевое поражение	- Гематокрит <30 %

15

- Нарушение сознания	- Острая почечная
- Внелегочный очаг инфекции	недостаточность(анурия, креатинин
(менингит, перикардит и др.)	крови >176 мкмоль/л, азот мочевины
	> 20 мг/дл)
	Таблица 2

Рекомендации Американского общества инфекционных болезней и Американского торакального общества

Большие критерии	Малые критерии
- Необходимость проведения ИВЛ	- ЧД > 30 в мин
- Септический шок, потребность во	- PaO2/FiO2 < 250
введении вазопрессоров	- Многодолевая инфильтрация
	- Расстройство сознания,
	дезориентация
	- Уремия (азот мочевины > 20 мг/дл
	- Лейкопения (< 4,0х109/л)
	- Тромбоцитопения (< 100х109/л)
	- Гипотермия (<36oC)
	- Гипотензия, требующая
	заместительного введения жидкости

Осложнения пневмонии

1. Легочные осложнения:

-парапневмонический плеврит;

-эмпиема плевры;

-абсцесс и гангрена легкого;

-множественная деструкция легкого;

-бронхообструктивный синдром;

-острая дыхательная недостаточность.

2. Внелегочные осложнения:

-острое легочное сердце;

-инфекционно-токсический шок;

-сепсис;

-менингит и менингоэнцефалит;

-ДВС-синдром:

-психозы;

-анемия.

16

Диагностика

Подозрение на пневмонию должно возникать при наличии у больного лихорадки в сочетании с жалобами на кашель, одышку, выделение мокроты и /или боли в грудине, слабость, утомляемость, повышенное потоотделение по ночам.

При физическом исследовании укорочение или тупость перкуторного тона над поражённым участком лёгкого, локально выслушиваемое бронхиальное дыхание, фокус звучных мелкопузырчатых хрипов или инспираторной крепитации, усиление бронхофонии и голосового дрожания.

При лабораторном исследовании крови отмечается лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, число палочкоядерных нейтрофилов от 6 до 30 и выше, нередко наблюдается сдвиг лейкоцитарной формулы влево до незрелых форм и миелоцитов. Отмечается ускорение СОЭ. Появление лейкопении ниже 3,0х109/л или лейкоцитоз выше 25,0x109/л являются неблагоприятными прогностическими признаками.

У больных с признаками дыхательной недостаточности необходимо

определение содержания газов артериальной крови. Гипоксемия со снижением уровня рО2 ниже 60 мм.рт.ст. считается неблагоприятным признаком.

Наиболее важным диагностическим исследованием является

рентгенография органов грудной клетки в 2-х проекциях (прямой и боковой).

При пневмонии выявляются очагово-инфильтративные изменения в легких, наличие плеврального выпота, полости деструкции.

Рис.1 Двусторонняя стафилококковая пневмония

17

Рис.2 Нижнедолевая пневмония слева

18

Рис. 3 Нижнедолевая пневмония справа

Однако, рентгенография органов грудной клетки не обладает абсолютной чувствительностью в визуализации очагово-инфильтративных изменений в легких. В этой связи важно представить те клинические ситуации, при которых назначение компьютерной томографии больному с предполагаемой пневмонией является вполне обоснованным и целесообразным:

-у пациента с очевидной клинической симптоматикой пневмонии изменения в легких на рентгенограмме отсутствуют;

-при рентгенологическом исследовании больного с предполагаемой пневмонией выявлены нетипичные для данного заболевания изменения (обтурационный ателектаз, инфаркт легкого, абсцесс легкого и др.);

-рецидивирующая пневмония, при которой инфильтративные изменения возникают в той же доле, что и в предыдущем эпизоде заболевания, или затяжная пневмония, при которой длительность существования инфильтративных изменений в легочной ткани превышает 4 недели.

19

Рис. 4 Верхнедолевая пневмония

Рис. 5 Стафилококковая бронхопневмония (компьютерная томография)

20