пульмонология

Рис. 6 Пневмония. Симптом воздушной бронхограммы (компьютерная томография)

Микробиологическое исследование мокроты имеет большое значение для назначения антибактериальной терапии. Необходимо соблюдение правил:

-мокроту необходимо собирать утром до завтрака;

-перед сбором мокроты тщательно почистить зубы и прополоскать рот

водой;

-необходимо глубокое откашливание для получения мокроты из нижних дыхательных путей;

-сбор мокроты необходимо проводить в стерильные контейнеры, которые должны быть доставлены в лабораторию не позднее, чем через 2 часа после ее забора.

Если после окраски мазка мокроты по Грамму определяется менее 25 полиморфноядерных лейкоцитов и более 10 эпителиальных клеток, то предоставленный материал представляет собой содержание ротовой полости и исследованию не подлежит.

При подозрении на сепсис, туберкулез, суперинфекцию, СПИД проводится микробиологическое исследование мокроты, плевральной жидкости, мочи, крови, включая и микологическое исследование.

Серологическое исследование (с определением антител к хламидиям, легионеллам, микоплазме, цитомегаловирусу, грибкам и др.) проводится при

нетипичном течении в группе риска у алкоголиков, наркоманов, при иммунодефиците, у стариков.

В случаях тяжелого течения пневмонии, при подозрении на рак легких, аспирацию инородного тела и др. необходимо проводить бронхоскопию с последующим микробиологическим исследованием лаважной жидкости.

21

При наличии плеврального выпота исследование плевральной жидкости предполагает подсчет лейкоцитов, определение лейкоцитарной формулы, рН, активность лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и содержание белка, окрашивание мазков по Грамму и на кислотоустойчивость, посев на аэробы, анаэробы и микобактерии.

Большое значение для определения этиологии пневмонии имеет фибробронхоскопия с количественной оценкой микробной обсемененности полученного материала или другие методы инвазивной диагностики (транстрахеальная аспирация, трансторакальная биопсия и др.).

В последние годы у больных с пневмонией для определения тяжести состояния используется определение СРБ. Показано, что наиболее высокая концентрация СРБ отмечается у пациентов с тяжелой пневмококковой или легионеллезной пневмонией.

Помимо общепринятых критериев тяжести внебольничной пневмонии применяется определение прокальцитонина - объективного высокоспецифичного маркёра тяжёлых бактериальных инфекций и сепсиса: при показателях 0,1-0,25 мг/мл – бактериальная инфекция вероятна, >0,5мг/мл– бактериальная инфекция без сомнений, > 1 мг/мл - тяжёлая бактериальная инфекция.

Таблица 3

Критерии диагноза пневмонии

Диагноз	R-	Физическ	Острое	Кашель с	Лейкоциты
	логич.	ие	начало	мокротой	10,0х109/л>или
	призна	признаки	t>38		п/я> 10%
	ки
Определенный	+	Любые два критерия
Неопределенный	-	+	+	+	+/-
Маловероятный	-	-	+	+	+/-

Для оценки вероятности наличия у пациента пневмонии может использоваться шкала клинической оценки инфекции лёгких (Clinical Pulmonary Infection Score - CPIS), которая представляет собой бальную оценку 7 клинических, лабораторных и рентгенологических параметров.

Таблица 4

Шкала клинической оценки инфекции лёгких CPIS

Показатель	Число
Температура	0
>36,5 °С, но <38,4 °С
>38,5 °С, но <38,9 °С	1
>39,0 °С или <36,0 °С	2
Числолейкоцитовкрови(вмм3)

22

	>4000 или < 11000	0
	<4000 или >11000	1+1 (при наличии юных форм > 50%)
	Трахеальныйсекрет	0
	Отсутствие трахеального секрета
	Наличие негнойного трахеального секрета	1
	Наличие гнойного трахеального секрета
		2
	Оксигенация (PaO2/FiOp ммрт. ст.)
	>240 или наличие ОРДС (диагноз ОРДС ставится	0
	при соотношении PaO2/FiO2<200 или при давлении
	заклинивания в легочной артерии <18 мм рт. ст. и
	наличии двусторонних очагов инфильтрации)
	<240 и отсутствие ОРДС	2
	Рентгенографияоргановгруднойклетки
	Отсутствие инфильтратов	0
	Диффузный инфильтрат	1
	Очаговый инфильтрат	2
	Прогрессированиепроцессавлегких
	Отсутствие рентгенологического прогрессирования	0
	Рентгенологическое прогрессирование (после
	исключения ОРДС и застойной сердечной	2
	недостаточности)
	Культуральноеисследованиетрахеальногоаспирата
	Малое количество патогенных (преобладающих)
	бактерий или от-	0
	Умеренное или значительное количество патогенных
	(преобладающих) бактерий	1+1 (при наличии аналогичных
		бактерий при окраске по Граму)

Общая сумма баллов > 7 с высокой долей вероятности указывает на то, что у больного имеется пневмония, а при показателе < 6 диагноз пневмонии сомнительный.

	Таблица 5
Дифференциальная диагностика пневмонии
Заболевание/патологическое	Отличительные признаки
состояние
Гранулематоз Вегенера	Сочетанное поражение лёгких (чаще сегментарные
	или лобарные инфильтративные измененния),
	верхних дыхательных путей и почек, вовлечение в
	патологический процесс ЦНС или периферической
	нервной системы, кожи и суставов.
	Признаки гранулематозного воспаления при
	гистологическом исследовании биоптатов
	поражённых органов
Туберкулёз	При исследовании мазков мокроты на
	Micobacterium tuberculosis по Цилю-Нильсену,
	определяются микобактерии туберкулёза

23

Волчаночный пневмонит	Приемущественная распространённость
	заболевания среди женщин
	Прогрессирующий характер течения
	Полиорганность поражения (кожный, суставной,
	почечный, неврологический и другие синдромы)
	Наличие в сыворотке крови АНАТ и АТ к ДНК
Аллергический бронхолёгочный	Бронхоспастический синдром
аспергиллёз	Транзиторные лёгочные инфильтраты
	Центральные(проксимальные) бронхоэктазы
	Эозинофилия периферической крови
	Значительное повышение уровня общего
	сывороточного IgE
	АТ к Аг Aspergillus fumigatus в сыворотке крови
	Кожная гиперчувствительность немедленного типа
	к Аг Aspergillus
Облитерирующий бронхит с	Развивается у лиц в возрасте 60-70 лет
организующейся пневмонией	Выраженный положительный эффект при терапии
	системными ГКС
	Тельца Массона (гранулематозные «пробки» в
	просвете дистальных бронхов, распространяющися
	внутрь альвеолярных ходов и альвеол) при
	гистологическом исследовании
Эозинофильная пневмония	В анамнезе у пациентов симптомокомплекс
	бронхиальной астмы или признаки атопии
	Эозинофилия периферической крови
	Повышение уровня сывороточного IgE
	Билатеральная альвеолярная инфильтрация
	преимущественно в периферических и базальных
	отделах лёгких при рентгенологическом
	исследовании
Саркоидоз	Развивается преимущественно в возрасте от 20 до
	40 лет
	Полиорганность поражения (В патологический
	процесс вовлекаются почки, эндокринная система,
	кожа и др.)
	Билатеральная прикорневая и/или
	медиастинальная аденопатия
	Признаки гранулематозного воспаления при
	гистологическом исследовании
Лекарственная (токсическая)	Регресс инфильтративных изменений в лёгких на
пневмопатия	фоне отмены ЛС и назначения ГКС
	Наиболее часто токсическая реакция со стороны
	лёгких ассоциируется с приёмом амиодарона,
	метотрексата

24

Примеры формулировки диагноза

1.Внебольничная пневмококковая пневмония в нижней доле справа, средней тяжести. ДН I.

2.Госпитальная пневмония стафилококковая нижней доли слева, тяжелое течение. Эмпиема плевры слева. ДН II.

Выбор места лечения

В соответствии с современными подходами к ведению взрослых пациентов с пневмонией, значительное их число может лечиться на дому. В этой связи особое значение приобретают определение критериев или показаний к госпитализации. Известен ряд клинико-лабораторных шкал, которые на основании оценки тяжести ВП и прогноза дают рекомендации по выбору места лечения.

Наиболее простой является шкала CURB-65, предполагающая оценку

5параметров соответственно:

1.С. Нарушение сознания.

2.U. Азот мочевины > 7 ммоль/л.

3.R. Частота дыхания > 30/мин.

4.В. Низкое диастолическое и систолическое АД.

5.65. Возраст > 65 лет.

Минимальное число баллов 0, максимальное 5. При 0 балловамбулаторное лечение ,

1-2 баллапульмонологическое или терапевтическое отделение, 3-5 балловлечение в ОРИТ.

Лечение пневмонии при легких формах может проводиться амбулаторно. Больные со среднетяжелой формой пневмонии лечатся в пульмонологическом или терапевтическом отделении. Тяжелые формы пневмонии до стабилизации состояния должны лечиться в ОРИТ.

Критерии госпитализации больных пневмонией в отделение

1.Возраст старше 70 лет.

2.Сопутствующие хронические заболевания: - хроническая обструктивная болезнь легких; - застойная сердечная недостаточность; - хронические гепатиты; - хронические нефриты; - сахарный диабет;

- алкоголизм или наркомания; - иммунодефицит;

- неэффективное амбулаторное лечение в течение 3-х дней; - возможная аспирация; - число дыханий более 30 в 1 минуту;

25

-нестабильная гемодинамика;

-инфекционные метастазы;

-экссудативный плеврит;

-абсцедирование;

-лейкопения менее 4000/мл или лейкоцитоз более 10000;

-анемия (гемоглобин менее 90г/л);

-почечная недостаточность (мочевина более 7 ммоль/л);

-социальные показания.

Критерии госпитализации в ОРИТ

1.Острая дыхательная недостаточность – частота дыхания >30/мин.

2.Гипотензия:

	систолическое АД <90 мм.рт.ст.
	диастолическое АД <60 мм.рт.ст.
3.	Двухили многодолевые поражения.
4.	Нарушение сознания.
5.	Внелегочный очаг инфекции (менингит, перикардит и тд.).
6.	Лейкопения <4,0х109/л
7.	Гипоксемия:
	SaO2<90%.
	PaO2<60 мм.рт.ст.

8.Гемоглобин менее 100 г/л.

9.Гематокрит <30%.

10. Острая почечная недостаточность (анурия, креатинин крови >176,7 мкмоль/л, азот мочевины — 7,0ммоль/л.).

Лечение

Терапия пневмонии:

-применение антибактериальных средств;

-мероприятия, направленные на дренирование очага воспаления;

-мероприятия, направленные на уменьшение интоксикации;

-коррекция иммунного статуса;

-улучшение микроциркуляции;

-воздействие на перекисные процессы;

-симптоматическая терапия;

-реабилитация.

26

Антибактериальная терапия

Основой лечения пневмонии является адекватная антимикробная терапия. Назначение антибиотиков производится с учетом возбудителя. Выбор эмпирической антибактериальной терапии пневмонии экспертами АТО основывается на следующих принципах:

-предпочтение следует отдавать антибиотикам направленного

спектра	действия;
-	следует иметь ввиду значение «атипичных» возбудителей в

каждой выделенной группе пациентов с пневмонией, в том числе и в форме «смешанной» инфекции;

- первая доза антибиотика должна быть введена как можно раньше, не позднее 8 ч. с момента поступления пациента в стационар.

Следует помнить, что никакие диагностические исследования не должны быть причиной задержки с началом анитбактериальной терапии.

Эффективность назначаемого препарата оценивается не позже чем через 48 - 72 часа от начала введения на основании нормализации температуры, уменьшения или исчезновения ознобов и потливости и признаков интоксикации. Отсутствие эффекта в течение 2-3 суток от начала лечения является поводом к замене антибиотика первого ряда другим, с учетом спектра его действия и предполагаемого характера «неподавленной» флоры. При отсутствии эффекта от пенициллина следует иметь в виду частую встречаемость так называемых атипичных пневмоний и назначить макролиды.

Отменять антибиотик у больных пневмонией легкого течения и при отсутствии осложнений следует через 2-3 дня после нормализации температуры. Более длительное лечение антибиотиками, особенно широкого спектра действия, угнетает местную защиту легких, способствуя снижению колонизационной резистентности слизистой дыхательных путей, активизации условно-патогенной флоры и развитию суперинфекции. У больных легионелезной, микоплазменной и стафилококковой пневмониями, при наличии осложнений, при декомпенсации сопутствующих заболеваний в пожилом возрасте длительность антибактериальной терапии должна составлять около 3 недель. Антибактериальная терапия предназначена только для ликвидации микробной агрессии и не оказывает собственного противовоспалительного эффекта. Наличие аускультативных и рентгенологических данных полностью разрешившегося воспаления, увеличение СОЭ при нормальной формуле крови и стойкой нормализации температуры, хорошем самочувствии больного и отсутствии осложнений не является показанием к продолжению антибактериальной пневмонии и тем более к смене антибиотика.

Кроме обычного применения антибиотиков, предлагается ступенчатая антибактериальная терапия, подразумевающая переход с парентерального на пероральный путь введения в возможно более короткие сроки с учетом клинического состояния больного. Оптимальным вариантом ступенчатой терапии является последовательное использование двух лекарственных форм

27

(для парентерального введения и приема внутрь одного и того же антибактериального препарата, что обеспечивает преемственность лечения). Переход с парентерального на пероральный способ применения антибиотика осуществляется при стабилизации состояния пациента, нормализации температуры и улучшении клинической картины пневмонии. Критериями перевода с парентерального на пероральный путь введения антибиотика являются:

-нормализация температуры тела;

-уменьшение одышки;

-отсутствие нарушения сознания;

-положительная клиническая картина;

-отсутствие заболеваний желудочно-кишечного тракта;

-снижение количества лейкоцитов периферической крови.

Чаще всего возможность перехода на пероральный способ введения антибиотиков осуществляется через 2-3 дня после начала лечения.

Для ступенчатой терапии используются следующие антибиотики: амоксициллин/клавуланат, кларитромицин, азитромицин, левофлоксацин, моксифлоксацин, спирамицин, эритромицин.

			Амбулаторное лечение пневмонии		Таблица 6
	Группа		Возбудители	ЛС выбора	Альтернативные ЛС
	Нетяжёлая пневмония		Streptococcus	Амоксициллин внутрь	Респираторные
	у пациентовв возрасте		pneumoniae	или макролиды внутрь*	фторхинолоны
	до 60 лет без сопут-		Mycoplasma
					(левофлоксацин,
	ствующих	забо-	pneumoniae
	леваний		Chlamydophila		моксифлоксацин,
			pneumonia		спарфлоксацин)
			Haemophilus
					внутрь Доксициклин
			influenzaе
					внутрь**
	Нетяжёлая пневмония		S. pneumoniae	Амоксициллин +	Респираторные
	у пациентов старше		Н. infiuenzae	клавулановая кислота	фторхинолоны
	60 лет и/или с		С. Pneumoniae
	сопутствующими		S. aureus	внутрь или цефуроксим	(левофлоксацкн,
	заболеваниями		Enterobacteriaceae	внутрь	моксифлоксации,
					спарфлоксацин)внутрь

*Следует отдавать предпочтение макролидным антибиотикам с улучшенными фармакокинетическими свойствами (кларитромицину, рокситромицину, азитромицину, спирамицину). Макролидные антибиотики являются препаратами выбора при подозрении на атипичную этиологию пневмонии (С. pneumoniae, M. pneumonia^). ** Доксициклин может назначаться при подозрении на атипичную этиологию

внебольничной пневмонии (С. pneumoniae, M, pneumoniae), однако следует учитывать высокий (>25%) уровень резистентности к нему пневмококков в России.

28

Таблица 7

Антибактериальная терапия пневмонии

(А.Г. Чучалин, А.И. Синопальников и др., 2007г.)

Особенности	Наиболее	Препараты выбора	Альтернатива	Комментарии
нозологичес	актуальные
кой формы	возбудители
	1. Внебольничные пневмонии
1.	S.pneumoniae,	Оральные	Респиратор	Микробиологи
Неосложненн	M.pneumoniae,	антибиотики,	ные	ческая
ые	H.influenzae,	аминопенициллины	фторхиноло	диагностика не
пневмонии у	C.pneumoniae	(амоксициллин),	ны внутрь	целесообразна
пациентов в		макролиды
возрасте до 60
лет без
сопутствующ
их
заболеваний
2. Пациенты в	S.pneumoniae,	Защищиенные	Респиратор	Микробиологи
возрасте	H.influenzae,	аминопенициллины,	ные	ческая
старше 60 лет	C.pneumoniae,	в/в, в/м, + макролиды	фторхиноло	диагностика не
и/или с	Enterobacteriae,	в/в	ны внутрь	целесообразна
сопутствующ	Legionella spp.
им
заболеванием
3. Пациенты с	S.pneumoniae,	ЦС III в/в+	Парентераль	Целесообразно
клинически	C.pneumoniae,	макролиды в/в,	ные	исследование
тяжелыми	Enterobacteriae,	цефтриаксон в/в+	фторхиноло	мокроты,
пневмониями	Legionella spp.,	макролид в/в,	ны в/в+ ЦС	гемокультура,
	S.aureus	амоксиклав	III в/в	серологическая
		в/в+макролид в/в,		диагностика.
		цефотаксим
		в/в+макролид в/в
	2. Госпитальные пневмонии
1. В	S.pneumoniae,	Парентеральные	Фторхиноло	Эмпирическая
отделениях	H.influenzae,	цефалоспорины 3	ны,	терапия
общего	Enterobacteriae.	поколения	Антипсевдо	планируется на
профиля без	Реже.		монадные	основании
факторов	Pseudomonas		цефалоспори	локальных
риска	spp., S.aureus		ны 3-4	данных о
			поколения+а	чувствительнос
			миногликози	ти вероятных
			ды	возбудителей.
				Обязательное
				исследование
				мокроты,
				желательно
				получение
				материала
				инвазивными

29

				методами с
				количественно
				й оценкой
				результатов,
				гемокультура.
2. Поздние	Pseudomonas	Карбапенемы,		Эмпирическая
ВАП в ОИТР	spp., S.aureus,	антипсевдомонадные		терапия
в отделениях	Enterobacteriae	цефалоспорины 3-4		планируется на
общего	enterococcus	поколений+		основании
профиля при		аминогликозиды,		локальных
наличии		антипсевдомонадные		данных о
факторов		пенициллины (в т.ч.		чувствительнос
риска		защищенные)+		ти вероятных
		аминогликозиды,		возбудителей.
		азтреонам+аминогли		Обязательное
		козиды,		исследование
		фторхинолоны,		мокроты,
		ванкомицин		желательно
				получение
				материала
				инвазивными
				методами с
				количественно
				й оценкой
				результатов,
				гемокультура.
	3. Пневмонии на фоне нейтропении
1. Пневмонии	Pseudomonas	Карбапенемы,		Эмпирическая
на фоне	spp., S.aureus,	антипсевдомонадные		терапия
нейтропении	Enterobacteriae,	цефалоспорины 3-4		планируется на
	грибковые	поколений+		основании
	инфекции	аминогликозиды,		локальных
	(Candida spp.,	антипсевдомонадные		данных о
	Aspergillus	пенициллины (в т.ч.		чувствительнос
	spp.)	защищенные)+		ти вероятных
		аминогликозиды,		возбудителей.
		азтреонам+аминогли		Обязательное
		козиды,		исследование
		фторхинолоны,		мокроты,
		ванкомицин,		желательно
		амфотерицин В,		получение
		флюконазол		материала
				инвазивными
				методами с
				количественно
				й оценкой
				результатов,
				гемокультура.
	4. Аспирационная пневмония
1.	Этиология	Базисная терапия		Основное
Аспирационна	зависит от	определяется		диагностическо
я пневмония	характера	характером		е значение

30