пульмонология

Тип воспаления			Преобладают		Преобладают
			нейтрофилы		эозинофилы
Эффективность			Низкая		Высокая
глюкокортикоидной
терапии
			Лечение
Задачами лечения БА являются:
	достижение и поддержание контроля над симптомами;
поддержание нормального уровня активности, включая физические
	нагрузки;
поддержание		функции легких на нормальном или максимально
	приближенном к нормальному уровне;
	предупреждение обострений БА;
	предотвращение нежелательных			эффектов противоастматических
	препаратов;
	предупреждение смертей от БА.

Для правильного выбора характера и объема терапии у больных следует периодически оценивать уровень контроля над заболеванием.

Классификация БА по уровню контроля

Контролируемая БА

- отсутствие дневных симптомов (или < 2 эпизодов в неделю); -отсутствие ограничений повседневной активности, включая физические нагрузки;

-отсутствие ночных симптомов или пробуждений из-за БА;

-отсутствие потребности в препаратах неотложной помощи (или ≤ 2 эпизодов в неделю);

-нормальные или почти нормальные показатели функции легких;

-отсутствие обострение.

Убольных с длительно сохраняющимся контролируемым течением БА можно рассматривать вопрос об уменьшении объема базисной терапии.

Частично контролируемая астма

-симптомы в дневные часы чаще, чем 2 раза в неделю;

-симптомы ночью могут быть;

-потребность в ингаляционных бронхолитиков чаще, чем 2 раза в неделю;

-обострения 1 и более в год;

-ПСВ < 80 от должного показателя.

81

Терапевтическая тактика при данном уровне контроля неоднозначна и зависит от выбора врача: представляется возможным либо увеличить объем терапии в ожидании более полного контроля над заболеванием, либо остаться на прежней базисной терапии.

Неконтролируемая астма имеется:

-3 и более признаков частично контролируемой астмы на протяжении недели

-увеличение объема терапии является обязательным. Неконтролируемое течение БА на протяжении недели рассматривается

как обострение и требует лечения по правилам терапии обострений астмы.

Рекомендации по ведению больных с БА (GINA, 2007)

I. Обучение пациентов.

II. Выявление факторов риска и уменьшение их воздействия. III. Оценка состояния, лечение и мониторирование БА.

IV. Лечение обострений БА. V. Особые случаи.

I. Обучение пациентов

Пациентам должна быть предоставлена следующая информация:

как исключить или уменьшить воздействие факторов риска;

как правильно применять лекарства;

в чем разница между профилактическими препаратами и средствами скорой помощи;

как наблюдать за своим состоянием, учитывая симптомы болезни и (по возможности) ПСВ;

как распознать обострение и что при этом делать;

почему важно находиться под постоянным медицинским контролем; Совместно с врачом пациент должен подготовить письменный персональный план ведения БА.

II. Выявление факторов риска и уменьшение их воздействия

Медикаментозное лечение больных является БА высокоэффективным методом контроля симптомов и улучшения качества жизни. Однако необходимо принимать меры для предотвращения развития БА путем уменьшения или устранения воздействия факторов риска.

Мероприятия по профилактике БА направлена на предупреждения аллергической сенсибилизации или профилактику развития БА у сенсибилизированных больных. Большое значение в профилактике развития БА играет отказ матери от курения во время беременности и после рождения ребенка. Обострение БА может быть вызвано многими факторами риска. К их

82

числу относятся аллергены, вирусные инфекции, поллютанты и лекарственные препараты. Уменьшение воздействие на пациента некоторых из этих факторов риска улучшает контроль над БА и снижает потребность в лекарственных препаратах. Это касается отказа от курения, уменьшение воздействия пассивного курения, уменьшение или исключение воздействия профессиональных факторов, вызывающих симптом БА, отказ от продуктов, пищевых добавок или лекарственных препаратов, вызывающих симптомы БА, избегать аллергенов, вирусные инфекции, воздействие поллютантов. Многие пациенты реагируют на разнообразные факторы, широко распространенные в окружающей среде, поэтому полное исключение контактов с этими факторами обычно невозможно, что ведет к ограничению жизни пациента. Поэтому важную роль играет лекарственные препараты для поддержания контроля над БА, так как хороший контроль над БА сопровождается снижением чувствительности пациентов к факторам риска. С помощью медикаментозного лечения, разработанного врачом в сотрудничестве с пациентом, эта цель может быть достигнута у большинства пациентов.

III. Медикаментозное лечение

При медикаментозном лечении астмы применяют "ступенчатый" подход. Цель такого подхода - достичь терапевтического эффекта с помощью приема адекватных препаратов. Для лечения астмы применяют две основные группы препаратов - базисные и облегчающие состояние (средства неотложной помощи). Базисные препараты принимают регулярно, ежедневно, длительно. Их задача - поддерживать контроль за течением астмы. К данным препаратам относят ингаляционные и системные глюкокортикоиды, длительнодействующие β2-агонисты, медленно-освобождаемые теофилины, лейкотриеновые препараты, "антиаллергические" средства.

Для купирования приступа удушья применяют препараты короткого действия:

-β2-агонисты – сальбутамол, фенотерол (беротек), альбутерол и др., которые предпочтительно назначать в виде ингаляций в связи с большим терапевтическим эффектом;

-антихолинергические ингаляционные препараты – ипротропиум бромид (атровент), окситропиум бромид;

-метилксантины короткого действия – аминофиллин.

Длительность действия этих препаратов составляет около 4-х часов.

При тяжелых приступах показано применение кортикостероидов в таблетках или инъекциях.

Для профилактики приступов БА и замедления ее прогрессирования назначают средства, тормозящие аллергические реакции и обладающие противовоспалительным действием:

-ингаляционные кортикостероиды – бекламетазол, флунизолит (ингакорт), флютиказон, будесонид, бенокорт;

-системные кортикостероиды – преднизолон, триамциналон, целестон;

83

-β2-агонисты – сальметерол, формотерол;

-продленные метилксантины (теофиллин-ретард, теопэк, теотард).

-антилейкотриеновые препараты (аколат).

	Перечень противоастматических препаратов				Таблица 14
Название	Генеричес	Механизм	Побочное	Эффекти		Немедле
	кое	действия	явление	вность		нный
	название			при		эффект
				длительн
				ом
				применен
				ии
Профилактические препараты для длительного применения

Кортикосте	Ингаляцион	Противовоспа	Ингаляционные	Ингаляцио	Ингаляци
роиды	ные:	лительные	(+): насколько	нные	онные
(беклометаз	бекотит,	препараты.	известно	(+++).	(+++).
он,	беклозон,	Предупрежда	незначительное	Таблетки и	Таблетки
будесанид,	пульмикорт	ют или	побочное	сиропы	и сиропы
флунизоли	, беклоджет,	угнетают	действие.	(++).	(++) в
д,	фликсотид	активацию и	Применение		течение
флютикозо		миграцию	спейсеров или		нескольки
н,		воспалительн	полоскание рта		х часов.
триамцинал		ых клеток;	и горла после
он)		уменьшают	применения
		отек	препаратов
		бронхиальной	позволяет
		стенки,	предупредить
		продукцию	кандидоз
		слизи и	полости рта.
		повышенную	При повышении
		микроваскуля	данной дозы на
		торную	1 мг могут
		проницаемост	развиться
		ь;	истончения
		увеличивают	кожи,
		чувствительно	склонность к
		сть β-	образованию
		рецепторов	синяков и
		гладкой	угнетения
		мускулатуры	функции
		бронхов.	надпочечников.
			Кортикостероид
			ы в виде

84

			таблеток и
			сиропов (+++):
			При длительном
			назначении
			могут приводить
			к остеопорозу,
			артериальной
			гипертензии,
			диабету,
			катаракте,
			супрессии
			гипоталамо-
			гипофизарно-
			надпочечниково
			й системы,
			ожирению,
			истончению
			кожи и
			мышечной
			слабости
Кромогли	Интал	Противовосп	(-)	(+)	(-)
кат натрия		алительный	Минимальные
(кромолин		препарат.	побочные
,		Подавляет	эффекты.
кромолин		активацию	Иногда
натрия).		воспалительн	повышает
		ых клеток и	кашель после
		выброс из	ингаляции.
		них
		медиаторов.
Недокром	Тайлед	Противовосп	(-) неизвестны.	(+)	(-)
ил		алительный
(кромон,		препарат.
недокроми		Ингибирует
л натрия).		активацию
		противовосп
		алительных
		клеток и
		выброс из
		них
		медиаторов.
Антилейк	аколат	Блокирует	(-) неизвестны.	(+)	(-)
отриеновы		лейкотриено
е		вые

85

препараты		рецепторы,
(зофирлук		либо
аст,		ингибируют
монтелу		синтез
каст,		лейкотриено
зилеутом)		в. Расширяет
		бронхи,
		уменьшает
		вазоколнстри
		кцию.
		Слабый
		противовосп
		алительный
		эффект
β2-	Ингаляцио	Бронходилат	Ингаляцион	Ингаляци	Не
агонисты	нные:	аторы.	ные: дают	онные	применя
пролонгир	форадил,	расслабляют	побочный	(++).Табл	ются для
ованного	серевент	гладкую	эффект гораздо	етирован	купирова
действия		мускулатуру	реже и он	ные (+/-).	ния
(β-		бронхов,	менее выражен,		приступа
адренерги		усиливают	чем при		.
ческие		мукоцилиар-	использовании
препараты		ный клиренс	таблетированн
длительно		и уменьшают	ых препаратов.
го		сосудистую	Таблетированн
действия,		проницаемос	ые препараты
симпатом		ть.	(+): могут
иметики).			стимулировать
(сальметер			сердечно-
ол,			сосудистую
формотер			систему,
ол) –			вызывать
ингаляцио			возбуждение,
нные			дрожь, тремор
тербутали			скелетной
н,			мускулатуры,
сальбутам			головную боль
ол -			и
таблитиро			гипокалиемию.
ванные
Метилкса	Теотард,	Бронходилат	(++) Наиболее	(+)	(++)
нтин,	теопек,	аторы.	частыми
пролонгир	теодур,	Возможен	являются
ованного	ретафил.	противовосп	тошнота рвота.
действия		алительный	Серьезные

86

		эффект,	осложнения
		ингибируют	возникают при
		ранний и	высоких
		поздний	концентрациях
		ответ на	в плазме крови:
		аллерген.	судороги,
			тахикардия и
			аритмия. Часто
			требуется
			мониторирован
			ие
			концентрации
			препарата.
Комбинир	симбикорт	Бронходилят	(-)	(+++)	(+)
ованные		ационный
препараты		противовосп
.		алительный
Сальметер		эффект
ол+
флутиказо
н
пропионат
серетид
мульти-
диск
будесонит
+
формотер
ол
	Препараты для экстренного оказания помощи
β2-	Саламол	Бронходилат	Ингаляционны	Ингаляци	Ингаляц
агонисты	ЭКО	аторы.	е: гораздо реже	онные	ионные
короткого	беротек	Расслабляют	дают побочный	(+/-)	(+++).
действия	сальгим	гладкую	эффект и менее	Таблетки	Таблетки
(адренерг	вентолин	мускулатуру	выраженный,	или	или
ические	сальтос	бронхов,	чем при приеме	сиропы	сиропы
препараты		усиливают	таблеток или	(+/-).	(++).
β2-		мукоцилиар-	сиропов.
стимулято		ный клиренс	Таблетки и
ры,		и уменьшают	сиропы (+).
симпатом		сосудистую	Могут
иметики).		проницаемос	стимулировать
битолтеро		ть.	сердечно-
л,			сосудистую
фенотерол			систему и

87

,			вызывать
метапроге			тремор
нерол,			скелетной
пирбуте			мускулатуры, а
рол,			также
сальбута			головную боль
мол,			и
тербута			раздражительн
лин.			ость.
Антихоли	Ипротропи	Бронходилат	(-) минимально	(-)	(++)
нергичес	ум	аторы.	выраженные
кие	бромид,	Уменьшают	чувство
препараты	атровент,	вагусное	сухости во рту
.	окситропи	влияние на	или
	ум	бронхи.	неприятный
	бромид.	Более	вкус.
		медленное
		начало
		действия,
		чем β2-
		агонистов.
Метилкса	Аминофил	Бронходилат	(++) тошнота,	(+/-)	(+)
нтины	лин,	аторы.	рвота. При
короткого	эуфиллин		высокой
действия.			концентрации в
			плазме крови:
			судороги,
			тахикардия и
			аритмия.
			Может быть,
			необходимо
			мониторирован
			ие
			концентрации
			теофиллина.
Системны	Медопред	Противовосп	Подавление	(++)	(++)
е	преднизол	алительные,	функции
глюкокорт	дексона	уменьшают	надпочечников,
икоиды	дексавен	отек	остеопороз,
(преднизо	дексазон	бронхиально	катаракта,
лон,	целестон	й стенки,	глаукома,
дексамета		продукцию	метаболические
зон,		слизи и	нарушения,
метилпред		повышенную	повышение АД,
низолон,		микроваскул	психические

88

бетаметаз		яторную	расстройства.
он)		проницаемос
		ть

		Ступенчатая терапия бронхиальной астмы						Таблица 15
Ступень 1		Ступень 2		Ступень 3		Ступень 4		Ступень 5
			Обучение пациентов
		Контроль окружающей среды
Β2-агонист
быстрого		Β2-агонист быстрого действия по потребности
действия
по
потребнос
ти
		Выберите один		Выберите один		Добавьте один		Добавьте
						или более	один или оба
		Низкие дозы		Низкие дозы		Средние или		Минимальна
		ИГКС		ИГКС + Β2-		высокие дозы		я возможная
				агонист		ИГКС + Β2-		доза
				длительного		агонист		пероральног
				действия		длительного		о ГКС
						действия
		Антилейко-		Средние или		Антилейко-		Антитела к
		триеновый		высокие дозы		триеновый		Ig E
		препарат		ИГКС		препарат
				Низкие дозы		Теофиллин
				ИГКС +		замедленного
				антилейко-		высвобождени
				триеновый		я
				препарат
				Низкие дозы
				ИГКС +
				теофиллин
				замедленного
				высвобождения

Выбор медикаментозной терапии зависит от текущего уровня контроля над БА и текущей терапии пациента (табл. 15). Каждая ступень терапии включает варианты терапии, которые могут служить альтернативами при выборе поддерживающей терапии БА. Эффективность терапии возрастает от ступени 1 к ступени 5. У большинства больных с симптомами персистирующей

89

БА, раннее не получавших поддерживающей терапии, следует начинать лечение со ступени 2. Если симптомы БА при первичном осмотре указывают на отсутствие контроля, лечение необходимо начинать со ступени 3.

На каждой ступени терапии пациенты должны использовать препараты неотложной помощи (бронхолитики с быстрым началом действия – как короткого, так и длительного действия). Однако регулярное использование препаратов неотложной помощи является одним из признаков неконтролируемой БА.

Ступень 1: препарат неотложной помощи по потребности. Ступень 1,

включающая применение препаратов неотложной помощи по потребности, предназначена только для пациентов, не получавших поддерживающей терапии и эпизодически испытывающих кратковременные (до нескольких часов) симптомы БА в дневное время (кашель, свистящие хрипы, одышка, возникающие ≤2 раз в неделю, или еще более редкие ночные симптомы), соответствующие определению контролируемой БА. В межприступный период у таких пациентов отсутствуют проявления заболевания и ночные пробуждения, а функция легких в пределах нормы. Для большинства больных рекомендуемыми препаратами неотложной помощи на ступени 1 являются ингаляционные β2-агонисты быстрого действия. Альтернативными средствами являются ингаляционные антихолинергические препараты, пероральные β2- агонисты короткого действия или теофиллин короткого действия, хотя для этих препаратов характерно более медленное начало действия и более высокий риск побочных эффектов.

Бронхоспазм, вызванный физической нагрузкой часто указывает на отсутствие адекватного контроля над БА; при этом увеличение объема поддерживающей терапии обычно приводит к уменьшению частоты симптомов, связанных с нагрузкой. Для купирования бронхоспазма рекомендуют β2-агонисты быстрого действия перед физической нагрузкой или после нагрузки. Альтернативными средствами служат антилейкотриеновые препараты или кромоны.

Ступень 2: препарат неотложной помощи плюс один препарат для контроля течения заболевания. Ступени 2–5 включают комбинацию препарата неотложной помощи по потребности с регулярной поддерживающей терапией. В качестве начальной поддерживающей терапии БА у больных любого возраста на ступени 2 рекомендуются ИГКС в низкой дозе. Альтернативными средствами для контроля БА являются антилейкотриеновые препараты, в особенности у пациентов, которые не способны или не желают использовать ИГКС, или у пациентов, у которых ИГКС вызывают трудно переносимые побочные эффекты (например, постоянную охриплость голоса), а также у пациентов с сопутствующим аллергическим ринитом. Другими препаратами являются теофиллин, который, из-за слабого противовоспалительного действия и часто возникающего побочного действия, не рекомендуется для ступенчатой терапии и кромоны (недокромил натрия и

90