пульмонология

Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию Государственное Образовательное Учреждение

Высшего Профессионального Образования Амурская Государственная Медицинская академия

С.В. Нарышкина, О.П. Коротич, Л.В. Круглякова

Клиническая пульмонология

Учебное пособие

для студентов, обучающихся по специальности лечебное дело

г. Благовещенск 2010

УДК 616.2 (071)

Рецензенты:

Вячеслав Анатольевич Добрых, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней Дальневосточного государственного медицинского университета, д.м.н., профессор.

Вера Афанасьевна Невзорова, заведующая кафедрой терапии ФПК Владивостокского государственного медицинского университета, д.м.н., профессор.

Авторы:

Светална Владимировна Нарышкина, д.м.н., профессор, ГОУ ВПО Амурская государственная медицинская академия, кафедра факультетской терапии, заведующая кафедрой.

Ольга Павлиновна Коротич, к.м.н., ГОУ ВПО Амурская государственная медицинская академия, кафедра факультетской терапии, доцент.

Людмила Владимировна Круглякова, к.м.н., ГОУ ВПО Амурская государственная медицинская академия, кафедра факультетской терапии, ассистент.

Клиническая пульмонология: учебное пособие Благовещенск: 2010

В настоящем пособии на современном теоретическом и методическом уровне изложены современные данные по диагностике, лечению и профилактике болезней органов дыхания. Пособие предназначено для студентов старших курсов, клинических ординаторов, интернов.

2

СОДЕРЖАНИЕ

Стр.

Список сокращений…………………………………………………..4

1.Введение………………………………………………………………6

2.Пневмония…………………………………………………………….7

3.Нагноительные заболевания легких………………………………...41

4.Бронхиальная астма………………………………………………….70

5.Хроническая обструктивная болезнь легких……………………...107

6.Ответы к тестам для самоконтроля………………………………..140

Рекомендуемая литература………….………………………………141

3

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АБТ – антибактериальная терапия АХП – антихолинергические препараты БА – бронхиальная астма

ВАП – вентиляторассоциированная пневмония ВИВЛ – вспомогательная искусственная вентиляция легких ВП – внебольничная пневмония ГКС – глюкокортикостероиды

ДАН – дозированный аэрозольный ингалятор ДКТ – длительная кислородотерапия ДН – дыхательная недостаточность

ДНИЗ – должное или наилучшее индивидуальное значение ДПИ – дозированный порошковый ингалятор ЖЕЛ – жизненная ёмкость лёгких ЗСН – застойная сердечная недостаточность ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИВЛ – искусственная вентиляция лёгких ИКС – ингаляционные кортикостероиды КТ – компьютерная томография КЩС – кислотно-щелочное состояние ЛС – лекарственные средства МБТ – микобактерии туберкулёза

НЛР – нежелательные лекарственные реакции НП – нозокомиальная пневмония НСП – никотинсодержащие препараты

НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты ОДН – острая дыхательная недостаточность ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии ОФВ1 – объём форсированного вдоха за 1 секунду ОФВ1/ФЖЕЛ – индекс Тиффно

4

ПСВ – пиковая скорость вдоха ПДК – предельно допустимая концентрация СМП – скорая медицинская помощь ТО – тяжёлые обострения ФВД – функция внешнего дыхания ФГ - флюорография

ФЖЕЛ – форсированная жизненная ёмкость лёгких ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь лёгких ЦОГ-1 – циклооксигеназа-1

ЦС – цефалоспорины

Hct – гематокрит

PaO2 – парциальное давление кислорода в артериальном русле

FeNO – уровень окиси азота

FeCO – уровень окиси углерода

IL-5 – интерлейкин-5

MRSA – метициллинорезистентный St. aureus

5

Введение

Настоящее методическое пособие посвящено наиболее распространенным заболеваниям дыхательной системы.

Болезни органов дыхания во все времена являлись одной из основных причин заболеваемости и смертности населения. Последние десятилетия ознаменовались значительными научными достижениями в области пульмонологии.

В пособии обобщены данные современной литературы, международные согласительные документы по диагностике, лечению и профилактике болезней органов дыхания, формулярные руководства по данной проблеме за последние годы. Представленные в пособии данные включают существующие в настоящее время клинические критерии и стандарты, относящиеся к диагностике и лечению болезней дыхательной системы.

Данное пособие, прежде всего, адресовано студентам старших курсов, врачам интернам, клиническим ординаторам.

Д.м.н. профессор С.В. Нарышкина.

6

Пневмония

Определение

Пневмонии - группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации.

Согласно Международной классификации болезней, травм и причин смерти X (1992г.) пересмотра, из рубрики «Пневмония» исключены воспалительные заболевания легких неинфекционной природы: вызываемые физическими факторами (радиационный пневмонит); химическими веществами («бензиновая» пневмония), а также имеющие аллергический («эозинофильная» пневмония) или сосудистый генез.

Эпидемиология

Пневмония относится к числу наиболее распространенных острых заболеваний. Согласно данным зарубежных эпидемиологических исследований заболеваемость внебольничной пневмонией (ВП) у взрослых колеблется: у лиц молодого и среднего возраста от 1‰ до 11,6‰ в старших возрастных группах до 25-44‰. Ежегодно в России пневмонией заболевают 1,5 млн человек, причем правильный диагноз ставится только у трети больных, примерно у 1 млн человек заболевание своевременно не распознается и соответствующее лечение не проводится (А.Г. Чучалин с соавт., 2007). Заболеваемость ВП в России достигает 14-15‰, согласно данным Минздравсоцразвития России в 2003 г. в нашей стране от пневмонии умерли 44438 человек, что составляет 31,0 случай на 100000 населения.

Нозокомиальная пневмония (НП) занимает 2-е место среди нозокомиальных инфекций (13-18%) и является самой частой госпитальной инфекцией (>45%) в ОРИТ. Распространение НП зависит от возраста, составляет 5% среди пациентов в возрасте до 35 и более, 15% - у лиц старше 65 лет. Наиболее опасной, с точки зрения летального исхода, является вентиляторассоциированная пневмония (ВАП), которая развивалась у пациентов, находящихся на ИВЛ.

Несмотря на внедрение новых совершенных антибактериальных препаратов, повсеместно идет увеличение осложнений и летальности от пневмонии. Пневмония занимает 4 место среди причин смерти после сердечнососудистых заболеваний, злокачественных новообразований, травм и отравлений. За последние 30 лет летальность от пневмоний возросла от 1 до 9%, а при тяжелых осложненных пневмониях в реанимационных отделениях летальность достигает 40-50%.

7

Этиология

Этиология пневмонии обычно связана с нормальной микрофлорой, колонизирующей верхние отделы дыхательных путей. Чаще возбудителями внебольничной пневмонии являются Streptococcus pneumoniae (30-50%), Haemophilus influenza (10-20%), Staphilococcus aureus (3-5%), Klebsiella pneumoniae (3-5%), энтерококки и др. Реже внебольничную пневмонию вызывают атипичные микроорганизмы, на долю которых приходится от 8 до

25% случаев заболевания: Chiamydophila (Chlamydia) pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila.

Возбудителями госпитальных (нозокомиальных) пневмоний являются грамотрицательные и анаэробные возбудители, ведущее место занимают

Pseudomonas aeroginosa, Enterobacter spp., Klebsiella pneumoniae. В 13-17%

наблюдений обнаруживается грамположительная флора, в которой доминирует золотистый стафилококк. Анаэробных бактерий выделяют у 30% больных с нозокомиальной пневмонией. Реже встречаются микоплазменные и грибковые пневмонии, в основном рода Candida. Пневмонии, вызванные синегнойной палочкой или клебсиеллой, обычно протекают тяжело с некрозом легочной ткани, пиопневмотораксом.

У лиц с иммунодефицитом пневмония обычно вызывается цитомегаловирусами, грибками, пневмоцистами.

Для этиологии аспирационной пневмонии характерно участие неклостридиальных облигатных анаэробов в чистом виде или в сочетании с аэробной грамотрицательной микрофлорой. Эти микроорганизмы вызывают тяжелую и рано возникающую деструкцию легочной ткани (абсцесс, гангренозный абсцесс).

Факторы, влияющие на риск появления отдельных возбудителей пневмонии (А.И.Синопальников в соавт., 2001г.):

Антибиотико-резистентные S. Pneumoniae:

-возраст более 65 лет;

-терапия (β-лактамами в течение последних 3 месяцев);

-хронический алкоголизм;

-иммунодефицитные состояния;

-множественные сопутствующие заболевания внутренних органов.

Грамотрицательные энтеробактерии:

-обитатели домов престарелых;

-сопутствующие сердечно-сосудистые и легочные заболевания;

-множественные сопутствующие заболевания внутренних органов;

-проводимая антибактериальная терапия.

Pseudomonas aeroginosa:

8

-структурные заболевания легких (бронхоэктазия);

-системная терапия глюкокортикоидами;

- терапия антибиотиками широкого спектра действия свыше 7 дней в течение последнего месяца;

-истощение

Факторы, предрасполагающие к развитию пневмонии

К развитию пневмонии в значительной мере предрасполагают:

-курение;

-употребление алкоголя (принятый внутрь алкоголь выделяется

дыхательной	системой,		оказывает			повреждающее		влияние		на
слизистую	оболочку		бронхов	и	угнетает		защитную		функцию
бронхопульмональной			системы,	что,		естественно,		способствует
развитию пневмоний);
- сердечная		недостаточность,				застой	крови	в		малом
круге кровообращения;

-хронические обструктивные заболевания бронхов;

-воздействие на дыхательную систему агрессивных экологических и профессионально-производственных факторов - хроническая носоглоточная

инфекция и заболевания придаточных пазух носа;

-врожденные дефекты бронхопульмональной системы;

-иммунодефицитные состояния и лечение иммунодепрессантами;

-тяжелые истощающие заболевания;

-оперативные вмешательства;

-постельный режим, особенно длительный;

-пожилой и старческий возраст.

Патогенез

Внебольничная пневмония

Возникновение, течение и исход пневмонии зависят от вирулентности возбудителя и реактивности организма. Реактивность организма может изменяться в результате воздействия факторов, влияющих на его сопротивляемость, резистентность (охлаждение, переутомление, интоксикация, травмы, нарушения нормальных условий труда, быта и др.). В зависимости от особенностей микроорганизма и его реактивности характер пневмонии, клиническое её течение даже при одном и том же возбудителе могут быть весьма различными.

В дыхательные пути инфекция может проникать различными путями: при аспирации секрета ротоглотки, вдыхании аэрозоля, содержащего микроорганизмы, гематогенным путем из очага инфекции и непосредственным распространением инфекции из соседних пораженных органов.

9

Аспирация содержимого ротоглотки является основным патогенетическим механизмом развития пневмонии. В нормальных условиях пневмококки могут находиться в ротоглотке, но нижние дыхательные пути остаются стерильными. Микроаспирация секрета ротоглотки происходит обычно время сна. Однако, кашлевый рефлекс, слаженный механизм мукоцилиарного клиренса, антибактериальная активность альвеолярных макрофагов, секреторных иммуноглобулинов обеспечивают элиминацию инфицированного секрета из нижних дыхательных путей и их стерильность.

В случаях повреждения механизмов «самоочищения» трахеобронхиального дерева создаются благоприятные условия для развития пневмонии. Пройдя защитные барьеры легких, возбудители могут достигать непосредственно альвеол или оседать в терминальных бронхиолах и при благоприятных условиях интенсивно размножаться. Возбудители, попадая в альвеолы, вызывают серозный отек тканей легких. Имеющаяся в ряде случаев обтурация бронхов может привести к ателектазу. Вследствие повышения проницаемости сосудов возникает нарушение микроциркуляции. Наблюдается повышение коагулирующих свойств крови, образование фибрина, угнетение ферментного и неферментного фибринолиза. В очаге воспаления происходит внутрисосудистое свертывание крови, образование микротромбов и микроэмболов.

Ингаляция микробного аэрозоля — менее частый путь развития пневмонии. Он играет основную роль при инфицировании нижних дыхательных путей облигатными возбудителями, например легионеллой.

Нозокомиальная пневмония

В развитии нозокомиальной пневмонии, кроме перечисленных факторов большую роль играют гематогенные распространения из отдалённого очага инфекции, а также непосредственное проникновение возбудителей в дыхательные пути через интубационную трубку или от медицинских работников. Нахождение эндотрахеальной трубки в дыхательных путях нарушает многие защитные механизмы: затрудняет отделение бронхиального секрета посредствам мукоциллиарного клиренса и кашля, нарушает целостность эпителиальной выстилки трахеи, способствует контаминации микроорганизмов из ротоглотки в лёгкие. На поверхности интубационной трубки часто образуются биоплёнки, которые усиливают аккумуляцию бактерий и обладают особыми механизмами устойчивости, снижающими эффективность антимикробных препаратов.

Классификация пневмонии

1.Внебольничная (приобретенная вне лечебного учреждения) пневмония.

2.Нозокомиальная (приобретенная в лечебном учреждении) пневмония (госпитальная, больничная).

3. Аспирационная пневмония.

10