экз / Bilet_1

Билет 68
Легионеллы и легионеллез. Болезнь легионеров— группа инфекционных бо¬лезней, вызываемых Legionella pneumophila, характеризующихся поражением респира¬торного тракта, развитием тяжелых пневмо¬ний и сопровождающихся нарушениями со стороны ЦНС и почек. Морфологические свойства: семейство Legionellaceae, род Legionella. Грамотрицательные палоч¬ки. Спор не образуют. Наличие внутренней и внешней мембран; полисахаридная капсула отсутствует; имеют внутриклеточные жиро¬вые вакуоли, а также множество рибосом. Нуклеоид диффузно распределен в цитоп¬лазме. Геномная ДНК. Аэробы. Культуральные свойства: требовательны к условиям культивирования. Растут при определенном наборе аминокислот, росто¬вых факторов, рН среды и температуры на искусственных питательных средах.37С Являются факультативными внутриклеточными пара¬зитами, поэтому растут в желточном мешке куриных эмбрионов, в культуре клеток жи¬вотных. На плотной среде образуют характерные колонии с коричневым пигмен¬том. Ферментативная активность: сложная система: набор протеолитических фер¬ментов, эстераз, гликолитических ферментов. Антигенная структура: достаточно сложная, основными ан¬тигенами являются типо- и группоспецифические. По антигенам выделяют не менее 8 серогрупп. Факторами патогенности являются термо¬стабильный белково-полисахаридный эн¬дотоксин, проявляющийся гемолитической активностью, и цитолизин, обладающий цитотоксическим, а также протеолитическим действием. Резистентность: устойчивы к действию физических и химических факто¬ров. Чувствительны к антибиотикам (рифампицин, эритро¬мицин). Патогенез и клиника. Входные ворота инфек¬ции — дыхательные пути. Возбудитель вызы¬вает пневмонию. При гибели бактерий высвобож¬дается эндотоксин, который вызывает инток¬сикацию, обуславливает системное поражение с дыхательной и почечной недостаточностью. Выделяют три клинические формы: 1) болезнь легионеров, протекаю¬щую с тяжелой пневмонией; 2) лихорадка Понтиак — респираторное заболевание без пневмонии; 3) лихорадка Форт-Брагг — ост-рое лихорадочное заболевание с экзантемой. Заболевание начинается остро, протекает с повышенной температурой, озно¬бом, головными болями, кашлем с мокротой. Эпидемиология: обитают в водоемах, системах водоснабжения.кондиционерах Иммунитет: выраженный клеточ¬ный характер, штаммоспецифичен. Микробиологическая диагностика: микробиологические и се¬рологические исследования: обнаружение на 2е сутки антигенов в крови и в моче (в ИФА, РИА с помошью моноклональных антител), обнаружение через 1-3 недели антител в крови (ИФА). Применяют генодиагностику (ПЦР), а также выявление возбудителя в мокроте, слизи, биоптатах. Лечение: Антибиотики: (эритро¬мицин + рифампицин).Фторхинолоны. Профилактика. Специфической нет. Неспецифичес¬кая – сан.-гиг. Профилактика.	Стерилизация, сущность, варианты, применение. Контроль качества стерилизации. Стерилизация предполагает полную инактивацию микробов в объектах, подвергающихся обработке. Существует три основных метода стерили¬зации: тепловой, лучевой, химической. Тепловая стерилизация основана на чувстви¬тельности микробов к высокой температуре. При 60 "С и наличии воды происходит денату¬рация белка, деградация нуклеиновых кислот, липидов, вследствие чего вегетативные фор¬мы микробов погибают. Споры, содержащие очень большое количество воды в связанном состоянии и обладающие плотными оболоч¬ками, инактивируются при 160—170 °С. Для тепловой стерилизации применяют, в основном, сухой жар и пар под давлением. Стерилизацию сухим жаром осуществля¬ют в воздушных стерилизаторах (прежнее название — «сухожаровые шкафы или печи Пастера»). Обеззараживание материала в нем произво¬дят, как правило, при 160 °С в течение 120 мин. Однако возможны и другие режимы: 200 °С - 30 мин, 180 "С - 40 мин. Стерилизуют сухим жаром лабораторную посуду и другие изделия из стекла, инстру¬менты, силиконовую резину, т. е. объекты, которые не теряют своих качеств при высокой температуре. Большая часть стерилизуемых предметов не выдерживает подобной обработки, и поэтому их обеззараживают в паровых стерилизаторах. Обработка паром под давлением в паровых стерилизаторах (старое название — «автокла¬вы») является наиболее универсальным мето¬дом стерилизации. В авто¬клаве создается повышенное давление, что приводит к увеличению температуры кипения.Поскольку кроме высокой температуры на микробы оказывает воздействие и пар, споры погибают уже при 120 °С. Наиболее распростра¬ненный режим работы парового стерилизатора: 2 атм — 121 °С — 15—20 мин. Стерилизуют в автоклаве бульшую часть предметов: перевязочный материал, белье, коррозионно-устойчивые металлические инструменты, питательные среды, растворы, инфекционный материал и т. д. Одной из разновидностей тепловой стери¬лизации является дробная стерилизация, ко¬торую применяют для обработки материалов, не выдерживающих температуру выше 100 °С, например, для стерилизации питательных сред с углеводами, желатина. Их нагревают в во¬дяной бане при 80 °С в течение 30—60 мин. В настоящее время применяют еще один метод тепловой стерилизации, предназначен¬ный специально для молока — ультравысоко¬температурный (УВТ): молоко обрабатывают в течение нескольких секунд при 130—150 °С. Химическая стерилизация предполагает ис¬пользование токсичных газов: оксида этиле¬на, смеси ОБ (смеси оксида этилена и бро¬мистого метила в весовом соотношении 1:2,5) и формальдегида. Эти вещества являются ал-килирующими агентами, их способность в присутствии воды инактивировать активные группы в ферментах, других белках, ДНК и РНК приводит к гибели микроорганизмов. Стерилизация газами осуществляется в присутствии пара при температуре от 18 до 80 °С в специальных камерах. В больницах используют формальдегид, в промышленных условиях — оксид этилена и смесь ОБ. Перед химической стерилизацией все из¬делия, подлежащие обработке, должны быть высушены. Этот вид стерилизации небезопасен для персонала, для окружающей среды и для па¬циентов, пользующихся простерилизованными предметами (большинство стерилизующих агентов остается на предметах). Однако существуют объекты, которые мо¬гут быть повреждены нагреванием, например, оптические приборы, радио- и электронная аппаратура, предметы из нетермостойких по¬лимеров, питательные среды с белком и т. п., для которых пригодна только химическая сте¬рилизация. Например, космические корабли и спутники, укомплектованные точной ап¬паратурой, для их деконтаминации обезв¬реживают газовой смесью (оксид этилена и бромистого метила). В последнее время в связи с широким рас¬пространением в медицинской практике изде¬лий из термолабильных материалов, снабжен¬ных оптическими устройствами, например эндоскопов, стали применять обезврежива¬ние с помощью химических растворов. После очистки и дезинфекции прибор помещают на определенное время (от 45 до 60 мин) в сте¬рилизующий раствор, затем прибор должен быть отмыт стерильной водой. Для стери¬лизации и отмывки используют стерильные емкости с крышками. Простерилизованное и отмытое от стерилизующего раствора изделие высушивают стерильными салфетками и по¬мещают в стерильную емкость. Все манипу¬ляции проводят в асептических условиях и в стерильных перчатках. Хранят эти изделия не более 3 суток. Лучевая стерилизация осуществляется либо с помощью гамма-излучения, либо с помо¬щью ускоренных электронов. Лучевая стерилизация является альтернати¬вой газовой стерилизации в промышленных условиях, и применяют ее также в тех случаях, когда стерилизуемые предметы не выдержи¬вают высокой температуры. Лучевая стерили¬зация позволяет обрабатывать сразу большое количество предметов (например, одноразо¬вых шприцев, систем для переливания крови). Благодаря возможности широкомасштабной стерилизации, применение этого метода впол¬не оправданно, несмотря на его экологичес¬кую опасность и неэкономичность. Контроль перевязочного и хирургического материала на стерильность. Контроль стерильности материала и режима стерилизации в автоклавах прово¬дится прямым и непрямым (косвенным) способами. Прямой способ — бактериологи¬ческий; посев с перевязочного материала и белья или использование бактериологи¬ческих тестов. Для бактериологических тестов используют пробирки с известной спороносной непатогенной культурой микроорганизмов, которые погибают при определенной тем¬пературе. Материалом обя¬зательно засевают две среды — тиогликолевую (для роста бакте¬рий) и среду Сабуро (для роста грибов). Отсутствие роста микробов свидетельствует о сте¬рильности материала. Непрямые способы контроля - используют вещества с определенной точкой плавления. Закладывают в биксы при стерилизации.	Коли-титр воды открытого водоема 550 мл, из нее выделен брюшнотифозный бактериофаг в высоком титре. Пригодна ли вода данного водоема в качестве питьевой?

Билет 69
Кампилобактерии и кампилобактериоз. Кампилобактерии Кампилобактеры — спиральные бактерии (могут иметь один и более витков); нередко изогнуты S-образно или в виде крыла чайки. Средние размеры кампилобактер — 0,5-5x0,2-0,8 мкм. При культивировании более 48-72 ч образуют кокковидные формы. Подвижны, характеризуются быстрыми, винтообразными движениями. Подвижность обеспечивается жгутиком, расположении на одном или двух полюсах. Грамотрицательны, но водные и спиртовые растворы анилиновых красителей воспринимают с трудом; для идентификации кампилобактер обычно окрашивают карболовым фуксином Циля. Бактерии, о которых идёт речь в данной серии статей, — представители семейства Campylobacteriaceae отдела Gracilicutes, включающего споро-необразующие грамотрицательные палочки. Они представлены мелкими подвижными извитыми бактериями. Патогенные для человека виды — капнофилы (требуют для своей жизнедеятельности углекислый газ, необходимая концентрация СО2 10-15%) и микроаэрофилы (оптимальная концентраций 02 3—15%); в аэробных и анаэробных условиях не растут. В настоящее время в состав семейства Campylohacteriaceae входят три рода: Campylobacter, Helicobacter и Arcobacter. Кампилобактерии – тонкие, спирально изогнутые микроорганизмы, длиной 0,5-8,0 мм, и шириной 0,2-0,5 мкм. Спор и капсул не образуют подвижные, имеют жгутики и всего один или два завитка. Окрашиваются анилиновыми красителями, Грамнегативные. Являются анаэробами требуют 5% кислорода и 10% углекислого газа. Оптимальная температура 37 градусов по Цельсию. Их культивируют на специальных полужидких и плотных средах. Выделяют оксидазу и каталазу, ферментируют аминокислоты. Ферментация углеводов не характерна. Обладают выраженными адгезивными и инвазивными свойствами, прикрепляются к энтероцитам кишечника и клеткам желудка, экзотоксин не продуцируют. Содержат эндотоксин. Заболевания, вызываемые кампилобактериями Инфекции, вызванные этими микроорганизмами, называют кампилобактериозами. Они чаще всего вызывают гастроэнтериты, но играют роль в возникновении гастрита и язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Могут проникать в кровоток и вызывать бактериемию, а также быть причиной абортов и преждевременных родов у беременных женщин. В ряде стран эти микроорганизмы способны вызывать эпидемии. Заболевают чаще всего дети и люди пожилого возраста. Диагностика кампилобактерий Микробиологическая диагностика имеет очень большое значение для выявления этих микроорганизмов. Основным методом является бактериологический метод с идентификацией микроорганизмов по морфологическим, культуральным, биохимическим и антигенным свойствам. Реже прибегают к серологическим реакциям (в частности постановке реакции агглютинации). На современном этапе имеет место иммунологический анализ, который отличается точностью результатов и быстротой выполнения. Профилактика и лечение при кампилобактериозах Профилактика сводится к соблюдению правил личной гигиены. Специфическая профилактика не разработана. Лечение проводится с использованием эритромицина, ампициллина, гентамицина.	Влияние химических факторов среды на микробы. Дезинфекция, дезинсекция, дератизация, назначение. Контроль эффективности. Действие химических веществ. Химические вещества могут ока¬зывать различное действие на микроорганизмы: служить источ¬никами питания; не оказывать какого-либо влияния; стимули¬ровать или подавлять рост. Химические вещества, уничтожающие микроорганизмы в окружающей среде, называются дезинфи¬цирующими. Антимикробные хи¬мические вещества могут обладать бактерицидным, вирулицидным, фунгицидным действием и т.д. Химические вещества, используемые для дезинфекции, отно¬сятся к различным группам, среди которых наиболее широко представлены вещества, относящиеся к хлор-, йод- и бромсодержащим соединениям и окислителям. Антимикробным действием обладают также кислоты и их соли (оксолиновая, салициловая, борная); щелочи (аммиак и его соли, Стерилизация – предполагает полную инактивацию микробов в объектах, подвергшихся обработке. Дезинфекция — процедура, пре¬дусматривающая обработку загрязненного микробами предмета с целью их уничтоже¬ния до такой степени, чтобы они не смогли вызвать инфекцию при использовании дан¬ного предмета. Как правило, при дезинфек¬ции погибает большая часть микробов (в том числе все патогенные), однако споры и некоторые резистентные вирусы могут остаться в жизнеспособном состоянии. Дезинсекция- (от дез . и лат. insectum — насекомое),комплекс методов и средств борьбы с членистоногими(мух, комаров, тараканов, муравьёв, молей, клопов и т. д.), переносящими инфекционные заболевания и наносящими вред пищевым и сельскохозяйственным продуктам и жилищу человека. Выделяются 3 главных метода дезинсекции: 1. Физический метод - осуществляется с помощью использования механических средств, а также воздействием высоких температур. К механическому воздействию относятся и обычные методы уборки: пылесос и вытряхивание. А еще использование разных ловушек, липкой ленты, сетки на окнах.. К температурным методам относятся: огонь, сухой горячий и влажный воздух, пар и горячая вода. Такое воздействие приводит к гибели паразитов. 2. Биологический метод дезинсекции представляет собой применение естественных врагов насекомых. 3. Химический метод основывается на применении инсектицидов, или ядов. Использование ядов вызывает нарушение функций в организме паразитов и их смерть. Дератизация - уничтожение грызунов. Виды: 1) профилактический; 2) истребительный. Методы: 1) механический(мышеловка); 2)химический: - чаще пищевые яды; яды для дыхательных путей (газы, обрабатывающие большие помещения - зернохранилище, овощехранилище). 3) биологический (кошки, ужи).	В клинику поступил больной с предварительным диагнозом сибирской язвы, кожная форма (?). В отделяемом карбункула микроскопическим методом обнаружены грамположительные палочки, расположенные единично, попарно или короткими цепочками, напоминающими бамбуковую трость. На чашке с МПА при посеве отделяемого карбункула выросли колонии, край которых напоминает львиную голову. Для подтверждения диагноза была поставлена биологическая проба. Ее результаты: в мазке отпе-чатке органа белой мыши на красном фоне видны крупные, расположенные цепочкой палочки, окруженные бесцветной капсулой, общей для всей цепочки (окраска фуксином). Подтверждается ли диагноз сибирской язвы? Если да, то каким методом и почему? От какого микроба-двойника следует отличать возбудителя сибирской язвы?

Билет 70
. Госпитальные (внутрибольничные) инфекции и их возбудители Внутрибольничная инфекция — это инфекция, зара¬жение которой происходит в больничных учреждениях: наслаиваясь на основное за¬болевание, она утяжеляет клиническое те¬чение болезни, затрудняет диагностику и лечение, ухудшает прогноз и исход заболе¬вания, нередко приводя к смерти больного. Внутрибольничная инфекция (ВБИ) явля¬ется одной из форм ятрогенных, т. е. связан¬ных с медицинскими вмешательствами, за¬болеваний. Возбудителями ВБИ могут быть патогенные микробы, например, в случаях госпитализации инфекционного больного в соматические отделения, неправильной или несовершенной изоляции больных в инфекционных отделениях, заноса возбу-дителей в больницы посетителями во время эпидемий. Основные возбудители бактериальных инфекций — стафилококки, пневмококки, грамотрицательные эягеробактерии, псевдомонады и анаэробы. Ведущую роль играют стафилококки (до 60% всех случаев ВБИ), грамотрицательные бактерии, респираторные вирусы и грибы рода Candida. Пути передачи - передача большинства ВБИ реализуется контактным путем (прямой и непрямой контакт), однако не исключаются воздушно-капельный и воздушно-пылевой пути передачи. ВБИ, вызванные условно-патогенными микроорганизмами, могут быть связаны с эндогенным и экзогенным инфицированием. Экзогенное инфицирование - передачи микроорганизмов от: - больных, служащих источниками инфекции, - из внешней среды, - от медицинского персонала; Передача происходит через руки медицинского персонала и медицинский инструментарий, а также: • через отверстия в перчатках с кожи медицинских работников, • через халаты, • контакт с антисептиками и повязками, • секреты полости носа, рта, чешуйки кожи и волосы. Эндогенное инфицирование - перемещение микроорганизмов посредством инструментов, орошающими растворами, руками, контаминированными микроорганизмами, а также через лимфу, кровь, дренажную жидкость. Ведущими формами ВБИ являются инфекции мочевыводящих путей, в области хирургического вмешательства, нижних дыхательных путей, кровотока. Интенсивность эпидпроцесса при ВБИ зависит от многих факторов, в частности от: • возраст пациента; • пол; • фоновые заболевания (исходное состояние пациента); • ожирение; • кахексия; • лечение стероидами; • состоянием окружающей среды стационара. Сохранению ВБИ способствуют следующие причины: - селекция полирезистентной флоры; - формирование бактерионосительства; - рост контингентов риска; - активизация искусственных путей передачи; - низкая эффективность медико-технического оснащения; - дефицит профессионально подготовленных кадров; - невыполнение персоналом правил внутрибольничной и личной гигиены. Для борьбы с внутрибольничными инфекциями разрабатываются различные мероприятия, носящие в основном медикаментозный характер (прививки, коррекция иммунологического статуса и прочие дорогостоящие меры). Основными профилактическими мерами остается соблюдение асептики (использование химических средств для создания чистой, гигиенической среды, в первую очередь исключающей распространение микробов) и антисептики (использование химических средств для уничтожения микробов или контроля их роста на живых тканях, если они уже там присутствуют). Кроме этого необходимо совершенствовать систему стерилизации и предстерилизационной очистки, решать проблемы обработки изделий “однократного” применения и совершенствовать контроля качества стерилизации и дезинфекции	Микробиология народному хозяйству и медицине. Микробиологическая биотехнология. Использование микроорганизмов для получения пищевых и кормовых продуктов, химических реактивов и лекарственных препаратов. Применение в сельском хозяйстве, при выщелачивании металлов из руд, очистке стоков и получении топлив. В сельском хозяйстве сапрофитные бактерии обогащают почву солями аммония, азотной и азотистыми кислотами, доступными для высших растений. (Это нитрифицирующие бактерии, азотофиксирующие и клубеньковые бактерии). Благодаря симбиозу с бактериями, бобовые играют важную роль в севооборотах, обеспечивая устойчивые урожаи. Бактерии можно выращивать на дешевом сырье, отходах производства. Это особенность используется в народном хозяйстве - в микробиологической промышленности. Их используют для производства разнообразных органических веществ: столового уксуса, получают ферменты, лекарства и другие ценные вещества. Их используют в текстильной, кожевенной промышленности (вымачивание льна, кожи), в медицине. Биотехнология — это использование организмов, биологических систем или биологических процессов в промышленном производстве. В биотехнологии применяются не только микроорганизмы. Фактически, любое производство, в основе которого лежит биологический процесс, можно рассматривать как биотехнологию. Сюда же можно включить генную инженерию и клонирование сельскохозяйственных растений и животных. Примеры биотехнологий приведены на рисунке. В биотехнологии активно применяются принципы сдачи нулевого отчета, так как сдача нулевого отчета позволяет наиболее полно оценить сильные и слабые стороны проектов в биотехнологии. Биотехнология позволяет не только получать важные для человека продукты, например этиловый спирт, пиво или гормон инсулин. Примерами биотехнологий являются также очистка сточных вод, переработка твердых отходов или выявление загрязнения с использованием биосенсоров. Здесь более важен процесс, чем конечный продукт. Микробиологическая биотехнология напрямую либо опосредованно влияет на продуктивность почв, пищевую безопасность, изменения климата, стабильность окружающей среды, а также на качество жизни.	В лабораторию поступила мокрота больного с патологическим процессом в легких. Наметить план лабораторных исследований. Исследования мокроты Показания к исследованию мокроты. Исследование мокроты должно производиться во всех случаях, когда имеется поражение дыхательных органов, причем в ряде случаев оно является решающим для постановки диагноза (обнаружение палочек Коха при подозрении на туберкулез, друз и мицелия актиномикоза или крючьев эхинококка при соответствующем паразитарном заболевании, фузо-спирохетоза при гангрене легких. План исследования мокроты. Лабораторное исследование начинается с макроскопического изучения мокроты, которое позволяет установить целый ряд составных элементов, видимых простым глазом. Это могут быть мелкие прожилки крови, слепки фибрина, иногда обрывки легочной ткани, кусочки хрящей; если в дальнейшем имеется в виду исследование на туберкулезную палочку, важно взять для него гнойный комочек или, еще лучше, так называемые чечевицы или линзы Коха; при подозрении на актиномикоз исследование приобретает смысл только в том случае, если будут найдены зерна его. Бактериоскопия. Для изучения бактериальной флоры в мокроте следует размазать ее на стекле, высушить, зафиксировать и окрасить. Приготовление препарата производится следующим образом. Несколько комочков мокроты, наиболее гнойных, а при подозрении на туберкулез - содержащих так называемые чечевицы Коха, переносятся препаровальной иглой на безукоризненно чистое предметное стекло (игла должна быть прокалена над пламенем горелки во избежание переноса ею микробов). Затем сверху накладывается второе предметное стекло с таким расчетом, чтобы оно прикрывало нижнее приблизительно на 1/2-3/4, для того чтобы части обоих стекол, захватываемые пальцами, оставались свободными от мокроты. Держа одно стекло в левой руке, а другое в правой (за чистые участки), разнимают их по прямой линии параллельно поверхности стекол до тех пор, пока слой мокроты на каждом из стекол не получится вполне равномерным. Если при этом он окажется чересчур толстым, проще всего взять еще одно чистое стекло, чтобы мокрота оказалась распределенной не на двух, а на трех стеклах. Оба полученные мазка высушиваются на воздухе (защищать от мух!), или на батарее парового отопления, или, наконец, высоко над пламенем горелки. Фиксация препарата производится путем троекратного медленного проведения через верхнюю (наиболее горячую) часть пламени спиртовки. Окраска мокроты производится обычно одним из следующих трех способов: окраска разведенным фуксином - для общей ориентировки в препарате, окраска по Граму - для установления вида бактерий и окраска туберкулезных палочек. Из бактерий, встречающихся в мокроте и обнаруживаемых при окраске по Граму, практическое значение имеют следующие виды их: 1. Пневмококк, или ланцетовидный капсульный диплококк Френкель-Вексельбаума, встречается главным образом при крупозной пневмонии, но может быть обнаружен и при лобулярной пневмонии и иногда, как дополнительная инфекция, при туберкулезе. Это парный кокк, не имеющий правильной круглой формы, а заостряющийся кнаружи и закругленный кнутри («пламя свечи»), грам-положителен. В свежей мокроте удается видеть капсулу в виде светлого ободка. Значительный практический интерес, в связи с серотерапией пневмоний, представляет изучение типа, к которому относится пневмококк. В настоящее время установлено существование четырех типов пневмококка, морфологически неотличимых. Диагноз ставится путем заражения животных и последующей реакции агглютинации. Пневмококки, относящиеся к I, II, и III типам, агглютинируются только сыворотками соответствующей группы. Тип IV неоднороден и обозначается как тип X. Определение типа пневмококка, помимо реакции атглютинации, ориентировочно производится также более простым, но и менее точным способом Нейфельда (Neufeld), основанным на появлении феномена набухания капсулы. Техника способа в основном такова. На предметное стекло наносятся три частицы мокроты, затем к каждой из них прибавляется по петле одной из агглютинирующих сывороток (типа I, II и III) и по одной петле синьки Леффлера. Стекло кладется на 10-15 минут во влажную камеру. Затем каждая частица мокроты накрывается покровным стеклом и рассматривается под микроскопом. Набухание капсулы будет происходить только в том препарате, к которому прибавлена сыворотка, агглютинирующая данный тип пневмококка. 2. Пневмобациллы (или диплобациллы Фридлендера) могут также являться возбудителями крупозной пневмонии, ухудшая течение заболевания и прогноз, но иногда встречаются и при лобулярной пневмонии. Это довольно толстые парные палочки с за- кругленными концами, заключенные в капсулу, грам-отрицательны. 3. Веретенообразная палочка (Вас. fusiforalis) и спирохета, встречаясь одновременно, считаются возбудителями гангрены легкого. Вас. fusiformis - довольно длинная грам-отрицательная палочка, заостряющаяся по направлению к концам, нередко с просветом в центральной части. Спирохеты также грам-отрицательны, очень нежны, форма завитков неправильная, количество их 2-3. 4. Стафилококки и стрептококки нередко находятся в мокроте больных с абсцессом легких, возбудителем которого они в ряде случаев и являются. Они грам-положительны. Нужно иметь в виду, что единичные стрептококки могут встретиться в любой мокроте. 5. Бациллы инфлуэнцы, катаральный микрококк, micrococcus tetragenes, Вас. pyocyaneus встречаются реже, нахождение их в мокроте имеет меньшее значение. Посев. Во всех подозрительных на туберкулез случаях, где повторное тщательное бактериологическое исследование остается безрезультатным, следует произвести посев мокроты на одну из специальных сред. Рост палочек может продолжаться в течение срока от 7 дней до 3 месяцев. Кроме туберкулеза, посев мокроты производится и при острых инфекциях с целью выявления возбудителя или более точного выяснения его характера, например при крупозной пневмонии для определения типа пневмококка, что имеет большое значение для оценки случая. Для посева мокрота должна быть собрана в стерильную баночку, которая должна тотчас же после каждого выделения мокроты закрываться. Предварительно больному следует прополоскать рот свежекипяченой водой. Опыты на животных. В случаях, где клиническая картина вызывает настойчивое подозрение на туберкулез, а ни бактериоскопическое исследование, ни посев не подтверждают диагноза, можно прибегнуть к заражению животного - биологическая проба. Оно оказывается необходимым, кроме того, в случаях, где бактериоскопическое исследование обнаруживает кислотоустойчивые палочки, а оснований подозревать туберкулез нет. Опыт производится на морских свинках.
Билет 71
Инфекционные «болезни цивилизации» (легионеллез, псевдотуберкулез, ВИЧ-инфекция). Легионеллёз («болезнь легионеров»; др. названия — питтсбургская пневмония, понтиакская лихорадка, легионелла-инфекция, лихорадка форта Брэгг) — сапронозное острое инфекционное заболевание, обусловленное различными видами микроорганизмов, относящихся к роду Legionella, протекающее, как правило, с выраженной лихорадкой, общей интоксикацией, поражением легких, центральной нервной системы, органов пищеварения, возможно развитие синдрома полиорганной недостаточности. . Однако традиционно все легионеллёзы подразделяют на болезнь легионеров и понтиакскую лихорадку. Болезнь легионеров протекает в виде тяжёлой пневмонии, течение её может быть злокачественным. Понтиакская лихорадка протекает с явлениями интоксикации, гипертермии, но без признаков пневмонии, поражение респираторного тракта похоже на такое поражение при гриппе. Морфологически легионеллы представляют собой грамотрицательные аэробные палочки, способные длительно сохраняться в окружающей среде. Часто легионеллы имеют заостренные концы. Капсул они не образуют. Иногда палочки могут окрашиваться грамположительно, однако клеточная стенка легионелл имеет типичное грамотрицательное строение. Легионеллы оксидаза- и каталазаположительны, гидролизуют гиппурат натрия и желатин, не восстанавливают нитраты и мочевину. Из углеводов легионеллы гидролизуют только крахмал. Отмечается хороший рост легионелл в аэробных условиях на средах, обогащенных адсорбентами для поглощения метаболитов. Оптимальная температура для роста бактерий — 35 °С, оптимальная кислотность — 6,9. Через 3-5 суток на твердых средах бактерии образуют серые стекловидные колонии с ровными краями. В жидких средах легионеллы растут, обычно, плохо. Также описано выращивание легионелл на куриных эмбрионах. Патогенность легионелл связана с образованием двух токсинов (цитотоксина и токсина, летального для лабораторных мышей), а также с образованием ряда других белков, липополисахарида и некоторых ферментов, обеспечивающих проникновение возбудителя и его распространение (протеинкиназы, фосфолипазы C и легиолизина). Легионеллёз — это сапронозная инфекция, то есть главным местом обитания легионелл являются абиотические объекты окружающей среды. Резервуар возбудителя — это вода и почва, в природе легионеллы обнаруживаются в пресных водоёмах как симбионты сине-зелёных водорослей или паразиты некоторых организмов. Оптимальная для размножения легионелл температура внешней среды — это 40-60 °C. Основные пути передачи легионеллёза—воздушно-капельный и воздушно-пылевой. Воротами инфекции является слизистая оболочка респираторного тракта. Проникновение возбудителя в организм происходит при вдыхании водных аэрозолей (душ, кондиционеры воздуха, ванна, ультразвуковые распылители воды, увлажнители систем искусственной вентиляции лёгких, фонтаны и т. п.). Диагностика. • Серологические методы: Материал: Мокрота, промывные воды бронхов, плевральный экссудат, кровь. Широкое применение находят: реакция микроагглютинации и непрямой иммунофлюоресценции — АТ появляются в сыворотке с 7 дня болезни, титр нарастает на 2-3 неделе заболевания. Диагностическим считается нарастание титра в 4 и более раза, а при однократном исследовании титр не менее 1:128. Наиболее эффективна реакция прямой иммунофлюоресценции и ПЦР. • Бактериологический метод сложен и проводится в специализированных лабораториях (см. этиология). Лечение. Легионеллы высокочувствительны к эритромицину, левомицетину, ампициллину, малочувствительны к тетрациклину и совершенно нечувствительны к пенициллину и цефалоспоринам. Профилактика. Санитарная охрана водоисточников и обеззараживание воды, используемой для душевых установок и кондиционеров, дезинфекция душевых помещений и установок. Больных помещают в отдельные палаты. Проводят текущую дезинфекцию мокроты и других выделений больного. Псевдотуберкулез (дальневосточная скарлатиноподобная лихорадка, иерсиниоз) — острое инфекционное сапрозоонозное заболевание, характеризующееся лихорадкой, интоксикацией, поражением тонкого кишечника, печени, нередко скарлатиноподобной сыпью. Основной путь заражения — алиментарный. Возбудитель Yersinia pseudotuberculosis. растут как на обычных, так и на обедненных питательными веществами средах Встречаются овоидные (кокковидные) формы длиной 0,8-2,0 мкм и шириной 0,4-0,8 мкм, а также палочки с закругленными концами длиной 1,5-6 мкм и шириной 0,4-0,8 мкм. Подвижна, имеет жгутики (5-9), спор не образует, иногда синтезирует капсулу. В мазках из жидких сред и в препаратах из органов погибших животных может располагаться одиночно или цепочками. Микроб окрашивается биполярно всеми анилиновыми красками, грамотрицателен . Культуральные свойств Ерсинии псевдотуберкулеза – факультативный анаэроб, хорошо растет на обычных (МПА и МПБ) "голодных" питательных средах при рН 6,0-8,0 (оптимум 7,2-7,4) и температуре 28-30°С. При пониженных температурах (4-22°С) бактерия приобретает жгутиковый аппарат и становится подвижной, чем и отличается от возбудителя чумы. Может обитать и размножаться в холодных водоемах. На пластинках агара формирует круглые, выпуклые, прозрачные, серовато-желтые, маслянистые колонии с ровными краями, приподнятым мутноватым центром и плоской перефирией с радиальной исчерченностью (S-форма). Нередко дает шероховатые колонии, не отличающиеся от типичных колоний чумного микроба. S-форма более вирулентна. На скошенном агаре вырастает в виде массивного сплошного серовато-желтого прозрачного налета с блестящей волнистой поверхностью и извилистыми краями. В бульоне дает равномерное помутнение, со временем жидкость просветляется и выпадает вязкий осадок, иногда отмечают пристеночный рост. а. При культивировании на среде Эндо (48 ч при 37 °С) колонии остаются бесцветными. Ферментирует до кислоты без газа глюкозу, галактозу, мальтозу, рамнозу, глицерин, маннит, не расщепляет лактозу, сахарозу, в первые сутки сбраживает мочевину, индол не образует, выделяет аммиак, иногда сероводород, восстанавливает нитраты в нитриты. Желатину не разжижает. Обладает гемолитическими свойствами (эритроциты лошади, кролика, морской свинки). Иерсинии содержат О- и Н-антигены. У возбудителя псевдотуберкулеза - установлено наличие 8 сероваров. Наиболее часто заболевания у людей вызываются 1-м сероваром Многие штаммы иерсиний продуцируют экзотоксин (термостабильный энтеротоксин). При разрушении бактерий выделяется эндотоксин. Иерсинии обладают также способностью кадгезии, инвазии и внутриклеточному размножению. Инвазивные свойства у Y. pseudotuberculosis выражены в большей степени, чем у Y. entero-colitica. Устойчивость. Иерсинии относятся к психрофилам. При температуре холодильника (4-8 °С) они способны длительно сохраняться и размножаться на овощах, корнеплодах и других пищевых продуктах. В то же время, некоторые из штаммов бактерий обладают повышенной термоустойчивостью к высокой температуре и способны выдержать режим пастеризации. При кипячении (100 °С) все штаммы иерсиний погибают через несколько секунд. Чувствительны к действию обычных дезинфектантов. Эпидемиология. Иерсинии широко распространены в природе. Их обнаруживали в почве, воде, выделяли из организма многих видов животных. Однако основным резервуаром возбудителя в природе, очевидно, являются мелкие грызуны, которые, обсеменяя различные объекты внешней среды, пищевые продукты, воду, способствуют распространению инфекции среди других животных. Другим резервуаром иерсиний является почва. Частое обнаружение в ней возбудителей болезней связано не только с загрязнением испражнениями животных, но и с наличием у иерсиний сапрофитических свойств. На основании этого заболевание может быть отнесено к сапрозоонозам. Основной путь распространения инфекции - пищевой. К факторам передачи Y. pseudotuberculosis относятся овощные блюда (салаты из капусты, моркови и др.) и молочные продукты, употребляемые в пищу без предварительной термической обработки. Водный путь передачи имеет несравненно меньшее значение. Он обычно реализуется при употреблении воды из открытых водоемов. . Пик заболеваемости псевдотуберкулезом приходится на весенние месяцы (март-май). псевдотуберкулез протекает в виде спорадических и групповых заболеваний. Патогенез. Входными воротами для возбудителей псевдотуберкулеза служит желудочно-кишечный тракт. Максимально выраженная местная реакция в ответ на инвазию иерсиний регистрируется со стороны слизистой оболочки подвздошной кишки и ее лимфоидных образований.. По лимфатическим сосудам иерсиний проникают в мезентериальные лимфатические узлы и вызывают мезаденит. В патологический процесс могут быть вовлечены червеобразный отросток и слепая кишка. Развитие специфического иммунитета при псевдотуберкулезе происходит медленно и он не является достаточно прочным, с чем связано нередкое развитие обострений и рецидивов болезни. Клиника. Продолжительность инкубационного периода при псевдотуберкулезе-от 3 до 21 дня. Диагностика Основными материалами для бактериологического исследования служат испражнения, кровь, цереброспинальная жидкость, резецированные лимфатические узлы и червеобразный отросток. Для определения присутствия псевдотуберкулезных антигенов в фекалиях и другом материале используют иммуноферментный анализ (ИФА). Серологическая диагностика имеет большое значение для подтверждения не только клинического диагноза, но и этиологической роли выделенных иерсиний. Она осуществляется с помощью РА и РНГА методом парных сывороток. Исследуют сыворотки крови, взятые в начале и на 3-й неделе болезни. Диагностическим для РА считается титр антител 1:80 и выше, а для РНГА-1:160 и выше. Определенное значение в диагностике имеет также гистологическое исследование биоптатов лимфатических узлов и других органов. Лечение. В качестве этиотропных средств применяют антибиотики, сульфаниламиды и химиопрепараты. К препаратам выбора при генерализованной форме заболеваний относятся фторхинолоны. К препаратам резерва -цефалоспорины 3-го поколения, тетрациклины и левомицетин. Аминогликозиды обычно используют при лечении больных с иерсиниозным (псевдотуберкулезным) гепатитом. Для лечения больных с гастроинтестиномезентериальной формой (варианты: гастроэнтероколит, гастроэнтерит, энтероколит, энтерит) могут быть использованы препараты из группы котримоксазола и нитрофурана. Продолжительность этиотропной терапии зависит от формы заболевания. При локализованной форме она составляет 7-10 дней, при генерализованной -не менее 12-14 дней. Больных с септическим течением заболевания лечат в соответствие с принципами лечения сепсиса, используя 2-3 антибиотика (фторхинолоны, аминогликозиды, цефалоспорины) внутривенно в сочетании с интенсивной патогенетической терапией. Профилактика. Контроль за состоянием овощехранилищ, борьба с грызунами. Санитарно-гигиенические мероприятия на пищевых предприятиях и пищеблоках - соблюдение правил транспортировки, хранения, приготовления и реализации пищевых продуктов. Постоянный санитарный надзор за водоснабжением.	Нормальная микрофлора человека, ее значение в жизнедеятельности организма. Способы восстановления микрофлоры. Организм человека заселен (колонизирован) более чем 500 ви¬дов микроорганизмов, составляющих нормальную микрофлору человека, находящихся в состоянии равновесия (эубиоза) друг с другом и организмом человека. В норме микроорганизмы отсутству¬ют в легких и матке. Различают нормальную микрофлору кожи, слизистых оболочек рта, верхних дыхательных путей, пищева¬рительного тракта и мочеполовой системы. Среди нормальной микрофлоры выделяют резидентную и транзиторную микрофлору. Резидентная (постоянная) облигатная микрофлора представ¬лена микроорганизмами, постоянно присутствующими в орга¬низме. Транзиторная (непостоянная) микрофлора не способна к длительному существованию в организме. Микрофлора кожи имеет большое значение в распростране¬нии микроорганизмов в воздухе. На коже и в ее более глубоких слоях (волосяные мешочки, просветы саль¬ных и потовых желез) анаэробов в 3—10 раз больше, чем аэро¬бов. Кожу колонизируют пропионибактерии, коринеформные бак¬терии, стафилококки, стрептококки, дрожжи Pityrosporum, дрож-жеподобные грибы Candida, редко микрококки, Мус. fortuitum. На 1 см2 кожи приходится менее 80 000 микроорганизмов. В норме это количество не увеличивается в результате действия бактери¬цидных стерилизующих факторов кожи. В верхние дыхательные пути попадают пылевые час¬тицы, нагруженные микроорганизмами, большая часть которых задерживается в носо- и ротоглотке. Здесь растут бактероиды, ко-ринеформные бактерии, гемофильные палочки, пептококки, лактобактерии, стафилококки, стрептококки, непатогенные нейссерии и др. Трахея и бронхи обычно стерильны. Микрофлора пищеварительного тракта является наиболее представительной по своему качественному и количе¬ственному составу. При этом микроорганизмы свободно обита¬ют в полости пищеварительного тракта, а также колонизируют слизистые оболочки. В полости рта обитают актиномицеты, бактероиды, бифи-цобактерии, эубактерии, фузобактерии, лактобактерии, гемофиль¬ные палочки, лептотрихии, нейссерии, спирохеты, стрептококки, стафилококки, вейлонеллы и др. Обнаруживаются также гри¬бы рода Candida и простейшие. Микрофлора желудка представлена лактобациллами и дрож¬жами, единичными грамотрицательными бактериями. Она не¬сколько беднее, чем, например, кишечника, так как желудоч¬ный сок имеет низкое значение рН, неблагоприятное для жиз¬ни многих микроорганизмов. При гастритах, язвенной болезни желудка обнаруживаются изогнутые формы бактерий — Helicobacter pylori, которые являются этиологическими факто¬рами патологического процесса. В тонкой кишке микроорганизмов больше, чем в желуд¬ке; здесь обнаруживаются бифидобактерии, клостридии, эубактерии, лактобациллы, анаэробные кокки. Наибольшее количество микроорганизмов накапливается в толстой кишке. Около 95 % всех видов микроорганизмов составляют анаэробы. Основными представителями микрофлоры толстой кишки являются: грамположительные анаэробные палочки (бифидобактерии, лактобацил¬лы, эубактерии); грамположительные спорообразующие анаэроб¬ные палочки (клостридии, перфрингенс и др.); энтерококки; грамотрицательные анаэробные палочки (бактероиды); грамотрицательные факультативно-анаэробные палочки (кишечные палоч¬ки и сходные с ними бактерии. Микро¬флора толстой-. Она является антагонистом гнилостной микрофлоры, так как продуцирует молочную, уксусную кислоты, антибиоти¬ки и др. Известна ее роль в водно-солевом обмене, регуляции газового состава кишечника, обмене белков, углеводов, жирных кислот, холестерина и нуклеиновых кислот, а также продукции биологически активных соединений — антибиотиков, витаминов, токсинов и др. Морфокинетическая роль микрофлоры заключа¬ется в ее участии в развитии органов и систем организма; она принимает участие также в физиологическом воспалении сли¬зистой оболочки и смене эпителия, переваривании и детокси-кации экзогенных субстратов и метаболитов, что сравнимо с функцией печени. Нормальная микрофлора выполняет, кроме того, антимутагенную роль, разрушая канцерогенные вещества. Важнейшей функцией нормальной микрофлоры кишечника является ее участие в колонизационной резистентнос¬ти, под которой понимают совокупность защитных факторов организма и конкурентных, антагонистических и других особен¬ностей анаэробов кишечника, придающих стабильность микро¬флоре и предотвращающих колонизацию слизистых оболочек посторонними микроорганизмами. Нормальная микрофлора влагалища включает бактеро¬иды, лактобактерии, пептострептококки и клостридии. Представители нормальной микрофлоры при снижении сопро¬тивляемости организма могут вызвать гнойно-воспалительные процессы, т.е. нормальная микрофлора может стать источником аутоинфекции, или эндогенной инфекции. Она также является источником генов, например генов лекарственной устойчивости к антибиотикам. Состояние эубиоза — динамического равнове¬сия нормальной микрофлоры и организма чело¬века — может нарушаться под влиянием факто¬ров окружающей среды, стрессовых воздействий, широкого и бесконтрольного применения анти¬микробных препаратов, лучевой терапии и хими¬отерапии, нерационального питания, оператив¬ных вмешательств и т. д. В результате нарушается колонизационная резистентность. Аномально размножившиеся транзиторные микроорганиз¬мы продуцируют токсичные продукты метабо¬лизма — индол, скатол, аммиак, сероводород. Состояния, развивающиеся в результате утраты нормальных функций микрофлоры, называются дисбактериозом и дисбиозом. При дисбактериозе происходят стойкие количест¬венные и качественные изменения бактерий, входящих в состав нормальной микрофло¬ры. При дисбиозе изменения происходят и среди других групп микроорганизмов (виру¬сов, грибов и др.). Дисбиоз и дисбактериоз могут приводить к эндогенным инфекция¬ми. Дисбиозы классифицируют по этиологии (грибковый, стафилококковый, протейный и др.) и по локализации (дисбиоз рта, кишки, влагалища и т. д.). Изменения в составе и функциях нормальной микрофлоры сопро¬вождаются различными нарушениями: разви¬тием инфекций, диарей, запоров, синдрома мальабсорбции, гастритов, колитов, язвенной болезни, злокачественных новообразований, аллергий, мочекаменной болезни, гипо- и гиперхолестеринемии, гипо- и гипертензии, кариеса, артрита, поражений печени и др. Нарушения нормальной микрофлоры чело¬века определяются следующим образом: 1. Выявление видового и количественного со¬става представителей микробиоценоза определенного биотопа (кишки, рта, влагалища, кожи и т. д.) — путем высева из разведений исследу¬емого материала или путем отпечатков, смыва на соответствующие питательные среды (среда Блаурокка — для бифидобактерий; среда МРС-2 — для лактобактерий; анаэробный кровя¬ной агар — для бактероидов; среда Левина или Эндо — для энтеробактерий; желчно-кровяной агар — для энтерококков; кровяной агар — для стрептококков и гемофилов; мясопептонный агар с фурагином — для синегнойной палочки, среда Сабуро — для грибов и др.). 2. Определение в исследуемом материале микробных метаболитов — маркеров дисбио-за (жирных кислот, гидроксижирных кислот, жирнокислотных альдегидов, ферментов и др.). Например, обнаружение в фекалиях бета-аспартил-глицина и бета-аспартиллизина свидетельствует о нарушении кишечного микробиоценоза, так как в норме эти дипеп-тиды метаболизируются кишечной анаэроб¬ной микрофлорой. Для восстановления нормальной микро¬флоры: а) проводят селективную деконтами-нацию; б) назначают препараты пробиотиков (эубиотиков), полученные из лиофильно вы¬сушенных живых бактерий — представителей нормальной микрофлоры кишечника — би¬фидобактерий (бифидумбактерин), кишеч¬ной палочки (колибактерин), лактобактерий (лактобактерин) и др. Пробиотики — препараты, оказывающие при приеме per os нормализирующее действие на организм человека и его микрофлору.	При поступлении пациента в приемное отделение врач отметил у больного сухой кашель, увеличение печени и подмышечных узлов, которые были мало болезненны и имели четкие контуры. Был поставлен предварительный диагноз туляремия (?). Однако при посеве содержимого бубона на желточную среду Мак-Коя чистую культуру Francisella tularensis выделить не удалось. Можно ли исключить туляремию? Как следует провести лабораторную диагностику?